80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
of 30
Embed Size (px)
Transcript of 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
1/30
Medicaia sistemului cardio-vascular
1. Antiaritmicele
Antiaritmicele sunt medicamente capabile s opreasc o aritmie (s
converteasc o aritmie n ritm sinusal).
Medicaia antiaritmic cuprinde:
1. Medicamente antiaritmice propriu-zise
2. Medicamente utilizate n tratamentul aritmiilor
Antiaritmicele nltur dereglrile de automatism i/sau pe cele de perioad
refractar i de conducere a impulsurilor care genereaz cele 2 tipuri de aritmii:
1. Aritmii prin automatism ectopic
2. Aritmii prin reintrare.
Antiaritmicele influeneaz proprietile electrofiziologice ale fibrelor
miocardice. Funcia miocardului este caracterizat printr-o secven de modificri
ale potenialului transmembranar care corespund unei secvene de micri ionice dinmediul intra- i extracelular.
Curenii ionici se activeaz i se inactiveaz. Curentul de Na+ i Ca2+ realizeaz
depolarizarea, iar curenii de K+ sunt repolarizani.
Depolarizarea - faza 0
Excitaia, la nivelul fibrelor miocardice de lucru, determin o depolarizare
brusc, urmat de un potenial de aciune (PA) care genereaz contracia sistolic.
Aceast depolarizare se datoreaz unui influx busc de ioni de Na prin canalelemembranare rapide. Deci curentul de Na care apare depolarizeaz fibrele rapid (sunt
fibre cu rspuns rapid).
La nivelul fibrelor miocardice cu automatism propriu, de la nivelul nodului
sinusal i atrioventricular, depolarizarea sistolic se face ceva mai lent i are o
amplitudine mai mic datorit curentului de Ca de intensitate mai mic, de durat mai
lung, ce ptrunde prin canalele de Ca lente (sunt fibre miocardice cu rspuns lent).
Repolarizarea - cuprinde 3 faze:
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
2/30
1. Faza 1 - repolarizarea rapid- este determinat de oprirea influxului de Na
printr-un mecanism de poart (se nchide poarta h); n acelai apare un eflux al
ionilor de K, datorit gradientului de concentraie.
2. Faza 2 - faza de platou - efluxul de K este diminuat i apare influxul de Ca;
cei 2 cureni sunt de sens contrar, crendu-se un echilibru prin care potenialul este
meninut constant.
3. Faza 3 - faza de repolarizare rapid - crete efluxul de K i dispare influxul
de Ca.
Potenialul de repaus - faza 4 - care corespunde diastolei este meninut prin
intervenia pompelor de Na, K i Ca.
Micarea liber a ionilor, ca urmare a gradientului electrochimic se face prin
structuri specifice: canalele ionice.
Proprietile canalelor ionice:
- au selectivitate: exist canale de Na, Ca i K.
- sunt voltaj dependente au un senzor de voltaj care comand
deschiderea canalului respectiv la anumite valori ale diferenei de potenial.
Astfel, se activeaz curentul corespunztor (n starea activ a canalului).
- canalele ionice pot rmne deschise o perioad de timp bine definit
exist o constant a canalului specific pentru fiecare canal. La nivelul miocarduluivalorile sunt:
Canalul de Na - constanta de timp - 0,5 ms.
Canalul de Ca - constanta de timp - 50 ms.
Canalul de K - constanta de timp - 500 ms.
Exist 3 stri posibile ale canalelor ionice:
- deschis (stare activ)
- inactivabil- activabil - nu permite trecerea ionilor, dar poate fi deschis
1
0
2
3
Na
K+
Ca2+
K+
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
3/30
Depolarizarea ncepe prin stimularea senzitiv a canalului de Na acesta se
deschide apare influxul de Na i depolarizeaz rapid fibra miocardic (faza 0). n
acelai timp, are loc stimularea senzitiv a canalelor de Ca i K, dar canalul Ca se
deschide de 10 ori mai greu, fiind canal membranar de tip lent.Dup 0,5 ms se nchide canalul de Na i intr n stare inactivabil. La acest
moment canalul de K este activ (i rmne aa pe tot parcursul repolarizrii), iar
canalul de Ca nc nu s-a deschis (faza 1). Apoi, n faza 2, se deschid canalele de
Ca; curentul de Ca i curentul de K sunt egale din punct de vedere al intensitii, dar
de sens contrar. Dup 50 ms canalul de Ca se nchide i curentul de Ca este
inactivat. n faza 3 rmne deschis numai canalul de K care realizeaz repolarizarea.
Repolarizarea trece canalele de Ca i Na n stare activabil i nchide canalele
K, chiar dac nu le-a trecut constanta de timp.
Voltajul transmembranar n repaus este de -80-95 mV pentru esutul miocardic
cu rspuns rapid, i circa -60 mV pentru cel cu rspuns lent.
n timpul diastolei se produce o depolarizare lent spontan care atunci cnd
ajunge la o valoare critic, declaneaz depolarizarea rapid (faza 0). Astfel, se
realizeaz automatismul propriu specific nodului sinusal i sistemului Hiss-Purkinje.
Celulele nodului sinusal, care se descarc cel mai frecvent, determinnd ritmul inimii,
au funcie de pace-maker fiziologic. Suprimarea pace-maker-ului fiziologic sau
creterea automatismului altor celule ale esutului specializat determin apariia
focarelor de aritmie ectopice, care preiau aceast funcie. Ischemia, acidoza,
intoxicaiile, etc. sunt factori patologici capabili s confere celulelor miocardice
calitatea de pace-maker.
Medicamentele antiaritmice deprim automatismul. Ele acioneaz prin
inhibarea depolarizrii spontane diastolice (faza 4). Scderea vitezei depolarizrii
face ca valoarea critic pentru declanarea potenialului de aciune s fie atins mai
trziu.
Conducerea impulsului n miocard depinde de viteza maxim a depolarizrii
sistolice (faza 0) i de amplitudinea potenialului de aciune. Deci, cu ct viteza
depolarizrii sistolice este mai mare i potenialul de aciune mai amplu, cu att
conducerea este mai rapid.
n timpul depolarizrii, celulele miocardice sunt inexcitabile, gsindu-se n
perioada refractar efectiv(PRE). Durata acestei perioade este legat de duratapotenialului de aciune. Prin repolarizare, la un moment dat, capacitatea de rspuns
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
4/30
la stimuli revine. Medicamentele care vor ngreuna trecerea canalelor din starea
activ n inactivabil vor alungi perioada refractar.
Responsivitatea - este capacitatea membranei celulare miocardice de a
rspunde la impulsul propagat. Este cu att mai mare, cu ct valoarea potenialului
de repaus, n momentul excitaiei, este mai mare. Cnd potenialul de repaus este
mare, viteza maxim a depolarizrii crete, respectiv conducerea este mai rapid.
Excitabilitatea - o fibr este cu att mai excitabil cu ct este stimulat de un
stimul de intensitate mai mic. Medicamentele care ngreuneaz deschiderea
canalelor ionice vor scade excitabilitatea.
Echilibrul dintre conductibilitate i perioada refractar efectiv asigur buna
funcionare a miocardului. Cnd aceti parametrii sunt n echilibru, totul decurge
normal. Dezechilibrele pot determina aritmii.
Deoarece muchiul cardiac constituie un sinciiu funcional, excitaia se propag
n toate direciile prin conducere orto- i retrograd. Potenialele de aciune, care
circul pe diferite ci, se ciocnesc n anumite puncte anulndu-se reciproc datorit
perioadei refractare. n anumite condiii impulsul se propag circular ntr-o singur
direcie fr s se mai sting, genernd continuu excitaie. Asemenea aritmii
reprezint aritmii prin reintrare. Aceste aritmii presupun un obstacol anatomic sau
funcional, care blocheaz conducerea n sens anterograd i determin propagarea
lent, pe cale retrograd, de-a lungul circuitului, a undei de excitaie.
