ENFERMEDAD CELÍACAENFERMEDAD CELÍACA

Dr. Mariano Higa Dr. Mariano Higa

Servicio de Gastroenterología Servicio de Gastroenterología

Hospital Privado de CórdobaHospital Privado de Córdoba

DEFINICIONESDEFINICIONES

Enteropatía crónica causada por intolerancia al gluten.

Enfermedad mediada inmunológicamente que afecta principalmente el tracto GI.

Enfermedad autoinmune sistémica crónica inducida por las proteínas del gluten presentes en trigo, cebada y centeno.

Se caracteriza por inflamación de la mucosa intestinal y malabsorción de nutrientes en individuos genéticamente susceptibles siguiendo a la ingesta de gluten.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA 0,5-2%. - Varía de acuerdo a la raza, demografía. - Frecuente en Europa y rara en África y Asia del Este. - > frecuencia en mujeres (relación 2:1). - Entre los 40-60 años.INCIDENCIA 2-13/100.000 hab/año. - reciente de la incidencia debido a > uso de screening

serológico. - Las diferencias respecto de la susceptibilidad (HLA)

pueden explicar las variaciones interpoblaciones.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD CELIACA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD CELIACA POR EDADPOR EDAD

1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-01

12

9

6

3

0

Incidencia/100.000/año

Enfermedad celiaca

Infección. Viral? Bacteriana?Dieta: Gluten

Genético

Autoinmunidad?

Inmunomaduración intestinal?

PATOGENESISPATOGENESIS

PATOGÉNESISPATOGÉNESISFACTORES

AMBIENTALES GENÉTICOS INMUNES

Gluten HLA-DQ2 (90-95%) Respuestas Gliadina Glutenina HLA-DQ8 (5-10%) humorales y Glutamina 8-18% en fliares 1º celulares Prolina 70-75% en gemelos (IL, IFNδ)(resistencia a ladigestión proteolítica)

PATOGÉNESISPATOGÉNESISIngesta de GLUTEN

(fracción proteica GLIADINA)Susceptibilidad Genética Luz intestinal PROLINA Nº Péptidos del Gluten no digeridosTransglutaminasa Lámina propia Cel presentadora tisular de Ag (DQ2 o DQ8) Complejo Péptido del gluten-CPA

Activación de LINFOCITOS T CD4+Liberación de mediadores (INF TH1, IL, Ac)

DAÑO TISULAR

PATOGÉNESIS PATOGÉNESIS

NEJM 2002 Jan; Vol 346:180-188.

ESPECTRO CLÍNICO DE LA ECESPECTRO CLÍNICO DE LA EC

EC POSIBLEPuede ser sintomática

EMA (+)Bx no diagnóstica ( LIE)

EC LATENTEAsintomática

EMA (+)Bx normal

EC CLÁSICAManifestaciones GI

EMA (+)Bx diagnóstica

EC ATÍPICAManifestaciones atípicas

EMA (+)Bx diagnóstica

EC SILENCIOSAAsintomática

EMA (+)Bx diagnóstica

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

INFANCIA

Esteatorrea, vómitos, dolor abdominal.

Retardo del crecimiento (estatura baja), apatía, irritabilidad, caquexia, hipotonía, distensión abdominal, diarrea.

Anemia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES GI

Malabsorción intestinal diarrea (54%), dolor abdominal (34%), esteatorrea, pérdida de peso, distensión abdominal, sangrado.

Obesidad en el 27% de los casos, astenia, fatiga.

Suele confundirse con SII.

Actualmente presentan pocos síntomas GI severos.

del dx en personas asintomáticas (> disponibilidad de screening serológicos).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

S. HEMATOPOYÉTICO Anemia (8% de los ptes) Fe, Ac Fólico, Vit B12. Hemorragia Déficit de Vit K. Trombocitopenia Hipoesplenismo.S. ESQUELÉTICO Osteopenia (25% tienen osteoporosis). Malabsorción Fracturas patológicas. de calcio y Osteoartopatía (causa desconocida) Vit DS. MUSCULAR Atrofia muscular (desnutrición), tetania, debilidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

S. NERVIOSO Neuropatía periférica (déficit Vit B12, B1). Ataxia (cerebelo y asta posterior). Lesiones desmielinizantes. Convulsiones, ceguera nocturna, convulsiones.

S. TEGUMENTARIO Hiperqueratosis folicular y dermatitis. Petequias, equimosis. Edema (hipoproteinemia). Estomatitis aftosa recurrente. Dermatitis Herpetiforme (mecanismo desconocido).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOSMANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

S. ENDÓCRINO Hiperparatiroidismo secundario.

Amenorrea, retraso de la menarca, infertilidad (disfunción del eje H-H).

> incidencia de abortos espontáneos y recurrentes.

