Crisis Hipertensivas

Epidemiología

Las crisis hipertensivas constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso.

Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollará una crisis hipertensiva en algún momento de su vida.

Más del 50% son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa.

DefiniciónLas CH se definen como el aumento agudo de la PA que

puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los órganos diana.

Clásicamente, las cifras establecidas para definir las CH eran de una PAS >= 210 mmHg y/o una PAD >= 120 mmHg.

SMITHBURGER Pamela L. Recent Advances in the Treatment of Hypertensive Emergencies. Critical Care Nurse. 2010; 30:24-30

ClasificaciónDesde 1993 junto con el JNC 5, las CH se clasifican en:

VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile, Santiago, v. 130, n. 3, marzo 2002 .

Situaciones clínicas habituales

Urgencias hipertensivas Emergencias Hipertensivas

Crisis asintomática idiopática.

HTA acelerada – maligna no complicada.

HTA pre y post operatorio.

Abandono terapéutico.

Dolor torácico (27%).

Disnea (22%).

Déficit neurológico (21%).

Fisiopatología

Hipovolemia

Actividad adrenérgic

a

Disfunción endotelial

ONendotelin

a

Tromboxano y

agregación plaquetariaCoagulación intravascular

Permeabilidad endotelial

Extravasación fibrinógeno,

depósito fibrina pared

arteriolar

Vasoconstricción intensa

VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile, Santiago, v. 130, n. 3, marzo 2002 .

Fisiopatología

Necrosis fibrinoide Vasoconstricción

Isquemia renal

Insuficiencia renal

Pérdida de la autorregulació

n cerebral

Vasoconstricción

EdemaHemorragia

cerebral

Sobrecarga VI aguda: falla ventricular, isquemia infarto.

VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile, Santiago, v. 130, n. 3, marzo 2002 .

Evaluación inicialToma de la PA en los dos brazos.

Paciente debe estar sentado en un ambiente tranquilo, con la espalda apoyada y el brazo a la altura del corazón.

El aparato de medida debe estar calibrado y validado.

Aparatos electrónicos automáticos o semiautomáticos de medida de PA no son óptimos para medida de PA en sujetos con arritmias.

Confirmada la situación de CHLa historia clínica debe sujetarse en tres pilares fundamentales:

1.Anamnesis

2.Exploración física

3.Exploraciones complementarias.

Anamnesis

Datos de filiación.

Valorar antecedentes personales y familiares de HTA (grado de control, cifras habituales de PA y tratamiento actual).

Evaluar factores de riesgo cardiovascular.

Valorar enfermedades concomitantes.

Exploración Física

Medida de la presión arterial.

Valorar pulsos centrales y periféricos.

Exploración neurológica y fondo de ojo.

Valoración general y sistémica.

Exploraciones complementarias

Se evaluará su solicitud de forma individualizada según la clínica.Hemograma, bioquímica.Análisis de orina.Electrocardiograma.Radiografía de tórax.Gasometría.TAC Craneal.Ecocardiograma.

Objetivos terapéuticos.

En urgencias hipertensivas se dirigen a reducir las cifras de PA de forma gradual:20% en un periodo de 24-48 hrs.PAD en torno a 100-105 mmHg.Descenso rápido de cifras de PA se puede asociar a

mayor morbilidad por hipoperfusión de órganos diana.

Objetivos terapéuticos

En cuanto a emergencias hipertensivas, el descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado:10-15% (máximo 25%)Conseguir valores de PAD en torno a 110 mmHg en

un plazo de 30-60 minutos (excepto en pacientes con aneurisma disecante de aorta cuyos valores deberían ser reducidos en 5-10 minutos hasta PAS en torno a 120 mmHg).

A partir de entonces y en las 4 horas siguientes se intentará mantener cifras de 160/100.

NifedipinoEs un calcioantagonista dihidro- piridínico de acción

corta.

El inicio de acción es de 5-10 minutos con un pico máximo a los 30-60 minutos y duración de 6 horas

Puede producir eventos isquémicos como consecuencia de la rapidez del descenso en las cifras de PA.

