8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

1/37

5. Medicaţia sistemului cardio-vascular 

1. Medicamente care stimulează contracţia miocardului =

tonicardice

Tonicardicele sunt substanţe care produc în principiu creşterea forţei de

contracţie a cordului şi sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace.

 În această categorie sunt cuprinse :

- Glicozidele tonice cardiace

- Simpatomimetice β stimulante

  - Teofilinaa. Digitalicele  ! glicozide sunt compuşi cu structură steroidică care au în

moleculă un ciclu lactonic esenţial pentru producerea efectelor şi una sau mai multe

grupări "idro#il care determină proprietăţile farmacocinetice.

$igitalicele reprezintă un grup de alcaloizi e#traşi din:

- digitalis purpurea ⇒ se numesc purpurea glicozide %e#: digito#ina&

- digitalis lanata ⇒ se numesc lanatozide %e#: digo#ina&

- liane %genul strop"antus& ⇒  se numesc strop"antine %nu mai prezintă

interes&.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

2/37

- efecte:.

  - la nivelul miocardului:

- creşte contractilitatea: are efect inotrop pozitiv : creşte forţa de contracţie a

miocardului' creşte (iteza de scurtare a fibrelor miocardice. )reşterea forţei de

contracţie nu este însoţită de creşterea consumului de *+ astfel nu agra(ează

cardiopatia isc"emică.

- creşte e#citabilitatea fibrei miocardice: are efect batmotrop pozitiv . $atorită

efectului batmotrop poziti( e#istă riscul apariţiei aritmiilor %ca reacţie ad(ersă&.

- scade conductibilitatea' în special cea atrio(entriculară %prin efect direct

asupra nodului atrio-(entricular sau prin creşterea tonusului (agal&: are efect

dromotrop negativ . ,a ni(el atrio(entricular determină scăderea amplitudinii şi

alungirea duratei şi a perioadei refractare. Scăderea (itezei de conducere are

efecte poziti(e sau negati(e' în funcţie de conte#tul clinic:

- scade frec(enţa sinusală: are efect cronotrop negativ ' produc/nd

bradicardie.

- are consecinţe poziti(e în ta"iaritmii: digitalicele cresc înt/rzierea stimulilor la

ni(elul 0oncţiunii atrio(entriculare' scăz/nd frec(enţa (entriculară.

- are consecinţe negati(e put/nd produce sau agra(a blocurile

atrio(entriculare.

- la doze mici' creşte tonusul (agal' scade 1) şi scade conductibilitatea.

- pe omul sănătos digitalicele au un efect slab: scad uşor frec(enţa

cordului' scad (iteza de conducere atrio(entriculară şi produc (asoconstricţie în

periferie.

  -  în insuficienţa cardiacă are un efect spectaculos: creşte forţa de

contracţie a inimii duc/nd astfel la creşte debitul cardiac.-  în insuficienţa ventriculară stângă' digitalicele cresc debitul cardiac

%$)& amelior/ndu-se staza pulmonară: dispneea diminuă' dispar ralurile de stază.

  -  în insuficienţa ventriculară dreaptă: creşte $) al (entriculului drept

dispăr/nd staza sistemică.

Creşterea DC determină creşterea fluxului sanguin la nivelul rinichiului ⇒ 

creşte filtrarea glomerulară ⇒  se reia diureza şi apare mobilizarea (îndepărtarea)

edemelor.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

3/37

2ecanismul compensatoriu în insuficienţa cardiacă este reprezentat de

"ipertonia simpato-adrenergică ce determină: ta"icardie' (asoconstricţie generalizată

ce determină apariţia edemelor reci' T se modifică: creşte presiunea diastolică

datorită (asoconstricţiei şi scade presiunea sistolică datorită deficitului de pompă.

 dministrarea de digitalice în insuficienţa cardiacă %şi deci creşterea $)& are

următoarele efecte:

- dispare "ipertonia simpato-adrenergică.

- frec(enţa cordului scade foarte mult.

- dispare (asoconstricţia generalizată' se produce (asodilataţie.

- T re(ine la normal: creşte sistolică şi scade diastolica. $igitalicele nu produc

3ta şi nici nu o agra(ează.

- mecanism de acţiune:

$igitalicele se fi#ează specific de pompa 4a-5 căreia îi in"ibă acti(itatea6 de

aceea digitalicele sunt folosite în cercetarea e#perimentală a 4a-5 T-azei

membranare.

ompa de 4a-5 asigură flu#urile acti(e de 4a 7 şi 57 : eflu# de 4a7 şi influ# de

57. ceste flu#uri acti(e sunt în ec"ilibru dinamic cu flu#urile pasi(e de 4a7 şi 57 %deşi

4a-5 T-aza funcţionează continuu' potenţialul membranar este constant&.

Scăderea acti(ităţii acestei pompe' diminuează intensitatea flu#ului acti( de

4a85 creşte astfel ponderea flu#ului pasi( de 4a7  şi 57. stfel' creşte foarte mult

influ#ul pasi( de 4a7 şi creşte' în mai mică măsură' eflu#ul de 5 7 %57 are gradient mai

mic dec/t 4a7&. pare în acest fel o pierdere de 57 şi o creştere intracelulară de ioni

de 4a7. cumularea intracelulară de 4a7 acti(ează sc"imbul %pompa 4a-)a& 4a7

intracelular8)a+7 e#tracelular: 4a7 este scos' iar )a+7 pătrunde în celula miocardică.

 stfel' creşte disponibilul de )a+7 în celula miocardică. 9ste posibilă şi fa(orizarea

pătrunderii )a+7  prin canalele membranare specifice. )reşterea concentraţieiintracelulară de )a+7  duce la creşterea contractilităţii %acti(ează sistemul actină-

miozină&.

 ceste acţiuni la ni(el molecular e#plică stimularea contracţiei miocardice şi

fa(orizarea automatismului ectopic.

$atorită creşterii influ#ului pasi( de 4a7' potenţialul membranar de repaus se

poziti(ează parţial ⇒  fibrele miocardice sunt depolarizate parţial ⇒  creşte

e#citabilitatea fibrelor miocardice. $e asemenea' datorită poziti(ării parţiale a scade conductibilitatea %conform legii responsivităţii membranare: (iteza depolarizării

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

4/37

sistolice este cu at/t mai mare cu c/t depolarizarea începe de la un potenţial de

repaus mai electronegati(&. )/nd potenţialul memebranar de repaus este de - ; m

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

5/37

- apar e#trasistolele cuplate.

- apar sal(e de impusuri şi fibrilaţie (entriculară.

2ai poate apare ta"icardia 0oncţională şi blocul atrio-(entricular.

$atorită frec(enţei crescute a reacţiilor ad(erse bolna(ul trebuie monitorizat:

măsurarea frec(enţei cardiace în condiţii bazale %se ia pulsul dimineaţa la trezire'

 înainte de a se da 0os din pat: dacă este sub >; 8min bolna(ul trebuie să se prezinte

la doctor&.

Tratarea intoxicaţiei digitalice:

. rima măsură: oprirea tratamentului6 cu toate acestea' digitalicele se

elimină greu din organism.

+. poi se administrează 5+ %5)l oral&

?. poi se administrează un medicament specific into#icaţiei cu digitalice: se

dau antiaritmice %e#. 1enitoina&.

A. Se administrează seruri specifice antidigo#ină ce se fi#ează pe orice

digitalic şi grăbesc eliminarea acestora.

- farmacocinetică :

9#istă ? categorii de digitalice:

1. Digitoxina: prezintă un *3 în moleculă ' este nepolară' foarte liposolubilă şi

deloc "idrosolubilă %acţiune lentă şi cu durată lungă&.

