Biopsia Intestinal y enfermedad celiaca

Captulo 10

La biopsia intestnal y su interpretacin. Resultadospreliminares en Costa Rica

Fernando Brenes-Pino,1 Adelita Herrera2

1 Hospital CIMA San Jos. Laboratorio CENPAT, San Jos, Costa Rica.2 Unidad de Diagnstco Molecular, Laboratorios Senz Renauld, San Jos, CostaRica.

[email protected], [email protected]

Doi: http://dx.doi.org/10.3926/oms.169

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Brenes-Pino F, Herrera A. La biopsia intestnal y su interpretacin. Resultados preliminares enCosta Rica. En Rodrigo L y Pea AS, editores. Enfermedad celaca y sensibilidad al gluten nocelaca. Barcelona, Espaa: OmniaScience; 2013. p. 203-218.

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F. Brenes, A. Herrera

Resumen

La enfermedad celaca es un proceso autoinmune que cursa con diversas alteracioneshistopatolgicas del intestno delgado que son un pivote fundamental para el diagnstco de laenfermedad. La alteracin principal es la infltracin por linfocitos intraepiteliales de la mucosaduodenal, con o sin atrofa de las vellosidades. El nmero de biopsias tomadas debe seradecuado, al menos seis, porque es una enfermedad en la cual a menudo las lesioneshistolgicas intestnales no son uniformes. La enfermedad puede presentar slo mnimasalteraciones en conjunto con el infltrado linfoctco intraepitelial, que pueden ser compartdascon otras entdades. Se recomienda el uso del sistema simplifcado de gradacin de laenfermedad celaca de Corazza-Villanicci, ya que se ha demostrado una mejor correlacincuando se analiza entre varios patlogos.

Se presentan los resultados preliminares de estudios de enfermedad celaca en Costa Rica de258 pacientes con duodenits linfoctca con atrofa, correspondiendo a 108 del sexo masculino y150 del sexo femenino. La edad promedio fue de 48.3 aos, con un rango entre los 16 y 90 aos.Adems, en 35 pacientes se hicieron estudios de HLA-DQ2 y HLA-DQ8, los cuales demostraronpositvidad en 11 casos de HLA-DQ2, 7 de HLA-DQ8 y 3 de HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Quince fueronnegatvos, pero mostraron duodenits linfoctca, los cuales deben estudiarse ms a fondo.

Abstract

Celiac disease is an autoimmune disease with diverse histopathological changes of the smallintestne they are fundamental for the diagnosis of the disease. The main changes areintraepithelial lymphocytc infltration of the intestnal mucosa, with or without villous atrophy.The number of biopsies has to be adequate, at least six, because ofen the histopathologicalabnormalites have a patchy distributon. The disease may present only minimal alteratonsalong with the intraepithelial lymphocytc infltrate, which can be shared with other non-celiacenttes. We recommend the use of the Corazza-Villanicci classifcaton because it hasdemonstrated a better correlaton among pathologists.

We present the results of 258 (108 male and 150 female) patents with celiac disease in CostaRica with lymphocytc duodenits with villous atrophy. Mean age was 48.3 years, rangingbetween 16 and 90 years. Furthermore, in 35 patents, HLA-DQ2 and HLA-DQ8 genotyping wasperformed 11 cases were positve for HLA-DQ2, 7 for HLA-DQ8, and 3 for HLA-DQ2 andHLA-DQ8. 15 cases were negatve, but had only lymphocytc duodenits, which should be studiedfurther and currently are being followed-up.

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Enfermedad celaca y sensibilidad al gluten no celaca

1. Introduccin

La interpretacin de las biopsias para el diagnstco de enfermedad celaca ha evolucionado conel conocimiento de marcadores gentcos y serolgicos fables. Un diagnstco correcto yoportuno de enfermedad celaca es necesario para iniciar una dieta libre de gluten y reducir elriesgo de aparicin de complicaciones crnicas.