Puede producir vasodilatación, y consecuentemente un fenómeno de robo en lechos vasculares y taquicardia refleja por la liberación masiva de catecolaminas, por lo que su uso debería ser abandonado en el manejo de las CH. Está formalmente contraindicado en pacientes con infarto agudo de miocardio.

Tratamiento específico (urgencias

hipertensivas)

Antihipertensivos parenterales

Fármaco Dosis

Nitroprusiato 0.25 – 10 μg/kg/min

Nitroglicerina 17 – 1.000 μg /min

Labetalol 20-80 mg en bolo c/10 min o 0.5-2 mg/ min

Hidralazina 10-20 mg c 20 – 30 min.

Fentolamina 5-15 mg en bolo c 5-15 min.

Tratamiento específico (emergencias

hipertensivas)

Neurológicas

Encefalopatía hipertensiva: Cifras elevadas de PA y clínica neurológica aguda o subaguda que se acompaña de cefalea, náuseas, vómito, edema de papila y alteración del nivel de consciencia.

Se produce por un edema cerebral difuso que compromete el flujo sanguíneo cerebral.

Fármacos de elección: Labetalol, nicardipino o fenoldopam.

Neurológicas

Accidente cerebrovascular isquémico

La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

La indicación de tratamiento antihipertensivo se establece para pacientes con PAS superior a 220 mm Hg o PAD mayor a 120 mm Hg, siendo el objetivo la reducción no superior al 20% en las primeras 24 hrs.

Fármacos de elección: IECAS o ARA II.

Labetalol y nicardipino, fenoldopam o enalapril por vía IV.

Accidente cerebrovascular hemorrágico: la elevación de la PA puede aumentar el sangrado.

En la hemorragia intracerebral iniciaremos tratamiento con cifras de PAS superiores a 170 mm Hg con intención de mantenerla entre 140-160 mm Hg.

Fármacos de elección: Labetalol y Nicardipino

Cardiovasculares

Síndrome coronario agudo: Se pretende disminuir la demanda de oxígeno en el miocardio y bloquear la activación neurohormonal para mejorar la perfusión coronaria.

Medicamentos de elección: Nitroglicerina, betabloqueantes e IECAS son de elección.

Cardiovasculares

Edema de pulmón: El objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga.

El tratamiento se basa en diuréticos de asa, junto a IECA, nitroglicerina y cloruro mórfico.

Disección Aórtica aguda: Dolor torácico y ancianos con HTA de largo tiempo de evolución.

Fundamental inicio precoz de terapia antihipertensiva (5-10 min) para conseguir una PAS en torno a 100-120 mm Hg.

Tratamiento: Betabloqueante y vasodilatador.

Renales

Exige determinación de niveles de creatinina y su variación respecto a niveles previos, y la presencia de microhematuria en el sedimento de orina, en el contexto de una CH.

Fármacos de elección: Fenoldopam y nicardipino.

Crisis Adrenérgicas

Secundarias a feocromocitomas, interacción de fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa.

Fármacos de elección: Fentolamina y Nicardipino.

Cirugía

Una PAP previa a la cirugía > 180/110 o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.

Tratamiento farmacológico: Labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato, urapidil o nicardipino.

Eclampsia

Se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas y edema.

Ocurre a partir de la 20 SDG.

Fármacos de elección: labetalol VO o nifedipino o hidralacina.

Sulfato de magnesio debe ser considerado en la prevención de las mujeres con preeclampsia con riesgo de desarrollar eclampsia.

Bibliografía

1.- CALDEVILLA Bernardo David, et al. Crisis Hipertensivas. Revista clínica de Medicina Familiar. 2008 Octubre, 236-243.

2.-SMITHBURGER Pamela L. Recent Advances in the Treatment of Hypertensive Emergencies. Critical Care Nurse. 2010 October; 30:24-30

3.- VALDES S, Gloria; ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. médica Chile, Santiago, 2002 Marzo 130: 322-331.