Enfer Me Dad de Meniere

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  • ENFERMEDAD DE MNIRE

  • BREVE RESUMEN PATOLOGA ODO INTERNOLa patologa del odo interno puede dividirse en:

    Neural y coclear: relacionado con la hipoacusia.Cocleovestibular y vestibular: relacionado con los vrtigos (perifricos o centrales).

    * Aunque esta divisin no sea siempre pura, pudiendo haber alteraciones que afecten a diversos lugares y con distinta intensidad.

  • VRTIGOSEl de origen perifrico se caracteriza por:

    Giro de objetos rotatorio bien definido. Aparicin sbita y corta duracin. Influenciado por los movimientos. Alteraciones vegetativas importantes.Sin signos de focalidad neurolgica.

  • El vrtigo de origen central se caracteriza por:

    Giro de objetos rotatorio mal definido.Aparicin lenta y larga duracin.No influenciado por los movimientos.Alteraciones vegetativas mnimas.Signos de focalidad neurolgica de aparicin comn.

  • FUNCIN DEL VSTIBULOEn condiciones normales, cada vestbulo enva una serie de impulsos tnicos a cada ncleo vestibular, en forma simtrica y de igual magnitud. Cuando existe una asimetra en la aferencia de los impulsos, el paciente se desplaza al andar o tiende a caerse hacia el lado de menor seal y sus ojos, se desplazan hacia el lado hipofuncionante (componente lento del nistagmo) y se recuperan con rapidez hacia el lado hiperfuncionante (componente rpido del nistagmo).

  • ENFERMEDAD DE MNIRETambin conocida como:Sndrome de Mnire.Vrtigo de Mnire.Hidropesa endolinftica.

    Con una Triada caracterstica que define la enfermedad:Episodios espontneos de vrtigo recurrente.Hipoacusia neurosensorial.Acfenos.

  • EPIDEMIOLOGAIncidencia de estimada de 15/100.000 habitantes/ao.

    Mxima incidencia entre los 20-60 aos.

    No afecta a nios o adolescentes.

    Predominio ligero en sexo femenino.

  • ETIOPATOGNIALa fisiopatologa est en relacin con una homeostasis anormal de los fludos del odo interno, ya sea un aumento en la produccin de endolinfa o un problema para su reabsorcin, generando esto un hidrops endolinftico.Este aumento de presin o hidrops causara microroturas de las membranas del odo interno y la posterior mezcla de endolinfa y perilinfa.La causa desencadenante de este hidrops se desconoce a da de hoy.

  • DIAGNSTICONo existe ninguna prueba diagnstica, ni marcador analtico que identifique la EM.El diagnstico se basa en una correcta historia que representa una de las partes ms importantes del manejo de estos enfermos. Tampoco puede faltar una adecuada exploracin neurolgica, as como un riguroso control de la evolucin clnica y evaluacin de la respuesta al tratamiento.

  • SNTOMATOLOGAVrtigo rotatorio de al menos 20 minutos, adems de nuseas y vmitos.Hipoacusia neurosensorial que inicialmente afecta a las frecuencias graves y que es progresiva y fluctuante. Acfeno habitualmente de tonalidad grave y que puede acompaarse de distorsin auditiva.Sensacin de plenitud tica o de presin en el odo que puede durar desde minutos hasta horas y con frecuencia suele preceder al vrtigo.

  • EXPLORACINLa exploracin debe ser completa y excluir otras causas de vrtigo, hipoacusia y acfenos, descartando enfermedades del sistema cardiovascular, del SNC y del rea ORL, descartando procesos que puedan causar un hidrops endolinftico.Se ha de realizar un hemograma, glucemia, colesterol, hormonas tiroideas, ANA/ENA y FTA-Abs en busca de procesos como: anemia, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y neurosfilis.

  • QU DEBEMOS EXPLORAR EN NUESTRA CONSULTA?TA en supinacin y en ortostatismo.Presencia de arritmias y de soplos carotdeos. Exploracin neurolgica buscando nistagmo.Estudio del equilibrio postural y coordinacin (Romberg y prueba dedo-nariz).Otoscopia en busca de inflamaciones, as como realizar las pruebas de acumetra.Columna cervical para descartar la presencia de un vrtigo cervical por causa de una cervicoartrosis.

  • CLASIFICACIN DE LA EM (AAO-HNS)EM cierta: aquella que cumple requisitos clnicos e histolgicos.EM definitiva: aquella con dos o ms episodios de vrtigo + hipoacusia fluctuante constatada en audiometria tonal liminar + acfeno + plenitud tica.EM probable: con una nica crisis de vrtigo + hipoacusia confirmada audiomtricamente, pudindose acompaar o no de acfeno y sensacin de plenitud tica.EM posible: aquella que presenta episodios de vrtigo pero sin hipoacusia confirmada o de estarlo, no tiene los episodios de vrtigo propios de un Mnire.

  • DIAGNSTICO DIFERENCIALNeurinoma del acstico.Accidente isqumico transitorio.Esclerosis mltiple.Migraa.