Las pruebas serolgicas son tles para detectar la intolerancia al gluten, e incluyen antcuerposIgA ant transglutaminasa tsular, antcuerpos IgA ant endomisio, antcuerpos IgA e IgG antgliadina y antcuerpos IgA ant retculina. De todos estos, los dos primeros tenen sensibilidad yespecifcidad ptmas, con un alto valor predictvo positvo.1 Sin embargo, se ha observado quehasta un 5-15% de todos los pacientes con enfermedad celaca pueden presentar valoresnormales y hasta en un 30%, en los casos con cambios leves de la mucosa.2-4 Asociado a queentre un 20-50% de los pacientes no presentan claros sntomas de malabsorcin,5 las biopsiasdel duodeno y yeyuno contnan siendo por el momento, el patrn oro necesario para poderconfrmar el diagnstco de la enfermedad celaca.

Las alteraciones histopatolgicas clsicas de la mucosa del intestno delgado, tales como elaplanamiento de las vellosidades, fueron descritas originalmente por Paulley en 1954, enmuestras obtenidas quirrgicamente.6 Esta atrofa de las vellosidades fue considerada durantemuchos aos como el cambio principal para hacer el diagnstco de enfermedad celaca.Posteriormente, el reconocimiento de alteraciones ms leves, fue importante para entender lascaracterstcas histolgicas de la enfermedad, especialmente tanto el infltrado infamatoriointraepitelial, como en la lmina propia.7 Por estas razones, Marsh clasifc los patroneshistolgicos a partr del dao de la mucosa del intestno delgado.8 Estos cambios, querepresentan estados progresivos, incluyeron la infltracin linfocitaria intraepitelial aumentada,inclusive en una mucosa intestnal sin atrofa, siguiendo con los diferentes grados de atrofa encuatro categoras (1 a 4). En conjunto con el aumento de la infamacin en la lmina propia y unaalteracin progresiva de la mucosa. Estos fueron modifcados por Oberhuber en 1999,8 quien asu vez dividi la lesin tpo 3, en tres subgrupos, basados en la severidad de la atrofa,eliminando el tpo 4. El tpo 3A corresponde a una atrofa vellositaria de grado leve a moderada;el tpo 3B con una atrofa moderada o subtotal y el tpo 3C con una mucosa totalmente plana.Esta clasifcacin est siendo actualmente empleada de forma rutnaria por muchos patlogos.

2. Localizacin y cantdad de las biopsias

Las biopsias del intestno delgado han aumentado en forma importante en los ltmos aos,principalmente porque los clnicos son conscientes de la existencia de formas menos severas dela enfermedad celaca, al igual que han aumentado los procedimientos endoscpicos del tractogastrointestnal superior. Los nuevos endoscopios permiten una visin ms detallada de la lasvellosidades; sin embargo, en la mayor parte de los pacientes, si no existe una atrofa muymarcada, los cambios no son visibles. La caracterstca de la atrofa vellositaria parcheada hasido debatda en la literatura, en relacin con el nmero de muestras obtenidas y los lugaresduodenales ptmos para la toma de las biopsias.9-12 La Asociacin Norteamericana deGastroenterologa (AGA) hizo la recomendacin de tomar al menos 6 biopsias de la segunda

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porcin duodenal o ms distal, con el fn de hacer el estudio de enfermedad celaca. 12 En larutna diaria, se sugiere que se deben tomar un total de 6 biopsias, con 4 biopsias procedentesdel duodeno distal y 2 del bulbo duodenal, con el fn de disminuir la posibilidad de error,atribuible a la existencia de una distribucin irregular o no homognea de la enfermedad.10,13

3. Mucosa de intestno delgado normal

La mucosa del intestno delgado debe ser valorada en base en la morfologa normal, la cual debeser conocida por el patlogo que vaya a diagnostcar las biopsias de este rgano. Lasvellosidades deben ser analizadas en biopsias orientadas adecuadamente, en la cual se puedanobservar las vellosidades completas junto con una representacin adecuada de la muscularpropia. La presencia en la biopsia de muscular propia es fundamental, porque permite unaevaluacin integral y sin sta, la biopsia no puede considerarse como sufciente para valoracin.En la rutna diaria, las vellosidades no siempre se disponen en forma vertcal y altas, sino quetenden a doblarse en diferentes direcciones. Por otro lado, cuando existe hiperplasia linfoide,las vellosidades tenden a aplanarse, por el efecto de lesin ocupante en la lmina propia. Paraevitar problemas con la interpretacin, se ha propuesto que las biopsias del intestno delgadopueden considerarse representatvas, cuando se observan al menos cuatro vellosidades altas yalineadas en cualquier corte seriado de las biopsias.14