2. trofantinele: prezintă A *3 în moleculă →  este foarte polară' foarte

"idrosolubilă şi deloc liposolubilă. %acţiune intensă şi rapidă&

!. Digoxina: are + *3 în moleculă ' este parţial polară şi este lipo şi

"idrosolubilă %acţiune rapidă şi durată scurtă&.

"#sor#ţia " se face complet şi foarte repede pentru $igito#ină' iar $igo#ina se

absoarbe în proporţie de =;E şi mai lent.

Calea de administrare!

- $igito#ina se administrează oral

- Strofantinele se administrează i.(.

- $igo#ina se administrează oral %absorbţia este influenţată de tranzitul

intestinal: dacă tranzitul este încetinit absorbţia creşte' iar dacă este accelerat'

absorbţia scade& şi i.(.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

6/37

#egarea de proteinele plasmatice - se face prin legături "idrofobe. $igito#ina se

leagă foarte mult' Strofantinele se leagă foarte puţin' iar $igo#ina este intermediară.

1orma acti(ă este cea liberă.

$igito#ina are o concentraţie mică a formei libere' iar cţiunea sa este lentă şi de

durată de aceea nu este folosită în tratamentul urgenţelor' ci în tratamentele cronice.

Strofantinele au o concentraţie mare a formei libere' iar timpul de acţiune este

scurt → are efect foarte intens. re indicele terapeutic mic→  riscul into#icaţiei este

foarte mare → nu se mai foloseşte la noi.

$igo#ina se leagă intermediar de proteinele plasmatice' acţionează repede şi

pentru un timp relati( scurt. 9ste de ales în urgenţe' de e#emplu în edemul pulmonar 

acut.Distri#uţia: se leagă foarte mult de pompa 4a-5' concentr/ndu-se în miocard

şi în musculatura sc"eletică %organe foarte bogate în pompa 4a-5& astfel bolna(ii cu

masă musculară bine dez(oltată necesită doze crescute de digitalice.

$istribuţia specifică: $igito#ina se concentrează mult în ţesutul adipos' pentru

obezi sunt necesare doze mai mari. $igo#ina se concentrează în lic"idul de edem.

$e aceea doza trebuie indi(idualizată.

$liminarea  - intensitatea metabolizării "epatice depinde de liposolubilitatea

substanţei' iar intensitatea eliminării renale depinde de "idrosolubilitatea. $eci'

$igito#ina' fiind foarte liposolubilă este metabolizată "epatic în proporţie de =; E şi

este eliminată urinar în proporţie de ?;E. $igo#ina' fiind liposolubilă şi "idrosolubilă

este metabolizată "epatic în proporţie de ?; E şi este eliminată renal în proporţie de

=;E.

)alea de eliminare este importantă pentru că insuficienţa organului de epurare

duce la into#icaţie.

 În insuficienţa renală dozele mari de digo#ină sunt to#ice %pentru că nu poate fi

eliminată' creşte concentraţia serică a acesteia.

 În insuficienţa "epatică nu creşte concentraţia serică' deoarece' probabil'

enzimele ce catabolizează digitalicele sunt ultimele care dispar.

Digoxina - se leagă de proteinele plasmatice în proproţie de +@E' iar epurarea

se face +@ E 8+A de ore. TF este de apro#imati( '@ zile.

$igo#ina se administrează la inter(ale de timp mai mici' deoarece administrarea

continuă duce la acumularea în organism. )antitatea totală de medicament din

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

7/37

organism este constantă şi se numeşte prag de digitalizare. $igito#ina are un prag

de digitalizare de $ mg% iar $igo#ina $"& mg .

$acă administrarea se face repetat' la inter(ale mai mici dec/t cele care

corespund epurării totale' se produce o acumulare e#ponenţială' p/nă la realizarea

unei concentraţii constante' în platou' c/nd doza administrată reprezintă cantitatea

epurată în inter(alul dintre doze. erioada de timp necesară atingerii platoului se

numeşte digitalizare. $oza de medicament administrată în perioada de digitalizare se

numeşte doză de atac . $oza de medicament administrată în perioada de platou se

numeşte doză de întreţinere.Timpul necesar atingerii platoului este egal cu timpul

necesar epurării complete' adică de ' ori TF.

 Între doza de atac %$a& şi doza de întreţinere %$i& e#istă relaţia:

$a ! 'AA # TF # $i8T unde T este inter(alul dintre doze.

$acă se începe tratamentul cu o doză zilnică de ;. mg' în funcţie de

medicament' a(em:

- pentru $igito#ină' concentraţia de platou de mg se atinge în +D de zile.

- pentru $igo#ină' concentrţia de platou de -? mg se atinge în > zile.

$ozele de atac mari fac ca perioada de digitalizare să scadă.

$igitalele se elimină lent din organism: se elimină după o cinetică de ordinul C'

medicamentul elimin/ndu-se complet după A # TF. $igito#ina se elimină după +D de

zile de la oprirea tratamentului' iar $igo#ina se elimină după > zile → este mai uşor 

de manipulat' în caz de into#icaţie dispăr/nd mult mai repede din organism.

 În insuficienţa cardiacă tratamentul este eficace în toate tipurile %cronice' acute&

cu o e#cepţie: insuficienţa cardiacă la bolna(ii cu cardiopatie obstructi(ă isc"emică

sau stenoză supraaortică. Se administrează $igo#ină sau $igito#ină ce se dau oral.

Digitoxina e#istă sub + forme de prezentare:

- forma solidă: comprimate de ;; mg %corespunzătoare a @ picături de

soluţii& sau pulbere dozată % g de pulbere conţine mg de digito#ină&.

- forma lic"idă' numită şi $igitalină: soluţie alcoolică % ml de soluţie

conţine mg $igito#ină&' doza zilnică fiind de @ picături %ce conţin ;' mg&.

$oza de întreţinere este de ;' mg 8 zi' cu (ariaţii ma#ime de ;'@ mg 8 zi sau

;'D mg8 săptăm/nă.

 În pulberea e#istă şi saponine care irită tubul digesti(' pro(oc/nd (ărsături →

digitalizarea înt/rzie. Soluţia alcoolică nu conţine saponine.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

8/37

Digoxina e#istă sub + forme:

- comprimate de ;'+@ mg

- fiole de ;'@ mg

$oza de întreţinere este de ;'+@ mg 8 zi minim @ zile 8săptăm/nă' cu (ariaţii

ma#ime de ;'=@ mg8zi.

$acă $igo#ina se administrează i.(. digitalizarea apare foarte repede.

Cnsuficienţele cardiace ce nu răspund la digitalice sunt cele asociate cu

cardiopatie isc"emică foarte (ec"e' în care apare distrugerea fibrelor musculare şi

 înlocuirea lor cu ţesut fibros. ceste insuficienţe cardiace sunt ireductibile.

 În insuficienţa cardiacă acută apare ca manifestare' edemul pulmonar acut'

datorită insuficienţei (entriculară st/ngă. 9demul pulmonar acut constituie o urgenţă

şi se inter(ine terapeutic:

- se creşte forţa de contracţie a miocardului prin administrarea i.(. de digo#ină

scăz/nd staza pulmonară.

- se creşte "emoconcentraţia →  se creşte presiunea coloid osmotică a

plasmei care trage lic"idul din al(eole în capilare → se administrează un diuretic

%1urosemid i.(.&. 4u se administrează 1urosemidul şi $igo#ina concomitent ci

separat: înt/i 1urosemidul şi apoi $igo#ina.

 În ta"iaritmii supra(entriculare' tratamentul este eficace în toate tipurile:

fibrilaţie' flutter' ta"icardie paro#istică supra(entriculară' dar nu în e#trasistole.