Aritmiile prin focar ectopic - la un moment dat, apare un focar care poate
descrca impulsuri cu o frecven mai mare dect nodul sinusal. Unele medicamente
acioneaz prin scderea vitezei de depolarizare lente diastolice PA i atinge
punctul critic mai trziu scade frecvena focarului ectopic nodul sinusal i reia
funcia de pace-maker. Alte antiaritmice scad excitabilitatea crete pragul de
declanare a PA.
Clasificarea antiaritmicelor dup Vaugahn - Williams exist 4 clase:
I. Blocante ale canalelor de Na+.
Canalul de Na+ are 2 pori:
- poarta m - se gsete intracanalicular - se deschide repede.
- poarta h - se gsete la polul intracelular - se nchide greu.
n funcie de poziia celor 2 pori, se definete starea canalului:
- starea activabil: poarta m este nchis, iar poarta h deschis.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
5/30
- starea activat: ambele pori sunt deschise.
- starea inactivabil: poarta m este deschis i poarta h nchis
Pentru trecerea canalului din stare activat n inactivabil este nevoie de
repolarizarea membranei.
Situsul de legare al blocantelor se gsete intracanalicular, ntre cele 2 pori.
Fixarea blocantului are 2 consecine:
1. Scade viteza de circulaie a ionilor de Na+ scade intensitatea curentului
de Na+ scade viteza depolarizrii scade conductibilitatea. Toate blocantele
canalelor de Na+ scad conductibilitatea.
2. ngreuneaz trecerea canalului dintr-o stare n alta: ngreuneaz
deschiderea canalelor scade excitabilitatea. Toate blocantele canalelor de
Na+ scad excitabilitatea.
Pentru c situsul este intracanalicular, medicamentul nu se poate fixa oricnd:
se fixeaz bine dac canalul este deschis (stare activ). Blocantul se fixeaz mai
puin bine dac canalul este n stare inactivabil (poarta m deschis i h nchis) i
nu se fixeaz deloc n stare activabil (poarta m nchis i h deschis).
Latena de aciune i intensitatea efectului blocantelor canalelor de Na+ vor fi cu
att mai mari cu ct frecvena cordului este mai mare. Deci, blocantele canalelor de
Na+ au afinitate fa de tahiaritmii.
Imediat dup repolarizare apar asincronisme funcionale ale canalelor ionice:
exist canalele de Na+, de care s-a fixat medicamentul, care nu au trecut din stare
inactiv n stare activ.
Efectul este cu att mai mare cu ct urmtoarea depolarizare va fi mai precoce.
Blocante ale canalelor de Na+ - are 3 subclase:
1a. Substane care deprim moderat viteza depolarizrii sistolice i
alungesc durata PA:
Chinidina - acioneaz direct la nivelul miocardului prin urmtoarele
mecanisme:
- deprim moderat conductibilitatea,
- alungete durata PA alungete iperioada refractar efectiv (PRE)
atrial i a sistemului Hiss-Purkinje.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
6/30
- ngreuneaz deschiderea canalelor de sodiu scade excitabilitatea
este eficace n aritmiile prin focar ectopic.
Chinidina are i un slab efect parasimpatolitic antagonizeaz unele din
efectele directe: produce tahicardie i facilitarea conducerii atrioventriculare.Dozele mici produc tahicardie, iar dozele mari au efect bradicardizant. Prin
efect direct, chinidina scade viteza de conducere, iar prin efectul parasimpatolitic
tinde s o creasc.
Dozele mari scad conducerea atrioventricular n intoxicaii, toxicitatea
cardiac se manifest prin bloc atrioventricular i aritmii ventriculare.
- indicaii -:
- extrasistole supraventriculare
- extrasistole ventriculare
- tahicardie sinusal paroxistic
- flutter atrial
- fibrilaie atrial.
Are o eficacitate de peste 70 % din bolnavii tratai.
- reacii adverse - poate produce frecvent reacii adverse pe termen lung
reaciile adverse apar cu o frecven de 25% (1 la 4):
- este greu de suportat digestiv: produce grea, vrsturi, crampe,
diaree.
- reacii adverse neurologice: cefalee, ameeli, tulburri de vedere,
confuzie.
- reacii adverse cardiace - bloc atrioventricular sau agravarea lui,
insuficien cardiac, hipotensiune (dac se administreaz i.v. nu seadministreaz i.v.).
reacii adverse alergice - astm, urticarie, reacii de tip anafilactic.
Dozele mari (sau cele mici la persoanele sensibile) pot produce
intoxicaie caracteristic cinconism. Manifestri ale cinconismului: greuri,vrsturi, diaree, cefalee, ameeli, stri psihotice, confuzie, tulburri de
vedere i auz.
- contraindicaii:
- n blocuri atrio-ventriculare de grad III intr n asistolie datorit
deprimrii focarului responsabil de ritmul idioventricular.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
7/30
- n blocul atrio-ventriculare de grad II, dozele mari pot face trecerea n
bloc AV de grad III.
- n fibrilaii atriale cronice: sngele stagneaz n atrii se formeaz
trombi n atrii, chinidina mobilizndu-i embolii.- n insuficiena cardiac, la hipotensivi.
- n intoxicaia cu digitalic
- la bolnavii cu hiperkaliemie.
Dg: Fibrilaie atrial paroxistic
Rp: Chinidin sulfat compr. 200mg
Ambj orig nr. 1 (unu)
Ds: int cte 1 compr de 3 ori pe zi la 8 ore.
Procainamida - are proprieti asemntoare Chinidinei, fiind ns mai
bine suportat. Spre deosebire de Chinidin, nu are efect parasimpatolitic (este
neglijabil) nu produce tahicardie i scade conducerea atrioventricular.
- indicaii - are aceleai indicaii ca i Chinidina.
- reacii adverse - dac se administreaz pe termen lung, reaciile adverse apar
cu o frecven de 80% din bolnavii tratai. D reacii adverse digestive, neurologice,
cardiovasculare, alergice.
Poate produce sindrom lupoid.
Se administreaz oral sau intravenos. Administrarea i.v. se realizeaz n
urgenele cardiologice, pe o perioad scurt de timp, deoarece poate produce,
uneori, tulburri neuropsihice.
1b. Substane ce scad puin viteza depolarizrii sistolice i scurteaz durata
PA:
Lidocaina (Xilina) - acioneaz prin urmtorul mecanism:
- scad foarte puin conducerea i responsivitatea miocardului
ventricular (practic, nu sunt modificate) i ale sistemului de conducere Hiss-
Purkinje. Conducerea atrioventricular poate fi ncetinit, atunci cnd este deficitar
n prealabil.
- perioada refractar efectiv i durata PA n sistemul Hiss-Purkinje i
miocardul ventricular sunt scurtate, dar PRE crete relativ, raportat la durata PA.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
8/30
- acioneaz direct asupra miocardului, blocnd canalele de Na,
att pe cele activate (n timpul depolarizrii), ct i pe cele inactivate (la nceputul
perioadei de repolarizare). Fixarea pe canalele de Na este repede reversibil, ceea
ce explic afectarea electiv a miocardului bolnav (depolarizat, cu descrcare
rapid).
- indicaii - este de ales n aritmiile ventriculare periculoase, fiind larg
folosit n serviciile de terapie intensiv.
