Alla ödem är renala
-
Upload
rooney-lucas -
Category
Documents
-
view
75 -
download
5
description
Transcript of Alla ödem är renala
Alla ödem är renala
Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska
Primärt renal ödem
• Njursvikt• Nefrotiskt syndrom• Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos
och/eller småkärlssjukdom)
Sekundära renal ödem
• Hjärtsvikt (svag pump)• Leversvikt (aldosteron)
• Lågt albumin ger inte av sig självt ödem!
Kärlrummet4 liter
Interstitiet30 liter
albumin
lymfa
jämvikt
Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck
Kärlrummet Interstitiet
albumin
lymfa
jämvikt
Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck
Ny
hypoalbuminemi
Njurfunktion i siffror • Genomblödning 1 liter/min (20% av
hjärtminutvolymen)
• Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate
• Återresorption > 99%
• Diures 0.5-2 liter dygn
•Mäta njurfunktion
Mäta GFR
• Inulin-clearance• Iohexol-clearance• Cr-EDTA• Cystatin C• Kreatinin-clearance• S-kreatinin
GFR (njurfunktion)
krea
tinin
GFR (njurfunktion)
krea
tinin
muskelmassa
s-kr
eatin
in
Uppskattat GFR ”eGFR”
• S-krea
• S-krea + ålder + kön
• S-krea + ålder + kön + kroppsvikt
• S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s-albumin
eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203
(Kvinnor x 0.79)
eGFR enligt MDRD
•Njursvikt – kardiovaskulär riskfaktor
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
dialyspatienter
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
Pre-uremi
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
”P-uremi”
RAAS
Förkortningar
• RAS = Renin Angiotensin Systemet• RAAS = Renin Angiotensin Aldosteron
Systemet• ACE = Angiotensin converting enzyme• AT1 = Angiotensin I• AT2 = Angiotensin II
Renin
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT(II)1- receptor
(AT(II)2-receptor)
Renin
ACE
Salt-och-vatten-retention
Aldosteron
Vasokonstriktion
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT(II)1- receptor
(AT(II)2-receptor)
Renin
ACE
Salt-och-vatten-retention
Aldosteron
Vasokonstriktion
2
1
3
RAAS blockad
1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme-hämmare
2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare(tidigare AT1 blockere mm)
3) ”Aldosteronhämmare”
Angiotensin II
• Vasokonstriktion• Ökad sympatikus känslighet• Fibros hjärta och njure• Proliferation kärlmuskelceller
• Frisättning av ADH (sparar vatten)• Frisättning av Aldosteron (sparar salt)
Aldosteron
Njuren
• Sparar salt
Hjärtat
• Ökad känslighet för sympatikus
• Minskad känslighet för parasympatikus
• Fibros
Renin (njuren)
ACE (lunga)
Angiotensinogen (kärlendotel)
Angiotensin Aldosteron (binjuren)
Vasokonstriktion Saltretention
Parakrin RAAS
ACERenin Angiotensinogen
AII
Kärlmuskelcell
•Väska per os eller intravenöst
Vätska per os
• Centralnervös diuretisk effekt• Diuretiska signaler från tarmen• Hypoton ger minskad ADH frisättning
Intravenös vätska
• Alltid isoton … ger ingen ADH påverkan• Centralnervösa- och Mag-Tarm-reflexer
kopplas förbi
• Större risk för övervätskning• Kräver ofta extra diuretika
Njursvikt på IVA
52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit.Komplicerad op med perioder av hypotension.Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24hCRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42, Na 135, K 4,8Antibiotika enligt infektionskonsult och odling.+ 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtgu.a., blodgaser u.a.
Vad göra?
52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit.Komplicerad op med perioder av hypotension.Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24hCRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42.Antibiotika enligt infektionskonsult och odling.+ 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a.,blodgaser u.a. Vad göra?