$igitalicele nu sunt antiaritmice' deoarece aritmia nu dispare6 sunt c"iar aritmogene.

b. Simpatomimetice β1  stimulante sunt utile în tratamentul unor forme de

insuficienţă cardiacă' deoarece produc creşterea frec(enţei cardiace' cresc (iteza

conducerii atrio-(entriculare' cresc forţa de contracţie a inimii şi consumul de * +  al

cordului.

- repre%entanţi: drenalina& Czoprenalina& $obotamina& $opamina.

c. eo!ilina este un alcaloid #antinic care produce stimulare cardiacă'

stimulare a S4)' bron"odilataţie' stimulează secreţia gastrică şi creşte diureza.

- mecanism de acţiune : Cn"ibă fosfodiesterazele şi creşte 2 c  ' creşte

concentraţia de )a+7 intracelular şi antagonizează adenozina.

- indicaţii terapeutice :

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

9/37

- în tratamentul unor forme de insuficienţă cardiacă

- în tratamentul astmului bronşic

Se foloseşte ca tratament de întreţinere administrată intern' sau ca tratament

de criză administrată in0ectabil intra(enos foarte lent.

- reacţii adverse: cefalee' an#ietate' insomnie' (aluri de căldură facială'

aritmii' palpitaţii' crize anginoase.

Cn0ectarea intra(enoasă rapidă poate determina aritmii se(ere' "ipotensiune'

c"iar accidente mortale

- contraindicaţii :la pacienţii cu angină pectorală' la pacienţii cu infarct' la cei

cu accidente (asculare' la cei cu aritmii' la ulceroşi' la cei cu insuficienţă "epatică ' la

cei cu insomnii.

". #ntiaritmicele

 ntiaritmicele sunt medicamente capabile să oprească o aritmie %să

con(ertească o aritmie în ritm sinusal&.

2edicaţia antiaritmică cuprinde:

1. 2edicamente antiaritmice propriu-zise

2. 2edicamente utilizate în tratamentul aritmiilor

 ntiaritmicele înlătură dereglările de automatism şi8sau pe cele de perioadă

refractară şi de conducere a impulsurilor care generează cele + tipuri de aritmii:

1. ritmii prin automatism ectopic

2. ritmii prin reintrare.

 ntiaritmicele influenţează proprietăţile electrofiziologice ale fibrelor miocardice.

1uncţia miocardului este caracterizată printr-o sec(enţă de modificări ale potenţialului

transmembranar care corespund unei sec(enţe de mişcări ionice din mediul intra- şi

e#tracelular.

)urenţii ionici se acti(ează şi se inacti(ează. )urentul de 4a 7 şi )a+7 realizează

depolarizarea' iar curenţii de 57 sunt repolarizanţi.

Depolari%area - fa%a '

9#citaţia' la ni(elul fibrelor miocardice de lucru' determină o depolarizare

bruscă' urmată de un potenţial de acţiune %& care generează contracţia sistolică.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

10/37

 ceastă depolarizare se datorează unui influ# busc de ioni de 4a prin canalele

membranare rapide. $eci curentul de 4a care apare depolarizează fibrele rapid %sunt

fibre cu răspuns rapid&.

,a ni(elul fibrelor miocardice cu automatism propriu' de la ni(elul nodului

sinusal şi atrio(entricular' depolarizarea sistolică se face ce(a mai lent şi are o

amplitudine mai mică datorită curentului de )a de intensitate mai mică' de durată mai

lungă' ce pătrunde prin canalele de )a lente %sunt fibre miocardice cu răspuns lent&.

(epolari%area - cuprinde ? faze:

1. 1aza - repolarizarea rapidă- este determinată de oprirea influ#ului de 4a

printr-un mecanism de poartă %se înc"ide poarta "&6 în acelaşi apare un eflu# al

ionilor de 5' datorită gradientului de concentraţie.

2. 1aza + - faza de platou - eflu#ul de 5 este diminuat şi apare influ#ul de )a6

cei + curenţi sunt de sens contrar' cre/ndu-se un ec"ilibru prin care potenţialul este

menţinut constant.

!. 1aza ? - faza de repolarizare rapidă - creşte eflu#ul de 5 şi dispare influ#ul

de )a.

otenţialul de repaus - faza A - care corespunde diastolei este menţinut prin

inter(enţia pompelor de 4a' 5 şi )a.

 

2işcarea liberă a ionilor' ca urmare a gradientului electroc"imic se face prinstructuri specifice: canalele ionice.

roprietăţile canalelor ionice:

- au selecti(itate: e#istă canale de 4a' )a şi 5.

- sunt (olta0 dependente →  au un senzor de (olta0 care comandă

desc"iderea canalului respecti( la anumite (alori ale diferenţei de potenţial.

 stfel' se acti(ează curentul corespunzător %în starea acti(ă a canalului&.

1

0

2

3

 Na

K +

Ca2+

K +

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

11/37

- canalele ionice pot răm/ne desc"ise o perioadă de timp bine definită →

e#istă o constantă a canalului specifică pentru fiecare canal. ,a ni(elul miocardului

(alorile sunt:

)analul de 4a - constanta de timp - ;'@ ms.)analul de )a - constanta de timp - @; ms.

)analul de 5 - constanta de timp - @;; ms.

9#istă ? stări posibile ale canalelor ionice:

- desc"is %stare acti(ă&

- inacti(abilă

- acti(abilă - nu permite trecerea ionilor' dar poate fi desc"is

$epolarizarea începe prin stimularea senziti(ă a canalului de 4a → acesta se

desc"ide → apare influ#ul de 4a şi depolarizează rapid fibra miocardică %faza ;&. În

acelaşi timp' are loc stimularea senziti(ă a canalelor de )a şi 5' dar canalul )a se

desc"ide de ; ori mai greu' fiind canal membranar de tip lent.

$upă ;'@ ms se înc"ide canalul de 4a şi intră în stare inacti(abilă. ,a acest

moment canalul de 5 este acti( %şi răm/ne aşa pe tot parcursul repolarizării&' iar 

canalul de )a încă nu s-a desc"is %faza &. poi' în faza +' se desc"id canalele de

)a6 curentul de )a şi curentul de 5 sunt egale din punct de (edere al intensităţii' dar 

de sens contrar. $upă @; ms canalul de )a se înc"ide şi curentul de )a este

inacti(at. În faza ? răm/ne desc"is numai canalul de 5 care realizează repolarizarea.

Bepolarizarea trece canalele de )a şi 4a în stare acti(abilă şi înc"ide canalele

5' c"iar dacă nu le-a trecut constanta de timp.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

12/37

2edicamentele antiaritmice deprimă automatismul. 9le acţionează prin

in"ibarea depolarizării spontane diastolice %faza A&. Scăderea (itezei depolarizării

face ca (aloarea critică pentru declanşarea potenţialului de acţiune să fie atinsă mai

t/rziu.

)onducerea impulsului în miocard depinde de (iteza ma#imă a depolarizării

sistolice %faza ;& şi de amplitudinea potenţialului de acţiune. $eci' cu c/t (iteza

depolarizării sistolice este mai mare şi potenţialul de acţiune mai amplu' cu at/t

conducerea este mai rapidă.

 În timpul depolarizării' celulele miocardice sunt ine#citabile' găsindu-se în

perioada refractară efecti(ă%B9&. $urata acestei perioade este legată de durata

potenţialului de acţiune. rin repolarizare' la un moment dat' capacitatea de răspuns

la stimuli re(ine. 2edicamentele care (or îngreuna trecerea canalelor din starea

acti(ă în inacti(abilă (or alungi perioada refractară.

Besponsi(itatea - este capacitatea membranei celulare miocardice de a

răspunde la impulsul propagat. 9ste cu at/t mai mare' cu c/t (aloarea potenţialului

de repaus' în momentul e#citaţiei' este mai mare. )/nd potenţialul de repaus este

mare' (iteza ma#imă a depolarizării creşte' respecti( conducerea este mai rapidă.

9#citabilitatea - o fibră este cu at/t mai e#citabilă cu c/t este stimulată de un

stimul de intensitate mai mică. 2edicamentele care îngreunează desc"iderea

canalelor ionice (or scade e#citabilitatea.

9c"ilibrul dintre conductibilitate şi perioada refractară efecti(ă asigură buna

funcţionare a miocardului. )/nd aceşti parametrii sunt în ec"ilibru' totul decurge

normal. $ezec"ilibrele pot determina aritmii.

$eoarece muşc"iul cardiac constituie un sinciţiu funcţional' e#citaţia se propagă

 în toate direcţiile prin conducere orto- şi retrogradă. otenţialele de acţiune' care

circulă pe diferite căi' se ciocnesc în anumite puncte anul/ndu-se reciproc datorităperioadei refractare. În anumite condiţii impulsul se propagă circular într-o singură

direcţie fără să se mai stingă' gener/nd continuu e#citaţie. semenea aritmii

reprezintă aritmii prin reintrare. ceste aritmii presupun un obstacol anatomic sau

funcţional' care bloc"ează conducerea în sens anterograd şi determină propagarea

lentă' pe cale retrogradă' de-a lungul circuitului' a undei de e#citaţie.

 ritmiile prin focar ectopic - la un moment dat' apare un focar care poate

descărca impulsuri cu o frec(enţă mai mare dec/t nodul sinusal. Inele medicamenteacţionează prin scăderea (itezei de depolarizare lente diastolice →  îşi atinge

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

13/37

punctul critic mai t/rziu→ scade frec(enţa focarului ectopic → nodul sinusal îşi reia

funcţia de pace-maHer. lte antiaritmice scad e#citabilitatea →  creşte pragul de

declanşare a .

$lasi!icarea antiaritmicelor după %auga&n - 'illiams e(istă ) clase*). Jlocante ale canalelor de 4a7.

)analul de 4a7 are + porţi:

- poarta m - se găseşte intracanalicular - se desc"ide repede.

- poarta * - se găseşte la polul intracelular - se înc"ide greu.

 În funcţie de poziţia celor + porţi' se defineşte starea canalului:

- starea acti(abilă: poarta m este înc"isă' iar poarta " desc"isă.

- starea acti(ată: ambele porţi sunt desc"ise.

- starea inacti(abilă: poarta m este desc"isă şi poarta " înc"isă

entru trecerea canalului din stare acti(ată în inacti(abilă este ne(oie de

repolarizarea membranei.

Situsul de legare al blocantelor se găseşte intracanalicular' între cele + porţi.

1i#area blocantului are + consecinţe:

. Scade (iteza de circulaţie a ionilor de 4a 7 → scade intensitatea curentului

de 4a7 →  scade (iteza depolarizării →  scade conductibilitatea. Toate blocantele

canalelor de 4a7 scad conductibilitatea.

+. Îngreunează trecerea canalului dintr-o stare în alta: îngreuneazădesc"iderea canalelor → scade e#citabilitatea. Toate blocantele canalelor de

4a7 scad e#citabilitatea.entru că situsul este intracanalicular' medicamentul nu se poate fi#a oric/nd:

se fi#ează bine dacă canalul este desc"is %stare acti(ă&. Jlocantul se fi#ează mai

puţin bine dacă canalul este în stare inacti(abilă %poarta m desc"isă şi " înc"isă& şi

nu se fi#ează deloc în stare acti(abilă %poarta m înc"isă şi " desc"isă&.

,atenţa de acţiune şi intensitatea efectului blocantelor canalelor de 4a 7 (or fi cu

at/t mai mari cu c/t frec(enţa cordului este mai mare. $eci' blocantele canalelor de

4a7 au afinitate faţă de ta"iaritmii.

Cmediat după repolarizare apar asincronisme funcţionale ale canalelor ionice:

e#istă canalele de 4a7' de care s-a fi#at medicamentul' care nu au trecut din stare

inacti(ă în stare acti(ă.

9fectul este cu at/t mai mare cu c/t următoarea depolarizare (a fi mai precoce.

Jlocante ale canalelor de 4a7 - are ? subclase:

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

14/37

1a.  ubstanţe care deprimă moderat viteza depolarizării sistolice şi alungesc 

durata *!

+*inidina  - acţionează direct la ni(elul miocardului prin următoarele

mecanisme:

- deprimă moderat conductibilitatea'

- alungeşte durata → alungeşte şi perioada refractară efectivă %B9&

atrială şi a sistemului 3iss-urHin0e.

- îngreunează desc"iderea canalelor de sodiu → scade e#citabilitatea

→ este eficace în aritmiile prin focar ectopic.

)"inidina are şi un slab efect parasimpatolitic →  antagonizează unele dinefectele directe: produce ta"icardie şi facilitarea conducerii atrio(entriculare.

$ozele mici produc ta"icardie' iar dozele mari au efect bradicardizant. rin

efect direct' c"inidina scade (iteza de conducere' iar prin efectul parasimpatolitic

tinde să o crească.

$ozele mari scad conducerea atrio(entriculară →  în into#icaţii' to#icitatea

cardiacă se manifestă prin bloc atrio(entricular şi aritmii (entriculare.

- indicaţii  -:- e#trasistole supra(entriculare

- e#trasistole (entriculare

- ta"icardie sinusală paro#istică

- flutter atrial

- fibrilaţie atrială.

 re o eficacitate de peste =; E din bolna(ii trataţi.

-reacţii adverse

 - poate produce frec(ent reacţii ad(erse → pe termen lung

reacţiile ad(erse apar cu o frec(enţă de +@E % la A&:

- este greu de suportat digesti(: produce greaţă' (ărsături' crampe'

diaree.

- reacţii ad(erse neurologice: cefalee' ameţeli' tulburări de (edere'

confuzie.

- reacţii ad(erse cardiace - bloc atrio(entricular sau agra(area lui'

insuficienţă cardiacă' "ipotensiune %dacă se administrează i.(. →  nu se

administrează i.(.&.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

15/37

reacţii ad(erse alergice - astm' urticarie' reacţii de tip anafilactic.

$ozele mari %sau cele mici la persoanele sensibile& pot produce into#icaţie

caracteristică → cinconism. 2anifestări ale cinconismului: greţuri' (ărsături' diaree'

cefalee' ameţeli' stări psi"otice' confuzie' tulburări de (edere şi auz.-  contraindicaţii:

- în blocuri atrio-(entriculare de grad CCC →  intră în asistolie datorită

deprimării focarului responsabil de ritmul idio(entricular.

- în blocul atrio-(entriculare de grad CC' dozele mari pot face trecerea în

bloc < de grad CCC.

- în fibrilaţii atriale cronice: s/ngele stagnează în atrii → se formează

trombi în atrii' c"inidina mobiliz/ndu-i → embolii.- în insuficienţa cardiacă' la "ipotensi(i.

- în into#icaţia cu digitalică

- la bolna(ii cu "iperHaliemie.

Dg: 1ibrilaţie atrială paro#istică

(p: )"inidină sulfat compr. +;;mg

   mb0 orig nr. %unu&

  Ds: int c/te compr de ? ori pe zi la D ore.,rocainamida - are proprietăţi asemănătoare )"inidinei' fiind însă mai bine

suportată. Spre deosebire de )"inidină' nu are efect parasimpatolitic %este negli0abil&

→ nu produce ta"icardie şi scade conducerea atrio(entriculară.

-  indicaţii  - are aceleaşi indicaţii ca şi )"inidina.