Nu se administreaz oral (se metabolizeaz intens la primul pasaj hepatic), ci
numai i.v. injectabil sau n perfuzie. n injecii i.v. se administreaz 50-100 mg /
dat, repetnd eventual dup 5 minute, fr a depi 200-300 mg / or. Pentru
susinerea efectului se recomand perfuzia i.v., 1-4 mg/min, pn la maximum
4g / 24 ore. n aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomand
perfuzie i.v. continu pe perioada de 24-48 ore.
- reacii adverse - Lidocaina este bine suportat circulator. Folosirea dozelor
mari impune pruden datorit riscului de colaps. Dozele crescute pot da reacii
adverse neurologice: parestezii, sedare, convulsii, confuzie, chiar com.
- contraindicaii - la bolnavii cu bloc complet (grad III), deoarece inhib focarul
idioventricular, la bolnavii cu insuficien hepatic sever, la cei cu antecedente
convulsive i n caz de alergie specific la Lidocain.
Dg: Infarct miocardic acut cu extrasistole ventriculare
Rp: Xilin sol. 1 %
fl a 1 ml nr. V (cinci)
Ds: inj iv lent cte 200 mg prima dat apoi cte 2-4 g/min timp de 24
ore.
FENITOINA - are proprieti asemntoare lidocainei. Din punct de vedere
farmacocinetic, se absoarbe complet din tubul digestiv, dar absorbia este lent seadministreaz oral numai ca tratament de ntreinere, n urgene administrndu-se i.v.
- indicaii - n aritmiile din intoxicaiile cu digitalic, pentru c au avantajul de a
nu deprima conducerea atrioventricularnu exist risc de bloc.
- contraindicaii - injectarea i.v. impune pruden pentru c pot aprea
fenomene de deprimare cardiovascular. Supradozarea provoac tulburri
cerebeloase.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
9/30
Mexiletina - este un antiaritmic ce se ncadreaz prin proprietile sale ntre
Lidocain i Chinidin.
Mecanism de aciune:
- ca i Chinidina, scade moderat viteza depolarizrii sistolice n sistemul
Hiss-Purkinje i n miocardul ventricular.
- ca i Lidocaina, micoreaz PA, dar crete durata relativ PER n
sistemul Hiss-Purkinje.
- indicaii - Mexiletina se comport selectiv fa de aritmiile prin focar ectopic:
aritmii digitalice, IMA. Se poate administra i oral i i.v.
- reacii adverse - poate provoca grea, vom, rareori ameeli, foarte rar
halucinaii. Dozele mari, date i.v., pot fi cauz de hipotensiune, bradicardie, convulsii.
1C. Substane care deprim viteza depolarizrii sistolice i nu
influeneaz durata PA:
Encainida - mecanisme de aciune:
- scade viteza depolarizrii sistolice scade conducerea
- nu modific durata PA PRE este puin influenat.
- produce un dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n
aritmiile prin reintrare (eficacitate de 90-99%).
- reacii adverse - pot produce aritmii ventriculare severe (cu o frecven de
8%): torsada vrfurilor. Raportul risc/beneficiu nu este foarte favorabil, de aceea este
folosit ca antiaritmic de rezerv n aritmii severe.
II. Betablocante - blocarea receptorilor 1 adrenergici scad excitabilitatea,conducerea, frecvena sinusal i contractilitatea.
- indicaii - sunt eficace n tratamentul tahicardiilor sinusale. Pentru c scad
excitabilitatea sunt utile n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru c scade
conducerea, realizeaz controlul frecvenei ventriculare la bolnavii cu tahiaritmii
supraventriculare.
Eficacitatea lor este cu att mai mare cu ct n producerea aritmiei respective
intervine un mecanism simpato-adrenergic.
Eficacitatea n tratamentul tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tnr,
aritmiile care apar la bolnavii hipertiroidieni.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
10/30
- contraindicaii: insuficien cardiac, astm bronic.
- reacii adverse: bradicardie, bloc, deprimarea contraciei miocardului
mergnd pn la decompensare la bolnavii cu insuficien cardiac.
Propanololul - este utilizat ca antiaritmic, n doz de 40-120 mg/zi, oral. n
urgene se poate da i.v, cu pruden, n doz de 1-2 mg.
ACEBUTOLOLUL, ATENOLOLUL, METOPROLOLUL sunt blocante cu
oarecare cardioselectivitate. Folosirea la bolnavii astmatici impune totui pruden.
III. Substane care prelungesc perioada refractar - prelungesc perioada PA i
perioadei refractare.
Acioneaz astfel:
- nu modific viteza de depolarizare sistolic
- crete durata PA crete PRE
- produce dezechilibru ntre conducere i PRE este eficace n aritmii prin
reintrare.
- pot produce aritmii cu frecven mare, aritmii ventriculare severe.
Aceste antiaritmice sunt de rezerv.
Amiodarona - bradicardizant i eficace n angina pectoral (dar nu se
folosete ca antianginos pentru c este riscant datorit aritmiilor severe pe
care le produce).
- mecanism de aciune - creterea marcat a duratei PA i a PRE n tot
miocardul, datorit prelungirii repolarizrii (mai ales n faza a 3-a). Amiodarona
blocheaz canalele de Na, mai ales cnd sunt n stare inactiv (la nceputul
perioadei de repolarizare); de asemenea, mpiedic efluxul de K+ din celulele
miocardice.
- indicaii - este indicat n aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Se
administreaz oral, folosind doze de atac timp de 8-10 zile, apoi se ntreine efectul
cu doze mici, cte 5 zile / sptmn. n urgene se poate injecta i.v.
- reaciiadverse: utilizarea prelungit, fr pauze, poate determina apariia de
depozite corneene pigmentare i hipotiroidie. Poate produce aritmii severe,
ventriculare.
- contraindicaii: n bradicardii, boli tiroidiene.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
11/30
Bretilul - este un compus cuaternar de amoniu, cu proprieti
neurosimpatolitice.
- mecanismdeaciune: crete caracteristic pragul fibrilaiei ventriculare prin
aciune direct asupra miocardului.
- indicaii: se folosete excepional n tratamentul aritmiilor ventriculare grave,
inclusiv al fibrilaiei ventriculare.
- reaciiadverse: grea, vom, bradicardie marcat, hipotensiune.
- contraindicaii: n insuficiena cardiac i n bloc complet.
Sotalol - este un -blocant care prelungete mult PA. Este un antiaritmic cu
spectru larg, util n diferite aritmii supraventriculare i ventriculare.
- indicaii - aritmiile ventriculare periculoase, aritmiile prin reintrare.
- reacii adverse: dispneea, bradicardia, ameelile i astenia. Insuficiena
cardiac n 1% din bolnavii tratai apare pe fondul preexistent al unui deficit de
pomp. De asemenea, prezint risc aritmogen.
IV. Blocani ai canalelor de Ca2+
Verapamilul- este un antiaritmic foarte activ.
- mecanism de aciune:
- deprim nodul sinusal bradicardie
- deprim nodul atrioventricular inhib conducerea atrioventricular.
- scade viteza depolarizrii sistolice
- scade excitabilitatea prin ngreunarea deschiderii canalelor de Ca2+.
- scade conductibilitatea n fibrele cu rspuns lent.
- scade contractilitatea n fibrele cu rspuns rapid.
- se alungete PRE.
Canalele de Ca din faza de platou asigur Ca necesar contraciei miocardice
blocarea lor deprim contracia miocardului. De asemenea, mai produce i
vasodilataie, putnd fi benefice pentru bolnavii coronarieni.
- indicaii - n aritmiile supraventriculare pentru c ncetinete ritmul ventricular
i n tahicardia joncional.
