Neuro enfer

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    08-Jul-2015
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  • VALORACIN NEUROLGICA DE ENFERMERALic. Victor Hugo Paucar BurneoEsp. Cuidados IntensivosU P C H

  • C O N C I E N C I A FUNCIN DE INTEGRACIN CORTICAL QUE PERMITE AL SER HUMANO DARSE CUENTA TANTO DE SU MEDIO INTERNO COMO DEL MEDIO AMBIENTE PARA RESPONDER EFICIENTEMENTE A LAS NECESIDADES DERIVADAS DE DICHA INTERACCIN.

  • CAUSAS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA1.NEUROLOGICAS: ACV, HSA, TUMORES, MAV.2.TRAUMATICAS: TEC, TVM.3.TOXICOLOGICAS: DROGAS.4.METABOLICAS: HIPOGLICEMIAS, INSUF. HEPATICA, HIPONATREMIAS, ETC.5.PSICOGENICO: ESQUIZOFRENIA CATATONICA

  • PRONSTICORELACIN FACTOR CAUSALRAPIDEZ DE LA ATENCINMAGNITUD DEL DAODX. OPORTUNOTRATAMIENTO EFICIENTE

  • VALORACION NEUROLOGICAValoracin Clnica: Entrevista. Examen Fsico.Anlisis de los datos de laboratorio. (LCR)Procedimientos de ayuda al diagnostico.

  • ENTREVISTA SINTOMAS MOTIVO DE LA ATENCIONMECANISMO DEL TRAUMALOCALIZACININTENSIDADINICIO / DURACIN / FRECUENCIASNTOMAS ASOCIADOSFX. DESENCADENANTESPROGRESION DEL CUADROFX. AMBIENTALESCIRCUNSTANCIAS FAMILIARES

  • HISTORIA :ALERGIASMEDICACINENFERMEDADESCOMIDAS INGERIDASEVENTOS R/C INJURIAMECANISMO DE LA INJURIA

    ENTREVISTA

  • EXPLORACION FISICANivel de Conciencia. Funcin Motora.Funcin Pupilar.Funcin Respiratoria.Signos vitales

  • NIVEL DE CONCIENCIAES EL ASPECTO MAS IMPORTANTE DE LA VALORACION NEUROLOGICA.MUCHAS VECES SE DETERIORA ANTES DE OBSERVAR OTRAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS.SU DETERIORO PUEDE SER SUTIL POR LO QUE DEBE SER CONTROLADO REGULAR Y CUIDADOSAMENTE.TIENE DOS PRIORIDADES: EVALUAR EL NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR) ESTIMAR EL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

  • NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR)EVALUA LA INTEGRIDAD DEL S.A.R.A. Y DE SU CONEXIN CON EL TALAMO Y CORTEZA CEREBRAL.CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA RESPONDER DE MANERA APROPIADA.SE DEBE COMENZAR CON ESTIMULOS VERBALES.SI EL PACIENTE CONTINUA SIN RESPONDER SE DEBE PASAR A LA ESTIMULACION DOLOROSA A NIVEL CENTRAL

  • NIVEL DE CONCIENCIAALERTA

    SOMNOLIENTO

    SOPOR

    COMA

  • CONTENIDO DE LA CONCIENCIAIMPLICA LA ORIENTACION DEL PACIENTE Orientacin en Tiempo.Orientacin en Espacio.Orientacin en Persona.La valoracin de este aspecto requiere del paciente respuestas claras y coherentes a varias preguntas.

  • EXPLORACION FISICANivel de Conciencia. Funcin Motora.Funcin Pupilar.Funcin Respiratoria.Signos vitales

  • VALORACIN DE LA FUNCIN MOTORAPermite evaluar: A.El volumen y el tono muscular.- se observa el tamao y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos. B.La fuerza muscular.- Se explora las extremidades superiores pidiendo al paciente que sujete y tire de los dedos del examinador. Las extremidades inferiores se valora pidiendo al enfermo que empuje con los pies y tire de ellos contra resistencia. Determina la presencia de signos de Focalizacin.

  • Valoracin de la funcin MotoraObservar parlisis facial.- pedir al paciente que muestre los dientes, fruncir el ceo, elevar las cejas, que saque la lengua.Valorar la habilidad del lenguaje en busca de afasia, disartria, etc.

