LITIASIS RENAL

INTRODUCCION

La litiasis es la tercera enfermedad más común de las vías urinarias, tras las infecciones y las alteraciones prostáticas. Los cálculos urinarios atormentan a la humanidad desde los primeros testimonios de la civilización. Su etiología todavía permanece en la especulación. Si los constituyentes urinarios so similares en ambos riñones y si no existe evidencia de obstrucción, entonces ¿Por qué la mayor parte de los cálculos se presenta de manera unilateral?, ¿Por qué los cálculos pequeños pasan sin incidentes por el uréter cuando se están desarrollando?, ¿Por qué algunas personas forman un gran calculo y otras múltiples y pequeñas? Existen muchas especulaciones en estas y otras cuestiones. Hemos pasado de una litiasis en la antigüedad de localización preferentemente vesical, formada por urato amónico y fosfato amónico y cuyo origen era infeccioso y nutricional, a una litiasis del mundo industrializado que se caracteriza por ser oxalocálcica y de localización preferentemente renal.El primer caso documentado de litiasis urinaria lo encontramos en Amrah (Alto Egipto), donde E. Smith en 1901 halló en una tumba un cálculo vesical entre los huesos de la pelvis de un adolescente, con unos 7.000 años de antigüedad. El Susruta Samhita (manuscrito hindú) aconsejaba la dieta vegetariana para prevenir los cálculos; cuando ésta fallaba recomendaba la “cura suprema” (litotomía perineal) seguida de un ritual para expulsar los malos espíritus. El juramento de Hipócrates (460 a.C.) decía “… No cortaré, ni aún por el cálculo, sino que dejaré tales procedimientos a los practicantes del arte”, denotando la gravedad que podía suponer la litiasis.Ammonius (273 a.C.) fue el primero en utilizar un instrumento al que denominó litotomo. Mediante un abordaje perineal, lo utilizaba para romper la piedra en la vejiga y extraerla con mayor comodidad. Guy de Chauliac (1350), padre de la cirugía francesa, desarrolló el tratamiento con dieta y determinados medicamentos árabes, y si fallaban recurría a la litotomía, pero si la infección aparecía, recomendaba pedir ayuda a Dios (Figura 1). En el siglo XVI, Cardán de Milán realizó la primera cirugía renal documentada drenando un absceso y extrayendo 18 cálculos renales. Desde la antigüedad hasta nuestros días, el diagnóstico y tratamiento de la litiasis urinaria ha conocido grandes avances; la tecnología se ha impuesto. Un gran paso fue la aparición de la cistoscopia tanto rígida como flexible y, con el afinamiento de los diámetros de los ureteroscopios, poco a poco se fue perfeccionado la técnica de la litotricia intracorpórea. Más tarde, apareció la gran revolución de la litotricia extracorpórea.Los cálculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, que se forman en las papilas renales y crecen hasta que, de forma aleatoria, se rompen y los fragmentos pasan al sistema excretor.El 70% del total de las litiasis están constituidas por calcio. De éstas, un 26% son de oxalato cálcico (OxCa), el 37% son una mezcla de OxCa y fosfato de calcio (FCa), el 5-10% contienen ácido úrico y el 7% son exclusivamente de FCa. Las litiasis de ácido úrico constituyen un 5-10% del total y las de fosfato-amónico-magnésico el 10-15%. Las litiasis de cistina representan el 2% de las litiasis.

EPIDEMIOLOGIA

La litiasis urinaria representa un problema socio-sanitario de gran importancia en toda la población mundial. Es la tercera causa más frecuente de enfermedad de la vía urinaria. La prevalencia de urolitiasis en Estados Unidos está en torno al 5-12%, mientras que en la Europa occidental es del 5%. Globalmente, la litiasis urinaria afecta al 1-20% de la población general según las series. Se trata además de una enfermedad con tasas de recurrencia del 50%, pudiendo llegar al 70% a los 10 años (3). La cifra media de formación de nuevos cálculos, en pacientes que previamente han formado uno, es de aproximadamente un cálculo cada 2 ó 3 años. Se calcula que en torno al 75% de los pacientes que tienen un cálculo urinario, lo expulsarán de forma espontánea, mientras que el 25% restante requerirán de algún procedimiento urológico.

En el estudio epidemiológico de los factores predisponentes de la litiasis, existen dos pilares básicos: los factores intrínsecos (propios de cada individuo) y los factores extrínsecos (ambientales).

Factores intrínsecos:• Edad y sexo: El pico de incidencia de litiasis urinaria varía según las series, pero en general seadmite un rango que está entre los 20 y los 50años. La incidencia según el sexo es de alrededor de dos hombres por cada mujer excepto en la infancia, donde parece claro que no hay diferencias significativas respecto al sexo. En la mujer las litiasis más frecuentes son las relacionadas con alteraciones metabólicas como la cistinuria y el hiperparatiroidismo primario, así como las litiasis de origen infeccioso. En el hombre las litiasis más frecuentes son las de oxalato cálcico y ácido úrico. Al parecer, los andrógenos aumentan la concentración plasmática de oxalato, lo cual incrementa su excreción urinaria y el depósito de cristales oxalocálcicos a nivel renal. Según lo anterior, la mujer y el niño, al tener menos andrógenos que el hombre, estarían protegidos de padecer litiasis cálcicas. Pero con el inicio del declive estrogénico propio de la menopausia, la incidencia de litiasis aumenta.• Raza: Se ha estimado que la litiasis urinaria es 3-4 veces más frecuente en la raza blanca que en la de color. Las litiasis urinarias son raras en israelitas, indios americanos, afroamericanos y negros africanos. En contraposición, hay mayor número de pacientes afectos entre los blancos y asiáticos.• Herencia: Alrededor de un 25% de pacientes litiásicos tienen antecedentes familiares. En la mayoría de los casos esta mayor incidencia familiar se debe a un defecto poligénico con penetración parcial. Menos frecuentes son las enfermedades hereditarias monogénicas que se acompañan de la formación de urolitiasis, como por ejemplo la acidosis tubular renal familiar, que se asocia a nefrolitiasis y nefrocalcinosis en casi el 70% de los enfermos, la cistinuria, la xantinuria o la enfermedad de Dent (nefrolitiasis hipercalciúrica ligada al X).

Factores extrínsecos:• Ingesta hídrica: Es bien conocido por todos la importancia del aporte hídrico en la prevención de las litiasis urinarias. A pesar de que la ingesta importante de agua puede incrementar los coeficientes de actividad iónica de la orina, y por tanto favorecer la cristalización, una buena diuresis diluye y arrastra las partículas cristalinas suspendidas en la orina y, por tanto, la ingesta hídrica abundante ayuda a evitar la formación de litiasis urinarias.Un incremento de la diuresis de 800-1.200 ml/día disminuye la frecuencia de urolitiasis en un 86%.Varios estudios sostienen la importancia de la mineralización del agua, apuntando que las aguas de mineralización dura tienen mayor incidencia de urolitiasis.• Dieta: Según diversos autores, el tipo de dieta influye en la litogénesis, ya sea aumentándola odisminuyéndola. Las dietas ricas en proteínas de origen animal favorecen la hipercalciuria, la hiperuricosuria y la hiperoxaluria, con precipitación de oxalato cálcico. Los hidratos de carbono refinados se relacionan con las litiasis cálcicas porque aumentan los niveles de calcio y oxalato en la orina. La ingesta de cítricos aumenta la eliminación urinaria de sustancias que inhiben la litogénesis. Las fibras vegetales disminuyen la absorción intestinal de proteínas animales y sacarosa.• Geografía: No hay duda de que la geografía es un aspecto a tener en cuenta al valorar no sólo laincidencia sino también el tipo de litiasis. Pero no debe obviarse que muchos pacientes, al cambiar de zona geográfica, padecen el tipo de litiasis que tenían anteriormente. Esto nos hace comprender la importancia del individuo y sus factores intrínsecos, y abordar la geografía sólo como una circunstancia más. Las zonas de mayor frecuencia de litiasis son los países del mar Mediterráneo, Europa central, Gran Bretaña, Estados Unidos, países escandinavos, norte de Australia, norte de la India, Paquistán y China.• Clima: El clima tiene su influencia en la litogénesis, allándose más casos de litiasis en los mesescalurosos, probablemente por el aumento de la transpiración que conlleva mayor concentración de la orina. Durante las estaciones estivales los cálculos de ácido úrico aumentan su incidencia, los de tipo infectivo disminuyen, y los de oxalato cálcico y fosfato cálcico no varían su incidencia.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA LITOGÉNESIS URINARIAFactores favorecedores de la litogénesis

La litiasis urinaria aparece cuando los cristales de la sustancia que lo forman aparecen en la orina, y la orina está sobresaturada con esta sal (aunque sea de forma intermitente). Pero la sobresaturación no explica por sí sola la teoría litogénica, sino que intervienen además otros factores como la alteración del pH urinario o de los inhibidores de la formación, crecimiento y agregación de los cristales, las anomalías anatómicas del sistema urinario y las alteraciones del urotelio. Entre los factores favorecedores de la urolitiasis tenemos:• Sobresaturación de las sales.• Alteración del pH urinario: ácido (cristalización de ácido úrico), básico (cristalización de fosfatos).• Disminución de los inhibidores del crecimiento de los cristales: citrato, fitato, magnesio, etc.• Disminución de los inhibidores de la agregación de los cristales: nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall, etc.• Obstrucción de la vía urinaría o anomalías anatómicas como la enfermedad quística medular (ectasia túbulos renales).• Alteraciones de los transportadores de calcio y oxalato o de los aminoglicanos del epitelio urinario.Fases de la litogénesisLa formación de la litiasis consta de tres partes: primero se forma el núcleo del cristal, a continuación tiene lugar su crecimiento y, posteriormente, se produce la fase de agregación de cristales.Todo en conjunto conllevará la formación del cálculo. Veamos a continuación estas tres fases de la litogénesis:• NUCLEACIÓN: La formación de la partícula cristalina sobre la que se producirán el crecimientoy la agregación debe cumplir unas constantes físico-químicas, sin las cuales el cristal es inestable y se desintegra. Si la formación del núcleo se produce en soluciones puras, dará lugar a una estructura cristalina de igual composición, conocida como nucleación homogénea; este tipo de nucleación es poco frecuente, ya que requiere valores altos de sobresaturación urinaria. La forma más frecuente es la nucleación heterogénea, en la que el núcleo tiene una composición diferente al resto del cristal. Los principales nucleantes son: ácido úrico, fosfatos, detritus, etc.• CRECIMIENTO CRISTALINO: Es el paso siguiente a la formación de las partículas cristalinas.El crecimiento de los cristales se ve favorecido por la disminución de los inhibidores (citrato, fitato, magnesio) y por la sobresaturación de la orina.• AGREGACIÓN: El crecimiento de los cristales no puede explicar por sí sólo la formación delcálculo urinario, es necesario además la agregación de los cristales para obtener la litiasis. Existendos tipos de agregación:- Agregación primaria: sobre cristales ya formados se van formando otros nuevos que se adhieren a la superficie de los primeros.- Agregación secundaria: los cristales ya formados se unen entre ellos mediante sustancias aglutinantes. Se necesita una concentración elevada de cristales en la orina, por lo que sólo se observa este tipo de agregación si la nucleación es homogénea o en residuos postlitotricia.