- reacii adverse: fiind un deprimant miocardic puternic, poate fi cauz de bloc
atrioventricular i decompensare.
- contraindicaii: nu se d n bloc, insuficien cardiac, bradicardie.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
12/30
Nu se asociaz cu:
- Propranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice.
- Digitalice pentru c apare risc mare de bloc
- Antihipertensive pentru c apare risc de hipotensiune marcat.
Diltiazemul - are proprieti asemntoare Verapamilului, fiind utilizat ca
antiaritmic ct i ca antianginos.
2. Antianginoasele
Antianginoasele sunt medicamente capabile s calmeze durerea sau s
evite apariia crizelor de angin pectoral. Ele acioneaz prin: creterea
aportului de oxigen, limitarea consumului de oxigen a cordului.
1. Creterea aportului de O2 - coronarodilataia asigur un aport crescut de
oxigen ctre miocard. Ea are rezultate terapeutice variabile n angina tipic (unde
vasele coronariene sunt rigide i obstruate prin ateroscleroz) i este ntotdeauna
eficace n angina vasospastic manifestat prin spasm coronarian. Ne intereseaz
coronarodilataia pe vase mari, epicardice, i mai puin pe vase mici endocardice,
deoarece dilataia vaselor mici intereseaz numai vasele indemne de procesul de
ateroscleroz, putnd apare fenomenul de furt, care poate agrava ischemia. Nitraii
organici produce vasodilataie pe vasele mari, iar blocantele canalelor de Ca produc
vasodilataie pe vasele de calibru mai mic.
2. Micorarea consumului de O2 al cordului se poate realiza prin deprimarea
inimii (prin -blocante i blocanii canalelor de Ca) sau prin uurarea muncii inimii
(scderea presarcinii prin venodilataie, sau scderea postsarcinii prin reducerea
rezistenei periferice), cu ajutorul nitrailor organici i nifedipin.
1. Nitraii organici
Nitraii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. Produc coronarodilataie,
vasodilataie venoas cu scderea presarcinii, vasodilataie arterial (efect mai puin
semnificativ) cu scderea postsarcinii; munca inimii este uurat i diminueaz
consumul de O2 al miocardului; alte efecte: inhib funciile plachetare (scade
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
13/30
formarea de trombi), iar n infarctul miocardic mpiedic remodelarea patologiei
cardiace postinfarct.
- mecanisme de aciune: nitraii organici se transform n oxid nitric i
tionitrii - substane endoteliale vaso active. Producerea este tiodependent;
intervin n refacerea endoteliului.
Oxidul nitric favorizeaz producerea de GMPc (activeaz guanilat ciclaza):
scade nivelul calciului la nivelul vaselor.
Utilizarea terapeutic a nitrailor organici este determinat de comportamentul
cinetic.
Cinetica nitrailor organici
Sunt absorbite bine prin mucoase i tegument: administrate sublingual, intern,
injecii sau aplicri tegumentare, pufuri de glicerin.
Biodisponibilitatea cii interne variaz foarte mult cu preparatul: nitroglicerina
este sczut datorit metabolizrii produsului la primul pasaj hepatic dar
metabolizarea hepatic este limitat: dozele mari (de 10 ori mai mari ca la
administrarea sublingual) ajung n circulaia sistemic n cantiti eficiente
terapeutic.
Epurarea substanelor - prin metabolizare hepatica rezult derivai ce
pstreaz din efectele terapeutice.
Instalarea toleranei: se instaleaz rapid. Reactivitatea vascular se reface
repede dup ntreruperea tratamentului n administrarea cronic trebuie pauze de
12 h ntre 2 administrri.
- reaciile adverseale nitrailor organici sunt: cefalee, ameeli, valuri de
cldur (la nceputul tratamentului); la doze mari apare hipoTA (e cauz de
tahicardie reflex i e dezavantajoas, deoarece crete consumul de oxigen poate declana infarctul miocardic).
- reprezantani: nitroglicerina, izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat,
pentaeritril tetranitratul.
Nitroglicerin (Trinitrin) se folosete pentru combaterea crizelor. Se
administreaz sublingual (cel mai frecvent: 1 cp odat, efectul aprnd dup 1 -
2 minute i avnd o durat de 30 min; readministrarea dozei fcndu-se dup 2-
5 minute dac nu e obinut efectul, fr a depi 2 doze). Pentru administrarea
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
14/30
sublingual se folosesc comprimate de 0,5 mg sau soluie alcoolic 1 % care conine
0,2 mg /pictur. n tratamentul profilactic se folosete administrarea pe
tegumente (unguente, preparate transdermice cu eliberare lent plasturi cu
nitroglicerin) sau intern (spansule cu nitroglicerin: 2,5-6 mg o dat). n timp
apare tolerana, iar oprirea tratamentului, nu e avantajos datorit riscului apariiei
unei crize: fenomen de or zero (naintea administrrii din ziua urmtoare).
Nitroglicerina are efecte antispastice n oarecare msur. Nirtroglicerina n IMA
se administreaz intravenous i limiteaz zona de infarct prin activarea circulaiei
colaterale a zonei de infarct i scade consumul de oxigen.
Izosorbid mononitratul i dinitratul (Isoket)
Se absoarbe mai bine.
Se folosete n criz, sublingual, efectul aprnd n 2-5 minute i durnd 1-2
ore. Mai este folosit i intern n doze mai mari (profilactic).
Pentaeritril tetranitratul (Pentalong)
Se administreaz intern; biodisponibilitatea e bun dup administrare oral. Are
efect relativ prelungit.
Dg: Angin pectoral de efort
Rp: Nitrogligerin 0.5 mg
ambj. orig. nr. I (unu)
Ds: subling cte un compr. la nevoie (max 3 cpmor n 15 min)
Nitritul de amil
E un lichid volatil. Exist sub forme de fiole. n timpul crizei se sparge se pune
pe batist i se inhaleaz. Efectul este rapid i de scurt durat. Este folosit limitat.
2. - blocantele
Se folosesc n tratarea profilactic a anginei pectoral stabil de efort.
Sunt utile datorit limitrii tahicardiei (blocheaz receptorii beta-cardiaci). Nu se aleg
n angina vasospastic, deoarece prin blocarea beta-2 rezult coronarospasm.
Propranololul
- reacii adverse: tahicardie, hTA, bradicardie (scade tensiunea n peretele
ventricular rezult agravarea anginei).TA trebuie s nu scad sub valorile normale.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
15/30
Favorizeaz vasospasmul, bronhospasm. Modificarea toleranei la glucoz la
diabetici cu tratament antidiabetic.Dislipidemii aterogene n tratamentul ndelungat
rezult agravarea aterosclerozei n tratamentul ndelungat ani de zile.
- contraindicaii: nu se administreaz la hipotensivi, la bradicardici, la cei cu
blocuri, astmatici, diabetici cu tratament, sindroame vasospastice periferice.
Atenololul, metoprololul sunt selective pe beta-1 au urmtorul avantaj:pot fi administrate cu grij la astmatici.
3. Blocantele canalului de calciu
Funcie de substan aciunile sunt: vasodilataie arterial (scade
postsarcina, deci scade consumul de oxigen cardiac), coronarodilataie pecoronarele mari: nifedipina i ali derivai.
Alte blocante ale canalelor de calciu au i efecte deprimante cardiace directe:
sscderea frecvenei, scderea forei de contracie deciscade consumul de oxigen
cardiac.Prototip: verapamil, diltiazem.
Aceste substane se aleg ca tratament profilactic n angina pectoral de efort;
nu e medicaie de prim intenie, ele sunt tratament n angina pectoral,
vasospastic.