  • POSTURAS ANORMALES

  • EXPLORACION FISICANivel de Conciencia. Funcin Motora.Funcin Pupilar.Funcin Respiratoria.Signos vitales

  • FUNCION PUPILARObservar el tamao y forma de las pupilas para determinar anisocoria, discoria (aumento de la PIC), midriasis, miosis. La desigualdad en el tamao pupilar puede indicar inminente riesgo de herniacion. III NC.Observar la reaccin pupilar a la luz indica un adecuado funcionamiento del II y III NC, esta se describe como rpida o perezosa, o como arreactiva o fija.La Valoracin de los movimientos oculares permite evaluar los NC III, IV y VI.

  • MONITOREO OCULOPUPILAR

    III PAR CONTRACCIN TAMAO :PUPILMETROESCALA DEL 1 AL 9SIMETRA PUPILAR: ISOCORIA - ANISOCORIA REACTIVIDAD A LA LUZ.FORMA: CIRCULAR , IRREGULAR U OVAL.

    PPPP

    PPPPPPPP

  • VALORACION DE REFLEJO PUPILARMIDRIASISMIOTICASANISOCORIAISOCORICAS

  • SIGNO DE OJOS DE MUECA

  • EXPLORACION FISICANivel de Conciencia. Funcin Motora.Funcin Pupilar.Funcin Respiratoria.Signos vitales

  • FUNCION RESPIRATORIALa actividad respiratoria es una funcin muy integrada que recibe impulsos del cerebro, del tronco enceflico y de los mecanismos metablicos.Existe correlacin muy estrecha entre las alteraciones del nivel de conciencia, lesiones del tronco, corteza y el patrn respiratorio.Bulbo: centro respiratorio comanda la actividad de los msculos respiratorios ( x )Protuberancia: centros apneusticos y neumotaxicos responsables de los tiempos respiratorios (FR)

  • FUNCION RESPIRATORIAEstado de la va areaPatrn RespiratorioCambios en el patrn ventilatorio indican disfuncin o lesin del tronco enceflico

    Esta incluye la valoracin de la eficacia del intercambio gaseoso

    Es frecuente observar hipoventilacion en el paciente inconsciente

    El incremento de CO2 aumenta el riesgo de disfuncin neurolgica

    La disminucin o abolicin de los reflejos de la tos, vomito o deglucion as como el inadecuado control de secreciones en el paciente inconsciente pueden alterar la permeabilidad de la va area.

  • FUNCION RESPIRATORIA Patrones Respiratorios:Respiracin de Cheyne Stokes: Aumento y disminucin rtmica de la ventilacin con periodos de apnea que nos indican lesin cerebral bilateral o lesin cerebelosa.Hiperventilacin Neurogena: Respiraciones rpidas y profundas que nos indican lesiones mesencefalicas.Respiracin Apneustica: Pausas inspiratorias y/o espiratorias prolongadas (2 a 3 seg.) nos indica lesin protuberancial.Respiracin ataxica: Patrn irregular y aleatorio de respiraciones profundas y superficiales con pausas de apnea irregulares nos indican lesiones bulbares

  • EXPLORACION FISICANivel de Conciencia. Funcin Motora.Funcin Pupilar.Funcin Respiratoria.Signos vitales

  • SIGNOS VITALES Prioridades: Debido al estado hiperdinamico posterior a la lesin intracraneal se alteran la:PRESION ARTERIAL.RITMO CARDIACO.TEMPERATURA.FRECUENCIA RESPIRATORIA.El aumento de la PA, La disminucin de la FC y de la FR. (triada de Cushing) indican clnicamente aumento de la PIC al agotarse los mecanismos de autorregulacin intracraneana ( hiptesis de Monro - Kellie )

  • Signos de Irritacin Meningea

  • Sndrome menngeo

    Es el conjunto de signos y sntomas que sugieren una meningitis.

    Se agrupan como: cefalea, fiebre, compromiso enceflico y de conciencia, convulsiones y signos de irritacin menngea.

  • Signos de irritacin menngea

    Rigidez de nuca.Signo de Kernig.Signo de BrudzinskiOtros

  • I. Rigidez de nuca

    Dato ms significativo.El Pcte. no flexiona la cabeza, hay resistencia y no realiza movimientos laterales. Puede levantarla de una pieza sostenida solo por el occipucio juntamente con el cuello.Esta maniobra no se efecta si hay antecedente de traumatismo de cabeza o cuello y si no hay seguridad de la estabilidad de la columna cervical. Por duda Dx. es preferible recurrir a una puncin lumbar de LCR y al TAC scanner de cerebro.

  • II. Signo de Kernig.