PRINCIPIOS QUIMICOS- Saturación: para que se dé la formación de un cálculo, la orina debe estar sobresaturada por unao varias sales litógenas. Los factores que determinan el límite de solubilidad de estas sales son elpH urinario, la temperatura y la concentración de la sal. Cuando la concentración de una sustanciaaumenta, llega un momento en que la orina es incapaz de mantenerla en solución, por lo que seinicia la nucleación espontánea del cristal. Este irá aumentando de tamaño, de forma que cuandohaya varios núcleos cristalinos pueden agregarse entre sí, constituyendo un cálculo renal.- Inhibidores de la cristalización: los inhibidores de la cristalización son sustancias orgánicas oinorgánicas presentes en la orina, que se unen con los distintos iones para formar complejos solubles, de forma que inhiben o retardan la cristalización. Su déficit favorece la formación de cálculos.- Alteración del pH urinario: algunas sales urinarias se ven influenciadas por la variación del pH urinario, de forma que los cálculos de ácido úrico se ven favorecidos por un pH ácido, y los de

estruvita por un pH alcalino. Otros cálculos, como los de cistina y fosfato, se influencian en menor manera, y los de oxalato cálcico, no están influenciados en absoluto.- Disminución del volumen urinario: la reducción del volumen de orina y la estasis urinaria favorecen la cristalización, ya que una aumenta la concentración de las sales, y la otra favorece el crecimiento del núcleo primitivo y retiene más tiempo en el sistema urinario los núcleos cristalinos formados.

CLASIFICACION: FACTORES ETIOLOGICOS DE LA UROLITIASIS

a) Calculos de oxalato de calcio.

Los cálculos de CaOx son el tipo de cálculo más frecuente (60% de todas las litiasis).

La baja solubilidad del oxalato de calcio se modifica escasamente en el rango fisiológico del pH urinario. A raíz de esta limitada solubilidad no es sorprendente que la orina humana esté frecuentemente sobresaturada con respecto al oxalato de calcio, lo cual favorece la nucleación y el crecimiento de este cristal. Si bien las primeras etapas en la formación de los cálculos renales son aún desconocidas, la endocitosis del cristal y las subsecuentes respuestas celulares pueden ser pasos patogénicos importantes en la nefrolitiasis. Tanto la adhesión a las células como su internalización son eventos dependientes de la concentración del cristal y del tiempo de exposición. El "pool" metabólico de oxalato proviene de la absorción intestinal y de la producción endógena; esta última proporciona el 60-85% del oxalato excretado diariamente en la orina. Los dos substratos principales son el ácido ascórbico y el glioxalato. Una vez que el oxalato es absorbido del lumen intestinal o producido metabólicamente, es excretado sin cambios en la orina. El oxalato circulante se filtra libremente por los glomérulos y posteriormente experimenta una secreción tubular neta a nivel del túbulo proximal.

Numerosos estudios han demostrado que el producto de la actividad iónica (PAI) de oxalato de calcio en la orina, como indicador de sobresaturación urinaria, es mayor en pacientes formadores de cálculos que en sujetos normales. Más allá de la relación entre la sobresaturación urinaria del oxalato de calcio y litogénesis, la exposición de oxalato de calcio al epitelio tubular puede ocasionar lesiones en la célula tubular y en el intersticio renal, tanto en corto como en largo plazo.

Los primeros pasos de formación de cálculos renales ocurren dentro del riñón cuando la orina está sobresaturada con OxCa en diferentes sectores del nefrón. Se ha podido demostrar a nivel experimental que existen diferentes niveles de saturación de las sales de calcio en los túbulos renales. Cuando se considera la composición promedio de la orina a diferentes niveles del nefrón, es evidente que en el túbulo proximal, como también en las partes proximales y distales del túbulo distal, las fuerzas de cristalización están a favor de las fases de fosfato de calcio. Lo mismo es cierto para el asa de Henle, en la cual ha sido

registrado que la sobresaturación con respecto a las fases de fosfato de calcio son aun mayores que aquellas observadas en el túbulo proximal y en las partes proximales y distales del túbulo distal.

A medida que la orina se vuelve más concentrada por el proceso de sustracción de agua en el conducto colector, el pH de la orina cae y hay un cambio de la fuerza de cristalización desde las fases de fosfato de calcio a OxCa. Esto es posible debido a que el fluido en el segmento fino del asa de Henle puede estar sobresaturado con carbonato de calcio y fosfato de calcio bajo ciertas condiciones. La porción descendente del asa de Henle crea una condición única, ya que extrae agua pero no sodio, bicarbonato, calcio o fosfato, dando una concentración de calcio en la curva del asa de Henle de 3 mM, un pH de 7.4 y una concentración de fosfato que varía de 0.8 a 48 mM9, dependiendo de la secreción de hormona paratiroidea y del fosfato dietario.

Por otra parte, un mecanismo importante para la sobresaturación elevada del cristal de OxCa monohidrato en orina es la extracción de agua en los túbulos colectores renales que incrementa las concentraciones de calcio y oxalato. Por lo tanto, las condiciones en el segmento fino del asa de Henle, pueden crear una fase de fosfato de calcio sólido, que puede iniciar la nucleación de sales de oxalato de calcio en los conductos colectores, potenciando así la nefrolitiasis.

Por otra parte, una alta concentración de oxalato dentro de la célula tubular estimula la producción de radicales libres ocasionando lesión por varios mecanismos:

- Actuando como precursor en la generación de metabolitos reactivos.- Alterando la función mitocondrial.- Modificando la actividad de varias enzimas citosólicas.- Inhibiendo enzimas secuestradoras de radicales libres.

Adicionalmente, la hipoxia ocasionada por la injuria y pérdida de capilares peritubulares debido al daño intersticial y por la expansión de matriz extracelular en el intersticio, puede contribuir a la sobreproducción de las especies reactivas del oxígeno, especialmente una situación de alta actividad metabólica como es la sobrecarga de oxalato a la célula tubular. Además, un origen adicional de las especies reactivas del oxígeno es el infiltrado de macrófagos y monocitos el cual se encuentra presente en esta situación.

La inflamación progresiva del intersticio renal conduce generalmente a una disminución considerable en la función renal. Se debe destacar que en nuestro estudio se pudo apreciar claramente que los animales hiperoxalúricos poseían mayor score de fibrosis intersticial, menor clearance de creatinina y una significativa mayor excreción de proteínas en orina. Los mecanismos involucrados en el daño renal progresivo, fundamentalmente la fibrosis, han sido investigados por varios autores y existen evidencias que indican que la

injuria tubulointersticial primaria o secundaria se correlaciona mejor que las alteraciones glomerulares con la disminución de la función renal. Estudios de correlación estructural y funcional muestran una estrecha relación entre la fibrosis intersticial, atrofia tubular y pérdida de capilares peritubulares, lo cual sugiere una probable vinculación fisiopatogénica entre los tres fenómenos y explicaría por qué el grado de fibrosis es el principal determinante del deterioro de la función renal.

La base de la formación de los cálculos de calcio es la sobresaturación de la orina con sales de calcio formadoras de cálculos. Varios factores dietéticos y alteraciones metabólicas pueden cambiar la composición o la saturación de la orina y aumentar la tendencia a la formación de cálculos. Entre los estados metabólicos se hallan:

1. Por hipercalciuria.

La hipercalciuria idiopática se define como aquella situación clínica en la que se comprueba un aumento mantenido en la eliminación urinaria de calcio, en ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la causa más frecuente de litiasis renal tanto en la edad pediátrica como en la adulta (alrededor del 40% en series de niños y del 60% en las de adultos). La hipercalciuria idiopática es una de las anomalías metabólicas más frecuentes en el ser humano, de tal modo que se han descrito tasas de prevalencia en población sana, según los países, entre 2,9 y 6,5%. Se ha establecido que la herencia es autosómica dominante, aunque se ha sugerido que sería de origen poligénico.

En el momento actual, a pesar de ser un trastorno tan frecuente, aún no se ha descrito ninguna mutación cromosómica responsable de la hipercalciuria idiopática. El origen genético de este trastorno justifica que, en lugares con alta tasa de endogamia, como ocurrió en la isla de La Gomera, se hayan descrito tasas de prevalencia de HI comprendidas entre el 10,6% y el 28,4% de los niños estudiados. La patogenia de la HI es muy compleja y sometida a continua controversia en los últimos años. Se han descrito diversos mecanismos causales:

Disminución primaria de la reabsorción tubular renal de calcio (HI de origen renal). Se acompaña de hiperparatiroidismo secundario.

Exceso de ingesta dietética de sodio. El mecanismo responsable sería renal puesto que la expansión del volumen extracelular que favorece una dieta rica en cloruro sódico inhibiría, consiguientemente, la reabsorción tubular de calcio (HI dependiente de la dieta).

Elevación de la producción de calcitriol, con incremento secundario de la absorción intestinal de calcio, incluso en ayunas (Hipercalciuria idiopatica independientemente de la dieta).

