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  • 1

    Ministerio de Salud

    Servicio de Salud Via del Mar Quillota Hospital Dr. Gustavo Fricke

    SERVICIO DE PEDIATRA

    GUIAS DE PRACTICA CLINICA

    ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES

    2010 2013

    ELABORADO

    Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Pediatra Neumlogo

    Dr. Carlos Quilodrn Silva Pediatra Neumlogo

    FECHA Diciembre 2010

    REVISADO

    Dr. Tulio Moreno Bolton

    Subjefe Servicio de Pediatra

    FECHA Diciembre 2010

    AUTORIZADO Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Jefe Servicio de Pediatra FECHA Diciembre 2010

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    TABLA DE CONTENIDOS:

    LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA 3 SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. 5

    SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE 10 ASMA BRONQUIAL 13 NEUMONIA 19 TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) 23 NEUMONA (NAC) GRAVE Y DE ASPECTO TXICO DESDE EL INGRESO 24 PLEURONEUMONIA 26

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    LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

    Inflamacin aguda de la laringe subgltica y de la trquea, la mayor parte de las veces secundaria a infeccin viral y que se manifiesta por dificultad respiratoria aguda, de predominio inspiratorio. En ms del 90 % de los casos su origen es viral, siendo ms frecuente Parainfluenza 1, luego Parainfluenza 2 y 3, adenovirus 1,3 y 5, VRS, sarampin y ocasionalmente bacterias (estreptococo, estafilococo y Haemophilus Influenzae b).

    Expresin clnica

    Comienzo ms o menos brusco, generalmente precedido por sntomas catarrales de horas o das de evolucin, fiebre, disfona (ronquera, llanto ronco, tos crupal) estridor inspiratorio y tiraje de intensidad variable; signos de hipoxemia como cianosis, angustia, palidez, sudoracin y taquicardia. Finalmente la etapa de agotamiento, con compromiso sensorial, cianosis y paro respiratorio.

    Grados de obstruccin larngea

    Grado I Disfona (voz, tos y llanto roncos), estridor inspiratorio leve e intermitente que se acenta con el llanto.

    Grado II Disfona, estridor inspiratorio permanente en reposo o llanto, tiraje leve: retraccin supraesternal o intercostal o subcostal.

    Grado III Disfona, estridor permanente ms acentuado de ambos tiempos respiratorios, tiraje intenso, polipnea; disminucin de la expansin pulmonar y murmullo vesicular, signos de hipoxemia: inquietud, palidez, sudoracin.

    Grado IV Disfona, estridor permanente muy acentuado, tiraje universal intenso, cianosis, compromiso de conciencia (somnolencia), aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

    Exmenes complementarios Radiografa frontal y lateral de cuello, si se sospecha cuerpo extrao. Hemocultivos seriados, si se sospecha epiglotitis por H. Influenzae. Tratamiento Grado I

    Reposo en cama, semisentado, ropa suelta.

    Rgimen lquido o blando, fraccionado; no forzar a comer.

    Antipirticos en caso necesario.

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    Atmsfera hmeda.

    Observacin cuidadosa de la sintomatologa respiratoria. Grado II

    Adems de las anteriores:

    Humedad ambiental (80-100%), fra (29C), con halo.

    Corticoides por va parenteral preferentemente va IV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en Betametasona, hidrocortisona, metilprednisolona o Prednisona 2 mg/Kg en una dosis, mximo 40 mg. se puede repetir a los 30 minutos si no hay respuesta.

    Nebulizaciones con adrenalina racmica al 2,25 % (0,05 ml/kg/dosis), 0,25 a 0,5ml en 3,5 ml de suero fisiolgico; repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se mantiene o vuelva al grado II. Recordar efecto rebote por lo que se recomienda observar por 2 horas. En varios estudios se ha probado que el uso de la adrenalina corriente (al 1/1.000) seria tan efectiva y segura como la forma racmica, en dosis de 0.5 a 0.9 mg/kg/dosis. En los lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiolgico.

    Si a las 2 horas post tratamiento, no hay respuesta: Hospitalizacin y vigilancia clnica estricta.

    Grado III

    Atencin en Unidad de Intermedio Si hay aumento de la dificultad respiratoria:

    Monitorizacin cardiorrespiratoria.

    Oxigenoterapia.

    Va venosa permeable.

    Observacin permanente, evitando dentro de lo posible exmenes y procedimientos. No despertar al nio si se duerme.

    Si no hay mejora luego de 1 o 2 horas, indicar va area artificial. Intubacin endotraqueal, si es posible en pabelln quirrgico con anestesista usando Halotano. Si no hay disponibilidad de ellos, intubacin de acuerdo a la norma respectiva, usando tubo endotraqueal de calibre inferior en un nmero al que corresponde por edad.

    Grado IV Indicaciones previas, ms:

    Va area artificial inmediata.

    Intubacin orotraqueal, como en III.

    Traqueotoma (de excepcin).

    Extubacin lo mas pronto posible, habitualmente en 2 o tres das.

    Bibliografa

    1. Aguil C., Emparanza E., Rizzardini M. Normas de Atencin Peditrica. Cuarta Edicin. Hospital Roberto del Ro. Editorial Mediterrneo. Santiago 1996.

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    2. Arnold J. E. Infections of the upper respiratory tract. Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition. W.B. Saunders Company 1996; 1187-93.

    3. Pickering LK, Morrow AL. Child care and communicable diseases. Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition, W.B. Saunders Company 1996; 1028-30.

    4. Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras infecciones respiratorias virales. Meneghello J. Pediatra. 5 Edicin, Editorial Mdica Panamericana. Santiago de Chile 1997; 1264-8.

    5. Banfi A., Jofr J., Lederman W., et. al. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Editorial Mediterrneo. Segunda Edicin. Santiago de Chile 1977.

    6. Ministerio de salud. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

    SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO

    DEFINICION Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. AGENTE ETIOLOGICO VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza,Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma. CUADRO CLINICO Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea. Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la figura

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    PUNTAJE DE TAL Y COLS, MODIFICADO

    PUNTAJE Frec. Resp.

    < 6m > 6m

    Sibilancias Cianosis Uso Musculatura accesoria

    0 30 No No No

    1 41-55 31-45

    Slo al final de la expiracin con fonendoscopio

    Perioral con el llanto (+) Subcostal

    2 56-70 46-60

    Exp.-Insp. con fonendoscopio Perioral en reposo

    (++) Subcostal e inter-

    costal

    3

    > 70 > 60 Exp.-Insp. sin

    fonendoscopio o ausentes

    Generalizada en reposo

    (+++) Supraesternal sub-

    e intercostal

    Las sibilancias pueden no auscultarse en crisis severas

    Obstruccin leve

    0 - 5 Sat. O2 94%

    Obstruccin moderada 6 - 8 Sat. O2 91-93%

    Obstruccin grave 9 - 12 Sat. O2 90%

    LABORATORIO No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumona Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.

    TRATAMIENTO Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).

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    Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema: INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO 1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol presurizado en

    dosis medida, con aerocmara: a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado c) Agitar el inhalador presurizado d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin.

    2. Indicacin de corticoides Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 12 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona) Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente