EnfermedadEnfermedad celiacaceliaca

PILAR CASASNOVASPILAR CASASNOVAS

dR. Javier carro rosselldR. Javier carro rossell

Que es la enfermedad celiaca?Que es la enfermedad celiaca? Aparicion de una reaccion inmunologica contra el Aparicion de una reaccion inmunologica contra el

intestino delgado desencadenada por el GLUTEN intestino delgado desencadenada por el GLUTEN de la dietade la dieta

Realmente es una enfermedad importante?Realmente es una enfermedad importante? Es una de las afecciones geneticamente Es una de las afecciones geneticamente

determinadas mas prevalente en la poblacion determinadas mas prevalente en la poblacion occidental.occidental.

Se ha estimado en diferentes estudios que su Se ha estimado en diferentes estudios que su prevalencia es deprevalencia es de 1 CASO CADA 130-400 1 CASO CADA 130-400 INDIVIDUOS DE LA POBLACION GENERALINDIVIDUOS DE LA POBLACION GENERAL

La enfermedad celiaca con manifestaciones La enfermedad celiaca con manifestaciones extraintestinales es 15 veces mas frecuente que la extraintestinales es 15 veces mas frecuente que la que se presenta con sintomas intestinales.que se presenta con sintomas intestinales.

EPIDEMIOLOGIA:MODELO EPIDEMIOLOGIA:MODELO ICEBERGICEBERG

Cuando debemos sospecharla?Cuando debemos sospecharla? Sintomas típicos:Sintomas típicos:

diarrea crónicadiarrea crónica Retraso del crecimientoRetraso del crecimiento AnorexiaAnorexia Distension abdominalDistension abdominal DesnutriciónDesnutrición

Síntomas atípicos:Síntomas atípicos: Secundarios a malabsorción: anemia ferrópenica, estatura baja, Secundarios a malabsorción: anemia ferrópenica, estatura baja,

osteopenia, abortos de repeticion, esteatosis hepatica, dolor osteopenia, abortos de repeticion, esteatosis hepatica, dolor abdominal recurrente, meteorismo, cambios de conducta, fatiga abdominal recurrente, meteorismo, cambios de conducta, fatiga crónica, intestino irritable.crónica, intestino irritable.

Independientes de malabsorción: dermatitis herpetiforme,hipoplasia Independientes de malabsorción: dermatitis herpetiforme,hipoplasia del esmalte dental, ataxia, alopecia, hipertransaminasemia aislada, del esmalte dental, ataxia, alopecia, hipertransaminasemia aislada, estomatitis aftosa recurrente, pericarditis recurrente, polineuropatía, estomatitis aftosa recurrente, pericarditis recurrente, polineuropatía, epilepsia “con-sin calcificaciones intracraneales”, vasculitis, epilepsia “con-sin calcificaciones intracraneales”, vasculitis, infertilidad, oligoartritis, cancer gastrointestinal.infertilidad, oligoartritis, cancer gastrointestinal.

Hay ciertas enfermedades que se asocian a Hay ciertas enfermedades que se asocian a ella:ella:

Posiblemente dependientes del gluten: Posiblemente dependientes del gluten: DM tipo 1 DM tipo 1 Tiroiditis autoinmuneTiroiditis autoinmune Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune Sd. SjögrenSd. Sjögren Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primaria Miastenia gravisMiastenia gravis Psoriasis Psoriasis Enf de Addison Enf de Addison Gastrítis atrófica autoinmune Gastrítis atrófica autoinmune Anemia hemolítica autoinmune, ...Anemia hemolítica autoinmune, ...

Independientes del gluten: Independientes del gluten: Sd de Down, Sd de Turner, Sd de Williams, Deficit de IgA, Sd de Down, Sd de Turner, Sd de Williams, Deficit de IgA,

Enfermedades congénitas cardiacas.Enfermedades congénitas cardiacas.