Aumento de la sensibilidad intestinal a la acción del calcitriol. Existe un modelo de este subtipo en animales de experimentación en los que se ha demostrado un incremento del número de receptores del calcitriol a nivel intestinal, óseo y renal, y una sobre, regulación de los mismos.

Pérdida primaria renal de fosfato. La reducción de los niveles de fosfatemia incrementaría de forma secundaria un aumento en la producción de calcitriol.

Exceso de ingesta de proteínas animales, se atribuye la reducción del contenido mineral óseo observado en algunos de sus pacientes, al incremento en la acción buffer del hueso debido al intercambio de los iones calcio por el exceso de iones hidrógeno que aportaría una dieta rica en proteínas animales La hipercalciuria tendría, por tanto, en este caso, un origen óseo (Hipelcalciuria idiopatica dependiente de la dieta).

Incremento primario de la producción de prostaglandina E2 (PGE2). Su eliminación está incrementada en la HI y se ha sugerido que se trata de un fenómeno primario en la enfermedad. La PGE2, puede estimular la síntesis de calcitriol y tiene también un efecto resortivo directo a nivel óseo. El uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas reduce notablemente la calciuria en pacientes con hipercalciuria idiopatica.

La hipótesis más aceptada actualmente es la formulada por Weissinger, que ha postulado una teoría patogénica basada en los hallazgos de varios autores y en los suyos propios, en los que se ha observado un incremento de la actividad de interleucina-1α (IL-1) y de otras citocinas de origen monocitario (factor de necrosis tumoral-α, factor estimulante de los granulocitos macrófagos) que incrementarían las actividad osteoclástica, causante de la pérdida de masa ósea observada en estos pacientes. La IL-1 estimularía la producción de prostaglandina E2 y ésta, de forma secundaria, el aumento de la producción de calcitriol. La hipercalciuria sería, pues, de origen óseo (resortivo) e intestinal (incremento de la absorción intestinal de calcio). Queda por saber, naturalmente, cuales son las causas que estimulan la producción de citocinas. Recientemente se ha postulado una hipótesis que relaciona la consanguinidad (más probable, en poblaciones insulares) con la HCI. Los pacientes portadores de esta anomalía metabólica tendrían un comportamiento inmunológico peculiar que sería más fácilmente detectable en lugares en los que, en el pasado, fue frecuente la consanguinidad.

En consecuencia, se puede clasificar la hipercalciuria en tres subtipos distintos:

1.1.Hipercalciuria absortiva.

La AH está presente aproximadamente en el 55% de los formadores de cálculos y se caracteriza por el aumento de la absorción intestinal de calcio. El equilibrio positivo de calcio suprime la secreción de hormona paratiroidea (PTH) y aumenta la carga renal de calcio filtrada, con un aumento de la excreción urinaria de calcio. La AH se clasifica en tipo I o II según la respuesta a la restricción dietética de calcio. La AH de tipo I no responde a la dieta, mientras que en la AH de tipo II el calcio urinario se normaliza como respuesta a una dieta pobre en calcio. No se ha descubierto el mecanismo fisiopatológico responsable de la AH. Se ha propuesto que la vitamina D interpreta un papel patógeno en la hiperabsorción intestinal de calcio; sin embargo, la inhibición de la vitamina D y del metabolismo esteroideo producida por el ketoconazol no ha producido una respuesta clínica constante, lo que sugiere que pueden estar implicados procesos dependientes e independientes de la vitamina D. Recientemente, se identificaron mutaciones del gen que codifica una forma soluble de adenilato ciclasa en el 40% de pacientes de AH en los que la pérdida ósea, especialmente de los cuerpos vertebrales L2-4, contribuía al fenotipo . Aún no se ha elucidado el mecanismo de acción de esta proteína ni su papel en la AH; sin embargo, estos datos en conjunto sugieren que la AH es una enfermedad poligenética compleja que necesita ser más estudiada.

1.2. Hipercalciuria renal.

La RH está causada por la alteración de la reabsorción tubular renal de calcio. La pérdida renal de calcio reduce el calcio sérico y, secundariamente, estimula la secreción de PTH. En consecuencia, el aumento de la absorción intestinal de calcio producido por el aumento de la síntesis de 1,25-[OH]2D y la movilización del calcio del hueso causada por la PTH aumentada producen hipercalciuria. El calcio sérico sigue siendo normal, porque la pérdida urinaria de calcio es compensada por el aumento de la absorción intestinal de calcio y de la resorción ósea. Se desconoce la patogenia de la pérdida renal de calcio. Se ha implicado a varios factores en la RH, incluyendo el exceso de sal y prostaglandinas urinarias excesivas. La RH es relativamente infrecuente: se observa en el 9%, aproximadamente, de los formadores de cálculos.

1.3.Hipercalciuria reabsortiva.

La hipercalciuria reabsortiva es una causa infrecuente de litiasis que se asocia, sobre todo, con hiperparatiroidismo primario. La secreción excesiva de PTH por un adenoma paratiroideo produce resorción ósea, aumento de la síntesis renal de 1,25-[OH]2D (calcitriol) y aumento de la absorción intestinal de calcio. En una reciente revisión de más de 20.000 casos descritos, un adenoma paratiroideo solitario fue responsable del 89% de los casos de hiperparatiroidismo primario; sin embargo, en el 11% de los casos se identificó adenomas múltiples o carcinomas de paratiroides. Por tanto, se recomienda una ecografía y una gammagrafía con tecnecio-99 m-sestamibi del cuello para identificar una o más glándulas anómalas. Se consiguió normocalciemia posparatiroidectomía en el 95 al 97% de los pacientes de esta serie.

1.4.Otras causas.

Otras causas menos frecuentes de hipercalciuria incluyen hipercalciemia oncológica, sarcoidosis, hipertiroidismo y efecto secundario de la vitamina D. Se ha demostrado que el péptido relacionado con la PTH (PTHrP) derivado del tumor es el principal factor patógeno en la hipercalciemia humoral del cáncer, y se detectan estas moléculas en el 80% de los casos. Hasta ahora, no han habido medidas farmacológicas eficaces para suprimir los efectos hipercalcémicos de la PTHrP. Se ha descrito que varias enfermedades granulomatosas, como sarcoidosis, tuberculosis e histoplasmosis, producen hipercalciemia, aunque la sarcoidosis es la que se asocia con mayor frecuencia con la nefrolitiasis. El granuloma de la sarcoidosis produce 1,25-dihidroxivitamina D3, que causa un aumento de la absorción intestinal de calcio, hipercalciemia e hipercalciuria.

2. Por hipercalcemia.

El componente más común de los cálculos en estos casos es el fosfato cálcico, aunque también puede estar presente el oxalato cálcico. La causa más frecuente de litiasis renal asociada a hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario, responsable del 5% de todos los pacientes litiásicos. Es más frecuente en el sexo femenino y se diagnostica por la presencia de hipercalciuria e hipercalcemia, no explicable por otra causa, en presencia de unos valores inapropiadamente altos de hormona paratiroidea.

Otros trastornos que pueden causar hipercalcemia e hipercalciuria son: metástasis óseas por carcinoma, mieloma múltiple, linfomas, leucemias, intoxicación por vitamina D, sarcoidosis, síndrome de leche y alcalinos, inmovilización, tirotoxicosis, enfermedad de Paget, síndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal.

3. Por hiperoxaluria.

Se define la hiperoxaluria como la excreción urinaria de oxalato superior a 40 mg al día. Se cree que la hiperoxaluria aumenta el riesgo de formación de cálculos al aumentar la saturación urinaria de CaOx. Además, estudios en ratas han implicado al oxalato en el crecimiento y en la retención de cristales por medio de la lesión a células tubulares renales mediada por la peroxidación de lípidos y la producción de radicales libres de oxígeno. Sin embargo, estudios en seres humanos con personas sanas que ingieren grandes cantidades de oxalato no mostraron un aumento de los marcadores de estrés oxidativo ni de lesión renal y, por tanto, no se ha elucidado por completo el papel de la lesión de la membrana celular producida por oxalato en la formación de cálculos de CaOx.

El efecto del oxalato sobre la formación de cálculos depende de la interacción entre calcio y oxalato que tiene lugar en el intestino y en la orina. En el intestino, la absorción de oxalato está modulada por el oxalato dietético y la formación de un complejo calcio-oxalato mal absorbido. En el contexto de la restricción dietética de calcio, se reduce la formación de complejos calcio-oxalato, aumentando el oxalato libre luminal que es absorbido por el intestino y excretado en orina.

En la orina, la interacción calcio-oxalato produce la formación de un complejo soluble que reduce la concentración iónica de oxalato. Aunque, históricamente, se consideró que el oxalato urinario era un contribuyente más importante que el calcio urinario a la formación de cálculos de CaOx, un estudio reciente demostró que el oxalato urinario y el calcio urinario contribuyen por igual a la saturación urinaria de CaOx.

La hiperoxaluria puede estar asociada con:

- Trastornos primarios de las vías biosintéticas (hiperoxaluria primaria)- Estados de malabsorción (hiperoxaluria entérica)- Ingesta dietética excesiva de oxalato (hiperoxaluria dietética)- Niveles elevados de sustrato (exceso de vitamina c).

3.1. Hiperoxaluria primaria.

Causada por un raro trastorno hereditario autosómico recesivo del metabolismo del glioxalato por el que se impide la conversión normal de glioxalato a glicina, provocando la conversión oxidativa del exceso de glioxalato a oxalato, un producto terminal del metabolismo.

A continuación, se produce la oxalosis sistémica que lleva a la excreción de niveles considerablemente altos de oxalato urinario, aumentando la saturación urinaria de CaOx y causando la formación de cálculos y nefrocalcinosis. Sin tratamiento se produce insuficiencia renal terminal a los 15 años en el 50% de los pacientes, con una mortalidad global del 30%.

Se han identificado dos formas de hiperoxaluria primaria, la hiperoxaluria primaria de tipo 1 (PH1) y la de tipo 2 (PH2), que se diferencian en el defecto enzimático responsable de la enfermedad. En el pasado, era necesaria la biopsia hepática con inmunotinción de alanina-glioxalato aminotransferasa (AGT) o de glioxalato/hidroxipiruvato reductasa (GRHPR) para diagnosticar las formas de tipo 1 y de tipo 2, respectivamente. En la actualidad, la reacción en cadena de la polimerasa usando una muestra de suero puede identificar las tres mutaciones más frecuentes de los genes implicados.