- reacţii adverse - dacă se administrează pe termen lung' reacţiile ad(erse

apar cu o frec(enţă de D;E din bolna(ii trataţi. $ă reacţii ad(erse digesti(e'

neurologice' cardio(asculare' alergice.oate produce sindrom lupoid.

Se administrează oral sau intra(enos. dministrarea i.(. se realizează în

urgenţele cardiologice' pe o perioadă scurtă de timp' deoarece poate produce'

uneori' tulburări neuropsi"ice.

1#. ubstanţe ce scad puţin viteza depolarizării sistolice şi scurtează durata *!

idocaina %ilina& - acţionează prin următorul mecanism:

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

16/37

- scad foarte puţin conducerea şi responsi(itatea miocardului

(entricular %practic' nu sunt modificate& şi ale sistemului de conducere 3iss-

urHin0e. )onducerea atrio(entriculară poate fi încetinită' atunci c/nd este deficitară

 în prealabil.

- perioada refractară efecti(ă şi durata în sistemul 3iss-urHin0e şi

miocardul (entricular sunt scurtate' dar B9 creşte relati(' raportat la durata .

- acţionează direct asupra miocardului' bloc/nd canalele de 4a'

at/t pe cele acti(ate %în timpul depolarizării&' c/t şi pe cele inacti(ate %la începutul

perioadei de repolarizare&. 1i#area pe canalele de 4a este repede re(ersibilă' ceea

ce e#plică afectarea electi(ă a miocardului bolna( %depolarizat' cu descărcare

rapidă&.

- indicaţii  - este de ales în aritmiile (entriculare periculoase' fiind larg folosită

 în ser(iciile de terapie intensi(ă.

4u se administrează oral %se metabolizează intens la primul pasa0 "epatic&' ci

numai i.(. in0ectabil sau în perfuzie. În in0ecţii i.(. se administrează @;-;; mg 8

dată' repet/nd e(entual după @ minute' fără a depăşi +;;-?;; mg 8 oră. entru

susţinerea efectului se recomandă perfuzia i.(.' -A mg8min' p/nă la ma#imum

Ag 8 +A ore. În aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomandă

perfuzie i.(. continuă pe perioada de +A-AD ore.

- reacţii adverse - ,idocaina este bine suportată circulator. 1olosirea dozelor 

mari impune prudenţă datorită riscului de colaps. $ozele crescute pot da reacţii

ad(erse neurologice: parestezii' sedare' con(ulsii' confuzie' c"iar comă.

- contraindicaţii - la bolna(ii cu bloc complet %grad CCC&' deoarece in"ibă focarul

idio(entricular' la bolna(ii cu insuficienţă "epatică se(eră' la cei cu antecedente

con(ulsi(e şi în caz de alergie specifică la ,idocaină.

Dg: Cnfarct miocardic acut cu e#trasistole (entriculare  (p: Kilină sol. E

  fl a ml nr. < %cinci&

  Ds: in0 i( lent c/te +;; mg prima dată apoi c/te +-A g8min timp de +A

ore.

/$0)T)0" - are proprietăţi asemănătoare lidocainei. $in punct de (edere

farmacocinetic' se absoarbe complet din tubul digesti(' dar absorbţia este lentă → se

administrează oral numai ca tratament de întreţinere' în urgenţe administr/ndu-se i.(.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

17/37

- indicaţii  - în aritmiile din into#icaţiile cu digitalică' pentru că au a(anta0ul de a

nu deprima conducerea atrio(entriculară→ nu e#istă risc de bloc.

- contraindicaţii  - in0ectarea i.(. impune prudenţă pentru că pot apărea

fenomene de deprimare cardio(asculară. Supradozarea pro(oacă tulburăricerebeloase.

Mexiletina - este un antiaritmic ce se încadrează prin proprietăţile sale între

,idocaină şi )"inidină.

2ecanism de acţiune:

- ca şi )"inidina' scade moderat (iteza depolarizării sistolice în sistemul

3iss-urHin0e şi în miocardul (entricular.

- ca şi ,idocaina' micşorează ' dar creşte durata relati(ă 9B în

sistemul 3iss-urHin0e.

- indicaţii - 2e#iletina se comportă selecti( faţă de aritmiile prin focar ectopic:

aritmii digitalice' C2. Se poate administra şi oral şi i.(.

- reacţii adverse  - poate pro(oca greaţă' (omă' rareori ameţeli' foarte rar 

"alucinaţii. $ozele mari' date i.(.' pot fi cauză de "ipotensiune' bradicardie' con(ulsii.

1+.  ubstanţe care deprimă viteza depolarizării sistolice şi nu influenţează

durata *! 

$ncainida - mecanisme de acţiune:

- scade (iteza depolarizării sistolice → scade conducerea

- nu modifică durata → B9 este puţin influenţată.

- produce un dezec"ilibru între conducere şi B9 →  este eficace în

aritmiile prin reintrare %eficacitate de ;-E&.

- reacţii adverse - pot produce aritmii (entriculare se(ere %cu o frec(enţă de

DE&: torsada (/rfurilor. Baportul risc8beneficiu nu este foarte fa(orabil' de aceea este

folosit ca antiaritmic de rezer(ă în aritmii se(ere.

)). +etablocante " blocarea receptorilor β $  adrenergici scad excitabilitatea%

conducerea% frecvenţa sinusală şi contractilitatea.

- indicaţii  - sunt eficace în tratamentul ta"icardiilor sinusale. entru că scad

e#citabilitatea sunt utile în tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. entru că scade

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

18/37

conducerea' realizează controlul frec(enţei (entriculare la bolna(ii cu ta"iaritmii

supra(entriculare.

9ficacitatea lor este cu at/t mai mare cu c/t în producerea aritmiei respecti(e

inter(ine un mecanism simpato-adrenergic.

9ficacitatea în tratamentul ta"icardiei sinusale' e#trasistolele adultului t/năr'

aritmiile care apar la bolna(ii "ipertiroidieni.

- contraindicaţii: insuficienţă cardiacă' astm bronşic.

- reacţii  adverse*  bradicardie' bloc' deprimarea contracţiei miocardului

merg/nd p/nă la decompensare la bolna(ii cu insuficienţă cardiacă.

,ropanololul - este utilizat ca antiaritmic' în doză de A;-+; mg8zi' oral. În

urgenţe se poate da i.(' cu prudenţă' în doză de -+ mg.

"+$3T3& "T$03& M$T,(3 sunt β  blocante cu

oarecare cardioselecti(itate. 1olosirea la bolna(ii astmatici impune totuşi prudenţă.

))). ubstanţe care prelungesc perioada refractară " prelungesc perioada * şi 

 perioadei refractare.

 cţionează astfel:

- nu modifică (iteza de depolarizare sistolică

- creşte durata → creşte B9

- produce dezec"ilibru între conducere şi B9 → este eficace în aritmii prin

reintrare.

- pot produce aritmii cu frec(enţă mare' aritmii (entriculare se(ere.

 ceste antiaritmice sunt de rezer(ă.

"miodarona - bradicardizantă şi eficace în angina pectorală %dar nu se

foloseşte ca antianginos pentru că este riscant datorită aritmiilor se(ere pe care le

produce&.

- mecanism de acţiune  - creşterea marcată a duratei şi a B9 în tot

miocardul' datorită prelungirii repolarizării %mai ales în faza a ?-a&. miodarona

bloc"ează canalele de 4a' mai ales c/nd sunt în stare inacti(ă %la începutul

perioadei de repolarizare&6 de asemenea' împiedică eflu#ul de 5+  din celulele

miocardice.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

19/37

- indicaţii  - este indicat în aritmii di(erse' rebele la alte tratamente. Se

administrează oral' folosind doze de atac timp de D-; zile' apoi se întreţine efectul

cu doze mici' c/te @ zile 8 săptăm/nă. În urgenţe se poate in0ecta i.(.