Nifedipina (Adalat, Corinfar)- antianginos eficace ce produce vasodilataie
arteriolar cu micorarea postsarcinii. Ele dilata vasele coronariene.
Pe termen lung (studii) duce la creterea mortalitii. Ideea actual: folosirea
formelor retard de nifedipin.
Reacii adverse ale nifedipinei:Hta, cefalee, valuri de cldur, uneori s-au
descris reacii de tahicardie reflex(dup administrarea sublingual).
Actiunea deprimant cardiac este antagonizat prin stimularea reflex a inimii,
consecutiv vasodilataiei periferice.La anumii bolnavi, tahicardia reflex poate
agrava ischemia miocardic.
Verapamil (isoptin) - antiaritmic i antianginos eficace; deprim inima, scade
rezistena periferic, micoreaz consumul de oxigen al miocardului
Pentru verapamil reaciile adverse sunt: bradicardie excesiv, blocuri,
decompensare cardiac.Este contraindicat n insuficiena cardiac decompensat,
IMA, n caz de bloc. Nu se asociaz cu blocante beta-adrenergice.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
16/30
Alte contraindicaii:la hipotensivi, insuficien cardiac, blocuri, bradicardii,
insuficien hepatic avansat.
Diltiazem asemntor Verapamilului.
Amlodipina (Norvasc)-nrudit chimic cu Nifedipina, are un efect lent i
prelungit, fiind mai bine suportat (nu provoac tahicardie reflex).
Prenilamina (agozol, segontin)- este bine suportat, dar puin eficace.
Alte antianginoase
Amiodarona (Cordarone) - deprim inima, scade rezistena periferic
micoreaz consumul de oxigen al miocardului. Mecanismul de aciune intim nu
este precizat s-a descris un proces de frnare adrenergic, cu blocare nespecific
a efectelor alfa i beta.
Tinde s se acumuleze n organism, de aceea trat. trebuie fcut cu pauze.
Administrarea ndelungat continua poate provoca fenomene nedorite severe:
depunere de pigmeni n cornee,hipotiroidism.
Este utilizat limitat datorit reaciilor adverse. Este folosit n forme care nu
rspund la antianginoase sau angine pectotale asociate cu aritmii severe.
Produce modificri ale funciei tiroidene, aritmii severe etc.
Dipiridamol (persantin)- este puin eficace; dilat coronarele, ndeosebi vasele
mici, subendocardice; este posibil fenomenul de furt .n terapeutic este utilizat ca
antiagregant plachetar.
Prazosin (minipress) este un blocant 1 adrenergic i scade riscul aterogen.
Este util n Hta combinat cu insuficien cardiac.
3. Antihipertensivele
Antihipertensivele sunt medicamente care scad presiunea arterial ca
urmare a micorrii DC i/sau a scderii rezistenei periferice.
Efectul antihipertensiv se poate datora:
- diminuarii tonusului simpatic periferic, ca urmare a afectarii functiei unor
formatiuni centrale implicate in controlul vasomotor (aa acioneaz clonidina,
metildopa, i parial rezerpina i blocantele beta adrenergice)
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
17/30
- paraliziei ganglionilor vegetativi de pe traseul nervilor simpatici
(ganglioplegicele)
- paralizia terminatiilor simpatice periferice(guanetidina, rezerpina).
-
blocarea receptorilor adrenergici (prin Prazosin) sau adrenergici (prinPropranolol).
- blocarea canalelor de Ca (Nifedipin, Diltiazem, Verapamil).
- aciune direct asupra musculaturii netede vasculare (Hidralazine, Diazoxid,
Nitroprusiat de Na).
- creterea diurezei (Hidroclorotiazid, Furosemid, Spironolacton).
- interferarea sistemului renin-angiotensin (Captopril, Saralazin).
Tratamentul Hta urmrete reducerea valorilor presiunii arteriale ctre cifrect mai apropiate de cele fiziologice, n vederea micorrii frecvenei
complicaiilor (accidente vasculare, insuficin renal,infarct miocardic) i
micorrii mortalitii.
Substanele antihipertensive scad PA, interfernd unul sau mai multe din
mecanismele care controleaz acest parametru cu caraster hemostatic.
Consecutiv, mecanismele care nu sunt afectate intervin compensator, tinznd
s creasc PA, ceea ce micoreaz, i, cu timpul poate anula eficacitateaterapeutic.
1. Antihipertensivele inhibitoare simpatice prin aciune
central
Aceasta grup conine medicamente care acioneaz asupra SNC i
determin scderea tonusului simpaticului periferic, ceea ce duce la
scderea tensiunii arteriale; totodat, scderea tonusului S perifericdetermin i scderea secreiei de renin, ducnd din nou la scderea TA.
Clonidina este un derivat imidazolic, agonist selectiv al unor receptori 1,
2 adrenergici presinaptici; stimuleaz rec. 1 adrenergici din creier(nc.tractului
solitar i zona incerta) i determin scderea tonusului S periferic. Intervine i un
mecanism periferic: stimularea rec. 1 adrenergici presinaptici determin scderea
sintezei de catecolamine n periferie.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
18/30
Administrat oral, are efect cam la o or de la administrare; i.v. are efect mai
rapid (10 min).
Scderea TA este precedat de o cretere a valorilor tensionale, datorit
faptului c medicamentul nu este foarte selectiv pentru receptori i la concentraiimari poate s stimuleze i receptorii 1 postsinaptici prin vasoconstricie
determin acest vrf de HTA.
Durata efectului este variabil 4-24 ore; difer de la un pacient la altul, dar
este constant pentru acelai pacient. De obicei, se testeaz durata efectului cnd
se incepe tratamentul.
Dac tratamentul se oprete brusc dup timp ndelungat, apar fenomene de
rebound i crete TA la valori mai mari dect cele de la nceputul tratamentului.Fenomenele de rebound sunt mai puin importante dac clonidina se asociaz cu
alte antihipertensive.
Reacii adverse: uscciunea gurii, somnolen, sedare, constipaie.
Clonidina este un antihipertensiv cu eficacitate moderat, folosit n
tratamentul formelor medii i severe de HTA, adesea n asociaie cu altele. Mai
este folosit i n tratamentul urgenelor hipertensive. Se administreaz oral 0,1-0,3
mg de 2 ori pe zi (se incepe cu doze mici).Dg: Hta
Rp: Clonidin 0.075 mg
Compr nr LX (aizeci)
Ds: int cte 1 compr de 2 ori pe zi la 12 ore.
-metildopa - acioneaz ca analog metabolic al Dopa, ptrunznd n creier i
transformndu-se n metil Noradrenalin. Alfa metil Noradrenalina, care este un
agonist mai puternic dect Adrenalina, acioneaz asupra receptorilor adrenergicidin creier i scade tonusul simpatic periferic; deci, scade debitul cardiac, micoreaz
rezistena periferic; fluxul sanguin renal se menine.
Latena este mai lung (peste 2 ore) i durata de aciune este mai mare dect
cea a Clonidinei (12-24 ore).
Este bine suportat. Nu produce fenomene de rebound, iar reaciile adverse
sunt rare.
- reacii adverse:- uscciunea gurii
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
19/30
- constipaie
- sedare, somnolen, stare depresiv, fenomene extrapiramidale.
- fenomene de impoten sexual la brbai.
Eficacitatea este moderat. Metil Dopa este indicat la bolnavii cu HTA
moderat sau sever, de obicei n asociaii (de ex. cu Furosemid i Hidralazin).
Se administreaz oral cte 250 mg - 2 g pe zi. Nu se folosete n urgenele
hipertensive.