Debe sospecharse el diagnóstico de hiperoxaluria primaria en el niño formador de cálculos de calcio o en adultos con hiperoxaluria intensa (superior a 100 mg por día) porque la nefrolitiasis es el síntoma inicial más frecuente. En pacientes con un fallo orgánico terminal suele ser necesario el trasplante de hígado o de riñón. Aunque la opinión actual es que es necesario el trasplante simultáneo de hígado, el trasplante renal aislado se asoció con una supervivencia a los 6 años del 84%, en comparación con una supervivencia del 56% con trasplante combinado de riñón y de hígado en un estudio de pacientes pediátricos. La diferencia de supervivencia puede estar determinada por la mayor gravedad de la enfermedad en el grupo de trasplante combinado, junto con la evolución posquirúrgica más complicada de los pacientes con dos órganos trasplantados.

3.2. Hiperoxaluria entérica.

La causa más frecuente de hiperoxaluria en formadores de cálculos es la enfermedad/resección intestinal. asociada con un estado de malabsorción. En el contexto de la malabsorción de grasas, la saponificación de los ácidos grasos con el calcio luminal reduce la formación de complejos calcio-oxalato en el intestino, aumentando la cantidad de oxalato libre disponible para ser absorbido, y acaba produciendo hiperoxaluria.

Además, se cree que los ácidos grasos mal absorbidos y las sales biliares aumentan la permeabilidad del colon al oxalato, aumentando aún más la absorción de oxalato y su excreción urinaria. Otros factores de riesgo de cálculos urinarios asociados con estados de malabsorción incluyen la baja diuresis causada por la deshidratación, el pH urinario bajo, consecuencia de la pérdida de bicarbonato en heces, la hipocitraturia de la acidosis metabólica y el bajo magnesio urinario de la mala absorción. Cualquier proceso asociado con malabsorción y diarrea crónica puede asociarse con hiperoxaluria, incluyendo la resección intestinal, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca.

Una causa relacionada preocupante y potencialmente creciente de hiperoxaluria entérica son los procedimientos de cirugía bariátrica. En un estudio, la cirugía de derivación yeyunoileal, se asoció con una tasa de nueva aparición de cálculos del 39% durante un seguimiento medio de 16 años. Como consecuencia, se abandonó esta intervención debido al alto riesgo de cálculos renales y, en algunos casos, de insuficiencia renal. Más recientemente, la cirugía de derivación gástrica en Y de Roux o varias formas de bandas gástricas se han convertido en las operaciones bariátricas de elección. Asplin y Coe recogieron muestras de orina de 24 horas de 132 pacientes con derivación gástrica, y encontraron niveles de oxalato significativamente más altos (83 ± 2 mg/día) en este grupo de pacientes en comparación con grupos de control de formadores de cálculos de calcio no seleccionados o en no formadores de cálculos (39 mg ± 2 mg y 34 mg ± 1 mg, respectivamente; p < 0,001 en ambas comparaciones).

3.3.Hiperoxaluria idiopática.

Ligada por lo general a una ingesta excesiva de alimentos y líquidos ricos en oxalato como frutos secos, chocolate, té en infusión, espinacas y ruibarbo. La restricción intensa de calcio puede reducir la unión intestinal de oxalato, aumentando así su absorción intestinal. También se ha demostrado que la ingesta excesiva de vitamina C aumenta la excreción de oxalato por conversión de ascorbato a oxalato in vivo; sin embargo, estudios observacionales de dos grandes cohortes no demostraron un aumento de la incidencia de enfermedad litiásica en personas que consumían cantidades elevadas de vitamina C.

4. Por hiperuricosuria.

La hiperuricosuria puede producir la formación de cálculos de CaOx por nucleación heteróloga en la superficie de los cristales de urato monosódico.

Se define la hiperuricosuria como ácido úrico urinario que excede los 600 mg al día. La causa más frecuente de hiperuricosuria es la ingesta elevada de purinas, porque el ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las purinas. Sin embargo, otras numerosas enfermedades hereditarias y adquiridas pueden producir hiperuricosuria, como la gota, enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, mieloma múltiple, trastornos hemolíticos y hemoglobinopatías.

La fisiopatología de la nefrolitiasis hiperuricosúrica por CaOx está íntimamente relacionada con el pH urinario. A un pH inferior a 5,5 el ácido úrico no disociado poco soluble precipita, produciendo la formación de cálculos de ácido úrico y de CaOx. Con pH superiores a 5,5, el ácido úrico se encuentra predominantemente en su forma disociada, aumentando la saturación urinaria de urato monosódico y promoviendo la formación de cálculos de CaOx po nucleación heterogénea. Además, se ha observado que el urato monosódico se une a inhibidores urinarios, reduciendo así la actividad inhibidora urinaria y favoreciendo indirectamente la cristalización de CaOx.

5. Por hipocitraturia.

El citrato es el anión orgánico más abundante en la orina humana y es un inhibidor bien conocido de la formación de cálculos. Se define la hipocitraturia como la excreción urinaria de citrato inferior a 320 mg al día, aunque éste es un límite algo arbitrario, porque el estado ácido-básico del paciente determina, en gran parte, la excreción total de citrato. La hipocitraturia es un factor de riesgo bien conocido de nefrolitiasis cálcica, y se ha identificado en el 20 al 60% de los formadores de cálculos de calcio.

El efecto protector del citrato es triple, por su capacidad tamponadora, por su capacidad de unirse al calcio en solución y por su actividad inhibidora. La acción tamponadora del citrato se manifiesta durante una provocación con álcalis, ya que sólo se produce un pequeño aumento del pH urinario con una sobrecarga de álcalis, mitigando así la precipitación de fosfato cálcico. En segundo lugar, como un anión, el citrato forma un complejo soluble con el calcio, reduciendo la actividad iónica del calcio y la saturación urinaria de las sales de calcio formadoras de piedras (CaOx y fosfato cálcico). Por último, el citrato inhibe directamente la cristalización, la agregación y la aglomeración de CaOx y de fosfato cálcico, reduciendo así aún más la formación de cálculos.

La excreción urinaria de citrato está determinada por el estado ácido-básico y, en particular, por el pH intracelular de las células del túbulo proximal renal. La sobrecarga ácida fomenta la reabsorción tubular proximal de citrato y reduce la síntesis de citrato, produciendo hipocitraturia, mientras que la sobrecarga de álcalis reduce la reabsorción tubular y aumenta la síntesis de citrato, aumentando así la excreción urinaria de citrato. Por tanto, una forma de tratamiento lógica y sencilla para los formadores de cálculos de calcio hipocitratúricos es el citrato de álcalis.

Varios estados patológicos asociados con la acidosis producen hipocitraturia. La acidosis tubular renal (RTA) distal se asocia con acidosis sistémica, y se caracteriza por un pH urinario elevado (> 6,8) y bicarbonato y potasio séricos bajos. Las enfermedades diarreicas crónicas también se asocian con acidosis sistémica por la pérdida de álcalis por heces. El exceso de proteínas animales proporciona una carga ácida que favorece la pérdida ósea y produce hipocitraturia. Un reciente estudio que investigó los efectos de una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono, demostró una importante reducción del pH y del citrato urinarios durante las fases de inducción y de mantenimiento de la dieta.

Otras causas de acidosis asociadas con la hipocitraturia son la hipopotasemia producida por tiazidas, que produce acidosis intracelular, y el ejercicio vigoroso, que produce acidosis láctica. Por último, la hipocitraturia idiopática puede suponer una alteración aislada, independiente de un estado acidótico.

6. Por hipomagnesuria.

La hipomagnesuria, se diagnostica si la eliminación urinaria de magnesio es inferior a 50 mg/día, con dieta libre y ausencia de diarrea. Aunque no se conoce con exactitud, se piensa que la hipomagnesuria podría tener origen dietético. Es una causa rara de litiasis cálcica. La entidad se caracteriza también por hipocitraturia debida a la acidosis intracelular que condiciona la disminución de magnesio y por un volumen urinario menor, siendo los efectos combinados de estas alteraciones los que originan la formación de cálculos.

La causa mas frecuente de hipomagnesuria es la enfermedad inflamatoria intestinal. La pérdida de la actividad inhibitoria del magnesio causa la cristalización del oxalato cálcico y este mecanismo seria el responsable de la formación de cálculos.

b) Calculos de fosfato de calcio.

En los cálculos renales humanos se han encontrado, de forma mayoritaria o minoritaria hasta 5 tipos de fosfatos: la hidroxiapatita, la brushita, la estruvita, carbonato de apatita y whitlockita, siendo las últimas dos composiciones más minoritarias. La fase termodinámicamente estable en contacto con un sistema acuoso con calcio, fosfato y magnesio es la brushita a valores de pH inferiores a 5 y la hidroxiapatita para valores de pH superiores a 5. En condiciones fisiológicas se ha observado la conversión de brushita a hidroxiapatita, aunque también el caso inverso.

En general, podemos distinguir dos grandes grupos de cálculos que contienen fosfatos: los cálculos de fosfato cálcico propiamente dichos, formados principalmente por hidroxiapatita o brushita y los cálculos infecciosos de estruvita (fosfato amónico-magnésico).

1. Cálculos de hidroxiapatita (HAP).

La formación de este tipo de cálculos requiere la existencia de cavidades de baja eficacia urodinámica, combinadas con valores de pH > 6, hipercalciuria e hipomagnesiuria. En estas condiciones se generan en la orina microcristales de HAP que, juntamente con materia orgánica, van sedimentando en la cavidad. La entrada posterior de más material, unido al crecimiento de los cristales ya existentes, acaba generando el cálculo renal, el cual presentará una morfología externa que dependerá en gran medida de la morfología de la cavidad donde se haya formado.

La estructura fina interior de estos cálculos se caracteriza por una sucesión de capas de material amorfo, las capas de HAP aspidínicas. Macroscópicamente estas capas no presentan estructura; sin embargo, al observar con más detalle puede verse que están formadas por pequeñas esferas (esferulitos) de aproximadamente 0.1 μm, de material amorfo unido. Las esferas de HAP se acumulan en gran parte en las cavidades como entidades individuales o formando agregados de unos 50 μm de diámetro.