    Otros: hipotiroidismo, diabetes, anemia severa, sndrome de Cogan

  • EVOLUCINEstadio inicial: vrtigo recurrente sbito, impredecible, que se acompaa de nuseas, vmitos y presin tica. Cada episodio dura entre 20 minutos y 24 horas.Estadio medio: vrtigo con hipoacusia fluctuante (frecuencias graves). El vrtigo alcanza su mxima severidad, aunque empieza a ser menos frecuente e intenso. El acfeno progresa en intensidad.Estadio avanzado: la hipoacusia se deteriora progresivamente, ya no es fluctuante. El vrtigo disminuye, pero inician problemas de inestabilidad, sobre todo en la oscuridad. El sntoma ms molesto es el acfeno.

  • TRATAMIENTONo existe ningn tratamiento mdico ptimo que permita erradicar el vrtigo.El objetivo es reducir la sintomatologa asociada: 1. Detener el vrtigo.2. Reducir los acfenos.3. Frenar el avance de la hipoacusia.Se recomienda que los tratamientos se realicen de forma escalonada y personalizada en funcin de la edad del paciente y su estado general.

  • Tratamiento para la crisis agudas:Iniciar el tto. con Sulpiride: 50 mg tres veces al da entre 7 y 14 das. En caso de vmitos, administrar 100 mg IM hasta que cesen los sntomas. Una alternativa es laTietilperazina (Torecan), 6,5 mg tres supositorios al da.Considerar la Cinarizina en sntomas leves/moderados a 30 mg tres veces al da entre 7 y 14 das.Tratamiento para la crisis recurrentes:Medidas higinico dietticas:La restriccin de sal, disminuye la acumulacin de endolinfa, previniendo as el vrtigo. Adems se recomienda evitar el caf y el tabaco.

  • Tratamiento farmacolgico:El uso de diurticos en la prevencin, aunque en los ltimos estudios se destaca que no hay evidencias a favor o en contra de su uso en esta enfermedad. Se emplean la Acetazolamida (Edemox) o la Hidroclorotiazida.LosCorticoidesse han empleado, aunque tampoco hay estudios que demuestren su eficacia como para aconsejar su uso sistemtico.La Betahistina (Serc), aumentando la circulacin en el odo interno.Rehabilitacin:En estados avanzados de la enfermedad, cuando la hipoacusia es intensa y hay ausencia de las crisis de vrtigo, se valora la adaptacin de prtesis auditivas y programas de habituacin vestibular.

  • En aquellos pacientes que no responden a tto. mdico se puede llevar a cabo ttos. intervencionistas, que se clasifican en:Tratamiento NO destructivo: Reduciendo el liquido endolinftico.No quirrgico:Inyeccin Dexametasona 4mg/mL intratimpnica.- A razn de una dosis diaria durante 5 das. Se consigue un control del vrtigo en el 82% de casos.Aplicando presin en el CAE con un generador de impulsos de Meniett. La mejora a los 2 aos vara de un 62% a un 92% en EM unilateral.Quirrgico:Procuran modificar la evolucin natural de la enfermedad al reducir la frecuencia y la gravedad de los sntomas.

  • Dentro de los quirrgicos no destructivos, se incluyen:Procedimientos en el saco endolinftico dirigidas a aumentar el drenaje de endolinfa. Los resultados a 3 aos de estudio no mostraron mejora significativa.La insercin de tubos de ventilacin que disminuyen los cambios de presin del odo medio, basado en que supuestamente los sntomas son causados por trastornos de presin en el odo medio.

  • Tratamiento Destructivo: Eliminando receptores perifricos.NO Quirrgico: Inyeccin de gentamicina intratimpnica: Existen pautas de inyeccin mltiple o nica y de dosis altas o bajas, independientemente el control del vrtigo es del 80-90%. Riesgo de hipoacusia irreversible es del 30%. Slo se recomienda en EM unilateral. Quirrgico: Son irreversibles y debe evitarse realizarse en pacientes con afectacin bilateral y/o audicin adecuada. Los procesos destructivos comprenden:Laberintectoma: Indicada en hipoacusia severa en odo enfermo + crisis de vrtigo mal controladas con tto. mdico. Se deja esta alternativa como ltimo remedio.

  • Neurectoma vestibular: Seccin selectiva por abordaje neuroquirrgico del nervio vestibular. Consigue un control del vrtigo en el 95% con un riesgo de hipoacusia neurosensorial del 18%, asocia cefalea postoperatoria intensa en el 25% y en un 10% fstula de LCR.Seccin del nervio cocleovestibular: Con el mismo resultado de la intervencin anterior, pero con el agravante de la prdida total de audicin de odo operado.

  • CUANDO DERIVAR A ORL?Ante un paciente con sospecha de padecer la enfermedad, para etiquetar adecuadamente la enfermedad.Ante un paciente con hipoacusia ya que ha de ser controlada.Ante pacientes con clnica intensa e incoercible de nauseas y vmitos intensos.Cuando el paciente no est controlado con el tratamiento mdico y esto est afectando a su calidad de vida, para valorar realizar tratamientos intervencionistas ms agresivos.

  • RESOLUCIN DEL CASO CLNICONuestras sospechas de Enfermedad de Mnire quedaran confirmadas, y no por esta nica visita a su domicilio, sino porque al revisar su historial podemos ver un largo historial de patologa similar al motivo del aviso domiciliario, por lo que no es una primera crisis, sino una ms. Estas crisis las lleva sufriendo desde al menos el 2002, con periodos entre crisis de semanas, meses o aos.

  • Con exploraciones muy similares en cada ocasin: vrtigos, acufenos, maniobras de provocacin positivas, nistagmus horizontales, cortejo vegetativo