Tipos de enteropatia sensible al Tipos de enteropatia sensible al glutengluten

EC típica o clásica:EC típica o clásica: Enteropatia con atrofia vellositaria sensible al gluten con síntomas Enteropatia con atrofia vellositaria sensible al gluten con síntomas

clásicos de malabsorciónclásicos de malabsorción EC atípica: EC atípica:

Enteropatia con atrofia vellositaria sensible al gluten con Enteropatia con atrofia vellositaria sensible al gluten con manifestaciones atípicas, en general extraintestinalesmanifestaciones atípicas, en general extraintestinales

EC silenciosa:EC silenciosa: Enteropatia con atrofia vellositaria sensible al gluten sin síntomas, Enteropatia con atrofia vellositaria sensible al gluten sin síntomas,

detectada en un programa de cribado de grupos de riesgodetectada en un programa de cribado de grupos de riesgo EC latente/potencial:EC latente/potencial:

Enteropatia sin atrofia vellositaria sensible al gluten, con o sin Enteropatia sin atrofia vellositaria sensible al gluten, con o sin síntomas que se presenta habitualmente como enteritis síntomas que se presenta habitualmente como enteritis linfocitaria.linfocitaria.

EC refractariaEC refractaria Falta de respuesta a 6 meses de dieta sin gluten y que se Falta de respuesta a 6 meses de dieta sin gluten y que se

manifiesta en forma de atrofia grave y que puede evolucionar a manifiesta en forma de atrofia grave y que puede evolucionar a linfoma gravelinfoma grave

PREDISPOSICION GENETICAPREDISPOSICION GENETICA

Parte de los genes que predisponen a la EC son Parte de los genes que predisponen a la EC son conocidos.conocidos.

En la poblacion europea de origen caucasico, En la poblacion europea de origen caucasico, alrededor del 90% de los pacientes celiacos son alrededor del 90% de los pacientes celiacos son portadores de los alelos HLA-DQA1portadores de los alelos HLA-DQA1**05DQB105DQB1**02 02 que codifican el heterodímero HLA-DQ2 (solo se que codifican el heterodímero HLA-DQ2 (solo se encuentra en un 20-30% de la población general)encuentra en un 20-30% de la población general)

El resto de pacientes celiacos presentan el HLA El resto de pacientes celiacos presentan el HLA DQ8, y un porcentaje muy pequeño de pacientes DQ8, y un porcentaje muy pequeño de pacientes (1-2%)expresan otros genes o un solo alelo(1-2%)expresan otros genes o un solo alelo

CRIBADO EN GRUPOS DE CRIBADO EN GRUPOS DE RIESGORIESGO

Quienes son grupo de riesgo?Quienes son grupo de riesgo? Familiares de primer grado de pacientes con ECFamiliares de primer grado de pacientes con EC Pacientes con síntomas atípicosPacientes con síntomas atípicos Pacientes con alguna de las enfermedades que se pueden Pacientes con alguna de las enfermedades que se pueden

asociar.asociar. Porqué hacer el cribado?Porqué hacer el cribado?

La dieta exenta de gluten en estos pacientes asintomáticos La dieta exenta de gluten en estos pacientes asintomáticos o poco síntomaticos los puede beneficiar en:o poco síntomaticos los puede beneficiar en:

Disminuyendo el riesgo de Linfoma de Células T asociado a la ECDisminuyendo el riesgo de Linfoma de Células T asociado a la EC Diagnóstico de deficiencias nutricionales no conocidas Diagnóstico de deficiencias nutricionales no conocidas

(osteopenias/osteoporosis)(osteopenias/osteoporosis) Resolución de síntomas intestinales leves o ignoradosResolución de síntomas intestinales leves o ignorados Evitar otras enfermedades autoinmunes asociadasEvitar otras enfermedades autoinmunes asociadas Mejoria del estado general.Mejoria del estado general.

