ANTECEDENTESEn el siglo II d. C Areteo de Capadocia, un médico

Griego, hizo referencia por primera vez en la historia a individuos desnutridos con deposiciones abundantes y malolientes que empeoran cuando ingieren trigo.

El nombre de la enfermedad fue acuñado hasta 1888, por Samuel Gee, publicó por primera vez una descripción clínica moderna totalmente detallada de una enteropatía provocada por trastornos en la alimentación, el cual debía ser tratado mediante un tratamiento dietético.

En el año 1950, William Dicke, describió y demostró por primera vez, la relación entre la ingesta de determinados cereales y la presentación de la enfermedad, en individuos predispuestos a la harinas de trigo y centeno.

Tres años más tarde, el mismo Dicke, junto con Weijers y Van de Kamer, demostraron que la acción tóxica de la harina estaba ligada a la fracción proteica de los cereales, el gluten y más concretamente a la gliadina.

En 1955 se comenzaron a realizar por primera vez biopsias de intestino delgado, lo que permitió conocer las alteraciones morfológica, aportando al mismo tiempo un método de diagnóstico.

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación crónica del yeyuno (parte próximal del intestino delgado) ,causada por la exposición a la gliadina, una proteína vegetal de algunos cereales (trigo, cebada, centeno, triticale y posiblemente avena).

El término «celíaco» viene del griego κοιλιακός (koiliakós, intestinal)

Enfermedad Celíaca

Enteropatía sensible al gluten o esprúe no tropical

Enteropatía que afecta el intestino (delgado) en niños y adultos

predispuestos genéticamente, precipitada por la ingestión de alimentos

que contienen gluten.

El término adecuado es intolerancia al gluten, enteropatía sensitiva al gluten, esprue endémico no-tropical y esprue celíaco.

EPIDEMIOLOGIAPrevalencia de la enfermedad se aproxima a

1:206 individuos de la población general y que dicha situación se repite en distintas partes del mundo, incluidos Medio Oriente, India y el norte de África.

La EC afecta tanto a niños como a adultos y la relación mujer/varón es de 2:1.

En distintos estudios se había descrito que la prevalencia de la EC clínicamente diagnosticada era 0,05-0,27%.

La prevalencia mundial de la EC ha aumentado significativamente en los últimos 30 a 40. Se cree que este incremento no solo puede atribuirse a la eficacia del método de detección, sino también a los factores ambientales. Las condiciones socioeconómicas, parecen influir en la prevalencia de la EC donde la peor condición económica y el menor nivel de educación están asociados a una menor grado.

En la actualidad se estima que la prevalencia de la EC entre los familiares en primer y segundo grado es superior al 5%, a la vez hasta el 50% de los pacientes detectados en estudios familiares suele cursar la enfermedad en forma asintomática.

Etiología : Es un trastorno que aparece en personas

genéticamente predispuestas, de todas las edades desde la infancia.

La prevalencia de la enfermedad es de 1:100 a 1:300 en la población mundial, aunque se piensa que es una enfermedad bastante sub-diagnosticada, en parte por la gran cantidad de pacientes asintomáticos o lo inespecífico de los síntomas.

Es más frecuente en personas de piel blanca y en climas tropicales.

■ Aunque el trastorno es causado por una reacción a las proteínas del trigo, no es lo mismo que una alergia al trigo.

El término adecuado es intolerancia al gluten, enteropatía sensitiva al gluten, esprue endémico no-tropical o esprue celíaco.

■ Es una enfermedad de origen genético pero no hereditaria. Aunque, el hecho de que una persona sea celiaca aumenta las probabilidades de que sus familiares la padezcan, en comparación a la población en general.

¿Qué es el Gluten?

Gluten:

Proteínas contenidas en diversos granos como trigo, centeno y cebada que confieren a la masa propiedades de panificación.

Gluten

Fracciones peptídicas específicas de proteínas presentes en el trigo, el centeno y la cebada.

En el trigo Los péptidos desencadenantes son gluteinas y glidinas.

En el centeno Secalino.

En la cebada Las hordeínas.

Estas moléculas pépticas son resistentes a la digestión por enzimas gastrointestinales y su interacción con el sistema inmunitario del tubo digestivo puede desencadenar una respuesta inmunitaria frente a la mucosa del intestino delgado, así como una respuesta inmunitaria sistémica general.

FACTOR AMBIENTAL EN LA ENFERMEDAD CELÍACA: EL GLUTEN

El gluten es un conjunto de proteínas individuales que se pueden clasificar en dos grupos: prolaminas (solubles en etanol 40-70%) y gluteninas (insolubles).

EC está causada principalmente por la intolerancia a las prolaminas del gluten: la gliadina presente en el trigo, así como a las proteínas análogas en el centeno (secalina), la cebada (hordeína) y la avena (avenina).

En pacientes no tratados, una respuesta inmunitaria e inflamatoria excesiva termina por ocasionar daños a la mucosa gastrointestinal que afectan a las funciones secretoras, digestivas y de absorción normales. (en particular en la porción proximal del intestino delgado)

Enfermedad celíaca

ENFERMEDAD CELIACALa enfermedad celíaca (EC) es una

enfermedad sistémica que se produce como consecuencia de una enteropatía autoinmune que tiene componentes genéticos, ambientales e inmunológicos. La respuesta inmune esta mediada por células T, que se desencadena por la ingestión del gluten de trigo y proteínas relacionadas de centeno y cebada en individuos genéticamente susceptibles, ya que está estrechamente asociada con los genes que codifican para antígenos de leucocitos humanos DQ2 y DQ8.

Sistema HLA en la Enfermedad Celíaca La EC está principalmente asociada a los genes HLA de clase II.

La región que abarcan se ha denominado como CELIAC1 y se agrupan en la HLA-D.

Valencia, 2010.

La importancia inmunopatogénica de esta asociación , es porque en el intestino delgado, la molécula DQ2 es la principal presentadora del gluten.

Ser portador en homocigoto del haplotipo DQ2.5 o ser heterocigoto compuesto DQ2.5/DQ2.2, confiere una susceptibilidad significativamente superior de ser celiaco que ser portador de uno de éstos en heterocigoto.

Aproximadamente y dependiendo de la población de estudio, el 95% de los afectados por la EC son portadores de los haplotipos DQ2.5 o DQ2.2, el resto son portadores del haplotipo denominado DQ8 (DQA1*03:01-DQB1*03:02).

Cerca de un 30% de la población sana y de origen caucásico es portadora de uno de estos haplotipos de riesgo. Este hecho ha dado lugar a un modelo de patogénesis de la enfermedad en el que el genotipo DQ es necesario pero no suficiente para desencadenar la enfermedad.

Regiones CELIAC Clásicas CELIAC1: se localiza en la región

cromosómica 6p21.31- 6p21.32 y ésta fue la primera región descrita. Alberga los genes del sistema HLA clase II.

CELIAC2: Localizado en la región cromosómica 5q31- 5q33. Contiene genes implicados en la activación y diferenciación de los linfocitos T y genes que codifican interleuquinas asociadas a la respuesta Th2. También se ha asociado con otras enfermedades de carácter autoinmune o inflamatorio.

CELIAC3: Esta ubicado en el cromosoma 2q33. Contiene los genes CD28, CTLA4 (C e ICOS, que codifican moléculas coestimuladoras y estabilizadoras de señal en los linfocitos T y por tanto son reguladores de su actividad. Dentro de esta región, los polimorfismos asociados implicarían una menor producción de CTLA4 y por tanto, una menor capacidad de control de respuesta por parte del linfocito T.

CELIAC 4: Está implicada en el movimiento del citoesqueleto mediante la remodelación de los filamentos de actina y las uniones intercelulares. Se sigue considerándose una región potencial ya que en ella existen más de 140 genes que de una u otra forma podrían estar implicados en la EC dada la función de las proteínas que codifican ya sean estructurales o inmunoreguladoras.

 Nuevas Regiones CELIAC Propuestas: Han sido muchas las regiones que han dado resultados positivos en análisis de ligamiento a lo largo del genoma. Se han llegado a sugerir hasta 9 regiones CELIAC nuevas que contienen genes cuya función es totalmente coherente con las teorías patogénicas de la enfermedad

Afinidad del Epítopo de Gliadina por la Molécula DQ2

Gluten-gliadina-desaminación x TGt (TG2)= unión del péptido a la molécula DQ2

Sollid. L y Lundi. K, Enero, 2009.

PATOGENIAFragmentos inmunogénicos

Lumen intestinal

CXCR3

Uniones estrechas Valencia, 2010.

Alaedini. A, Narrative Review: Celiac Disease: Understanding a Complex Autoimmune Disorder, Ann Intern Med ;142:289-298, 2005.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

SIGNOS Y SÍNTOMAS

● Pérdida de las vellosidades normales del intestino delgado, con la consiguiente disminución de la superficie de absorción de nutrientes.

● Síndrome de malabsorción intestinal secundario a la diarrea (en el 50% de los pacientes).

● Deficits nutritivo: hierro, vitamina B12, vitamina D. ● Aumento del riesgo de desarrollar un linfoma de células T, en los casos no tratados. ● Dermatitis herpetiforme. Erupciones en la piel.

● Distensión abdominal, esteatorrea y desnutrición. Dolor abdominal recurrente. Diarrea, vómitos.

● Talla baja (afecta el crecimiento en los niños no tratados).

● Fatiga habitual.

● Depresión. Irritabilidad. Trastornos psiquiátricos.

● Retardo de menarquia (mujeres). Abortos de repetición. Infertilidad.

● Osteopenia del adulto.

Además, la mala absorción de alimentos puede originar: Anemia: Predomina la anemia de tipo carencial o

ferropénica (Fe) y la megaloblástica por deficiencia de vitamina B12.

Raquitismo: Por falta de vitamina D. En los adultos se tiende más a la osteoporosis.

Calambres musculares por falta de Ca. Edema en piernas y cara por déficit de proteínas. Otros órganos que también pueden dañarse son :

dientes, páncreas, hígado y tiroides.

Enfermedad Celíaca Clásica

Suele ocurrir antes de los dos años de vida, aunque puede suceder a cualquier edad.

La sintomatología gastrointestinal aparece típicamente después de un tiempo de exposición al gluten .

Presenta síntomas intestinales y extraintestinales acompañado de marcadores serológicos positivos.

Enfermedad Celíaca Silente

Son los individuos que se demuestra daño histológico sin presencia de síntomas. La malignización de la enfermedad viene dada por la presencia mantenida de gluten en la dieta, incluso en pequeñas cantidades.

Un estudio del Reino Unido basado en una gran población ha sugerido recientemente que más del 90% de los niños con EC silente permanece sin diagnosticar y en pacientes mayores de 60 años de edad.

EC atípica o subclínica: es la forma más habitual de presentación. Los síntomas gastrointestinales son escasos o ausentes, con predominio de las “manifestaciones extraintestinales”.

Enfermedad celíaca Latente

Son aquellos que tienen su diagnóstico confirmando pero que no recaen después de 2 o más años de contraprueba con gluten.

Crisis Celiaca: Es infrecuente y representa la descompensación grave de la enfermedad.

Formas de celiaquía Celiaquía clásica: Donde predominan los trastornos intestinales, es la más fácil de

detectar y constituye la punta del iceberg celíaco.

Celiaquía potencial: Comprende a las personas que tienen predisposición genética (familiares en 1º celíacos), presentan alteraciones inmunitarias pero las vellosidades de su intestino están intactas.

Celiaquía silente: La sintomatología es prácticamente nula pero los enfermos tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades). Presentan marcadores serológicos positivos.

Celiaquía latente: Los enfermos no tienen síntomas, en general se trata de personas con predisposición genética . Pueden desarrollar la enfermedad de manera súbita. Esta tipología es la más difícil de diagnosticar.

Celiaquía refractaria: La dieta libre de gluten no elimina los trastornos intestinales, estos enfermos tienen solo 50% de supervivencia ya que la predisposición a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal e infecciones concomitantes es muy alta.

TRASTORNOS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD CELIACA

Se ha descrito numerosas asociaciones de EC con otras patologías como: la diabetes tipo 1, hipotiroidismo o hipertiroidismo, hepatopatías autoinmunes

También está asociado a cromosomopatías como el síndrome de Down y de Turner.

La enfermedad celíaca cada vez se diagnostica en pacientes con manifestaciones predominantemente extra-intestinales.

Enfermedades asociadas: Diabetes mellitus Tipo 1, dermatitis herpetiforme, tiroiditis

autoinmune, hipoesplenismo, deficiencia de Ig A, gastritis atrófica, epilepsia, neuropatía periférica,, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, alopecia areata, trombosis venosa, Síndrome de Down, esquizofrenia,…

Además tienen más probabilidades de sufrir linfomas y cáncer de esófago, sobre todo si se incumple la dieta libre de gluten.

Algunas personas autistas pueden tener concomitantemente esta enfermedad. Motivo por el cual se suele proscribir el gluten de su dieta.

Se ha comprobado recientemente que los celíacos tienen 4 veces más probabilidades de desarrollar hipotiroidismo, 3 veces más de padecer hipertiroidismo y 3,6 veces más de presentar tiroiditis.

Enfermedad celíaca

La celiaquía puede confundirse mucho tiempo con el síndrome de

intestino irritable, la deficiencia de lactasa, la colecistopatía u otros trastornos que afectan el tubo

digestivo.

Diagnóstico: Sospecha clínica Serología:

Anticuerpos antigliadina (AGA). Anticuerpos antiendomisio (EMA). Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG). Anticuerpos antipéptidos deaminados de gliadina (DGP).

La pauta actualmente consiste en valorar anti- tTG IgA, confirmándolos si es posible con anti-EMA IgA.

Los anti-DGP IgG se emplearán en menores de 18 meses y en pacientes con deficiencia de IgA.

Para el seguimiento de los pacientes que siguen dieta sin gluten los anti-DGP IgA parecen ser los más indicados. Las pruebas serológicas en adultos son bastante menos sensibles, por ello se investigan otros sistemas de detección.

Biopsia: La cápsula de Crosby es una cápsula peroral. Con ella hay que hacer el

seguimiento con Rx para conocer su posición a lo largo del tubo digestivo, sólo se puede tomar una biopsia cada vez. Una vez localizada la cápsula en el duodeno, la biopsia se realiza por succión desde el otro extremo de la sonda. No requiere anestesia ni sedantes, aunque se puede emplear.

Gastroscopia: para conseguir llegar al duodeno, donde se tomará la biopsia (la extracción consiste en un pequeño fragmento de mucosa intestinal que se analizará luego con el microscopio).

La mucosa intestinal de un niño celíaco no tratado es diferente a la de un niño sano. Con el microscopio se observa que las vellosidades están atrofiadas, es decir aplanadas. En el celíaco tratado adecuadamente, la mucosa llega a normalizarse resultando indistinguible de la un individuo sano.

Diagnóstico de enfermedad celíaca

El paciente deberá presentar:

Alteraciones características en una biopsia intestinal

Mejoría clínica en respuesta a una dieta sin gluten

Pruebas serológicas importantes por:

La confirmación de la enfermedad celíaca

La identificación de pacientes en quienes se pueda justificar la biopsia

El estudio de los pacientes con un mayor riesgo de presentar la enfermedad

Estudios que demuestren mala absorción:

Prueba de carga de grasa de Van de Kamer:

Se determina la cantidad de grasa presente en las heces.

Durante 3 días consecutivos previo al examen, se debe consumir una dieta rica en grasas

Diagnóstico de enfermedad celíaca

(aprox. 100 gr.) Se deben recoger las heces durante estos días y se

envía al laboratorio. Allí se determina el contenido de ácidos grasos presente

en la materia fecal.

Se considera normal valores ácidos grasos de 6-7 gr. al día.

En la enfermedad celíaca estos valores son superiores indicando esteatorrea.

Diagnóstico de enfermedad celíaca

Prueba de Schilling:

Sirve para determinar la malabsorción de vitamina B12.

Se administra por vía oral la vitamina B12 con su átomo de cobalto marcado y luego por vía parenteral (se inyecta) vitamina B12 sin marcar.

Se determina la cantidad de vitamina marcada que es excretado por orina durante las primeras 24 horas.

Si es menor al 8 % confirma malabsorción

Diagnóstico de enfermedad celíaca

Prueba de tolerancia a la lactosa

Dosaje de demás nutrientes: calcio, ácido fólico, hierro, vitamina B12, fósforo, etc.

Radiografía simple de abdomen:

Se ve distensión de las asas intestinales (intestino delgado)

Tránsito intestinal con bario: revela asas intestinales totalmente llenas con desaparición de los pliegues

Diagnóstico de enfermedad celíaca

Si la EC permanece sin Diagnóstico:

Cáncer

Linfomas malignos

Neoplasia del intestino

delgado

Infertilidad inexplicada

Osteoporosis

Detención del crecimiento

Enfermedades autoinmunes

Diagnóstico de enfermedad celíaca

TRATAMIENTO :

El único tratamiento de esta enfermedad hoy en día es la dieta libre de gluten.

