Enfermedad Celiaca Ani

65
Enfermedad Celiaca

Transcript of Enfermedad Celiaca Ani

Page 1: Enfermedad Celiaca Ani

Enfermedad Celiaca

Page 2: Enfermedad Celiaca Ani

Enfermedad Celíaca Definición

Es una enteropatía inflamatoria crónica que afecta a niños y adultos genéticamente predispuestos, desencadenada por la ingesta de alimentos que contienen gluten, presente en el trigo, cebada, centeno y avena.

Enfermedad Autoinmune

Page 3: Enfermedad Celiaca Ani

Enfermedad Celíaca Definición

La Enfermedad Celíaca es una condición permanente de intolerancia al gluten contenido en diversos alimentos, que ocurre en individuos genéticamente predispuestos (niños y adultos), y se manifiesta como una enteropatía mediada por mecanismos inmunológicos

Enfermedad Autoinmune

Page 4: Enfermedad Celiaca Ani

Epidemiología

Distribución bimodal: en los primeros años de vida y en la 4ta o 5ta década

Empleando métodos serológicamente más sensibles, la EC afecta alrededor de 1:100 a 1:300 personas sanas.

Se presenta frecuentemente sin síntomas gastrointestinales.

Relación mujer: hombre 2:1

Subdiagnóstico 7 enfermos celíacos no diagnosticados por cada 1 enfermo celíaco

Page 5: Enfermedad Celiaca Ani

Prevalencia*Mearin LM. Coeliac disease: is it time for mass screening? Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,2005;19(3).

Page 6: Enfermedad Celiaca Ani

Etiología“La enfermedad celiaca (EC) es el resultado de la

interacción del gluten con factores inmunológicos, genéticos y ambientales”

Trigogliadina, gluteninaCebadahordeinaCentenosecalinaAvenaavenina

Genes HLADQ2/DQ8Genes no HLACTLA-4

DrogasIFN αInfecciones intestinalesbacteria, virusPrácticas alimentarias en la infancia

Gatillo Huésped

Cofactores

* Adaptado de Di Sabatino A. Coeliac disease. Lancet 2009;373:1480–93.

Page 7: Enfermedad Celiaca Ani

FACTORES GENETICOS-Indicada por la ocurrencia familiar de esta enfermedad

-Sucede en personas que sí o sí presentan alelos que codifiquen las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8.

-Se han identificado varios genes no HLA que pueden influir sobre la susceptibilidad a la enfermedad pero su acción no ha sido confirmada.

HUESPED

Page 8: Enfermedad Celiaca Ani

Predisposición genéticaHLA

El tipo y la cantidad de HLA DQ determina la eficiencia de la presentación de péptidos de gluten a los LT CD4+ y la posibilidad de desencadenar una respuesta inmune.

Susceptibilidad a la enfermedad

Page 9: Enfermedad Celiaca Ani

Amplio repertorio de péptidos de gluten.Alta afinidad.

Escasos péptidos de gluten.Carecen de prolina en la posición 3.

Péptido de gluten deamidado dos veces y pobre en prolina.

Predisposición genéticaHLA

α1*0501β1*0201 α1*0201β1*0202 β1*0302 α1*0301

HLA-DQ2.5 HLA-DQ2.2 HLA-DQ8

Page 10: Enfermedad Celiaca Ani

HLA Clase IISe expresa en:Linfocitos BCPALinfocitos T activados

Vía exógena o endocítica

Page 11: Enfermedad Celiaca Ani

Predisposición genéticaHLA

HLA-DQ

HLA-DQ2

HLA-DQ8

HLA-DQ2.5

HLA-DQ2.2

α1*0501β1*0201

α1*0201β1*0202

β1*0302 α1*0301

Asociado(5% ptes)

Asociado(95% ptes)

No asociado

Page 12: Enfermedad Celiaca Ani

Predisposición genética HLA

HLA DQ2 está presente en el 95 % de los pacientes celíacos y el HLA  DQ8 en más de la mitad de los restantes

(6%).

 Como  contrapartida, la positividad del HLA DQ2 es poco específica, dado que está presente en 

el 30 al 40 % de la población  caucásica aun cuando no padezca la enfermedad.

Page 13: Enfermedad Celiaca Ani

Etiología“La enfermedad celiaca (EC) es el resultado de la

interacción del gluten con factores inmunológicos, genéticos y ambientales”

Trigogliadina, gluteninaCebadahordeinaCentenosecalinaAvenaavenina

Genes HLADQ2/DQ8Genes no HLACTLA-4

DrogasIFN αInfecciones intestinalesbacteria, virusPrácticas alimentarias en la infancia

Gatillo Huésped

Cofactores

* Adaptado de Di Sabatino A. Coeliac disease. Lancet 2009;373:1480–93.

Page 14: Enfermedad Celiaca Ani

EL GLUTEN es la forma en que comúnmente se hace referencia a la fracción proteica de algunos cereales, que comprende una parte soluble

en alcohol (glutaminas) y otra insoluble en alcohol (gluteninas).

TRIGO

AVENA

CENTENO

CEBADA

GLIADINA

AVENINA

SECALINA

HORDEINA

GLUTAMIN

A

GLUTEN

PROLINA –RRDIFICIL DIGESTION

Page 15: Enfermedad Celiaca Ani

Representa el 80% de las proteinas del trigo

Es una mezcla heterogénea de prolaminas y gluteninas

Alto contenido de

Contiene fragmentos

Factores AmbientalesGluten

Glutamina(30%)

Prolina(15%)

Germinación de semillas

Resistencia a la degradación enzimática

Tóxicos

Inmunogénicos

Page 16: Enfermedad Celiaca Ani

PATOGENESIS

• La Proteina del gluten es rica en glutamina y prolina y es de difícil digestión por el aparato digestivo humano.

• Las moléculas no digeridas de la gliadina, resistentes a la degradación de las proteasas, se mantienen en la luz intestinal luego de la digestión del gluten, pasan a través de la barrera epitelial por aumento de la permeabilidad intestinal e interactúan en la lámina propia con las células presentadoras de antígenos.

Page 17: Enfermedad Celiaca Ani

PATOGENESIS: RESPUESTA INMUNOLÓGICA

-Los fragmentos de gluten no digeridos inducen a los enterocitos a liberar la proteina zonulina que vuelve laxa la zonula occludens alterando la permeabilidad intestinal, permitiendo que más fragmentos de gluten atraviesen la pared.

Page 18: Enfermedad Celiaca Ani

RESPUESTA INMUNOLÓGICA

-La enzima transglutaminasa 2 (TG2) se produce en las células epitaliales dañadas, en un intento por curar el tejido que las rodea, se adhiere al gluten indigesto y modifica los péptidos de forma que ellos se unen a las proteinasHLA-DQ2 y DQ8, activando las células T, liberando citoquinas y quimoquininas(IL-15) que provocan la producción de LIEs, los cuales actuan contra los enterocitos.

Page 19: Enfermedad Celiaca Ani

RESPUESTA INMUNOLÓGICA-Las células B liberan Ac contra el gluten así como contra la TG y los mismos causan daño a los enterocitos los cuales finalmente mueren.

Page 20: Enfermedad Celiaca Ani

Enfermedad celiacaCLINICA

Page 21: Enfermedad Celiaca Ani

Espectro de la EC

30-40% de los casos)

60-70% del totaL

FORMA TIPICA

Page 22: Enfermedad Celiaca Ani

Espectro de la EC

Forma Clásica (típica):Atrofia Vellositaria + Síntomas GI típicos

Forma Atípica (subclínica):Anormalidades en mucosa intestinal + Síntomas y signos extraintestinales + Manifestaciones GI leves o ausentes

Forma Silente (asintomática):Anormalidades en mucosa intestinal leves + Serología positiva

Page 23: Enfermedad Celiaca Ani

1) Polisintomática: diarrea crónica, esteatorrea, distensión abdominal, náuseas y vómitos.

2) Mono u Oligosintomática: generalmente sin síntomas digestivos, con una o más manifestaciones extra- digestivas POBLACIÓN DE ALTO RIESGO (P.A.R.)

3) Asintomática: sin evidencia clínica pero con lesión histológica de mucosa intestinal. Se ve en el 10% de los familiares de 1° grado (P.A.R.)

4) Latente/Sensibles: asintomáticos con lesiones histológicas mínimas, pero presentan Ac. característicos.

Formas Clínicas

Page 24: Enfermedad Celiaca Ani

EC ClásicaSignos y Síntomas

Distensión abdominal Dolor abdominal Anorexia Diarrea Flatulencia Esteatorrea Vómitos Pérdida de peso Retraso en el crecimiento Astenia

*The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Gastroenterology and Hepatology, 2010;7: 204-213.

CRISIS CELÍACA

Page 25: Enfermedad Celiaca Ani

Anemia (deficiencia de hierro, fólico)

Alopecia Aftas Reflujo esofágico Esteatosis hepática Constipación Dolor abdominal

recurrente Obesidad Artritis Baja estatura

Fatiga crónica Cambios en el

comportamiento Ataxia cerebelar Epilepsia Neuropatía

periférica Infertilidad, abortos

recurrentes Osteoporosis/

Osteopenia Hipoplasia del

esmalte dental Dermatitis

herpetiforme

EC AtípicaSignos y Síntomas

*The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Gastroenterology and Hepatology, 2010;7: 204-213.

Ptes con sintomas extraintestinales

Page 26: Enfermedad Celiaca Ani

Forma silente o asintomática

• Esta forma clínica corresponde a individuos que no presentan signos o

síntomas y que han sido identificados a través de estudios de rastreo (serología

específica) realizados en grupos de riesgo, en la población general o por hallazgos

endoscópicos.

Page 27: Enfermedad Celiaca Ani

Forma clínica asociada a grupos de riesgo

• Se consideran grupos de riesgo para padecer la enfermedad a los familiares de primer grado de pacientes celíacos: padres

hermanos e hijos de pacientes con diagnóstico de EC (5-15%)• También corresponden a esta forma clínica los pacientes con

enfermedades autoinmunes:• Diabetes Melitus insulino-dependiente,

• Tiroiditis de Hashimoto,• Hepatitis autoinmune, • Síndrome de Sjögren,

Page 28: Enfermedad Celiaca Ani

DIAGNOSTICO

Page 29: Enfermedad Celiaca Ani

Enfermedad celíaca: nuevos criterios diagnósticos

• En los criterios diagnósticos establecidos en el año 1969 por la Sociedad Europea de Gastroenterología se requería la necesidad de realizar tres biopsias intestinales secuenciales para poder confirmar el diagnóstico de EC.

Page 30: Enfermedad Celiaca Ani

ENFERMEDAD CELIACADIAGNOSTICO

• GOLD STANDARD: “EXAMINACION HISTOLOGICA DE BIOPSIAS DE INTESTINO DELGANO”.

LA ASOCIACION PEDIATRICA EUROPEA SUGERIA LA REALIZACION DE 3 BIOPSIAS PARA EL DIAGNOSTICO

DE CERTEZA DE ENFERMEDAD CELIACA:

Page 31: Enfermedad Celiaca Ani

Enfermedad celíaca: NUEVOS CRITERIOS

DIAGNÓSTICO• Estos estrictos criterios diagnósticos fueron

mantenidos hasta que la propia Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) los modificó en el año 1989, proponiendo una reducción en el número de biopsias necesarias para establecer el diagnóstico de EC.

Page 32: Enfermedad Celiaca Ani

ENFERMEDAD CELÍACA: NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICO

• En el trabajo publicado por la ESPGHAN se valoran y reconsideran los cuatro pilares o herramientas diagnósticas clásicas:

clínica, anticuerpos, genética y Anatomía patológica.

Page 33: Enfermedad Celiaca Ani

DIAGNOSTICO

La endoscopía con biopsia del intestino delgado más una serología positiva de la EC brindan un diagnóstico definitivo

PATRON DE ORO

Page 34: Enfermedad Celiaca Ani

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

Page 35: Enfermedad Celiaca Ani
Page 36: Enfermedad Celiaca Ani

PRUEBAS DE LABORATORIO• EN LA ACTUALIDAD HAY UNA AMPLIA DISPONIBILIDAD DE

MARCADORES SEROLOGICOS ALTAMENTE ESPECIFICOS Y SENSIBLES QUE SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CELIACA.

• TAMBIEN SON UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DEL PACIENTE CELIACO: SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA DE LA DIETA LIBRE DE GLUTEN.

• LOS Ac MAS UTILIZADOS SON: ANTICUERPO ANTIGLIADINA Ig A / G (ELISA) ANTICUERPO ANTIENDOMISIO Ig A/Ig G (IFI) ANTICUERPO ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR Ig A / G (ELISA: TGP/ TRH).• MARCADORES DE PREDISPOSICION GENETICA: HLA DQ2 Y

DQ8

Page 37: Enfermedad Celiaca Ani

Diagnostico Genético: Utilidad de la tipificación del

HLA-DQ

En familiares de primer grado

En pacientes con diagnóstico no concluyente

VPN ~ 100 %

Exclusión de Enfermedad Celíaca

No incluido dentro de los criterios diagnósticos ANTIGUOS!!!!

Page 38: Enfermedad Celiaca Ani

Tipificación del HLA DQPCR - SSO

Page 39: Enfermedad Celiaca Ani

MARCADORES GENETICOS(HLA II)

POBLACION GENERAL

Prevalencia en Población General de DQ2/DQ8

Enfermedad Celíaca

DQ2 (+)=90-95%

DQ8(+)= 5%

DQ2 Y DQ8 (-)= 5%

100 % DQ2 DQ8

20-25 %

1 %

“Condición necesaria, pero no suficiente”

Page 40: Enfermedad Celiaca Ani

•NO ES DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD CELÍACA

•SI PERMITE EXCLUIR CON UN 97% DE CERTEZA LA POSIBILIDAD DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

LA UTILIDAD PRÁCTICA DE LA DETERMINACIÓN HLA-DQ2

Page 41: Enfermedad Celiaca Ani

PARA PODER DESARROLLAR LA ENFERMEDAD CELÍACA

ES NECESARIO POSEER PROTEÍNAS DEL

SISTEMA HLA DQ2/DQ8.NO TODOS LOS QUE LA POSEEN

SERÁN CELÍACOS.LOS QUE NO LA POSEEN

ES MUY POCO PROBABLE QUE SEAN CELÍACOS ALGÚN DÍA,

¡PERO NO IMPOSIBLE !

Page 42: Enfermedad Celiaca Ani

DIAGNOSTICO SEROLOGICOAnticuerpos séricos para el diagnóstico

de EC

AUTOANTICUERPOS• Antiendomisio IgA (EMA IgA)• Antitransglutaminasa tisular IgA(tTGIgA)ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA LA

GLIADINA• Antigliadina IgA (AGA IgA)• Antigliadina IgG(AGA IgG)• Péptidos deaminados IgA (DGP IgA)• Péptidos deaminados IgG(DGP IgG)

Page 43: Enfermedad Celiaca Ani

• ANTIGLIADINA

RESPUESTA A ANTÍGENO ALIMENTARIO Y AL TRASTORNO DE LA PERMEABILIDAD

• ANTIENDOMISIO Y ANTITRANSGLUTAMINASA

APARICIÓN DE LA AUTOINMUNIDAD

REFLEJAN LA LESIÓN HISTOLÓGICA

QUÉ EXPRESAN LOS ANTICUERPOS

Page 44: Enfermedad Celiaca Ani

ANTICUERPOS ANTIGLIADINA

FALSOS POSITIVOS

Giardiasis

Alergia a la proteína leche vaca

Síndrome post enteritis

Enf Crohn

ELISACLASE IGG SON

SENSIBLES( 96%) PERO POCO

ESPECIFICOS(41 %)

MAS EFICAZ EN MENORES

DE 3 AÑOS

“LAS PRUEBAS DE AGA DE RUTINA YA NO SE RECOMIENDAN DEBIDO A SU MENOR

SENSIBLIDAD Y ESPECIFICIDAD”WGO Practice Guideline - Celiac Disease, Abril 2012

Page 45: Enfermedad Celiaca Ani

ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO

DIRIGIDOS CONTRA TEJIDO CONECTIVO QUE RODEA AL MUSCULO LISO( ENDOMISIO)

Preferentemente IgA y se relacionan con daño mucosa

Falsos negativos ( 15 30 %) en atrofias vellositarios leves, adolescentes, y en déficit de IgA

IMPRONTAS DE ESOFAGO DE MONO CON 1/3 MEDIO O INFERIOR

MODERADAMENTE SENSIBLE( 80 %) Y MUY ESPCIFICA(100%) IFI

CARO Y

OPERADOR DEPENDIENTE

INFORME:

POSITIVO /NEGATIVO

Page 46: Enfermedad Celiaca Ani

• Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son también de clase IgA. Su sensibilidad y su especificidad son variables según la edad. Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinación y su interpretación es subjetiva.

Page 47: Enfermedad Celiaca Ani
Page 48: Enfermedad Celiaca Ani
Page 49: Enfermedad Celiaca Ani

ANTICUERPOS ANTIGRANSGLUTAMINASA

Concordancia con EMA no es total, pero muy alta con TG2 humana

ELISA

MAS BARATO

NO OPERADOR DEPENDIENTE

USO HABITUAL

Sensibilidad 95 al 98 %

Especificidad 94 al 95 %

APROPIADOS EN DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE DLG

DIFERENCIAS ENTRE DIFERENTES KITS COMERCIALES, PUNTO DE CORTE, SENSIBLIDAD, ETCNUEVOS TEST RAPIDOS

DX EN CONSULTORIO

NO REEMPLAZA SEROLOGIA POR ELISA

Page 50: Enfermedad Celiaca Ani

AAtTG

• Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG): Los AAtTG

se han mostrado como los marcadores más útiles y hoy en día existe acuerdo

generalizado en utilizar sólo los AAtTG para el cribado de EC. También está

disponible la determinación de AAtTG de clase IgG, especialmente útil en caso de

déficit de IgA asociado a EC.

Page 51: Enfermedad Celiaca Ani

ANTICUERPOSANTI-tTRANSGLUTAMINASA IgA

EnzimoinmunoensayoPRUEBA EN MICROPLACA

VALORES DE REFERENCIA • Se consideran positivas las muestras con

concentraciones superiores a 12 U/mL o con razón de absorbancia superior a 1,2.

• Se consideran negativas las muestras con concentraciones inferiores a 8 U/mL o con razón de absorbancia inferior a 0,8

Page 52: Enfermedad Celiaca Ani
Page 53: Enfermedad Celiaca Ani

LA NUEVA GENERACIÓN DE ANTICUERPOSANTI GLIADINA:

ANTI-PÉPTIDOS DEAMINADOS DE LA GLIADINA

(ANTI-DGP)

Page 54: Enfermedad Celiaca Ani

• Mabel Aleanzi1a, Ana María Demonte1, Cecilia Esper1, Silvia Garcilazo1 and Marta Wagener2

Antibody Recognition against Native and Selectively Deamidated Gliadin Peptides

• Clinical Chemistry. 2001;2023-2028• 1 Cátedra de Bioquímica Básica de Macromoléculas, INTEBIO, Facultad de

Bioquímica y Ciencias Biológicas, Universidad Nacional del Litoral, Pje. el Pozo. CC 242, 3000 Santa Fe, Argentina.

• 2 Hospital de Niños Dr Orlando Alassia de Santa Fe, G. de Lamadrid, 3000 Santa Fe, Argentina.

Page 55: Enfermedad Celiaca Ani

• ANTICUERPOS ANTI- PÉPTIDOS DEAMIDADOS DE LA GLIADINA.

• REPRODUCEN LA MODIFICACIÓN DE LA GLIADINA QUE HACE LA TRANSGLUTAMINASA IN VIVO EN EL INTESTINO DEL CELÍACO, Y QUE LA TRANSFORMA EN INMUNOGÉNICA

LOS ANTICUERPOS DE ÚLTIMA GENERACIÓN: ANTI-DGP

Page 56: Enfermedad Celiaca Ani

PEPTIDOS DEAMINADOS DE LA GLIADINA

• ELISA basado en la detección de una combinación de péptidos deaminados de la gliadina sintéticos.

• Alfa eficacia en poblaciones de bajo y alto riesgo

• COMPARADO CON tTGIgA tiene similar sensibilidad ( 94/95%) pero mayor especificidad( 99 % 100%)

• DGP IgG MUY SENSIBLE Y ESPECÍFICA y útil e deficiencias selectivas IgA

Page 57: Enfermedad Celiaca Ani

• MAYOR ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD QUE LOS VIEJOS ANTICUERPOS ANTIGLIADINA.

• LOS DE CLASE IgG PARALELIZAN A LOS ANTI-tTG CLASE IgA

• MENOS SUSCEPTIBLES A INTERFERENCIAS

•UTILES EN DEFICIENCIA SELECTIVA DE IgA TOTAL.

LOS NUEVOS ANTICUERPOS ANTIGLIADINA

Page 58: Enfermedad Celiaca Ani
Page 59: Enfermedad Celiaca Ani

Déficits selectivos de IGA

• Los EC se asocian a déficit de IgA 10 a 20 veces mas que población general

• En población pediátrica• Tenerla en cuenta al interpretar las

pruebas serológicas, FALSOS NEGATIVOS!

Page 60: Enfermedad Celiaca Ani

• IgA TOTAL• ANTI-TRANSGLUTAMINASA –IgA• ANTI-DGP – IgG

• ANTIENDOMISIO CONFIRMATORIO-100% ESPECIFICIDAD

UNA BUENA COMBINACIÓN DIAGNÓSTICA

Page 61: Enfermedad Celiaca Ani

ALGORITMO ACTUAL IgA sérica

IgA normalDeficiencia IgA

IDR

atTG IgA > 10

Anti tTG IgGDGP IgGatTG IgA normal

EMA IgA IFI

Page 62: Enfermedad Celiaca Ani

• ¿CUAL ES EL MEJOR ANTICUERPO PARA SEGUIR EL CUMPLIMIENTO DEL RLG?

• ¿CUÁL DE LOS ANTICUERPOS REFLEJA CON MAYOR FIDELIDAD LA MEJORÍA HISTOLÓGICA?

PROBLEMA:EL CONTROL EVOLUTIVO TERAPÉUTICO

Page 63: Enfermedad Celiaca Ani

• ANTICUERPOS ANTIGLIADINA-IgA CONVENCIONALES

(SI FUERON ELEVADOS ANTES DE INICIAR EL

RLG)

• NUEVOS ANTICUERPOS ANTI-DGP –IgG

• ANTITRANSGLUTAMINASA IgA

Page 64: Enfermedad Celiaca Ani

MUCHAS GRACIAS!!!!!

“Que tu alimento sea tu medicina”

Page 65: Enfermedad Celiaca Ani

• Asistencia al Celíaco de la Argentina ACELA• Organismo Central: Doblas 1527- Dpto. A –C.A.B.A. 1º• miércoles de cada mes de 14 hs a 17 hs.• Teléfonos: 4276-1527/4811-4197/4522-0214• FAX: 4202-1168/3316• http://www.acela.org.ar/• [email protected]