- reacţii adverse* utilizarea prelungită' fără pauze' poate determina apariţia de

depozite corneene pigmentare şi "ipotiroidie. oate produce aritmii se(ere'

(entriculare.

- contraindicaţii: în bradicardii' boli tiroidiene.

retilul - este un compus cuaternar de amoniu' cu proprietăţi

neurosimpatolitice.

- mecanism de acţiune: creşte caracteristic pragul fibrilaţiei (entriculare prin

acţiune directă asupra miocardului.

- indicaţii: se foloseşte e#cepţional în tratamentul aritmiilor (entriculare gra(e'

inclusi( al fibrilaţiei (entriculare.

- reacţii  adverse* greaţă' (omă' bradicardie marcată' "ipotensiune.

- contraindicaţii: în insuficienţa cardiacă şi în bloc complet.

otalol  - este un β-blocant care prelungeşte mult . 9ste un antiaritmic cu

spectru larg' util în diferite aritmii supra(entriculare şi (entriculare.

- indicaţii  - aritmiile (entriculare periculoase' aritmiile prin reintrare.

- reacţii adverse: dispneea' bradicardia' ameţelile şi astenia. Cnsuficienţa

cardiacă în E din bolna(ii trataţi apare pe fondul pree#istent al unui deficit de

pompă. $e asemenea' prezintă risc aritmogen.

)4. +locanţi ai canalelor de Ca, +  

4erapamilul - este un antiaritmic foarte acti(.

- mecanism de acţiune:

- deprimă nodul sinusal → bradicardie

- deprimă nodul atrio(entricular → in"ibă conducerea atrio(entriculară.

- scade (iteza depolarizării sistolice

- scade e#citabilitatea prin îngreunarea desc"iderii canalelor de )a++.

- scade conductibilitatea în fibrele cu răspuns lent.

- scade contractilitatea în fibrele cu răspuns rapid.

- se alungeşte B9.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

20/37

)analele de )a din faza de platou asigură )a necesar contracţiei miocardice →

blocarea lor deprimă contracţia miocardului. $e asemenea' mai produce şi

(asodilataţie' put/nd fi benefice pentru bolna(ii coronarieni.

- indicaţii  - în aritmiile supra(entriculare pentru că încetineşte ritmul(entricular şi în ta"icardia 0oncţională.

- reacţii adverse: fiind un deprimant miocardic puternic' poate fi cauză de bloc

atrio(entricular şi decompensare.

- contraindicaţii : nu se dă în bloc' insuficienţă cardiacă' bradicardie.

4u se asociază cu:

- ropranololul pentru că apare sumarea deprimării miocardice.

- $igitalice pentru că apare risc mare de bloc

- nti"ipertensi(e pentru că apare risc de "ipotensiune marcată.

Diltia%emul - are proprietăţi asemănătoare

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

21/37

%scăderea presarcinii prin (enodilataţie' sau scăderea postsarcinii prin reducerea

rezistenţei periferice&' cu a0utorul nitraţilor organici şi nifedipină.

$. -itraţii organici   4itraţii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. roduc coronarodilataţie'

(asodilataţie (enoasă cu scăderea presarcinii' (asodilataţie arterială %efect mai puţin

semnificati(& cu scăderea postsarcinii6 munca inimii este uşurată şi diminuează

consumul de *+ al miocardului6 alte efecte: in"ibă funcţiile plac"etare %scade

formarea de trombi&' iar în infarctul miocardic împiedică remodelarea patologiei

cardiace postinfarct.

- mecanisme de acţiune: nitraţii organici se transformă în o#id nitric şi tionitriţi

- substanţe endoteliale (aso acti(e. roducerea este tiodependentă6 inter(in în

refacerea endoteliului.

*#idul nitric fa(orizează producerea de G2c %acti(ează guanilat ciclaza&:

scade ni(elul calciului la ni(elul (aselor.

Itilizarea terapeutică a nitraţilor organici este determinată de comportamentul

cinetic.

Cinetica nitraţilor organici 

Sunt absorbite bine prin mucoase şi tegument: administrate sublingual' intern'

in0ecţii sau aplicări tegumentare' pufuri de glicerină.

Jiodisponibilitatea căii interne (ariază foarte mult cu preparatul: nitroglicerina

este scăzută datorită metabolizării produsului la primul pasa0 "epatic dar 

metabolizarea "epatică este limitată: dozele mari %de ; ori mai mari ca la

administrarea sublinguală& a0ung în circulaţia sistemică în cantităţi eficiente

terapeutic.

9purarea substanţelor - prin metabolizare "epatica rezultă deri(aţi ce

păstrează din efectele terapeutice.

nstalarea toleranţei : se instalează rapid. Beacti(itatea (asculară se reface

repede după întreruperea tratamentului ⇒ în administrarea cronică trebuie pauze de

+ " între + administrări.

- reacţiile adverse  ale nitraţilor organici sunt: cefalee' ameţeli' (aluri de

căldură %la începutul tratamentului&6 la doze mari apare "ipoT %e cauză de ta"icardie

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

22/37

refle#ă şi e deza(anta0oasă' deoarece creşte consumul de o#igen ⇒ poate declanşa

infarctul miocardic&.

- repre%antanţi:  nitroglicerina' izosorbid dinitrat' izosorbid mononitrat'

pentaeritril tetranitratul.

  0itroglicerină  %Trinitrină& L se foloseşte pentru combaterea crizelor. Se

administrează sublingual %cel mai frec(ent: cp odată' efectul apăr/nd după -+

minute şi a(/nd o durată de ?; min6 readministrarea dozei făc/ndu-se după +-@

minute dacă nu e obţinut efectul' fără a depăşi + doze&. entru administrarea

sublinguală se folosesc comprimate de ;'@ mg sau soluţie alcoolică E care conţine

;'+ mg 8picătură. În tratamentul profilactic se foloseşte administrarea pe tegumente

%unguente' preparate transdermice cu eliberare lentă L plasturi cu nitroglicerină& sau

intern %spansule cu nitroglicerină: +'@-> mg o dată&. În timp apare toleranţa' iar 

oprirea tratamentului' nu e a(anta0osă datorită riscului apariţiei unei crize: fenomen

de oră zero %înaintea administrării din ziua următoare&.

4itroglicerina are efecte antispastice în oarecare măsură. 4irtroglicerina în C2

se administrează intra(enous şi limitează zona de infarct prin acti(area circulaţiei

colaterale a zonei de infarct şi scade consumul de o#igen.

Czosorbid mononitratul şi dinitratul %CsoHet&

Se absoarbe mai bine.

Se foloseşte în criză' sublingual' efectul apăr/nd în +-@ minute şi dur/nd -+

ore. 2ai este folosit şi intern în doze mai mari %profilactic&.

 entaeritril tetranitratul %entalong&

Se administrează intern6 biodisponibilitatea e bună după administrare orală. re

efect relati( prelungit. 

Dg: ngină pectorală de efort  (p: 4itrogligerină ;.@ mg

  amb0. orig. nr. C %unu&

  Ds: subling c/te un compr. la ne(oie %ma# ? cpmor în @ min&

0itritul de amil

9 un lic"id (olatil. 9#istă sub forme de fiole. În timpul crizei se sparge se pune

pe batistă şi se in"alează. 9fectul este rapid şi de scurtă durată. 9ste folosit limitat.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

23/37

,. /" blocantele

Se folosesc în tratarea profilactică a anginei pectorală stabilă de efort. Sunt utile

datorită limitării ta"icardiei %bloc"ează receptorii beta-cardiaci&. 4u se aleg în angina(asospastică' deoarece prin blocarea beta-+ rezultă coronarospasm.