Metodos de cribadoMetodos de cribadoTest serológicosTest serológicos

Ac Anti gliadina IgA e IgG (AGA):Ac Anti gliadina IgA e IgG (AGA): Ig A: Sensibilidad 75- 90% y Especificidad 82- 95%Ig A: Sensibilidad 75- 90% y Especificidad 82- 95% Ig G: Sensibilidad 69- 85% y Especificidad 73- 90%Ig G: Sensibilidad 69- 85% y Especificidad 73- 90%

Ac Antiendomisio IgA e IgG (EMA):Ac Antiendomisio IgA e IgG (EMA): Es mucho mas sensible y específico (hasta del Es mucho mas sensible y específico (hasta del

100%), pero es muy caro y laborioso y debe ser 100%), pero es muy caro y laborioso y debe ser interpretado por un especialista experimentado.interpretado por un especialista experimentado.

Ac Antireticulo (ARA):Ac Antireticulo (ARA): No se usa porque tiene baja sensibilidadNo se usa porque tiene baja sensibilidad

Ac Antitransglutaminasa humana (TTGAAc Antitransglutaminasa humana (TTGA Por su facilidad de uso y su alta S y E se utiliza en Por su facilidad de uso y su alta S y E se utiliza en

lugar del EMAlugar del EMA

Limitaciones a la serologíaLimitaciones a la serología La sensibilidad de la serología depende de la gravedad La sensibilidad de la serología depende de la gravedad

de la lesión duodenal:de la lesión duodenal: > al 90% ante atrofia vellositaria total/subtotal (Marsh > al 90% ante atrofia vellositaria total/subtotal (Marsh

IIIc y b)IIIc y b) 60-70% cuando la atrofia es parcial (Marsh IIIa)60-70% cuando la atrofia es parcial (Marsh IIIa) 30% cuando no hay atrofia (Marsh I y II)30% cuando no hay atrofia (Marsh I y II)

Que hacer ante la sospecha clínica y serología Que hacer ante la sospecha clínica y serología negativa?:negativa?: Tipificación de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8Tipificación de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8

CONFIRMACIóN CONFIRMACIóN DIAGNóSTICADIAGNóSTICA La prueba “gold stándar” para confirmar el diagnóstico La prueba “gold stándar” para confirmar el diagnóstico

de EC es la biopsia de intestino delgado obtenida de EC es la biopsia de intestino delgado obtenida durante una endoscopia alta:durante una endoscopia alta: Se deben obtener múltiples muestras de mucosa Se deben obtener múltiples muestras de mucosa

entre la 2ª y 3ª porción del duodenoentre la 2ª y 3ª porción del duodeno Los hallazgos característicos de EC son:Los hallazgos característicos de EC son:

Atrofia vellositaria parcial o completaAtrofia vellositaria parcial o completa Aumento de linfocitos o células plasmáticas intraepitelialesAumento de linfocitos o células plasmáticas intraepiteliales

Existe una clasificación aceptada a nivel internacional Existe una clasificación aceptada a nivel internacional sobre el grado de afectación: Clasificación de Marsh:sobre el grado de afectación: Clasificación de Marsh: Estadio 0: preinfiltracion de la mucosaEstadio 0: preinfiltracion de la mucosa Estadio 1: aumento de la actividad y el nº de linfocitos Estadio 1: aumento de la actividad y el nº de linfocitos

intraepiteliales e infiltración de la lámina propia por linfocitosintraepiteliales e infiltración de la lámina propia por linfocitos Estadio 2: hiperplasia de las criptasEstadio 2: hiperplasia de las criptas Estadio 3: atrofia parcial de vellosidadesEstadio 3: atrofia parcial de vellosidades Estadio 4: atrofia total de las vellosidadesEstadio 4: atrofia total de las vellosidades

CONFIRMACIóN CONFIRMACIóN DIAGNóSTICADIAGNóSTICA

Limitaciones de la biopsiaLimitaciones de la biopsiaPobre orientación diagnósticaPobre orientación diagnósticaMuestra inadecuadaMuestra inadecuada

Falsos positivos en la biopsiaFalsos positivos en la biopsiaEnfermedades con cambios en la mucosa de Enfermedades con cambios en la mucosa de

similares características: similares características: Intolerancia a la lactosa, sprue tropical, daño postRT, tras Intolerancia a la lactosa, sprue tropical, daño postRT, tras

QT, isquemia crónica, giardiasis, enf de Crohn, QT, isquemia crónica, giardiasis, enf de Crohn, enteropatia autoinmune, Sd Zollinger-Ellison,...enteropatia autoinmune, Sd Zollinger-Ellison,...