> incidencia de RN de bajo peso.

Esterilidad masculina impotencia y/o oligospermia.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A ECENFERMEDADES ASOCIADAS A ECASOCIACIÓN INDUDABLE ASOCIACIÓN POSIBLE- Dermatitis herpetiforme - Cardiopatía congénita- DBT insulinodependiente - Sindrome de Sjögren- Enf Tiroidea - Vasculitis- Deficiencia de Ig - LES- Epilepsia con calcif. Cereb - Polimiositis- EII - Miastenia Gravis- Colitis microscópica - Iridociclitis o Coroiditis- AR - Fibrosis quística- Sarcoidosis - Macroamilasemia- Sindrome de Down - Enf de Addison

DERMATITIS HERPETIFORMEDERMATITIS HERPETIFORME

> 80% de los pacientes con DH padecen EC latente. < 10% de los pacientes con EC tienen DH. Enfermedad cutánea caracterizada por lesiones

papulovesiculares. La DH está asociada a un incremento del riesgo de

linfoma (10-40 veces). Patogenia desconocida. Aumento de Ig A EMA y Ig A anti-tTG. Tratamiento dieta libre de gluten – Dapsona.

HALLAZGOS DE LBTHALLAZGOS DE LBT

Anemia microcítica Déficit de Fe, ac. fólico, Vit B12 Hipocalcemia Hipoalbuminemia Prolongación de TP GOT – GPT ( 9 - 40% )

Elevación leve de transaminasasElevación leve de transaminasas

DIAGNÓSTICO DE ECDIAGNÓSTICO DE EC

CLÍNICA síntomas, historia fliar, hallazgos físicos.

1) PRUEBAS SEROLÓGICAS- Ig G e Ig A AGA. - Ig A EMA - Ig A TTG* Ig A EMA y TTG tienen alta sensibilidad y especificidad ( >95% ). * Ig A AGA se utiliza para el monitoreo del tratamiento (cumplimiento de la dieta). * no se recomienda screening a personas asintomáticas aún en zonas alta prevalencia.

2) BX DE INTESTINO DELGADO

EndoscopiaEndoscopia

Disminución o desaparición de los pliegues duodenales

Scalloping ( Pliegues festoneados ) Patrón en mosaico Fisuras de la mucosa

VEDA VEDA

Compromiso Intestino DelgadoCompromiso Intestino Delgado

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

Atrofia de las vellosidades intestinales.

Hiperplasia de las criptas (elongadas).

Desorganización de los enterocitos.

Infiltrado inflamatorio de la lámina propia (predominio de células plasmáticas y linfocitos).

Aumento de LIE (CD8).

CLASIFICACIÓN DE MARSHCLASIFICACIÓN DE MARSH

Tipo I (infiltrativa) - LIE con infiltración linfocítica de la lámina propia.

Tipo II (hiperplásica) - hiperplasia de las criptas sumado a LIE

Tipo III (destructiva) - atrofia vellositaria parcial.

Tipo IV (hipoplásica) - atrofia total de las vellosidades.- aumento de la apoptosis.

BX DUODENALBX DUODENAL

SEROLOGIASEROLOGIA

73-90%69-85%Ig G AGA

82-95%75-90%Ig A AGA

94-97%90-98%Ig A TTG

97-100%85-98%Ig A EMA

EspecificidadSensibilidadPruebas Serológicas.

Am J Gastroenterol 96: 3237-3246, 2001Am J Gastroenterol 96: 3237-3246, 2001

Algorritmo diagnóstcoAlgorritmo diagnóstco

Sospecha clínica

Elevada Baja

Ig A tTG

Ig A EMA

Ig A total

Negativos Positivos

Biopsia de duodeno

Diagnóstico excluido

VEDA + Biopsia de duodeno

Ig A tTG o EMA

Serología Pos + Histología +

EC confirmada

Serología Pos + Histología Neg

Repetir Biopsia en 1 año

Serología Neg e Histología +

Considerar otras causas de enteritis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Intolerancia a la lactosa y proteínas de soja.

Gastroenteritis aguda. Giardiasis. Sobrecrecimiento

bacteriano. Enteritis isquémica. Enteritis eosinofílica. Anorexia nerviosa. TBC Enf. de Crohn.

Hipogammaglobulinemia. Esprue tropical. Enf. de Whipple. Esprue colagenosa. Enteropatia autoinmune. Sind. de Zollinger-Ellison. Linfoma intestinal. Enteropatia por HIV. RDT o QTX. Enf. de cadenas Alfa. Enf. injerto contra huesped.

TRATAMIENTO DE LA ECTRATAMIENTO DE LA EC

DIETA LIBRE DE GLUTENEducación del paciente.Manejo interdisciplinario médico-nutricionista-psicólogo.