 ,ropranololul

  - reacţii adverse: ta"icardie' "T' bradicardie %scade tensiunea în peretele

(entricular rezultă agra(area anginei&.T trebuie să nu scadă sub (alorile normale.

1a(orizează (asospasmul' bron"ospasm. 2odificarea toleranţei la glucoză la

diabetici cu tratament antidiabetic.$islipidemii aterogene în tratamentul îndelungat

rezultă agra(area aterosclerozei în tratamentul îndelungat ani de zile.  - contraindicaţii: nu se administrează la "ipotensi(i' la bradicardici' la cei cu

blocuri' astmatici' diabetici cu tratament' sindroame (asospastice periferice.

 tenololul' metoprololul sunt selecti(e pe beta-⇒ au următorul a(anta0: pot fi

administrate cu gri0ă la astmatici.

&. +locantele canalului de calciu

1uncţie de substanţă acţiunile sunt: (asodilataţie arterială %scade postsarcina'deci scade consumul de o#igen cardiac&' coronarodilataţie pe coronarele mari:

nifedipina şi alţi deri(aţi.

 lte blocante ale canalelor de calciu au şi efecte deprimante cardiace directe:

sscăderea frec(enţei' scăderea forţei de contracţie deciscade consumul de o#igen

cardiac.rototip: (erapamil' diltiazem.

 ceste substanţe se aleg ca tratament profilactic în angina pectorală de efort6

nu e medicaţie de primă intenţie' ele sunt tratament în angina pectorală'(asospastică.

0ifedipina 6"dalat& +orinfar7- antianginos eficace ce produce (asodilataţie

arteriolară cu micşorarea postsarcinii. 9le dilata (asele coronariene.

e termen lung %studii& duce la creşterea mortalităţii. Cdeea actuală: folosirea

formelor retard de nifedipină.

Beacţii ad(erse ale nifedipinei:3ta' cefalee' (aluri de căldură' uneori s-au

descris reacţii de ta"icardie refle#ă%după administrarea sublinguală&.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

24/37

 ctiunea deprimantă cardiacă este antagonizată prin stimularea refle#ă a inimii'

consecuti(ă (asodilataţiei periferice.,a anumiţi bolna(i' ta"icardia refle#ă poate

agra(a isc"emia miocardică.

4erapamil 6isoptin7 - antiaritmic şi antianginos eficace6 deprimă inima' scade

rezistenţa periferică' micşorează consumul de o#igen al miocardului

entru (erapamil reacţiile ad(erse sunt: bradicardie e#cesi(ă' blocuri'

decompensare cardiacă.9ste contraindicat în insuficienţa cardiacă decompensată'

C2' în caz de bloc. 4u se asociază cu blocante beta-adrenergice.

 lte contraindicaţii:la "ipotensi(i' insuficienţă cardiacă' blocuri' bradicardii'

insuficienţă "epatică a(ansată.

Diltia%em L asemănător

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

25/37

 nti"ipertensi(ele sunt medicamente care scad presiunea arterială ca urmare a

micşorării $) şi8sau a scăderii rezistenţei periferice.

9fectul anti"ipertensi( se poate datora:

- diminuarii tonusului simpatic periferic' ca urmare a afectarii functiei

unor formatiuni centrale implicate in controlul (asomotor %aşa acţionează

clonidina' metildopa' şi parţial rezerpina şi blocantele beta adrenergice&

- paraliziei ganglionilor (egetati(i de pe traseul ner(ilor simpatici

%ganglioplegicele&

- paralizia terminatiilor simpatice periferice%guanetidina' rezerpina&.

- blocarea receptorilor α adrenergici %prin razosin& sau β adrenergici

%prin ropranolol&.

- blocarea canalelor de )a %4ifedipină' $iltiazem'

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

26/37

+lonidina 8 este un deri(at imidazolic' agonist selecti( al unor receptori α'

α+ adrenergici presinaptici6 stimulează rec. α adrenergici din creier%nc.tractului

solitar şi zona incerta& şi determină scăderea tonusului S periferic. Cnter(ine şi un

mecanism periferic: stimularea rec.α  adrenergici presinaptici determină scădereasintezei de catecolamine în periferie.

 dministrată oral' are efect cam la o oră de la administrare6 i.(. are efect mai

rapid %; min&.

Scăderea T este precedată de o creştere a (alorilor tensionale' datorită

faptului că medicamentul nu este foarte selecti( pentru receptori şi la concentraţii

mari poate să stimuleze şi receptorii α  postsinaptici ⇒  prin (asoconstricţie

determină acest (/rf de 3T.

$urata efectului este (ariabilă A-+A ore6 diferă de la un pacient la altul' dar 

este constantă pentru acelaşi pacient. $e obicei' se testează durata efectului c/nd

se incepe tratamentul.

$acă tratamentul se opreşte brusc după timp îndelungat' apar fenomene de

rebound şi creşte T la (alori mai mari dec/t cele de la începutul tratamentului.

1enomenele de rebound sunt mai puţin importante dacă clonidina se asociază cu

alte anti"ipertensi(e.

Beacţii ad(erse: uscăciunea gurii' somnolenţă' sedare' constipaţie.

)lonidina este un anti"ipertensi( cu eficacitate moderată' folosită în

tratamentul formelor medii şi se(ere de 3T' adesea în asociaţie cu altele. 2ai este

folosită şi în tratamentul urgenţelor "ipertensi(e. Se administrează oral ;'-;'? mg

de + ori pe zi %se incepe cu doze mici&.

Dg: 3ta

  (p: )lonidină ;.;=@ mg  )ompr nr ,K %şaizeci&

  Ds: int c/te compr de + ori pe zi la + ore.

9-metildopa - acţionează ca analog metabolic al $opa' pătrunz/nd în creier şi

transform/ndu-se în α metil 4oradrenalină. lfa metil 4oradrenalina' care este un

agonist mai puternic dec/t drenalina' acţionează asupra receptorilor α adrenergici

din creier şi scade tonusul simpatic periferic6 deci' scade debitul cardiac' micşorează

rezistenţa periferică6 flu#ul sanguin renal se menţine.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

27/37

,atenţa este mai lungă %peste + ore& şi durata de acţiune este mai mare dec/t

cea a )lonidinei %+-+A ore&.

9ste bine suportată. 4u produce fenomene de rebound' iar reacţiile ad(erse

sunt rare.

- reacţii adverse:

  - uscăciunea gurii

- constipaţie

- sedare' somnolenţă' stare depresi(ă' fenomene e#trapiramidale.

- fenomene de impotenţă se#uală la bărbaţi.

9ficacitatea este moderată. 2etil $opa este indicată la bolna(ii cu 3T

moderată sau se(eră' de obicei în asociaţii %de e#. cu 1urosemid şi 3idralazină&.

Se administrează oral c/te +@; mg - + g pe zi. 4u se foloseşte în urgenţele

"ipertensi(e.

,. 0anglioplegice

Ganglioplegicele paralizează ganglionii (egetati(i anul/nd controlul simpatic

(asomotor şi cardiostimulator. Jloc/nd ganglionii (egetati(i realizează o dener(are

c"imică a aparatului cardio(ascular scoţ/nd din funcţie sistemul ner(os simpatic.

Beprezentanţi: ,entoliniu şi Trimetafan.

- efecte:

- scad tensiunea foarte mult' cu pronunţat caracter ortostatic

- scad flu#ul plasmatic sanguin în anumite organe %rinic"i' creier' splină&

- anti"ipertensi(e foarte puternice

1rec(enţa mare a reacţiilor ad(erse' datorită paraliziei neselecti(e a ggl.