2. Ganglioplegice
Ganglioplegicele paralizeaz ganglionii vegetativi anulnd controlul
simpatic vasomotor i cardiostimulator. Blocnd ganglionii vegetativi realizeaz o
denervare chimic a aparatului cardiovascular scond din funcie sistemul nervos
simpatic.
Reprezentani: Pentoliniu i Trimetafan.
- efecte:
- scad tensiunea foarte mult, cu pronunat caracter ortostatic
- scad fluxul plasmatic sanguin n anumite organe (rinichi, creier, splin)
- antihipertensive foarte puternice
Frecvena mare a reaciilor adverse, datorit paraliziei neselective a ggl.
vegetativi i caracterul brutal al hipotensiunii, cu scderea aportului sanguin n
anumite teritorii importante, limiteaz mult utilizarea terapeutic a lor.
Se administreaz i.v. cu efect rapid (1-2 minute) i durat sczut a efectului
(aproximativ 10 min.). n tratamentul urgenelor hipertensive se utilizeaz n perfuzie
i.v continu, iar ritmul perfuziei se regleaz n funcie de tensiunea arterial. Perfuzia
se menine pn cnd un alt antihipertensiv administrat concomitent ncepe s
acioneze.
Sunt utilizate pentru realizarea hipotensiunii controlate n timpul unor intervenii
chirurgicale sngernde, n urgenele hipertensive i pentru tratamentul edemului
pulmonar acut.
Este contraindicat n toate situaiile n care hipotensiunea poate fi duntoare i
trebuie folosit cu mult pruden n caz de ateroscleroz, insuficien renal, boli
cardiace i hepatice.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
20/30
3. Blocantele terminaiilor simpatice
Blocantele terminaiilor simpatice inhib terminaiile simpatice periferice
interfernd disponibilitatea mediatorului chimic pentru transmisia impulsului nervos.
Guanetidina - mpiedica eliberarea catecolaminelor n fanta sinaptic realizndo denervare simpatic a aparatului cardiovascular.
- efecte:
- este un antihipertensiv foarte intens; hipotensiunea produs are pronunat
caracter ortostatic. Se produce bradicardie, scderea debitului cardiac,
diminuarea slab a rezistenei periferice.
-scade fluxul plasmatic cerebral i renal.
Denervarea simpatic a cordului, crete sensibilitatea cordului la
catecolaminele circulante crete riscul de aritmii i poate agrava cardiopatia
ischemic.
Absorbia digestiv este incomplet, iar disponibilitatea prezint variaii mari de
la o persoan la alta (3-30 % din doza administrat). Este antihipertensiv de rezerv
folosit n cazurile de HTA sever sau cnd nu avem o alt soluie. De obicei se
asociaz cu alte antihipertensive.
Dozarea este dificil datorit absoriei inegale i a hipertensiunii ortostatice. Se
ncepe de la doze mici n mg i dozele se cresc progresiv n funcie de valoarea TA
msurate n ortostatism.
- reacii adverse:
- sunt frecvente:
- ischemie n teritoriile afectate de ateroscleroz
- lipotimie
- colaps ortostatic
- inhibarea ejaculrii i diminuarea libidoului
- retenie hidrosalin
- congestie nazal
- diaree
- bradicardie
- contraindicaii:
- aritmii
- cardiopatie ischemic
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
21/30
- ateroscleroz
- deficite de pomp cardiac
- astm bronic
- feocromocitom
Rezerpina (Hiposerpil, Raunervil)- alcaloid din plante de genul Rauwolfia.
- efecte:
- blocheaz recaptarea catecolaminelor din citoplasm n granulele de
depozit; n timp, se ajunge la epuizarea depozitelor de catecolamine scade tonusul
simpaticului i tensiunea arterial. Efectul hipotensiv se datoreaz predominant
interferrii funciei sinapselor simpatice terminale din periferie i n msur mai mic
aciune mai mic la nivelul terminaiilor noradrenergice din hipotalamusul posterior.
- diminuarea depozitelor sinaptice de dopamin i serotonin n SNC explic
alte efecte ale Rezerpinei: sedare, depresie, tulburri extrapiramidale.
Administrat oral efectul este lent (deci este nevoie de timp pentru a se epuiza
rezervele de catecolamine) - este maxim la aproximativ 2 sptmni de la prima
administrare i se menine timp ndelungat (aproximativ 2 sptmni dup oprirea
tratamentului). Dac se administreaz doze foarte mari, de ex. 2,5 mg o dat efectul
este mai rapid (aproximativ 1 or). n cazul injectrii i.m. efectul este mai intens, mai
rapid i mai de scurt durat.
- reacii adverse:
- uscciunea gurii
- congestie nazal
- diaree
- sedare, somnolen, depresie
- poate s agraveze ulcerul gastric sau duodenal; la cinele de experien
produce ulcer.- contraindicaii:
- ulcer, colit ulceroas
- insuficien cardiac
- insuficien renal sever
- epilepsie
- sarcin, alptare.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
22/30
Se folosete n tratamentul formelor moderate i severe de HTA n asociaii cu
alte antihipertensive. n urgene hipertensive se administreaz i.m. Dozele obinuite:
0,25-0,5 mg oral o dat pe zi.
Dg: Hta
Rp: Rezerpin 0.25 mg
Compr nr. XXX (treizeci)
Ds: int. cte un compr o dat pe zi.
4. Blocante -adrenergice
Tloazolina i Fentolamina sunt derivai imidazolinici, neselectivi, ce
blocheaz receptorii 1 postsinaptici provocnd vasodilataie i crescnd reflextonusul simpaticului (datorit blocrii 2 presinaptice) se produce o descrcare de
catecolamine i prin stimularea receptorilor 1 adrenergici determin tahicardie i
creterea debitului cardiac; pe de alt parte crete secreia de renin care
compenseaz tendina de scdere a TA secundar vasodilataiei.
Nu sunt practic antihipertensive.
Scad TA n feocromocitom (tumor secretant de catecolamine). Efectul este
caracteristic, fiind folosite ca test de diagnostic.- indicaii:
- feocromocitom
- n tratamentul HTA din feocromocitom la bolnavii care nu pot fi operai.
- pentru prevenirea crizelor hipertensive n cursul interveniilor
chirurgicale din feocromocitom.
Prazosin(Minipress) - derivat de chinazolin.
- efecte:
- blocheaz receptorii 1 postsinaptici
- provoac o scdere moderat a TA cu diminuarea rezistenei periferice
arteriale; circulaia renal nu este influenat.
- nu declaneaz reflexele simpatice presoare, deoarece nu afecteaz
receptorii 2 presinaptici acetia pot fi acionai de noradrenalina eliberat
din terminaiile simpatice, ceea ce are drept consecin inhibarea eliberrii
ulterioare a mediatorului.
Prazosinul scade TA n toate cazurile.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
23/30
- reacii adverse:
- hipotensiune ortostatic, mai puin intens dect cea dat de ganglioplegice
i Guanetidin; dar, hipotensiunea ortostatic este foarte important la primul contact
al pacientului cu medicamentul (fenomen de prim doz)
prima oar seadministreaz sub control medical.
- poate provoca fenomene de incontinen urinar mai ales la brbai.
Prazosinul are eficacitate moderat, dar este mai mare dect a Rezerpinei i
Clonidinei.
Se administreaz de regul n asociaii, n formele moderate i severe. Se
ncepe cu doze mici (0,5 mg) care cresc progresiv. Doza util obinuit este 5-10
mg/zi. Dac fenomenele de hipotensiune se repet se recomand administrarea
seara la culcare.