No puede curar la enfermedad pero sí controlarla.

De este modo, se permite la recuperación de las vellosidades intestinales, consigue la completa normalización clínica del paciente y evita las posibles complicaciones tanto a corto, medio como a largo plazo.

El consumo continuo de pequeñas cantidades de gluten, puede dañar severamente las vellosidades intestinales o provocar otras alteraciones

y/o trastornos importantes, incluso en ausencia de síntomas.

Manejo De La Enfermedad Celíaca (L.N.)

El tratamiento actual para EC es una dieta estricta libre de gluten de por vida. En la dieta libre de gluten se evitan trigo, cebada y centeno.

La avena no es tóxica en > 95% de los pacientes con EC o dermatitis herpetiforme, pero hay un pequeño subgrupo (< 5%) para quien la avena no es segura.

ALIMENTOS CON GLUTEN Pan y harinas de trigo, centeno, cebada y avena. Bollos, pastas italianas, pastas de sopa, galletas, bizcochos,

magdalenas y pastelería en general. Sémola de trigo. Productos manufacturados en cuya composición entren

cualquiera de harinas citadas y, en general, cualquier alimento preparado si no se específica que no contiene gluten.

Alimentos malteados. Chocolates (salvo si existe declaración expresa del

comerciante). Infusiones y bebidas preparados con cereales: malta,

cerveza, agua de cebada.

ALIMENTOS SIN GLUTEN Leche y derivados lácteos (queso, mantequilla, requesón, nata). Carne, pescado y mariscos frescos. Huevos. Frutas. Verduras, hortalizas y legumbres (alubias, patatas, lentejas, soja). Arroz, maíz (harina y almidón). Azúcar. Miel. Aceite Sal, vinagre, pimienta, levaduras sin gluten, colorantes. Café y te naturales (no instantáneos), hierbas aromáticas

(manzanilla, poleo, hierba luisa). Bebidas carbonatadas.

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN:

Solamente permitidos previo informe expreso del fabricante de que no contienen gluten.

Queso fundido, queso en láminas, otros quesos sin marcas de garantía. Patés y conservas. Dulces y caramelos. Turrón, mazapán. Café y té instantáneos. Charcutería en general (mortadela, salchichas, pasteles de jamón o carne). Algunos alimentos pueden contener o no gluten dependiendo de su procedencia:

Almidón modificado, fibra vegetal, fécula, proteína, proteína vegetal, colorantes, malta, extracto de malta, extracto de levadura, levadura, jarabe de malta, proteína vegetal hidrolizada, colorante, aromas, saborizantes, espesantes, gofio, almidón, fibra, harina, sémola, hidrolizado de proteína.

Ciertos estabilizantes : E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420, E-1422, E1440, E-1442, E-1450

Los excipientes de algunos medicamentos contienen gluten. En España los laboratorios tienen la obligación de indicar su contenido en el prospecto y de realizar una advertencia.

A tener en cuenta: La contaminación cruzada :los alimentos pueden contener

gluten incluso cuando éste no haya sido colocado a propósito en la receta, debido a que en muchos procesos industriales se elaboran distintos productos en una misma máquina.

Se ha de evitar esta contaminación. Por ejemplo: Se evitará freír alimentos sin gluten en aceites donde previamente se

hayan frito productos con gluten. En aquellas casas en las que hay un celíaco, se recomienda eliminar las

harinas y el pan rallado de trigo y utilizar en su lugar harinas y pan rallado sin gluten o copos de puré de patata para rebozar, empanar o espesar salsas.

Se debe tener precaución con las harinas de maíz, arroz, etc. de venta en panaderías o supermercados sin certificar la ausencia de gluten. Pueden estar contaminadas si su molienda se ha realizado en molinos donde también se muelen otros cereales que contienen gluten.

Contaminación CruzadaLos alimentos libres de gluten puede

contaminarse de forma cruzada.

Utilizar utensilios bien limpios y no compartirlos con preparaciones de gluten.

Utilizar aceite nuevo en caso de frituras.

Se cocina primero para el que padece EC.

Problemas en la dietaEtiquetas de los alimentos.

El costo de los alimentos