Las vellosidades normales presentan la regin superior con una terminacin en punta, lo cualsucede gradualmente en el tercio superior de las vellosidades. Se deben evaluar grupos de 3 a 5vellosidades bien orientadas para defnir su proporcin con respecto a las criptas. La altura de lasvellosidades es al menos de 3 a 1, hasta 5 a 1, con respecto a las criptas, dependiendo del sitode la biopsia (Figura 1). Vellosidades ms cortas se encuentran proximalmente en el duodeno,mientras que la altura aumenta distalmente del yeyuno al leon donde vuelven a disminuir.

La orientacin de las muestras de biopsias es fundamental para poder llevar a cabo una adecuadainterpretacin y anlisis. Algunos autores han sugerido que se coloquen las biopsias sobre mediosde soporte, tales como papel fltro, con el fn de que se logre una adecuada orientacin vertcal.15

En los laboratorios de patologa, los patlogos deben concientzar y educar a los tcnicos sobre laimportancia de la orientacin de las biopsias, con el fn de obtener una evaluacin adecuada. Sedebe utlizar de forma rutnaria la lupa para la inclusin de las biopsias gastrointestnales porqueayuda a identfcar la base de las biopsias por la presencia de puntos oscuros, que corresponden alos vasos sanguneos cortados de travs, durante el proceso de la toma de muestras. Ello ayuda altcnico para orientar la biopsia en la inclusin de parafna de forma vertcal.16

El volumen de la criptas tambin defne la existencia de lesin, porque lo normal es que nosobrepasen dos glndulas de espesor, por lo que cualquier aumento debe ser considerado comoanormal y por ello deben evaluarse las vellosidades en todos sus aspectos con mucho cuidado.Su aumento implica un alargamiento de las criptas de Lieberkhn, dentro de un procesoevolutvo que generalmente precede a la aparicin de la atrofa de las vellosidades.

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Figura 1. Mucosa duodenal normal bien orientada con adecuada proporcin 3:1 4:1 entre lasvellosidades y las criptas, con linfocitos intraepiteliales que muestran el patrn de disminucin

progresiva hacia la parte apical.

Los enterocitos que revisten las vellosidades presentan citoplasma ligeramente eosinflo, deaspecto homogneo. Especialmente deben valorarse los enterocitos que se encuentran en eltercio superior, porque si hay lesin inmunolgica, el citoplasma tende a presentar vacuolas.

A nivel de la lmina propia, el infltrado infamatorio normal es leve, incluyendo linfocitos,clulas plasmtcas y algunos eosinflos, sobre un fondo en donde todava se observan zonasclaras, sin infamacin, que abarca aproximadamente el tercio inferior del espacio de la lminapropia.17 Si el infltrado infamatorio aumenta, estas zonas claras tenden a desaparecer y lalmina propia se llena de clulas infamatorias. Ocasionalmente se pueden observar neutrflos,lo que se ha descrito en relacin con la existencia de actvidad en el proceso infamatorio de laenfermedad.18

4. Alteraciones histolgicas de la enfermedad celaca

La sintomatologa de la enfermedad celaca se piensa que est relacionada ms con la extensindel intestno afectado que con la intensidad de la lesin.19 Tambin la severidad de la lesin esmayor a nivel del intestno delgado proximal que en el distal; sin embargo, en muchas ocasioneslos pacientes en estudio por diarrea son sometdos a colonoscopia inicialmente, por lo que esfrecuente que se tomen biopsias del ileon terminal para descartar la posible existencia de unaenfermedad celaca. El patlogo tene que estar atento a la presencia de alteraciones de lamucosa del leon terminal, porque en la literatura se ha descrito que son leves, pero cambios

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tales como encontrar un aumento de linfocitos intraepiteliales puede ser un signo importantepara sospechar la presencia de una enfermedad celaca asociada.20-21

Las alteraciones morfolgicas a evaluar son anormalidades de la arquitectura, tales como elacortamiento de las vellosidades, la hiperplasia de las criptas, la presencia aumentada delinfocitos intraepiteliales y la expansin del infltrado infamatorio de la lmina propia. Sinembargo, estas caracterstcas tanto en forma individual como combinada pueden serinespecfcas.