Dg: Hta cu diabet zaharat
Rp: Prazosin compr. 0.5 mg
Compr nr XXX (treizeci)
Ds: int iniiat 0.5 mg pe zi timp de o sptamn apoi se crete doza la 1
g pe zi.
5. Blocante - adrenergice
- efecte:
- blocarea receptorilor adrenergici din creier determin scderea
tonusului simpatic periferic.
- blocarea receptorilor 1 adrenergici de la nivelul cordului determinscderea forei de contracie, a frecvenei cordului i a debitului cardiac.
- blocarea receptorilor 1 adrenergici de la nivelul zonei juxtaglomerulare cu
scderea secreiei de renin.
Efectul blocantelor este un efect de sumaie algebric ntre tendina de a
scade i tendina de a crete tensiunea.
blocantele scad ntotdeauna tensiunea arterial.Sunt antihipertensive cu efect moderat folosite n toate formele de
hipertensiune arterial singure sau n asociaie cu un diuretic sau alte
medicamente antihipertensive.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
24/30
- reacii adverse:
- agravarea blocurilor atrio-ventriculare
- decompensarea insuficienei cardiace.
- agravarea astmului bronic
- arterite sau ishemie periferic
- tendin crescut la hipoglicemie a bolnavilor diabetici
Sunt considerate antihipertensive de prim alegere.
- alte indicaii:
-crizele hipertensive din feocromocitom (n asociaie cu blocante)- angin pectoral
- aritmii ectopice
- contraindicaii:
- astm bronic
- insuficien cardiac necontrolat
- bloc atri-ventricular de grad mare
- bradicardie marcat
- afeciuni vasculospastice.
ntreruperea brusc a tratamentului poate determina agravarea anginei
infarctul miocardic la bolnavii cu cardiopatie ischemic, aritmii severe.
6. Vasodilatatoare musculotrope
Aceste substane scad tensiunea prin vasodilataie arteriolar direct.
Hidralazina i Dihidralazina (Hipopresol) sunt compui cu structur hidrazino-
ftalazinic. Scad TA prin vasodilataie. Hipotensiunea corespunde scderii rezistenei
vasculare periferice i se datoreaz predominant dilataiei arteriolare.
Micorarea TA declaneaz o reacie simpatic cu tahicardie, creterea
debitului cardiac i hipersecreie de renin. De asemenea, prin sistemul renin-
angiotensin-aldosteron se produce vasoconstricie i reinere de Na+ i ap. Toate
aceste reacii reflexe nu contracareaz complet efectul de scdere a TA, deci pe
ansamblu, TA scade.
Tahicardia reflex produs de administrarea Hidralazinei poate fi important
(crete tendina de consum de O2 a miocardului) i poate agrava o cardiopatie
ischemic; putem contracara, ns, tahicardia reflex asociind Hidralazin cu
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
25/30
blocant. De asemenea, reinerea secundar de Na+ i ap, poate determina edeme;
acest fenomen poate fi compensat de asocierea cu diuretice.
De exemplu, asocierea Hidralazin cu blocant i diuretic este avantajoas
pentru c: are efect mai mare fa de efectele luate separat, asupra TA, iar n plus,i compenseaz reciproc reaciile adverse. Acest tip de asociere rezolv peste 90%
din cazurile de HTA
Fluxul sanguin este crescut n teritoriile: splanhnic, renal, coronarian i
cerebral. Mrirea circulaiei renale este avantajoas la bolnavii cu insuficien
renal.
Administrate oral hidralazinele au disponibilitate relativ mic (30-50%) datorit
metabolizrii la primul pasaj hepatic. Epurarea se face predominant prin N
acetilare; activitatea enzimei acetilante prezint variaii individuale mari.
Hidralazina se folosete n formele moderate i severe de HTA. Se ncepe cu
10 mg de 2 ori pe zi i dozele se cresc progresiv pn la cel mult 200 mg pe zi;
administrat oral, efectul apare la 1-2 ore i dureaz 6-8 ore.
- reacii adverse:sunt relativ frecvente:
- cefalee (de intensitate moderat i dispare n timp); uneori este
foarte intens, cu caracter pulsatil, cu aspect migrenoid i se impune
renunarea la medicament.
- ameeli, tahicardie, palpitaii.
- grea
- tremor, parestezii
- congestie nazal, lacrimaie.
- edeme
Dozele mari, administrate ndelungat pot provoca sindromul lupoid reversibil.
Hidralazina se folosete n asociaii, foarte rar ca tratament de prim intenie
n monoterapie.
Minoxidilul este vasodilatator musculotrop mai intens dect Hidralazina. Nu
se folosete niciodat singur, deoarece are risc crescut de reinere de ap i Na, i
de agravarea cardiopatiei ischemice. Ca reacii adverse, poate produce
hipertricoz (probabil datorit vasodilataiei i hrnirii crescute a firului de pr. Se
folosete n formele severe de HTA, n diverse asociaii i de obicei nlocuiete
Hidralazina cnd aceasta s-a dovedit ineficace.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
26/30
Nitroprusiatul de Na (Nitrofericianura de Na) are efect foarte intens prin
vasodilataie direct, cu scderea marcat a TA care se asociaz ntotdeauna cu
tahicardie reflex intens.
Injectat i.v. are efect rapid (1 minut), iar durata efectului este scurt (2-10
minute). Se folosete n tratamentul urgenelor, n perfuzie i.v. continu cu debit
reglabil care se menine pn cnd un alt antihipertensiv i face efectul.
- reacii adverse:
- tahicardie reflex care poate agrava cardiopatia ischemic.
- se poate transforma n tiocianai (substane
methemoglobinemiante) astfel nct durata perfuziei nu trebuie s fie
foarte lung.
- dozele mari pot produce confuzie mintal.
Diazoxidul se aseamn cu diureticele tiazidice. Injectat i.v. in bolus scade
TA foarte repede (1 minut), iar durata efectului este variabil. n primele 30 de min.
hipotensiunea are caracter ortostatic pronunat.
Aciunea antihipertensiv se datoreaz dilataiei arteriolare.
- reacii adverse:
- tahicardie reflex cu agravarea cardiopatiei ischemice.
- hipotensiune arterial mult prea sever.
- are proprieti hiperglicemiante (inhib secreia de insulin)
fiind contraindicat la diabetici.
Diazoxidul se folosete n crize hipertensive sau HTA de mare gravitate.
7. Blocantele canalelor de calciu
Vasodilataia produs este datorat blocrii ptrunderii ionilor de Ca ncelulele musculare netede ale arteriolelor, determinnd relaxarea fibrelor
musculare.
Exist 3 categorii de medicamente:
A. Dihidropiridine grupa Nifedipinelor: Nifedipina, Nisalitina
Au aciune intens asupra vaselor i practic nu acioneaz asupra
cordului
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
27/30
B. Grupa Verapamilului au structur fenil-alchil-aminic; au aciune
intens asupra cordului i sczut asupra vaselor. Exemple: Verapamil, Tiopamil,
Galapamil.
C. Grupa Diltiazemului au structur benzotiazepinic.
Diltiazemul acioneaz att pe cord (are efect mai slab dect
Verapamilul) ct i pe vase (efect mai slab dect Nifedipina).
Fiecare grup de medicamente se fixeaz pe receptori specifici. Numrul
situsurilor de legare a dihidroxipiridenelor de canalele de Ca este cu att mai mare
cu ct potenialul de repaus este mai electropozitiv la nivelul fibrelor cardiace vor
fi foarte puine situsuri pentru Nifedipin, care practic nu acioneaz pe cord.
Blocantele canalelor de Ca sunt antihipertensive real eficace.