Sospecha clínicaSospecha clínica

Ac antitransglutaminasa tisular IgAo

Ac antiendomisio IgA+

Niveles séricos de IgA

Todos losTest -

AlgúnTest +

DiagnósticoEXCLUIDO

Biopsia de Intestino delgado

BAJA ALTA

Ac antitransglutaminasa oAc antiendomisio

+Biopsia de intestino delgado

1.Serología Pos + Histología NegRevisar o repetir la biopsia. Poner al pacienteen seguimiento

2. Serología Pos + Histología PosConfirmación diagnóstica de EC

3. Serología Neg + Histología PosConsiderar otras causas de enteritis. Si no seencuentran, tratar como ECRealizar HLA

4. Serología Neg + Histología NegDiagnóstico excluido

TRATAMIENTOTRATAMIENTO El tratamiento consiste enEl tratamiento consiste en DIETA LIBRE DE DIETA LIBRE DE

GLUTEN DE POR VIDAGLUTEN DE POR VIDA Las ultimas guias sobre EC recomiendan el Las ultimas guias sobre EC recomiendan el

seguimiento de los pacientes tras 6 meses de seguimiento de los pacientes tras 6 meses de dieta libre de gluten con serología (IgA TTGAdieta libre de gluten con serología (IgA TTGA

Se deben administrar suplementos vitaminicos y Se deben administrar suplementos vitaminicos y en oligoelementos si el paciente presenta una en oligoelementos si el paciente presenta una deficiencia nutricional severadeficiencia nutricional severa

En caso de mala respuesta al tratamiento En caso de mala respuesta al tratamiento dietetico se puede iniciar tratamiento dietetico se puede iniciar tratamiento inmunosupresor con corticoesteroides:inmunosupresor con corticoesteroides: Incapacidad del paciente para tolerar la dieta libre de gluten mientras su Incapacidad del paciente para tolerar la dieta libre de gluten mientras su

enfermedad sigue empeorandoenfermedad sigue empeorando EC complicada con ulceras en duodeno-yeyunoEC complicada con ulceras en duodeno-yeyuno Empeoramiento de la enfermedad mientras se hace el despistaje de EC Empeoramiento de la enfermedad mientras se hace el despistaje de EC

o intolerancia a la lactosao intolerancia a la lactosa Sprue refractarioSprue refractario

Complicaciones sin tratamientoComplicaciones sin tratamiento Generalmente aparecen tras años de padecer la enfermedadGeneralmente aparecen tras años de padecer la enfermedad El sprue refractario en el paciente con EC debe ponernos en El sprue refractario en el paciente con EC debe ponernos en

alerta del mayor riesgo de duodeno-yeyunitis ulcerativa o alerta del mayor riesgo de duodeno-yeyunitis ulcerativa o incluso linfoma intestinalincluso linfoma intestinal

El LNH, particularmente el Linfoma de células T intestinal El LNH, particularmente el Linfoma de células T intestinal ocurre generalmente en los pacientes diagnosticados de ocurre generalmente en los pacientes diagnosticados de adultosadultos

Existe una clara relación con un riesgo elevado de infertilidad Existe una clara relación con un riesgo elevado de infertilidad (abortos, feto muerto) incluyendo hipoandrogenismo adrenal e (abortos, feto muerto) incluyendo hipoandrogenismo adrenal e impotenciaimpotencia

Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiforme Neuropatia periféricaNeuropatia periférica OsteopeniaOsteopenia DM, enfermedades tiroideas autoinmunesDM, enfermedades tiroideas autoinmunes Adenocarcinomas GastrointestinalesAdenocarcinomas Gastrointestinales Miocarditis autoinmune: es excepcional Miocarditis autoinmune: es excepcional

graciasgracias