5. Infiltrado linfoctco intraepitelial

La enfermedad celaca es un proceso de origen inmunolgico, por lo tanto los linfocitosintraepiteliales son los responsables de la lesin epitelial. Este es el primer cambio y el mssensible indicador de los efectos del gluten sobre la mucosa del intestno delgado y son linfocitosde tpo T, principalmente citotxicos.22 Por otro lado, la lmina propia tambin va a responderinmunolgicamente y se observa un importante aumento de linfocitos, clulas plasmtcas ymacrfagos.

El recuento de linfocitos intraepiteliales mayor de 40 por cada 100 enterocitos, se considerhabitualmente como anormal. Con el paso de los aos, este valor de corte ha sido variado conuna reduccin de dicho umbral, hasta considerarse en la actualidad que lo normal debe ser de20 linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos; o sea, una proporcin de un linfocito porcada 5 enterocitos.23 Una de las razones por las que esto ha ocurrido, es que se ha cambiadoprogresivamente el lugar de toma de las biopsias, observndose que la mucosa yeyunal normaltene un recuento de linfocitos intraepiteliales mayor que la mucosa duodenal. Cuando se realizauna inmunohistoqumica especfca ant-linfocitos CD3, por su mayor sensibilidad que laobservada con Hematoxilina-Eosina, se debe considerar un lmite de 25 linfocitos intraepitelialespor cada 100 enterocitos.23 La inmunohistoqumica no debe ser usada de rutna en la evaluacinde las biopsias para estudio por enfermedad celaca, sino que se debe insistr que el patlogoanalice la mayor cantdad de biopsias duodenales posibles para familiarizarse con el nmeronormal de linfocitos intraepiteliales. No se debe aumentar el costo de la evaluacin de lasbiopsias en enfermedad celaca, ni tampoco comprometer el tempo del patlogo, ni retardar eldiagnstco con esta tcnica, sino que sera ms aconsejable buscar una segunda opinin orecomendar una prueba serolgica.

El recuento de linfocitos intraepiteliales en la rutna diaria puede ser poco prctco, ya queimplica contar entre 300 a 500 enterocitos. Se debe hacer en vellosidades muy bien orientadas,excluyendo las criptas de la base. De acuerdo con la experiencia, una vellosidad duodenal dealtura media, contene entre 90 a 110 enterocitos, por lo que al analizar de 3 a 5 vellosidades, sepuede obviar el recuento total de los enterocitos y contar solamente los linfocitosintraepiteliales. El patrn de distribucin de densidad normal de los linfocitos en las vellosidadeses mayor hacia la base y va decreciendo conforme alcanza el extremo luminal (Figura 1).19

Se ha propuesto en la literatura reciente, una manera ms prctca para realizar el tamizado deenfermedad celaca en biopsias de intestno delgado, en la cual se hace un recuento de loslinfocitos intraepiteliales en cinco puntas de vellosidades bien orientadas, las cuales tenen

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alrededor de 20 enterocitos cada una (Figura 2). El promedio normal de linfocitos intraepitelialescon el mtodo del recuento de las puntas de las vellosidades, es igual o menor a 5, por cada 20enterocitos, mientras que un nmero superior a ste, se considera sugestvo o compatble con laexistencia de una intolerancia al gluten.24,25 Siempre se debe tener en cuenta, que hay unavariedad de entdades que pueden dar tambin origen a un aumento del recuento de loslinfocitos intraepiteliales, por lo que este cambio no se puede considerarse como un criteriodiagnstco exclusivo de la enfermedad celaca, sino que se debe incluir dentro de una serie dediagnstcos diferenciales.