    Limitacin dolorosa de extensin de la pierna sobre la rodilla, con flexin inicial del muslo sobre el abdomen.

    Al incorporarse pasivamente el enfermo se flexionan las rodillas venciendo la resistencia que se le opone

  • Signo de Kernig

  • III. Signo de Brudzinski

    Flexin secundaria de las rodillas al querer flexionar la cabeza del enfermo en decbito dorsal.

  • Signo de Brudzinski

  • DATOS DE LABORATORIO: Estn basados principalmente en la interpretacin de los resultados del anlisis del LCR Los hallazgos normales en LCR incluyen los siguientes:Presin (5-15mmhg) indica deshidratacin, aumento de la PIC, tumores.Liquido claro e incoloro, su turbidez indica contenido celular elevado o de microorganismos y protenas (xantinas)Recuento de leucocitos: 0-5 mm3 su aumento indica procesos infecciososRecuento de eritrocitos :ausentes, su presencia indica puncin traumtica o HSAProtenas totales = 20-45 mg/100ml (numerosos procesos elevan las protenas, tanto en sangre como en LCR , pero niveles superiores a 60 mg/100ml pueden indicar meningitis, GB, carcinomatosis menngea.La glucosa es normalmente un 60-70x100ml; una disminucin de su nivel puede indicar meningitis, su aumento puede deberse a diabetes.

  • DIAGNSTICOTAC.RMN.POTENCIALES EVOCADOS.ELECTROENCEFALOGRAFIA.ANGIOGRAFIA.ELECTROMIOGRAFIA.Etc.

  • MUERTE CEREBRALDAO CEREBRAL EXTREMO , IMPOSIBLE DE OBTENER RECUPERACIN INCAPACIDAD PARA MANTENER HOMEOSTASIS

  • CRITERIOS DE MUERTE CEREBRALCOMA FLCIDOAPNEAEEG ISOELCTRICOPERSISTENCIA DE HALLAZGOS POR 24 HORASAUSENCIA DE TXICOS E HIPOTERMIA

  • PRIORIDADES DEL CUIDADO DE ENFERMERIA IDENTIFICAR COMPROMISO DE VA AREAIDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIN RESPIRATORIAIDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIN CARDIOVASCULAR

  • Perfusin Tisular Inefectiva Cerebral Deterioro de la Capacidad Adaptativa Intracraneal

    Complicacin :Herniacin CerebralInfarto Cerebral

    NEUROLOGICO

  • RESPIRATORIOLimpieza Ineficaz de las Vas AreasPatrn Respiratorio IneficazDeterioro del Intercambio GaseosoRiesgo de AspiracinDificultad para mantener la Ventilacin EspontneaComplicacin :Paro Respiratorio

  • CIRCULATORIODficit Volmen de LquidosDisminucin del Gasto CardiacoPerfusin Tisular Inefectiva Cardiaca, pulmonar, Renal, Gastrointestinal, Perifrica

    Complicacin :IMA, ICInsuficiencia RenalTrombosis Mesentrica

  • ACCESO VASCULARMONITOREO CARDIO - HEMODINMICOSOBREHIDRATACIN - DESHIDRATACIN : hipoperfusin e isquemia incrementa la zona de penumbra NORMOGLICEMIA : hiperglicemia > injuria

  • HIPERTERMIALA FIEBRE ACELERA LA INJURIA NEURONAL MEDIOS FSICOSUSO DE ANTIPIRTICOSHIPOTERMIA : FACTOR NEUROPROTECTOR

  • NUTRICINDeterioro Nutricinal por dfecto.SNG.DIETA ENTERAL

  • DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

  • Potencial Alteracin de la Integridad cutneaComplicacin : escaras

  • Afectacin de las relaciones interpersonales

  • RIESGO DE LESIN - TRAUMARIESGO DE ASPIRACINRIESGO DE INFECCIONALTERACIN DE LA PROTECCINALTERACIN DE LA MUCOSA ORALALTERACIN MOVILDAD FSICAINCAPACIDAD AUTOCUIDADODUELOANSIEDADDFICIT DE CONOCIMIENTOS

  • AUTOCUIDADO HIGIENEALIMENTACINVESTIDOABRIGO

  • Lic. Victor Hugo Paucar Burneo

  • Valoracin de la Presin IntracranealHiptesis de Monro Kellie:El espacio intracraneal comprendeTejido cerebral (80%)LCR (10%)Sangre (10%)El incremento del volumen de uno de ellos es compensadocon la disminucin de uno o los dos restantes.Este mecanismo permite que el volumen total dentro de labveda se mantenga constante PIC < 15mmHg

  • Hiptesis de Monro KellieLCR TEJIDO CEREBRAL SANGRE

  • Mecanismos de compensacinDesplazamiento de LCR desde la cavidad intracraneal hacia la cisterna lumbar.Aumento de la absorcin de LCR.Compresin del sistema venoso de baja presin. Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) FSC esta relacionado con las demandas metablicas del cerebro, normalmente es de 50ml/100g/min.Mecanismos de Autorregulacin.PAAcidosis - AlcalosisAlteraciones de la actividad metablica. (T)Hipoxia - HiperoxiaHipocapnea - Hipercapnea

  • La Hipocapnea prolongada con valores < de 20mmHg pueden producir isquemia cerebral.La Hipoxemia < 40mmHg produce vasodilatacion cerebral con lo cual se incrementa peligrosamente la PIC.El incremento de la actividad metablica cerebral incrementa el FSC

  • Presin de Perfusion CerebralFSC = PPCPPC = PAM - PICPPC = 80 a 100mmHg.PPC < 60mmHg = IsquemiaPPC < 30mmHg = Hipoxia y muerte neuronal.PAM = PIC (Detencin del FSC.)

  • Tcnicas de ValoracinSignos y Sntomas de aumento de la PIC:Disminucin del nivel de conciencia.Triada de Cushing.Postura de descerebracion. Postura de descorticacion.Asimetra pupilar, FR (-).Vmitos explosivos

  • Tcnicas de MonitorizacionLocalizaciones Habituales para la monitorizacion de la PIC:Ventriculostomia: Catter situado en el asta anterior del ventrculo lateral.Sensor Subaracnoideo: Colocacin del catter en el espacio Subaracnoideo a travs de un agujero de trepano bajo anestesia local.Monitor Epidural: Se diseca la duramadre y se introduce un sensor entre esta y la tabla craneal interna.Catter de Fibra Optica: Es un catter con un transductor de fibra ptica en su extremo, se puede colocar en los ventrculos, parenquima, espacio Subaracnoideo o espacio subdural.

  • Mediciones muy exactas.Mayor riesgo de infeccin.Evala la distensibilidad cerebral.Permite drenaje de LC. NO usar en ventrculo estenosado, aneurisma cerebral y/o sospecha de lesiones vasculares.VIGILANCIA DE LA PIC

  • De fcil instalacin.Menor riesgo de infeccin.Ocasiona menos lesin al parnquima.VIGILANCIA DE LA PIC

  • VIGILANCIA DE LA PICMenos invasivo, menor incidencia de infeccin.El sensor no se ocluye con sangre o tejido cerebral.Precisin no fiable, mide la PIC indirectamente.Calibracin constante.

  • No se necesita calibrar. No permite acceso al LCR.Mediciones exactas.Se usa en pacientes con ventrculos comprimidos o dislocados.VIGILANCIA DE LA PIC

  • Ondas de Presin IntracraneanaRegistro continuo de la PIC que tiene forma ondulada y que se corresponde con cada latido cardiaco.La curva de PIC normal tiene 3 picos definidos:P1: Onda de Percusin, se origina en las pulsaciones de los plexos coroideos, es aguda y de amplitud constante.

  • P2: Onda Tidal, de amplitud y forma variable, termina en una muesca dicrotica, esta relacionada con la disminucin de la compliancia.P3: Onda Dicrotica :La presin retorna al nivel diastolico

  • Ondas de Presin A, B y COnda A. (onda de meseta)Aparece sobre un lnea basal elevada de la PIC >20mmHg.Incrementos agudos de la PIC entre 30 y 69mmHg que se mantienen en meseta durante 2 a 20 min. Son secundarias a vasodilatacion, aumento del FSC, disminucin del drenaje venoso, fluctuaciones de PCO2, disminucin de la absorcin del LCR, etc.Se consideran significativas porque con presiones de 50 a 100mmHg la PPC.Se acompaa de disminucin del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, transtornos respiratorios, lesin celular transitoria o permanente derivada de la isquemia

  • Onda B.Son oscilaciones rtmicas y agudas en forma de cepillo.Duran de 30seg. a 2min. Elevando la PIC desde 5 hasta 70mmHg.Constituyen un fenmeno fisiolgico normal que puede aparecer en cualquier paciente.Su amplitud se eleva en situaciones de baja compliancia intracranealReflejan fluctuaciones del volumen sanguneo cerebral y alteracin de la capacidad de adaptacin intracraneal. Onda C. Son rtmicas y mas pequeas, coinciden con fluctuaciones normales de la respiracin y la PA, aparecen cada 4 a 8 min. No se consideran clnicamente significativas.