2. Cálculos de brushita (BRU).

Como en el caso anterior, la formación de este tipo de cálculo también necesita la existencia de cavidades de baja eficacia urodinámica. Sin embargo, la brushita se forma en aquellas situaciones en que el pH urinario oscila entre 6 y 7, las concentraciones urinarias

de magnesio suelen ser normales y frecuentemente se detecta déficit de inhibidores. En estas condiciones se pueden formar simultáneamente cristales de BRU y HAP. La génesis de los cristales de BRU es lenta (debido a los valores de sobresaturación), llegando a tamaños considerables, de forma que pueden crecer paralelamente formando empalizadas.

Los cálculos de brushita no son compactos, sino que pueden contener cavidades parcialmente ocupadas por partículas de HAP y materia orgánica. Los cristales de brushita se pueden encontrar dispuestos de forma radial en formaciones más grandes, las cuales están separadas por fisuras laterales microscópicas; cristalizan en sistema monoclínico. En general, estos cálculos son relativamente pequeños, de forma redondeada y no presentan ningún hueco en el centro.

c) Calculos de estruvita.

Los cálculos de estruvita (Litiasis infecciosa) sólo se forman cuando la orina está infectada por gérmenes ureolíticos. Éstos pertenecen a diversas especies de Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. Ninguna cepa de Escherichia coli y de Citrobacter aislados presentan actividad ureolítica.

La enzima ureasa de estas bacterias hidroliza la urea dando como producto final, a través de reacciones intermedias, iones amonio y bicarbonato, con lo que aumenta el pH urinario. A estos valores de alcalinidad se produce una sobresaturación de iones amonio, fosfato y magnesio y la cristalización de fosfato amónico magnésico (estruvita), junto a una proporción variable de carbonato de apatita. Los cálculos de estruvita, de gran tamaño, se ramifican adoptando la forma de la pelvis y los cálices renales (cálculos coraliformes) y ocasionan infecciones urinarias persistentes. Constituyen focos de sepsis permanente y causan obstrucciones de las vías urinarias, con posible anulación del funcionalismo renal. Asimismo, pueden conducir a una insuficiencia renal crónica. Este tipo de cálculo puede formarse sobre uno previo de calcio, ácido úrico o de cistina, por lo que a todo paciente con litiasis de estruvita debe realizarse a un estudio metabólico, para que no pase inadvertida una litiasis de tipo metabólico que se hubiese complicado con un cálculo de origen infeccioso.

Este tipo de litiasis debe considerarse grave por las complicaciones que puede ocasionar: obstrucción con anulación funcional renal, nefritis intersticial y pielonefritis. Además, los cálculos constituyen un continuado foco de sepsis, ya que se infectan por gérmenes productores de ureasa albergados en su intersticio, lo que hace imposible la erradicación de la infección. En estas litiasis hay que combinar el tratamiento médico con la

litofragmentación extracorpórea por ondas de choque o con la extracción del cálculo por vía percutánea. En primer lugar debe practicarse un urocultivo con su correspondiente antibiograma para iniciar, 48 h antes de la litofragmentación, el tratamiento con el antibiótico adecuado, que debe administrarse durante un mínimo de 14 días, asociando ácido acetohidroxámico. Este ácido es un inhibidor de la ureasa, con lo que se consigue evitar la perpetuación del medio adecuado para la precipitación de la estruvita. La dosis es de 750 mg/24 h, distribuidos en 3 tomas. Se debe controlar la aparición de toxicidad, que siempre es dependiente de la dosis y desaparece al suspender el tratamiento. Hay que efectuar cultivos de orina seriados e instaurar el tratamiento correspondiente si son positivos. Asimismo, debe efectuarse un seguimiento radiológico y/o ecográfico, con el fin de detectar posibles recidivas del cálculo y fragmentarlo antes de que adquiera grandes dimensiones.

d) Calculos de acido urico.

El ácido úrico es un ácido débil con una constante de disociación de 5,35. A un pH urinario inferior a 5,35 el ácido úrico se halla en forma no disociada, es altamente insoluble y cristaliza como sustancia pura. A un pH urinario superior a 5,35 el ácido úrico se disocia perdiendo uno o dos de sus protones y puede formar sales con el sodio o el amonio. La hiperuricosuria es, pues, sólo uno de los factores en la patogenia de los cálculos de ácido úrico. El pH urinario es tanto o más importante que aquélla, ya que condiciona la presencia de la forma no disociada de ácido úrico.

Estos pacientes litiásicos tienen un pH inferior a la población normal y ello se debe a un déficit en la síntesis de amoníaco por parte de la célula tubular renal, lo que determina una menor producción de ion amonio en la orina, con el consiguiente descenso del pH urinario al quedar mayor cantidad de iones hidrógeno libres. El otro factor que interviene en la patogenia de la litiasis úrica es la hiperuricosuria, que puede deberse a un exceso de alimentos ricos en purinas en la dieta (carne, pescado, aves), a un exceso de síntesis de ácido úrico por parte del organismo o a un defecto durante el proceso de secreción y reabsorción del ácido úrico en el túbulo renal. Cuando existe hiperuricosuria, aumenta la sobresaturación de ácido úrico en la orina, si bien una orina con un pH inferior a 5,35 puede estar sobresaturada de ácido úrico no disociado incluso sin hiperuricosuria. Esta circunstancia explica la formación de cálculos de ácido úrico con cifras de excreción urinaria normales de este ácido.

1. Gota primaria

El 10-25% de los enfermos gotosos presentan litiasis úrica, síntoma que puede preceder a la artritis gotosa en el 14% de los casos.

2. Hemopatías

Son litiasis secundarias a sobreproducción de ácido úrico, lo que ocurre en los procesos mieloproliferativos y en las leucemias granulocíticas crónicas en el adulto y en las leucemias agudas en los niños, así como en las neoplasias, anemias hemolíticas y necrosis masivas celulares secundarias a radioterapia y quimioterapia. En estos casos, la hiperuricemia y la hiperuricosuria se producen por un aumento en el metabolismo de las nucleoproteínas.

3. Enfermedades digestivas

Los estados diarreicos y las enfermedades inflamatorias crónicas del tubo digestivo aumentan la concentración urinaria de ácido úrico mediante una disminución del volumen urinario por deshidratación y la excreción de una orina ácida por pérdida de bicarbonato a través de las heces.

4. Ingesta excesiva de purinas Se da en individuos que consumen dietas con un contenido excesivo de carne, pescado y aves, en detrimento de cereales, frutas y vegetales. A la vez que está aumentada la excreción de ácido úrico por la orina, el pH de ésta es bajo como consecuencia de la mayor eliminación de productos ácidos debido al catabolismo de las proteínas.

5. Litiasis úrica idiopática

Es la producción de cálculos de ácido úrico en individuos normouricémicos y normouricosúricos, que presentan sólo una orina ácida de forma persistente. Este trastorno, infrecuente, adopta una forma esporádica y una forma familiar, más común entre la raza judía y la población italiana.

e) Calculos de cistina.

La cistina es un aminoácido dibásico muy poco soluble en agua a valores de pH ácido. Por este motivo, cuando tiene lugar una eliminación urinaria elevada de cistina juntamente con un pH ácido (pH < 5-5.3), esta sustancia alcanza valores elevados de sobresaturación, por lo que precipita y puede acabar formando un cálculo. Los cálculos de cistina representan el 1.1 % de los cálculos urinarios, sin embargo pueden llegar a representar el 6-8 % de los cálculos en edad pediátrica.

La cistinuria es un trastorno debido a un error del metabolismo de los aminoácidos que afecta el transporte en la membrana de la célula del túbulo renal y del epitelio intestinal

de cuatro aminoácidos esenciales: cistina, ornitina, lisina y arginina. Es una enfermedad hereditaria, autosómica y recesiva que suele manifestarse en la segunda década de la vida. La formación de los cálculos es el resultado de un exceso de excreción urinaria de cistina y de su escasa solubilidad. Los individuos homocigotos presentan una excreción muy alta de cistina por orina, así como una recurrencia elevada en la formación de cálculos. Los heterocigotos presentan sólo una elevación moderada de la eliminación urinaria de cistina, con escaso riesgo de formación de cálculos.

f) Litiasis medicamentosa.

La ingesta abundante y constante de algunos productos (como fármacos) puede acabar generando cálculos a través de alguno de los mecanismos ya descritos. Así, una elevada excreción del fármaco y/o sus metabolitos, una baja solubilidad del mismo, cambios en el volumen de orina, en el pH, así como la duración del tratamiento puede jugar un papel fundamental en el incremento de la saturación del fármaco en la orina o pueden producir un descenso de los factores que inhiben la formación de dichos cálculos, lo que finalmente tendrá como resultado su desarrollo. Entre los más frecuentes cabe destacar los formados por triamtereno, sílice, indinavir, sulfamidas, etc.

El triamtereno es un diurético que se usa en asociación con furosemida, en el tratamiento de la hipertensión arterial y de los edemas de cualquier etiología, presentando una incidencia de formación de cálculos muy baja.

Los cálculos de sílice (dióxido de silicio o SiO2) se han relacionado en cuanto a su etiología con la ingesta crónica de fármacos antiácidos, especialmente en aquellos que contienen trisilicato de magnesio. La formación de sílice en orina estaría facilitada y condicionada a la presencia de valores de pH ácidos.

Otro fármaco que puede dar origen a la formación de cálculos renales es el Indinavir, más usado en el tratamiento de pacientes afectos por el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (HIV), apareciendo problemas litiásicos en torno a un 10-20 % de los pacientes que lo toman. El Indinavir es metabolizado por el hígado, y eliminado en un 81 % por las heces y en un 19 % por la orina (el 10-12 % de forma inalterada). El sulfato de Indinavir tiene una baja solubilidad en la orina a pH fisiológico, por lo que precipita y cristaliza en forma de “cristales de monohidrato de indinavir”. La eliminación de Indinavir puede actuar también como sustrato, permitiendo la nucleación heterogénea de cálculos mixtos de oxalato cálcico. Sin embargo se ha demostrado que el Indinavir precipita con menor facilidad en orinas sintéticas a pH inferior a 6.0 y en presencia de escina.

Nanobacterias y la epidemiología de las litiasis Renales

El descubrimiento de las nanobacterias en biomedicina está ligado al hallazgo de efectos citopáticos en cultivos de células, que en principio se identificaron como posibles efectos tóxicos que alteraban las monocapas celulares; pero, más tarde, al observar que ese efecto se transmitía con los nuevos pasajes de las células afectadas, se interpretó como el efecto citopático de algún virus no identificado y los métodos microbiológicos empleados fallaron en su identificación o cultivo. Se identificó al suero fetal bovino empleado como suplemento de enriquecimiento de los medios de cultivo como la fuente del nuevo agente; el cual aparecía en más del 80% de los lotes comerciales de suero fetal bovino. Los sueros bovinos comerciales eran esterilizados por filtración; por lo tanto, el nuevo agente era "filtrable"; recordemos que el término "agentes filtrables" había sido acuñado a inicios del siglo XX para referirse a los virus. Sin embargo, el nuevo agente era capaz de atravesar membranas con porosidad de 0,1 μm. La observación microscópica de las monocapas afectadas mostró la presencia de biopelículas, cuyo análisis por espectrometría de rayos X reveló la presencia de calcio; además, al microscopio electrónico de rastreo la biopelícula calcificada aparecía compuesta por nanoestructuras esferoides con aspecto de iglú en cuyo interior se encontraron estructuras similares a bacterias con dimensiones que oscilaban entre 0,1 y 0,5 μm o sea de 100 a 500 nm; lo que explicaba el porqué el nuevo agente podía aparecer en los lotes comerciales de sueros bovinos esterilizados por filtración. Actualmente y a raíz de estos descubrimientos, los sueros fetales certificados como estériles se someten a irradiación con partículas gama para asegurar la destrucción de nanobacterias. Hasta la fecha, las nanobacterias han sido aisladas de suero bovino y a partir de humanos en suero, orina, cálculos renales, placa dental y tejidos calcificados.

Por otra parte, los cultivos in vitro de nanobacterias se caracterizan por la formación de una biopelícula caracterizada por la precipitación de calcio, que lleva a la formación de conglomerados de hidroxiapatita. La observación de esos cultivos al microscopio electrónico de transmisión reveló estructuras de aspecto cocobacilar, encerradas en una especie de iglú de hidroxiapatita; ese aspecto era similar al observado en los cálculos renales analizados al microscopio electrónico; lógicamente estas observaciones llevaron a la búsqueda de la nueva bacteria en cálculos renales, lo que fue exitoso en más del 90% de los cálculos calcáreos. También, las infecciones experimentales en animales de laboratorio (conejos y ratas) corroboraron que las nanobacterias presentan tropismo por el tejido renal y fue posible aislarlas de suero, orina y tejidos renales. Esta cadena de hallazgos ha llevado a postular que los cálculos renales calcáreos son una enfermedad producida por nanobacterias. La nueva propuesta es que la formación del cálculo se inicia con el proceso infeccioso y subsecuentemente es propiciado por otros factores endógenos del hospedero, entre los cuales podría estar la dieta. También, es posible que haya cierta tendencia familiar, lo cual podría deberse a factores compartidos dentro del núcleo familiar, como la dieta, o bien, la propia infección con nanobacterias e incluso, alteraciones innatas del epitelio urinario que podrían favorecer la precipitación de iones de calcio.

Recientemente, Sommer y Kajander, comenzaron a detallar un poco más, cuál sería el mecanismo por el que las nanobacterias originarían la litogénesis. Estos autores han desarrollado un modelo

basado en la energía libre necesaria para la precipitación de iones. En este proponen que los cálculos renales podrían formarse por transferencia de material entre nanobacterias y el tejido renal, prediciendo que la transferencia de componentes de calcio y fosfato solvatados de las nanobacterias ocurriría a partir de pequeños conglomerados que se comportarían como núcleos de precipitación.

CLÍNICA

El cuadro clínico que puede acompañar a la litiasis dependerá preferentemente de la localización, tamaño y capacidad obstructiva del cálculo. La litiasis puede ser asintomática, como sucede en el caso de cálculos caliciales si no obstruyen el infundíbulo. Cuando produce dolor, éste es de intensidad variable, generalmente de tipo cólico y se le conoce como cólico nefrítico.Otros síntomas de la litiasis pueden ser la hematuria o los derivados de la coexistencia de una infección urinaria.

1. Cólico nefrítico: Es la forma de presentación clínica más frecuente. El dolor se debe a la obstrucción de la vía urinaria y se produce por el aumento de la presión intraluminal y la irritación de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria. Típicamente el inicio del dolor es brusco y suele ser de tipo cólico con picos de gran intensidad, se irradia a ingle y genitales, no hay postura alguna que lo alivie y se acompaña de agitación psicomotriz, náuseas y a veces vómitos (el estómago y el riñón tienen inervación común por fibras nerviosas procedentes del plexo celíaco) y distensión abdominal por el íleo reflejo que se produce. Puede presentarse además un síndrome miccional con disuria, polaquiria y hematuria. En función de la clínica puede deducirse la localización del cálculo:

- Cálculos de cálices renales: Son asintomáticos salvo que obstruyan el infundíbulo, en cuyo caso producen dolor lumbar, hematuria persistente e infecciones recurrentes.

- Cálculos de la pelvis renal: Producen dolor en flanco o en el ángulo costovertebral al impactarse el cálculo en la unión ureteropiélica (primera estrechez anatómica de la vía urinaria).

- Cálculos en uréter superior: Producen dolor tipo cólico generalmente de gran intensidad que puede irradiarse hacia la ingle y hacia el testículo ipsilateral en el varón o hacia el labio mayor ipsilateral en la mujer. La hematuria suele estar presente.

- Cálculos en uréter medio: El dolor irradia a flanco y región abdominal. En el cruce con los vasos ilíacos se encuentra la segunda estrechez anatómica de la vía urinaria, donde por lo general el uréter pasa de tener un calibre de 6 mm a 4 mm.

- Cálculos en la unión ureterovesical: Corresponde a la tercera estrechez anatómica de la vía urinaria, que puede tener a este nivel un diámetro de tan sólo un milímetro. Aquí es donde mayor número de cálculos se impactan.Típicamente darán síntomas de irritación vesical con urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo vesical.

Según la localización del cálculo, el tipo de dolor puede confundirse con el que producen otras patologías, con las que es importante establecer el diagnóstico diferencial:

• Litiasis piélica y de uréter proximal: dolores precordiales atípicos, cólico biliar y colecistitis, ulcus gastro-duodenal, etc.

• Litiasis de uréter distal: Apendicitis aguda, quiste de ovario complicado, rotura de aneurisma aórtico, etc.

2. Hematuria: Puede estar presente en el cólico renal, apareciendo por lo general después de la presentación del dolor. Se debe a la liberación de la litiasis de la papila donde estaba anclada. En ocasiones se trata de una hematuria monosintomática, sin coágulos, recidivante y de duración variable.

3. Infección urinaria: Infecciones urinarias de repetición persistentes a pesar de un tratamiento antibiótico correcto, deben hacernos descartar como causa una litiasis. Una complicación grave de la litiasis es la pielonefritis obstructiva infectiva, caracterizada por fiebre, escalofríos y marcada afectación del estado general del paciente. Si esta obstrucción no se resuelve en breve con

derivación de la vía urinaria, puede desembocar en un shock séptico, comprometiendo seriamente la vida del paciente.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y exploración física

Cuando el paciente acude al servicio de urgencias en el episodio de dolor agudo, una correcta anamnesis y exploración física es imprescindible para establecer el diagnóstico de cólico renal. La anamnesis también nos permite descubrir posibles factores de riesgo litogénicos.

Análisis de orina y sangre

• Análisis urinario.- En el análisis de orina y sedimento, existen una serie de parámetros que nos pueden orientar hacia la presencia de litiasis e incluso su naturaleza:

- Hematuria: El hallazgo de micro o macrohematuria apoya fuertemente al diagnóstico, aunque no es extraño que esté ausente, como puede ocurrir en un 9-33% de los casos. Así pues, la no presencia de hematuria en el contexto de un dolor agudo en flanco no puede excluir el diagnóstico de urolitiasis. La tira reactiva de orina será suficiente en el estudio inicial de un cólico renal, incluso siendo menos sensible que el recuento de hematíes en el sedimento. Aun así, en el medio hospitalario, preferiremos el uroanálisis ya que nos dará más información (presencia de bacterias en orina, pH, resultado cuantitativo de hematuria y leucocituria y presencia de cristales).

- Leucocituria: Será también frecuente la presencia de leucocitos en orina secundaria a la reacción inflamatoria por el paso del cálculo. Sin embargo, si encontramos abundante piuria hay que descartar infección urinaria concomitante.

- Cristales: Su aparición en el sedimento no nos indica necesariamente enfermedad litiásica, pero puede orientar hacia el tipo de litiasis en el episodio de dolor agudo.

- pH: Si es ácido indica más probablemente cálculos de acido úrico y cistina, mientras que si es básico se corresponde con más frecuencia a cálculos de fosfato cálcico o fosfato amónico magnésico.

• Análisis sanguíneo.- No parece necesario en el contexto de un cólico renal simple, pero sí tiene su indicación en el complicado, donde interesan parámetros como el recuento leucocitario, la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, la función renal y otros indicadores cuya alteración se relaciona con la presencia de un cuadro séptico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas y coagulación). Por otra parte, ayudará a hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías. Se recomienda solicitar también electrolitos como Na+ y K+ para detectar posibles alteraciones metabólicas secundarias a los vómitos y depleción de Líquidos.

Técnicas de imagen

Realizaremos diferentes pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico, enumerar, localizar y obtener información más precisa del cálculo.

Radiografía simple de abdomen: Es el primer estudio de imagen a realizar por ser rápido, sencillo y prácticamente inocuo (salvo en niños y gestantes). El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada, disminuye hasta el 45-59%.

También disminuye su especificidad. Los principales factores limitantes son:

- El tamaño del cálculo: no permite ver litiasis menores de 2 mm o microlitiasis. La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radiotransparentes, siendo en gran parte las de ácido úrico, xantina, dihidroxiadenina, indinavir, triamtereno o las de matriz.