Figura 2. A. Las vellosidades terminan en forma afilada o en punta, con presencia de linfocitosintraepiteliales menor de 5 (Hematoxilina-Eosina, x400). B. La vellosidad presenta un aumento

importante de linfocitos intraepiteliales, mayor de 5 (Hematoxilina-Eosina, x400).

Adems de la enfermedad celaca, hay un conjunto de alteraciones que tenen una morfologasimilar a la enfermedad celaca temprana, que incluyen arquitectura vellositaria normal, conaumento de linfocitos intraepiteliales (mayor de 5 por cada 20 enterocitos). Estas condiciones sedescriben a contnuacin (Tabla 1).26

Sensibilidad al gluten Hipersensibilidad a alimentos sin gluten: Protena de la leche de vaca, arroz,

pollo, pescado, otros cereales, etc. Infecciones: Helicobacter pylori, giardiasis y criptosporidiosis Sobrecrecimiento bacteriano Medicamentos: ant infamatorios no esteroidales (AINE) Defciencias inmunolgicas: Inmunodefciencia comn variable, defciencia de IgA Alteraciones inmunolgicas: Tiroidits de Hashimoto, artrits reumatoide y lupus

eritematoso sistmico Enfermedad infamatoria intestnal

Tabla 1. Causas de linfocitosis intraepitelial del intestno delgado con arquitectura vellositaria normal (Brown, 2006).26

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Entre ellas se incluyen la hipersensibilidad a diversos alimentos, entre los que destacan lasprotenas de la leche, del arroz, pollo, pescado, otros cereales, etc. Adems la presencia deinfecciones como por ejemplo el Helicobacter pylori, la giardiasis y la criptosporidiosis. Lagiardiasis produce adems, un importante aumento de infamacin mononuclear a nivel de lalmina propia, que incluye la presencia de folculos linfoides, que son relatvamente escasos enla enfermedad celaca. As como el sndrome de sobrecrecimiento bacteriano intestnal,secundario a diversas enterits virales o bacterianas.

Un aspecto importante es la lesin entrica relacionada con la toxicidad de diversosmedicamentos tales como los ant infamatorios no esteroidales (AINE), confrmada ya que alsuspender el medicamento, los sntomas y las caracterstcas histolgicas se normalizan. Lasdefciencias inmunolgicas tales como la inmunodefciencia comn variable (IDCV), donde seaprecia una mnima presencia o completa ausencia de clulas plasmtcas a nivel de la lminapropia, lo cual se puede corroborar con inmunohistoqumica. Otras alteraciones inmunolgicascomo la troidits de Hashimoto, la artrits reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistmico (LES).La enfermedad infamatoria crnica intestnal (EICI), tambin puede causar duodenits linfoctca,especialmente en casos con enfermedad de Crohn.

6. Atrofia de las vellosidades

La evaluacin de la atrofa de las vellosidades se debe hacer solamente en cortes histolgicosbien orientados. Estos cambios pueden ser focales, por lo que si no se analizan sufcientesfragmentos, el resultado puede ser un falso negatvo. Si los fragmentos recibidos son escasos(menos de 4), se pueden hacer nuevos cortes, que podran demostrar reas con alteraciones. Esimportante destacar que la fabilidad diagnstca es importante, porque una baja puedesignifcar un nmero importante de casos mal clasifcados.

La atrofa de las vellosidades ha sido considerada como una de las alteraciones mscaracterstcas para el diagnstco de enfermedad celaca.8 Sin embargo, el patlogo debe teneren cuenta que existen tambin otras enfermedades para incluir dentro del diagnstcodiferencial, que pueden presentar atrofa de diversos grados, las cuales se detallan acontnuacin (Tabla 2).