GLUCOCORTICOIDESEn casos graves (diarrea severa, deshidratación, acidosis, hipocalcemia, hipoproteinemia).En EC refractaria (puede asociarse a Azatioprina o 6-mercaptopurina).

TRATAMIENTO SUPLEMENTARIO Suplementos nutricionales.

MANEJO DEL PACIENTE CON ECMANEJO DEL PACIENTE CON ECPte con dx reciente de EC

1ª visita de seguimiento1-2semanas post EGD

Referir a Nutricionista

Aconsejar dietalibre de gluten

Referir a Grupo de

soporte

EducaciónSeguimiento con gastroenterólogo

Screening para déficits nutricionales:Densidad ósea, PTH, Fe, Folato, Vitaminas,

Electrolitos, albúmina, enzimas hepáticas, TPScreening de fliares de 1º y 2º grado para EC

Gastroenterology 2005;128:S135-S141.

MANEJO DEL PACIENTE CON ECMANEJO DEL PACIENTE CON EC

Seguimiento en 3-6 meses para discutir cumplimiento de la dieta, monitoreo de complicaciones y signos de otras enf

autoinmunes

1 año después de La dieta sin gluten

Chequeo anual de Ac séricosScreening para deficiencias nutricionales

Otras enf. autoinmunes

Pobremente realizado:Ac elevados, síntomasclínicos y déficit nutric

Bien realizado:Ac normales

Sin síntomas clínicos

Gastroenterology 2005;128:S135-S141.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Lifoma de células T asociado con enteropatía. - aparece 20-40 años después de la EC.

- presenta ulceraciones inespecíficas.- no responde al tratamiento con dieta sin gluten.- el LTAE es fatal, supervivencia a los 5 años < 11%.- la dieta sin gluten en pacientes con EC reduce el

riesgo de linfoma.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Yeyunoileítis ulcerosa.

- Complicación rara y grave.- Se caracteriza por ulceraciones y estenosis.- Puede evolucionar hacia un linfoma.- No responde a la dieta libre de gluten. - Riesgo de perforación intestinal.- Tratamiento quirúrgico.- Supervivencia a los 5 años < 50%.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Esprue colagenosa.- Depósito de colágeno en la lámina propia.

- Suele complicarse con yeyunoileítis ulcerosa o linfoma.

- Pronóstico ominoso y fatal.

EC REFRACTARIAEC REFRACTARIA

Atrofia severa de las vellosidades. Sin respuesta primaria ni secundaria a la dieta sin gluten

durante al menos 6 meses o más. No atribuible a otras causas de atrofia vellositaria ni a

linfoma intestinal. Es infrecuente y el diagnóstico es por exclusión. Tratamiento con glucocorticoides – agente

inmunosupresores. Riesgo de linfoma, yeyunoileítis y esprue colagenosa.

FuturoFuturo

Identificación de genes adicionales de la enfermedad celíaca

Tratamientos alternativos no dietéticos: identificación de epitopos pertientes del gluten, con destrucción de los mismos con proteasas específicas y bloqueo de HLA-DQ2 y DQ8.

ConclusionesConclusiones

En la enfermedad celíaca, la dieta con gluten causa inflamación del intestino delgado, afectando la absorción de nutrientes importantes como el hierro, ácido fólico, calcio y vitaminas liposolubles.

La EC es una enfermedad común, afectando a 1 de cada 100-200 personas de la población general.

Muchos pacientes presentan síntomas mínimos, y aveces no presentan síntomas gastrointestinales.

La EC debe ser considerada en situaciones clínicas como anemia, osteoporosis y asociadas a enfermedades como la DBT I.

El diagnóstico y screening de EC se ha facilitado mediante los tests serológicos con Ac EMA.

Hepatitis Autoinmune (HAI)Hepatitis Autoinmune (HAI)

Predominio femenino 1:6000- 1:7000 individuos Asociado a enfermedad tiroidea y otros desórdenes autoinmunes

Cirrosis Biliar Primaria (CBP)Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

Sexo Femenino 40-60 años Prurito Colestasis AMA + (95 %) Diagnóstico: AMA + Biopsia hepática Tratamiento: AUDC 15 mg/kg/día

CEPCEP

Sexo masculino

25- 40 años Asociado a EII ( + CUI ) Clínica: fiebre, ictericia ( colangitis ) , dolor abdominal Laboratorio: colestasis Diagnóstico: colestasis + ERCP + biopsia hepática Tratamiento: AUDC (15-20 mg/kg/día) Transplante hepático Seguimiento: clínico y bioquímico CA 19-9 ( por riesgo

de colangiocarcinoma 4-9 %)

MUCHAS GRACIAS!!!!MUCHAS GRACIAS!!!!