  • CURVAS ANORMALES DE PRESION INTRA CRANEAL

    Onda A (meseta)

    Onda B

    Onda C

    c

    5

    10

    15

    20

    Evolucin del registro en minutos

    25

    50

    75

    100

  • Tratamiento del de la PICEl aumento de la PIC debe tratarse cuando supera los 20 mmHg.Todos los tratamientos van dirigidos a reducir uno o mas de los componentes de la cavidad intracraneal.El objetivo teraputico busca detectar y eliminar la causa si es que esto es posible

  • Posicin del Paciente:La cabecera elevada 30 sin almohada facilita el drenaje venoso.El objetivo es mantener una PPC > 70mmHg con una PIC de < de 20mmHgPosturas que elevan la PIC:Obstruccin de venas yugulares.Aumento de la presin intra torcica o intra abdominal.Angulacion del Cuello.Decbito prono.Trendelemburg.PEEP > de 5 o 10cmH20.

  • Hiperventilacin:Busca niveles de PCO2 entre 30 y 35mmHg.Esto produce vasocostriccion de las arterias cerebrales, disminuye el flujo sanguneo cerebral e incrementa el retorno venoso.Vasoconstriccion excesiva puede producir isquemia cerebral.Niveles elevados de la PCO2 produce vasodilatacion y aumento de la PIC.Evitar la Hipoxemia, la Hiperoxia no mejora el aporte de O2 cerebral, FiO2 > de 60% es txico para el tejido pulmonar.

  • Control Ambiental:Muchos de los procedimientos rutinarios de Enfermera producen incremento de la PIC.TETTos, Aspiracin, Cambios posturales, aseo, etc.La sedacin y el bloqueo neuromuscular evita los efectos perjudiciales de los estmulos ambientales nocivos, aunque esta puede dificultar la valoracin neurolgica sus beneficios son mayores que sus riesgos.

  • Control de la Temperatura:La Hipertermia eleva el metabolismo cerebral y este aumenta el FSC con peligroso incremento de la PIC.Se debe disminuir la T con el uso de antipirticos y medios fsicos hasta determinar su origen.Estudios demuestran el beneficio de someter al paciente a hipotermia moderada 33.5 a 34.5 C

  • Control de la PA:La HTAS > de 160mmHg solo debe tratarse cuando existe aumento de la PIC.Su tratamiento puede requerir nicamente la administracin de sedantes para reducir la respuesta sistemica a los estmulos ambientales.El uso de antihipertensivos puede producir vasodilatacion cerebral aumentando la PIC.Se recomienda el uso de Betabloqueadores

  • Control de convulsiones:Administracin profilctica de anticonvulsivantes.Las convulsiones incrementan la demandas metablicas.El uso de fenitoina y fenobarbital se a hecho comn para controlar estos eventos.Lidocaina:Usada antes de la aspiracin o la intubacion endotraqueal.La lidocaina minimiza la elevacin de la PIC secundaria a aspiracin traqueal.

  • Drenaje de LCR:Se realiza en forma combinada con las otras medidas.Se realiza a travs de un catter flexible colocado a nivel del asta anterior del ventrculo lateral. La ventaja de la ventriculostomia es su doble papel como medio de monitorizacion y como forma de tratamiento.Se debe seguir una tcnica asptica debido a que el LCR es un medio favorable para el desarrollo de infecciones.El catter ventricular se conecta a una bolsa de drenaje y el sistema es cerrado durante todo el tiempo que permanezca el catter ( 6 das aprox.)

  • Diurticos:Osmticos, Reducen el nivel de la PIC, el agua migra del tejido cerebral (hipoconcentrado) al plasma (hiperconcentrado).Requiere que la barrera hemato enceflica este intacta para evitar el efecto de rebote.El diurtico osmtico mas usado es el manitol, este mejora la perfusion de reas isquemicas, produce vasoconstriccion y reduce la PIC.Cuidado con la aparicin de alteraciones hidro electroliticas.

  • Agentes no osmticos: Facilita la salida de Na y H20 desde las reas edematosas y disminuyendo la produccin de LCR (Furosemida).Disminuye las complicaciones electroliticas