Enteropata autoinmune Enfermedad de inclusin de microvellosidades Espre tropical Espre colagenoso Radioquimioterapia Enfermedad de injerto versus husped Defciencias nutricionales Pancreatts crnica Enteropata inducida por linfoma de clulas T

Tabla 2. Causas de atrofia y aplanamiento de las vellosidades (Ensari, 2010).33

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7. Hiperplasia de las criptas

La hiperplasia de las criptas produce su elongacin, un proceso que inicialmente precede a laatrofa de las vellosidades. Este es un cambio secundario a la prdida de enterocitos en lasuperfcie de las vellosidades, como expresin de la lesin inmunolgica generada por laenfermedad celaca. Las criptas contenen clulas capaces de renovar enterocitos y es comnobservar la presencia de una importante actvidad mittca a dicho nivel, lo que en condicionesnormales es poco frecuente, pero no es un indicador fable de hiperplasia de las criptas.7

8. Clasificacin Histolgica de la Enfermedad celaca

En 1992 Marsh dise un sistema de graduacin para clasifcar los cambios morfolgicossecundarios a la enteropata por sensibilidad al gluten, el cual fue modifcado por Oberhauerposteriormente, en 1999.8 Este sistema integr la fsiopatologa de la enfermedad celaca con lasalteraciones histolgicas, graduando la presencia de las alteraciones inmunolgicas en conjuntocon los cambios arquitecturales de la mucosa (Tabla 3).

Clasificacin Marsh-Oberhuber Clasificacin Corazza-Villanacci

Tipo 1 Vellosidad y arquitectura de cripta normal con 30 LIEs/100 enterocitos

Grado A Sin atrofa, con arquitectura vellositaria normal con o sin hiperplasia crptca y 25 LIEs/100 enterocitos

Tipo 2 Arquitectura de vellosidad normal, hiperplasia de cripta y 30 LIEs/100 enterocitos

Tipo 3a Atrofa parcial de vellosidad con proporcin de cripta/vellosidad


y Villanaci, propusieron una clasifcacin simplifcada con el fn de reducir la posibilidad dedesacuerdo al evaluar las biopsias de enfermedad celaca.28 Su propuesta fue reducir las cincocategoras originales de la clasifcacin Marsh-Oberhauer a tres (Tabla 3). Ello incluyesimplemente 2 categoras: 1. Grado A, que comprende la lesin sin atrofa. 2. Grado B, queincluye la lesin atrfca (Figura 3). Las lesiones grado B, se subdividieron posteriormente en dossubtpos B1 y B2, dependientes de la presencia o ausencia de vellosidades. Esta clasifcacin seha basado en que el reconocimiento de la lesin de Marsh-Oberhauer tpo 2 y las del tpo 3a y la3b no son esenciales para el diagnstco y seguimiento de enfermedad celaca.27

Figura 3. Grados diferentes de lesin duodenal A. Vellosidades de altura y proporcin normal,con aumento del infiltrado linfocitario intraepitelial, correspondiente a Corazza-Villanacci GradoA (Marsh Tipo 2) (Hematoxilina-Eosina, x100). B. Vellosidades con moderada atrofia e infiltracinlinfocitaria intraepitelial difusa, correspondiente a Corazza-Villanacci Grado B1 (Marsh Tipo 3b)

(Hematoxilina-Eosina, x100). C. Vellosidades con atrofia marcada con infiltracin difusa porlinfocitos intraepiteliales, Corazza-Villanacci Grado B2 (Marsh 3c) (Hematoxilina-Eosina, x100).

La simplifcacin de las clasifcaciones histopatolgicas ha demostrado que aumenta laconcordancia entre los patlogos, como ha sucedido con la clasifcacin de las displasia engrados bajo y alto.29

Cuando se compar el grado de acuerdo diagnstco o concordancia entre patlogos sobre laenfermedad celaca, subi de 0.35 siguiendo la clasifcacin de Marsh-Oberhauer, a 0.55 con lanueva clasifcacin de Corazza y Villanacci.27 Por lo tanto, se recomienda usarla, porque facilita lacorrecta interpretacin de las lesiones histolgicas y reduce la posibilidad de desacuerdo en laenteropata por gluten, benefciando de esta manera el diagnstco y manejo de los pacientes.

9. Enfermedad celaca en Costa Rica

Se presentan los resultados preliminares de estudios de Enfermedad celaca en Costa Rica, del2006 al 2012, en un Servicio de Endoscopia abierto en el Hospital CIMA y en Clnicas deEndoscopia privadas enviadas al Laboratorio de Patologa. Las biopsias fueron remitdas con unasolicitud en donde se indicaron los datos del paciente, que incluyeron edad y sexo, con datosclnicos que incluan estudio por diarrea crnica, enfermedad celaca o dolor abdominal. Sebuscaron los casos en la base de datos de los laboratorios con el diagnstco de duodenitslinfoctca, para un total de 643 pacientes con sus biopsias. Las biopsias se tomaron del duodeno

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y fueron analizadas por uno de los autores (F.B.), clasifcndolas con el sistema de Corazza-Villanicci para defnir los grados de atrofa.27 Sin embargo, los resultados serolgicos en CostaRica de la ant-transglutaminasa en la prctca diaria han sido frecuentemente negatvos, lo cualse demostr en un trabajo previo que utliz un sistema de deteccin de ant-transglutaminasatpo IgA e IgG. Debido a que no se tuvieron los resultados esperados, ya que slo encontramosun 15% de positvidad en biopsias con algn grado de atrofa.30 se excluyeron del anlisis en elpresente trabajo preliminar.

Slo se incluyeron aquellos pacientes con algn grado de atrofa de las vellosidades, incluyendoCorazza-Villanicci B1 y B2 y que respondieron al tratamiento con dieta sin gluten, los cualesfueron un total de 258 pacientes (Tabla 4).

Caracterstcas Nmero (%)

Edad promedio DE (rango)Sexo Masculino Femenino

Estadiaje de Corazza B1 B2

Promedio de Biopsias DE (rango)

48.3 16.5 (16-90)

108 (41.9)150 (58.4)

246 (95.3)12 (4.7)

4.6 1.7 (2-14)

Tabla 4. Caracterstcas de 258 pacientes con Enfermedad Celaca en Costa Rica.

La edad promedio fue de 48.3 aos, con ligero predominio del sexo femenino (58.4%) sobre elmasculino (41.9%). La mayor parte de los pacientes correspondieron a grado B1 de laclasifcacin Corazza-Villanicci (atrofa leve a moderada) (95.3%), La atrofa severa (grado B2),slo se observ en un pequeo grupo de 12 pacientes (4.7%).

Desde que se iniciaron los estudios endoscpicos del duodeno en Costa Rica, se hizo especialnfasis en la importancia del nmero de biopsias tomadas, lo cual se refeja en el promedio defragmentos que fue de 4.6 por caso.

Respecto al nmero de casos diagnostcados durante el perodo observado, llama la atencinque en los dos primeros aos el nmero fue relatvamente menor que en los aos posterioresprobablemente porque se tena el concepto general de que la enfermedad celaca no erafrecuente en nuestro medio (Figura 4).

Aproximadamente un 50% de los casos clasifcados como grado B1 eran menores de 50 aos,mientras que los B2, un 67%, eran mayores de 50 aos, lo cual es compatble con unaenfermedad de mayor evolucin. Sin embargo, estos datos se completarn cuando se analicen yse completen todos los estudios.(Figura 5)

En otro aspecto de estos pacientes, a un grupo de 36, se les determin en sangre perifrica yposterior extraccin del ADN, el genotpo HLA-DQ2 y DQ8 con amplifcacin de los exones 2 deHLA-DQA1, HLA-DQB1 y HLA-DRB1, con el sistema CeliacStrip de Opern (Zaragoza, Espaa), deacuerdo a las instrucciones del fabricante, visualizndose los resultados en una hibridacin en

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membrana de nylon.31 Los casos descritos respondieron a la dieta sin gluten. En este grupo setomaron en cuenta todas las biopsias del grupo original total, independientes del grado de sihaba presencia de atrofa o no. Correspondieron a 29 pacientes del sexo femenino (78.4%) y 8del sexo masculino (21.6%), con una edad promedio de 46.2 (rango 18 a 79 aos; DE 14.7 aos).La mayor parte de los casos, 23, fueron menores de 50 aos, un 64%. La clasifcacin de Corazza-Villanicci demostr 27 casos grado A y 9 casos grado B1, sin presentarse casos de atrofa severa.

Figura 4. Distribucin anual de los casos de Enfermedad Celaca en Costa Rica, clasificados como Corazza-Villanicci B1 y B2.