Grupa Nifedipinelor este cea mai rar folosit. Dihiroxipiridinele au mai puine
reacii adverse i nu produc bradicardie excesiv, nu produc bloc AV, nu
decompenseaz insuficiena cardiac, pot provoca o uoar tahicardie reflex.
Nifedipina sublingual are efect n 20 min. iar oral, la 1 or de la administrare.
Durata efectului este de aproximativ 8 ore se administreaz de 3 ori pe zi. Se
folosete ca tratament de prim intenie n forme moderate i severe, ca monoterapie
sau n asociaii.
8. Diureticele
Acioneaz prin eliminarea de Na i ap din organism, scad volemia i
implicit TA. Na (sodiu) este un factor important n patologia HTA. Scderea
concentraiei Na din organism determin ntotdeauna scderea TA.
Medicamentele care scad Na din organism au efect n timp la 1-2 sptmni
de la nceputul tratamentului.Se administreaz de obicei discontinuu, cel mai
frecvent de 2 ori pe sptmn.
Sunt larg folosite, ca medicaie de nceput, n formele uoare de HTA i n
asociaie cu celelalte antihipertensive n formele moderate i severe.
Alte diuretice acioneaz pe sistemul renin-angiotensin-aldosteron, inhib
secreia de renin i deci scad producia de aldosteron, iar eliminarea de Na i ap
crete. Hidroclorotiazida(Nefrix)- se administreaz oral, 25 mg de 1-2 ori pe zi
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
28/30
Ca reacii adverse pot aprea scderea kaliemiei, hiperuricemie,
hiperglicemie, hiperlipoproteinemie.Trebuie evitat la bolnavii cu gut i la
diabetici.
Furosemid- este util si la pacienii cu insuficien renal; injectat i.v. este
folosit n urgene.
Spironolactona- diuretic antialdosteronic, este util la pacienii la care
hidroclorotiazida nu poate fi administrat.
9. Inhibitoarele enzimei de conversie
IEC scad producia de angiotensin II i deci, scad tensiunea arterial.
Renina, o enzim proteolitic secretat sub influena diverilor factori,
acioneaz asupra angiotensinogenului ( globulin produs de ficat) formnd
angiotensin I. Aceasta, sub aciunea enzimelor de conversie formeaz angiotensin
II. Angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor natural, determin eliberarea de
aldosteron.
Captoprilul este un derivat de prolin, ce inhib peptidil dipeptidaza (enzima
de conversie) i mpiedic formarea de angiotensin II. Deficitul de angiotensin II
determin vasodilataie arteriolar i venoas cu scderea presiunii arteriale. De
asemenea, este combtut hiperaldosteronismul producndu-se pierdere de Na i
reinere de K. n plus, la efectul vasodilatator contribuie acumularea de bradikinin
(enzima de conversie are i funcie de kininaz), ca i formarea de PGE2 i
prostaciclin (care este stimulat de bradikinin).
n afara scderii presiunii arteriale, Captoprilul administrat la hipertensivi
favorizeaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi. Fluxul sanguin renal este
crescut, fenomen util att n Hta ct i la diabetici, unde Captoprilul poate diminua
proteinuria i alte tulburri ale funciei renale.
Captoprilul este un antihipertensiv eficace utilizat att n monoterapie, ca
medicament de prim alegere, ct i n asociaii. Se ncepe cu doze mici, care se
cresc progresiv.
- reacii adverse:
uneori, scdere excesiv a TA; fenomenul este favorizat de deficitul
de Na, de aceea, administrarea diureticelor trebuie evitat la nceputul
tratamentului.
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
29/30
tuse i edem angioneurotic (atribuite bradikininei)
hiperkaliemie (nu se asociaz cu spironolacton, nu se suplimenteaz
potasiu).
rareori, leucopenie, chiar agranulocitoz (favorizat de doze mari ide insuficien renal), i afectarea rinichiului.
Dg: Hta
Rp: Captopril compr. 50 mg
compr nr LX (aizeci)
Ds: int cte 1 compr pe zi
Enalapril este un alt inhibitor al enzimei de conversie, bine suportat i cu
efect mai durabil.
10. Antagonite de angiotensin II
Saralazina este o octapeptid analoag cu angiotensina II; introdus n
perfuzie i.v. scade HTA; se folosete n scop diagnostic.
Losartanul (Cozaar) blocheaz receptorii angiotensinei II. Are proprieti
antihipertensive asemntoare Captoprilului. Spre deosebire de IEC, nu provoac
tuse i edem angioneurotic.
4. Vasodilatatoarele antiischemice
Aceast grup cuprinde medicamente cu aciune vasodilatatoare relativ
modest, limitat la anumite teritorii i nensoit de hta, capabile s
amelioreze irigaia deficitar la nivelul membrelor i la nivelul creierului. Ele
acioneaz fie prin modificarea influenelor vegetative asupra vaselor- blocanteadrenergice, fie prin relaxarea direct a musculaturii netede vasculare- vasodilatatore
musculotrope.
1. Blocantele -adrenergice:
Tolazolina este un derivate imidazolic cu aciune vasodilatatoare periferic
slab, datorit blocrii - adrenergice i onteresrii directe a musculaturii vasculare.
Se utilizeaz n afeciuni vasculospastice.
Fentolamina (regitin) are aciune - adrenergic mai selectiv, reaciileadverse fiind mai puin importante. Este indicat n bolile vasculospastice i n cazuri
-
7/27/2019 80536607 Medicatia Aparatului Cardiovascular
30/30
selecionate de insuficin cardiac. Este de asemenea util n feocromacitom att ca
mijloc de diagnostic (scade caracteristic TA), ct i pentru mpiedicarea efectelor
vasodilatatoare i hipertansive ale catecolaminelor, care se pot elibera n cantiti
mari n cursul manipulrii chirurgicale a tumorii.
2. Vasodilatatorele musculotrope folosite ca antiischemice
Acidul nicotinic- vasodilator direct pe musculaturaneted vascular.Efectul
este relativ slab i trector. Dozele mari favorizeaz fibrinoliza i pot corecta
hiperlipoproteinemia aterogen. Este folosit limitat n tulb.circulatorii cerebrale i
periferice.Se admin. oral sau n perfuzie iv.
Poate provoca senzaie de cldur i epigastralgie (stimuleaz secreia
gastric). Dozele mari , utilizate ndelungat, n trat. hiperlipoproteinemiei, pot micora
tolerana la glucoz i pot afecta ficatul.
Se asociaz ac. nicotinic cu pentifilin (derivat xantinic) Cosaldon; se
utilizeaz pt.combaterea tulburrilor din insuficiena cerebrovascular, ca i n tulb.
oculare i ale urechii interne de cauz vascular.
Inozitolnicotinatul i xantinolnicotinatul (complamin) sunt derivai de ac.
nicotinic cu aciune vasodilatatoare mai ndelungat, mai bine suportai.
Papaverina alcaloid din opiu cu structur izochinolinic, are propr.
vasodilatatoare slabe. Este folosit n tulb. circulatorii cerebrale i periferice.
Se administreaz oral, 100mg de 2-5 ori pe zi, im. sau n perfuzie iv., 50mg de
1-3 ori pe zi. Se impune pruden admin. iv., deoarece poate fi cauz de
hipotensiune, aritmii, deprimarea conducerii AV. n general este bine suportat.
. Reacii adverse: hTA. Tahicardie, palpitaii.
Vincamina alcaloid vegetal, are aciune vasodilatatoare predominant
central, mbuntete i metabolismul neuronal.Este folosit n tratamentul bolilor
neurologice ale vrstnicilor.