1) Spruta diuretika (furix)2) Ge mer vätska i.v.3) Både vätska och furix4) Exspektans5) Dialys
“Effects of saline, mannitol and furosemide to prevent acute decrease in renal function by radiocontrast agents” New Engl J
Med 1995
78 pat med nedsatt njurfunktion (medel kreatinin 186)Infusion före och 12 timmar efter kranskärlsröntgen.Endpoint: Signifikant njursvikt (fördubbling av s-krea / 48h)
1/3 Placebo (koksalt) 3 st (11%)1/3 Mannitol 7 st (28%)1/3 Furosemide 10 st (40%) (p< 0.01)
“Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol.
Dial. Transplant. 1997 Dec
92 patienter, 21 dagar
31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn31 Furosemide - - - - - - ”- - - - - - - 30 Placebo
End point: mortalitet
MortalitetTorasemide 70%Furosemide 68%Placebo 50%
“Ingen significant skillnad” (p< 0.09)
MortalitetTorasemide 70%Furosemide 68%Placebo 50%
“Ingen significant skillnad” (p< 0.09)
Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant !
Loop-diuretica
samma effekt i njuren
“Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery”. JASN 2000 Jan
126 patienter, infusion från op och 48 timmer post op
1/3 Dopamin 2ug/kg och min1/3 Furosemide 5ug/kg och min1/3 Placebo
Endpoints: 1) kreatininstegring/ 48h och/eller 2) dialysbehov
Resultat: Dopamin = PlaceboFurosemide gav dubbelt så hög kreatininstegring. Samtliga patienter (7 st) som krävde dialys hade behandlats medfurosemide. Statistiskt signifikant.
Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Nov
Retrospektiv studie på 552 patienterDiuretika gavs till 59%Justering för comorbiditet osv………
1.77 gånger högre risk för “non-recovery” och/eller död vid diuretikabehandling.
Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 Aug
Retrospektiv studie på 1743 patienter medetablerad njursviktFurix gavs i 98% av fallen!
Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitetMen 2% = 35 st jämförs med 98%=1708 st
patienter (sic!) ”N.S”
Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt
• Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan
NaK
Na-K-ATPas kräver O2Selektiva passiva icke energikrävande Co-transportörer
Back-leakage
Tubulära block
Filtrerat Na (GFR)
O2
kons
umtio
n
Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada
• Tubulär läkning börjar omedelbart efter (nästan samtidigt med) skadan
• Furosemide hämmar utryck av ”reparationsgener”
• Furosemide stör differentiering från stamcell till tubulicell.
Hyponatremi pga diuretika (orsak till ökad mortalitet???)
•Diuretika
Nju
rblo
dflöd
e
Medelblodtryck (mm Hg)
80 180
Autoregulation
GFR
Medelblodtryck (mm Hg)
80 180
Autoregulation
Glomeruli
Proximal tubuli
Loop of Henle
Distal tubuli
Samlingsrör
GFR ”primärurin” 180 l/ dygn
Urin 0.5-5 l / dygn
Glomeruli
Proximala tubuli
Loop of Henle
Distala tubuli
Samlingsrör
Furosemid
Tiazider
Aldosteron blockare
ADH-blockare?
X ?
GFR ”primärurin” 180 l/ dygn
Urin max 20 l / dygn
Furosemid
Tiazider
Aldosteron-blockare
D i
u r e
s
minuter
timmar
dagar
Varför sprutar man fortfarande så mycket diuretika vid akut njursvikt?
• ”Experimentella data talar för furosemide”
• ”Teoretiskt tilltalande med furosemide”
Reperfusions-skador
• Tubulära skador beror mer av reperfusion än hypoxi (jfr transplantation)
• Icke perfunderade ischemiska njurar uppvisar få tubulära skador PAD-mässigt.
• Drabbar bäst vaskulariserade områden dvs proximala tubuli i cortex.
Varför är ”furix-teorin” fel?
• Experimentell artefakt• Bortser från reperfusions-skador• Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt• Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart
efter skada
• Diuretika ger hyponatremi (orsak till ökad mortalitet???)
Experimentell artefakt
• Inga RBC i perfusatet• Samma försök med bara lite RBC ger helt
andra skador, som bättre liknar ser i kliniken. • Inte O2 beroende