- La superposición del intestino neumatizado secundario al íleo.

- La interposición del hueso: uno de los puntos donde suelen enclavarse los cálculos es en el cruce del uréter con los vasos ilíacos, a nivel de la articulación sacroilíaca; en este punto se hace difícil distinguir un cálculo del resto del hueso.

- La confusión con calcificaciones extraurinarias: calcificaciones costales, colelitiasis y flebolitos pelvianos (múltiples, redondeados, con un centro claro o una zona clara excéntrica, intrapélvicos y típicamente externos).

- Mala técnica de realización de la placa: fundamentalmente por defecto en la penetración o por no abarcar en su totalidad el abdomen urológico (desde el diafragma hasta la sínfisis pubiana).

Ecografía abdominal: Es un método rápido, barato, poco molesto para el paciente e inocuo, ya que no utiliza radiaciones ionizantes ni contraste.

Otras ventajas son la posibilidad de ser realizada en el momento agudo del episodio doloroso y en su seguimiento tantas veces como fuese necesario, la posibilidad de valorar órganos extraurinarios (apéndice o vesícula biliar) o posibles procesos tumorales que compriman la vía urinaria y la capacidad para identificar cálculos radiotransparentes.

La ecografía en grises sólo aporta información morfológica, como la posible dilatación de la vía o la detección del cálculo causante:

- Dilatación de la vía. La importancia de la dilatación no se correlaciona con el grado de obstrucción, pudiendo existir cólico sin que se observe dilatación en: obstrucciones distales, ecografías realizadas a las pocas horas de iniciados los síntomas, pacientes deshidratados, rupturas de fórnix o en pelvis intrarrenales. En otros casos podemos encontrar dilatación sin obstrucción, por ejemplo en ectasias crónicas residuales, reflujos vesicoureterales o en dilataciones después de aliviar la obstrucción.

Tampoco el grado de ectasia tiene relación directa con la intensidad del dolor, sino que este último se relaciona más con la velocidad de instauración de la obstrucción. La mayoría de los cólicos renales presentan un grado mayor o menor de hidronefrosis, por lo tanto su hallazgo no tiene que considerarse como un signo de complicación per se.

- Detección de cálculos. La ecografía sólo detecta cálculos mayores de 4 mm situados en la unión pielo-ureteral o la unión urétero-vesical, mientras que el uréter lumbar y pelviano es poco accesible debido a la interposición de las asas intestinales.

Por ello, la ecografía realizada de manera aislada es poco sensible (20-45%) para la detección de cálculos, pero asociada a la radiografía simple de abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad.

Urografía intravenosa (UIV): Considerada durante mucho tiempo la exploración de elección para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas (87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente inocua, y al alcance de todos los hospitales. Nos informa del número, tamaño, forma y situación del cálculo, así como del estado funcional del riñón afecto.

Hallazgos clásicos de la obstrucción aguda son: retraso de la aparición del nefrograma, nefromegalia armoniosa, retraso de la eliminación del contraste por la vía urinaria y dilatación pieloureteral proximal a la obstrucción. Como en la ecografía, no existe paralelismo entre las dimensiones del cálculo y la gravedad de la ectasia; en cambio, el retraso de eliminación se correlaciona bien con el grado de obstrucción.

La urografía intravenosa presenta algunos inconvenientes, como la exposición a radiaciones ionizantes o la utilización de contraste y su conocida morbimortalidad, que a pesar de todo se ha visto disminuida por los contrastes de baja osmolaridad. En pacientes con insuficiencia renal u obstrucción severa, la eliminación del contraste puede tardar horas. Lo mismo ocurre en el momento agudo del cólico, por lo que no se recomienda realizarla en ese período.TAC helicoidal

sin y con contraste. Se ha confirmado como una exploración de gran sensibilidady especificidad, superando a las anteriores pruebas(94-100% y 92-100%, respectivamente, para la detección de cálculo ureteral) y con sus numerosas ventajas se ha convertido en el examen de referencia, por lo que se espera que reemplazará a UIV y la ecografía en todo el mundo. Realiza un barrido helicoidal con cortes de 5 mm que permite la detecciónde cálculos de hasta 2 mm. Con la administración de contraste, permite la evaluación de la función renal.

Ventajas:

• No requiere necesariamente contraste, siendo especialmente atractivo en pacientes con insuficiencia renal o con alergia al mismo.

• Puede visualizar pequeños cálculos, incluso radiotransparentes,excepto de indinavir y algunos cálculos de matriz.

• Si la litiasis es tan pequeña como para no ser identificada, se observan múltiples signos indirectos: dilatación pieloureteral, infiltración y edema de la grasa perirrenal o signo del anillo en las partes blandas (pared edematosa del uréter).

• El proceso es simple y breve, pudiéndose realizar en unos 5 minutos.

• Permite hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías extraureterales. No requiere preparación intestinal (sí en la UIV).

• En la mayoría de casos no necesita de más estudios.

Inconvenientes:

• No disponible aún en todos los centros.

• Exposición a altas dosis de radiación, lo que limita su uso en niños y embarazadas.

• Ha de ser informado por un radiólogo.

Resonancia magnética nuclear: No utilizada para este propósito en la actualidad. Su única indicación podría ser en embarazadas.

Ureteropieligrafía retrógrada: En desuso actualmente con la aparición del TAC. Sólo útil en pacientes con riñón anulado en los que no hay eliminación de contraste.

Ureteropielografía anterógrada por nefrostomía: En casos en los que se ha necesitado de derivación de la vía urinaria, podemos aprovechar la nefrostomía para inyectar contraste y visualizar así la posible causa obstructiva. El contraste no es filtrado por el riñón, sino que es abocado directamente a la vía.

Enfermedad litiásica renal no complicada

• Análisis del cálculo.

• Análisis sanguíneo: calcio y albúmina o calcio ionizado, creatinina, uratos (análisis opcional, útil si se sospecha litiasis úrica).

• Análisis de orina: primera orina de la mañana con dipstick para pH, leucocitos/bacterias (cultivo de orina si bacteriuria) y test de cistina (si la cistinuria no se ha podido excluir por otros medios).

Enfermedad litiásica complicada

A los parámetros anteriores se recomienda añadir una recolección de orina de 24 horas, que debe posponerse hasta cuatro semanas después de haber eliminado el cálculo. Se determinará calcio, oxalato, citrato, urato, magnesio (opcional), fosfato (opcional), urea (opcional), sodio (opcional), potasio (opcional), creatinina y volumen. Hay que acidificar la muestra (con HCl por ejemplo) para el análisis de calcio, oxalato, citrato y fosfato para mantenerlos en solución durante y después de la colección, para prevenir el crecimiento bacteriano y la consiguiente alteración de la Composición urinaria y evitar la oxidación in vitro de ascorbato a oxalato. El resto de parámetros pueden ser obtenidos también a partir de la muestra acidificada, excepto el urato, que precipita, y la creatinina, que puede aparecer alterada.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

El efecto fisiopatológico más constante de la litiasis urinaria es la obstrucción que se manifiesta clínicamente por dolor como síntoma básico más frecuente.

Si éste aparece de forma súbita e intensa, en caso de obstrucción aguda, el cuadro se conoce como cólico nefrítico.

La obstrucción ureteral aguda constituye un potente estímulo para la síntesis de eicosanoides (principalmente prostaglandina E2 y prostaciclina) en la médula renal, desencadenantes de una potente vasodilatación capilar preglomerular, lo que se traduce en un incremento del flujo sanguíneo renal (FSR), y por tanto, en un aumento de la presión intraluminal, provocando el dolor al paciente. Además, la PGE2 inhibe la secreción de hormona antidiurética (ADH), con lo que se incrementa más la presión intraluminal. Esta fase inicial se continúa con otra en la que la situación se estabiliza en valores máximos y posteriormente disminuye el FSR y la presión intraluminal debido a un mecanismo de autodefensa mediado por la angiotensina II,TX A2, ADH y endotelinas. Esto explica la mejoría del dolor de forma espontánea unas horas después de su inicio.

El cuadro álgico se puede acompañar de sintomatología digestiva en forma de náuseas, vómitos y constipación por íleo reflejo, debido a las múltiples conexiones existentes entre el plexo renal, celíaco y mesentérico.

Los objetivos del tratamiento médico en la obstrucción urinaria de causa litiásica son:

a) Control de la sintomatología: dolor y sintomatología vegetativa acompañante.

b) Favorecer la progresión espontánea del cálculo: tratamiento expulsivo.

Tratamiento sintomático

Control del dolor

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Aparte de su potente efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa fundamental del dolor, inhibiendo la síntesis de eicosanoides, disminuyendo el FSR, reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal.

Los efectos secundarios más frecuentes están bien definidos, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal, aunque con una correcta protección gástrica durante el tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal previa son poco frecuentes. En estudios de metaanálisis donde se realizan comparaciones de AINE frente a opiáceos para el tratamiento del cólico renal, se concluye que los primeros consiguen una mayor reducción en las puntuaciones del dolor, y es menos probable que requieran analgesia adicional a corto término, y tienen menos efectos secundarios que los opiáceos. Por tanto, se recomienda que cuando se requiera de un bolus único de analgesia en la fase aguda del cólico renal, un AINE sea el fármaco de elección en lugar de un opiáceo y también se recomienda su uso en el tratamiento posterior de mantenimiento.

Son necesarios estudios que definan cuales son los fármacos y las vías de administración idóneas.

Existe una amplia variedad de fármacos, dosis y vías de administración:

a) Derivados indólicos: Indometacina. Es de los más potentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, muy eficaz tanto por vía rectal como oral, reduciendo los reingresos hospitalarios. Pero las reacciones adversas gastrointestinales y neurológicas son frecuentes, lo que ha disminuido su utilización.

b) Derivados del ácido fenilpropiónico: ibuprofeno, naproxeno. Tienen alto poder antiinflamatorio y analgésico, con baja incidencia de efectos adversos. El ibuprofeno es el que menor riesgo gastrointestinal posee.

c) Derivados del ácido fenilacético: diclofenaco. Propiedades farmacológicas y clínicas similares al grupo anterior. Se puede utilizar por vía oral y rectal, con eficacia similar y con menos efectos adversos que la vía parenteral.

d) Pirazolonas: dipirona. Con efecto demostrado analgésico, antipirético, espasmolítico y cierta acción antiflogística. La eficacia analgésica es similar al AAS; sin embargo, las pirazolonas son menos agresivas sobre la mucosa gástrica y no producen complicaciones hemorrágicas. La dipirona es el analgésico no opiáceo de primera línea más popular en muchos países, pero en

otros se prohibió (p.ej. EE.UU., Reino Unido) debido a su asociación con discrasias sanguíneas, como la agranulocitosis.

En el tratamiento del dolor del cólico renal, estudios de metaanálisis demuestran que su eficacia es similar a otros AINE, aunque la dipirona por vía intramuscular fue menos eficaz que el diclofenaco en dosis de 75 mg. La dipirona por vía intravenosa fue más eficaz que por vía intramuscular.

e) Paraaminofenol: paracetamol. Es un AINE atípico, porque no tiene acción antiinflamatoria muy importante y sin embargo es muy eficaz para el tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol no origina alergia y carece de efecto gastrolesivo.

Su uso en el cólico renal está escasamente definido y estaría indicado durante el embarazo o en casos de contraindicación de los fármacos anteriormente descritos.

Por último, debemos conocer las diferencias en cuanto a potencia analgésica de los más utilizados; los AINE con mayor poder antiinflamatorio son: naproxeno, indometacina, diclofenaco, aceclofenaco y ketoprofeno mientras que los AINE con mayor poder analgésico son ibuprofeno, dipirona, ketorolaco, paracetamol y dexketoprofeno.

Opiáceos

Los opiáceos proporcionan una franca disminución del dolor en el cólico renal agudo.Tienen la ventaja de su bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta potencia y rapidez de actuación, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar. Por otro lado, a pesar de su potencia analgésica, no actúan sobre el origen fisiopatológico del dolor. Se han demostrado de eficacia prácticamente similar a los AINE en el cólico renal agudo, con la desventaja de que presentan mayor frecuencia de efectos adversos.

Por todo esto podemos establecer que los opiáceos son fármacos muy eficaces en el tratamiento del cólico renal agudo, pero están indicados como tratamiento complementario de los AINE o cuando éstos están contraindicados o se requiere de un ajuste de dosis.

No se recomendaría usar la petidina por la alta tasa de vómitos asociada.

Otros analgésicos

a) Desmopresina intranasal: En el cólico renal agudo su uso ofrece una buena eficacia analgésica, con efecto muy rápido y ausencia de efectos adversos, tanto sola como administrada junto con diclofenaco, que incrementa su efecto. Este fármaco actuaría reduciendo intensamente la presión ureteral por su potente efecto antidiurético.

Por otro lado, parece que favorece la liberación de beta-endorfinas hipotalámicas.

b) Inhibidores de la COX-2: Los estudios experimentales demuestran que reducen la contractilidad ureteral y poseen un potente efecto antiinflamatorio, por lo que actuarían directamente sobre la

fisiopatología del dolor. Presentan además escasos fenómenos adversos, siendo fármacos potencialmente útiles en el cólico renal, aunque todavía existen muy pocos estudios sobre el uso de estos fármacos en esta patología.

Anticolinérgicos

Los fármacos anticolinérgicos como la N-butilbromuro de hioscina (Buscapina®) se han utilizado clásicamente como analgésicos en el cólico renal al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo ureteral. Sin embargo el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción y el espasmo ureteral resultante es una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro.

Aunque existen estudios que demuestran que el uso de antimuscarínicos disminuye el dolor en comparación con placebo, ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiáceos,AINE u otros analgésicos cuando son usados como fármaco único.

Además, existen estudios que muestran que la adición de un antimuscarínico a los AINE u opiáceos no aporta beneficios analgésicos, ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante. A la vista de estos resultados y disponiendo de fármacos más eficaces y dirigidos al origen fisiopatológico del dolor, no está justificado el uso de fármacos antimuscarínicos en el tratamiento del cólico renal.

Control de la sintomatología vegetativa acompañante

Antiémeticos: metoclopramida

Ayuda al control de la náuseas y vómitos causados por la irritación vecinal de los plexos celiáco y mesentérico, y además es un procinético y evita la disminución del peristaltismo intestinal.

Hipnóticos: benzodiazepinas

Son útiles para el control de la agitación y taquicardia causadas por el intenso dolor.

LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEOC)

La litotricia extracorpórea por ondas de choque ha revolucionado el tratamiento de la litiasis urinaria y constituye actualmente el método de elección para el tratamiento de la mayoría de los cálculos renoureterales no expulsables espontáneamente. La LEOC posibilita la fragmentación de los cálculos del aparato urinario mediante la aplicación extracorpórea de ondas de choque de alta energía, que son generadas por una fuente extracorpórea y focalizadas hacia el punto donde se localiza el cálculo. La fuerza destructora de la onda de choque se establece ante una interfase con distinta impedancia acústica, como es el caso de la interfase tejido/cálculo u orina/cálculo.

Las litiasis, una vez fragmentadas, deben ser expulsadas espontáneamente a través de la vía urinaria. Por este motivo, es imprescindible un tracto urinario con una morfología y función adecuadas antes de plantear el tratamiento con LEOC.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA LITIASIS

Nefrolitotomia percutanea

Esta técnica consiste en el abordaje de la litiasis renal su litofragmentación endoscópica y extracción por vía percutánea.

De este modo se consiguen eliminar los cálculos con menor morbilidad, menos tiempo de estancia hospitalaria y bajo coste en comparación con las técnicas de cirugía abierta.

Indicaciones de NLP

Las indicaciones deben limitarse a aquellos casos en los que se esperaría un mal resultado con la LEOC y estarían determinadas por los siguientes parámetros: cálculo, vía excretora y paciente.

El tamaño del cálculo es un factor determinante a la hora de elegir entre diferentes opciones terapéuticas.

Hay una correlación clara y demostrada en la literatura entre el volumen litiásico y el éxito de la LEOC y el índice de complicaciones. Por tanto en el momento actual la tendencia es a incrementar las indicaciones de técnicas endoscópicas en aquellos casos en los que el volumen o la dureza del cálculo presupongan un mayor índice de complicaciones. El grado de recomendación según las Guidelines de la EAU dejan como indicaciones con nivel de evidencia tipo I b a aquellos cálculos mayores de 20 mm y en cálculos de cistina 2 a, un método para calcular el tamaño de la litiasis coraliforme, sostiene que en los cálculos menores o iguales a un área de 500 mm2 la tasa de éxitos de la LEOC es del 62%. En los cálculos de mayor área que 500 mm2 que corresponde a una litiasis de 2,5 cm la eficacia de la LEOC disminuye e incluso si se logra la fragmentación del cálculo, la eliminación es aleatoria. Estas litiasis mayores de 2,5 cm por lo tanto se deben tratar mediante la NLP.

En el caso de las litiasis coraliformes la recomendación actual es el tratamiento endoscópico como primera opción terapéutica asociando litotricia extracorpórea a los restos litiásicos.

La dureza del cálculo también es determinante a la hora de decidir el tratamiento a seguir. La LEOC ha demostrado una peor respuesta en determinados cálculos, precisando de un mayor número de sesiones y de maniobras auxiliares (cateterismos, nefrostomías y URS). En la actualidad, el TAC helicoidal en el estudio de la litiasis permite realizar una reconstrucción tridimensional y calcular el volumen real así como predecir su composición según su coeficiente de atenuación, facilitando la elección del abordaje y estrategia terapéutica. La NLP es la técnica más adecuada para fragmentar cálculos duros que suelen estar compuestos de cistina, brushita y oxalato cálcico monohidratado. En el otro extremo cálculos muy blandos de materia orgánica tienen mala respuesta a la LEOC y buena resolución por vía percutánea.

Paciente

Las características del paciente son otro de los parámetros a tener en cuenta en las indicaciones de la NLP. La obesidad, grandes deformidades óseas, existencia de prótesis o tallos metálicos tras cirugía ortopédica de columna, pueden condicionar la colocación del paciente y por tanto el tratamiento con LEOC. En algunas de estas situaciones es preciso modificar el posicionamiento del paciente intentando corregir en la medida de lo posible dichas alteraciones anatómicas.

Ureterorrenoscopia

La cirugía endoscópica se ha convertido en muchos casos en el tratamiento de elección de la litiasis ureteral. El desarrollo de la técnica por E. Pérez Castro prácticamente coincidiendo con Chaussy al describir el primer tratamiento de litotricia extracórporea en la Universidad de Munich ha hecho que a lo largo de estos años que ambas modalidades terapéuticas hayan compartido las indicaciones manteniendo un debate que ha dado lugar a numerosas controversias.

Los grandes avances en la endoscopia ureteral, miniaturización, el desarrollo de la ureterorrenoscopia flexible y la utilización de energías de contacto como el laser holmium han permitido modificar el algoritmo terapéutico de la litiasis ureteral, presentándose como primera opción en litiasis ureteral mayores de 10 mm o en cálculos impactados.

Colocamos al paciente en posición de litotomía, con la pierna contralateral al cálculo en extensión para facilitar el acceso, la homolateral en flexión forzada y el periné lo situaremos al borde de la mesa.

El paso de una guía facilita la entrada y progresión dentro del uréter, si existe dificultad a nivel del trayecto submucoso es aconsejable realizar dilatación con catéter de balón.

Una vez que hemos accedido al uréter es aconsejable disminuir la presión de flujo de irrigación para no ascender el cálculo. Siempre debemos tener una calidad de visión que nos permita ver la luz ureteral, sin imágenes en media luna, en el caso de perderla es necesario retirar lentamente hasta situarnos y recuperar la visión.

El cálculo puede ser extraído con pinzas o si es necesario iniciar la litofragmentación utilizando una de las diferentes fuentes de energía que hemos descrito con anterioridad.

Una vez extraídos los fragmentos y si no hay signos de edema ni lesiones ureterales puede no ser necesario mantener un catéter ureteral. Si por el contrario se presupone que han quedado restos litiásicos, ha habido una manipulación importante o algún tipo de complicación es imprescindible la colocación de un drenaje ureteral.