Figura 5. Distribucin por edades de los casos de Enfermedad Celaca en Costa Rica clasificados como Corazza-Villanicci B1 y B2.

De los 36 casos, 20 resultaron portadores de haplotpos de riesgo, distribuyndose en 11 casosHLA-DQ2 (+), 7 casos HLA-DQ8 (*) y 3 casos simultneos con HLA-DQ2 y HLA-DQ8 (+). Adems,

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15 casos fueron negatvos para estos haplotpos; sin embargo, se requieren ms estudios paracompletarlos.

La mayor parte de los casos correspondieron a biopsias sin atrofa de las vellosidades. Estosincluyeron los 11 casos negatvos para haplotpos de riesgo, lo cual obligar a corroborarposteriormente si son enfermos celacos o no (Tabla 5).32

Determinacin de HLA Grado A Grado B1

DQ2 +DQ8 +DQ2 + y DQ8 +DQ2 y DQ8

862

11

3114

Tabla 5. HLA-DQ2 y HLADQ8 en 36 pacientes con biopsias de duodeno clasificadas de acuerdo con Corazza-Villanacci en Costa Rica.

10. Conclusiones

La enfermedad celaca es un proceso de origen inmunolgico, que presenta alteracionesmorfolgicas muy variables a nivel del intestno delgado en individuos gentcamentesusceptbles. La biopsia del intestno delgado todava permanece como la regla de oro para eldiagnstco de la la enfermedad celaca. Las biopsias del intestno delgado pueden confrmar eldiagnstco cuando las valoraciones clnicas y serolgicas son sugestvas de esta enfermedad, osugerirla cuando los pacientes tenen presentaciones atpicas o subclnicas, o cuando la serologafalla en apoyar el diagnstco. Una vez establecido el diagnstco, la evaluacin histolgica es unimportante evaluador de la adherencia a la dieta sin gluten cuando la respuesta no essatsfactoria, as como para detectar complicaciones gastrointestnales que puedan suceder. Elpatlogo que analiza las biopsias debe estar pendiente de los posibles diagnstcos diferencialesde las alteraciones morfolgicas, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad celaca.

La experiencia del diagnstco de enfermedad celaca en Costa Rica, demuestra que lospacientes deben ser analizados de forma integral, por un equipo de profesionales que incluyagastroenterlogos con adecuado entrenamiento para la toma de biopsias del duodeno, enconjunto con patlogos que sepan interpretar los cambios a nivel tsular, ya que las biopsiaspodran ser la primera llamada de atencin para el estudio posterior del paciente. La serologade antcuerpos ant-transglutaminasa y ant-endomisio son fundamentales en el abordaje delpaciente y deben tener un adecuado control de calidad para que los resultados sean confables.Por ltmo, los estudios de HLA-DQ2 deben formar parte bsica de las pruebas para diagnostcarla enfermedad celaca; sin embargo, las caracterstcas latnoamericanas no han sido estudiadasen su totalidad y es necesario buscar otros haplotpos que se puedan relacionar tambin con laaparicin de la enfermedad.

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Referencias

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Referenciar este captuloResumenAbstract1. Introduccin2. Localizacin y cantidad de las biopsias3. Mucosa de intestino delgado normal4. Alteraciones histolgicas de la enfermedad celaca5. Infiltrado linfoctico intraepitelial6. Atrofia de las vellosidades7. Hiperplasia de las criptas8. Clasificacin Histolgica de la Enfermedad celaca9. Enfermedad celaca en Costa Rica10. ConclusionesReferencias204.pdfReferenciar este captuloResumenAbstract1. Introduccin2. Localizacin y cantidad de las biopsias3. Mucosa de intestino delgado normal4. Alteraciones histolgicas de la enfermedad celaca5. Infiltrado linfoctico intraepitelial6. Atrofia de las vellosidades7. Hiperplasia de las criptas8. Clasificacin Histolgica de la Enfermedad celaca9. Enfermedad celaca en Costa Rica10. ConclusionesReferencias

Biopsia Intestinal y enfermedad celiaca

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