(egetati(i şi caracterul brutal al "ipotensiunii' cu scăderea aportului sanguin în

anumite teritorii importante' limitează mult utilizarea terapeutică a lor.

Se administrează i.(. cu efect rapid %-+ minute& şi durată scăzută a efectului

%apro#imati( ; min.&. În tratamentul urgenţelor "ipertensi(e se utilizează în perfuzie

i.( continuă' iar ritmul perfuziei se reglează în funcţie de tensiunea arterială. erfuzia

se menţine p/nă c/nd un alt anti"ipertensi( administrat concomitent începe să

acţioneze.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

28/37

Sunt utilizate pentru realizarea "ipotensiunii controlate în timpul unor inter(enţii

c"irurgicale s/nger/nde' în urgenţele "ipertensi(e şi pentru tratamentul edemului

pulmonar acut.

9ste contraindicat în toate situaţiile în care "ipotensiunea poate fi dăunătoare şi

trebuie folosit cu multă prudenţă în caz de ateroscleroză' insuficienţă renală' boli

cardiace şi "epatice.

&. +locantele terminaţiilor simpatice

Jlocantele terminaţiilor simpatice in"ibă terminaţiile simpatice periferice

interfer/nd disponibilitatea mediatorului c"imic pentru transmisia impulsului ner(os.

uanetidina - împiedica eliberarea catecolaminelor în fanta sinaptică realiz/nd

o dener(are simpatică a aparatului cardio(ascular.

- efecte:

- este un anti"ipertensi( foarte intens6 "ipotensiunea produsă are pronunţat

caracter ortostatic. Se produce bradicardie' scăderea debitului cardiac'

diminuarea slabă a rezistenţei periferice.

-scade flu#ul plasmatic cerebral şi renal.

$ener(area simpatică a cordului' creşte sensibilitatea cordului la

catecolaminele circulante →  creşte riscul de aritmii şi poate agra(a cardiopatia

isc"emică.

 bsorbţia digesti(ă este incompletă' iar disponibilitatea prezintă (ariaţii mari de

la o persoană la alta %?-?; E din doza administrată&. 9ste anti"ipertensi( de rezer(ă

folosit în cazurile de 3T se(eră sau c/nd nu a(em o altă soluţie. $e obicei se

asociază cu alte anti"ipertensi(e.

$ozarea este dificilă datorită absorţiei inegale şi a "ipertensiunii ortostatice. Se

 începe de la doze mici în mg şi dozele se cresc progresi( în funcţie de (aloarea T

măsurate în ortostatism.

- reacţii adverse:

  - sunt frec(ente:

- isc"emie în teritoriile afectate de ateroscleroză

- lipotimie

- colaps ortostatic

- in"ibarea e0aculării şi diminuarea libidoului

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

29/37

- retenţie "idrosalină

- congestie nazală

- diaree

- bradicardie

- contraindicaţii:

- aritmii

- cardiopatie isc"emică

- ateroscleroză

- deficite de pompă cardiacă

- astm bronşic

- feocromocitom

(e%erpina 6;iposerpil& (aunervil7 - alcaloid din plante de genul 1au2olfia.

- efecte:

- bloc"ează recaptarea catecolaminelor din citoplasmă în granulele de

depozit6 în timp' se a0unge la epuizarea depozitelor de catecolamine →  scade

tonusul simpaticului şi tensiunea arterială. 9fectul "ipotensi( se datorează

predominant interferării funcţiei sinapselor simpatice terminale din periferie şi în

măsură mai mică acţiune mai mică la ni(elul terminaţiilor noradrenergice din

"ipotalamusul posterior.

- diminuarea depozitelor sinaptice de dopamină şi serotonină în S4) e#plică

alte efecte ale Bezerpinei: sedare' depresie' tulburări e#trapiramidale.

 dministrat oral efectul este lent %deci este ne(oie de timp pentru a se epuiza

rezer(ele de catecolamine& - este ma#im la apro#imati( + săptăm/ni de la prima

administrare şi se menţine timp îndelungat %apro#imati( + săptăm/ni după oprirea

tratamentului&. $acă se administrează doze foarte mari' de e#. +'@ mg o dată efectul

este mai rapid %apro#imati( oră&. În cazul in0ectării i.m. efectul este mai intens' mai

rapid şi mai de scurtă durată.

- reacţii adverse:

  - uscăciunea gurii

- congestie nazală

- diaree

- sedare' somnolenţă' depresie

- poate să agra(eze ulcerul gastric sau duodenal6 la c/inele de e#perienţăproduce ulcer.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

30/37

- contraindicaţii:

- ulcer' colită ulceroasă

- insuficienţă cardiacă

- insuficienţă renală se(eră

- epilepsie

- sarcină' alăptare.

Se foloseşte în tratamentul formelor moderate şi se(ere de 3T în asociaţii cu

alte anti"ipertensi(e. În urgenţe "ipertensi(e se administrează i.m. $ozele obişnuite:

;'+@-;'@ mg oral o dată pe zi.

Dg: 3ta

  (p: Bezerpină ;.+@ mg

  )ompr nr. KKK %treizeci&

  Ds: int. c/te un compr o dată pe zi.

'. +locante α "adrenergice

Tloa%olina  şi /entolamina  sunt deri(aţi imidazolinici' α  neselecti(i' ce

bloc"ează receptorii α  postsinaptici pro(oc/nd (asodilataţie şi cresc/nd refle#

tonusul simpaticului %datorită blocării α+ presinaptice& → se produce o descărcare decatecolamine şi prin stimularea receptorilor β adrenergici determină ta"icardie şi

creşterea debitului cardiac6 pe de altă parte creşte secreţia de renină care

compensează tendinţa de scădere a T secundară (asodilataţiei.

4u sunt practic anti"ipertensi(e.

Scad T în feocromocitom %tumoră secretantă de catecolamine&. 9fectul este

caracteristic' fiind folosite ca test de diagnostic.

- indicaţii:- feocromocitom

- în tratamentul 3T din feocromocitom la bolna(ii care nu pot fi operaţi.

- pentru pre(enirea crizelor "ipertensi(e în cursul inter(enţiilor c"irurgicale din

feocromocitom.

,ra%osin 6Minipress7 - deri(at de c"inazolină.

- efecte:

- bloc"ează receptorii α postsinaptici

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

31/37

- pro(oacă o scădere moderată a T cu diminuarea rezistenţei periferice

arteriale6 circulaţia renală nu este influenţată.

- nu declanşează refle#ele simpatice presoare' deoarece nu afectează

receptorii α+ presinaptici → aceştia pot fi acţionaţi de noradrenalina eliberatădin terminaţiile simpatice' ceea ce are drept consecinţă in"ibarea eliberării

ulterioare a mediatorului.

razosinul scade T în toate cazurile.

- reacţii adverse:

- "ipotensiune ortostatică' mai puţin intensă dec/t cea dată de ganglioplegice

şi Guanetidină6 dar' "ipotensiunea ortostatică este foarte importantă la primul contact

al pacientului cu medicamentul  (fenomen de primă doză)  →  prima oară se

administrează sub control medical.

- poate pro(oca fenomene de incontinenţă urinară mai ales la bărbaţi.

razosinul are eficacitate moderată' dar este mai mare dec/t a Bezerpinei şi

)lonidinei.

Se administrează de regulă în asociaţii' în formele moderate şi se(ere. Se

 începe cu doze mici %;'@ mg& care cresc progresi(. $oza utilă obişnuită este @-;

mg8zi. $acă fenomenele de "ipotensiune se repetă se recomandă administrarea

seara la culcare.

Dg: 3ta cu diabet za"arat

  (p: razosin compr. ;.@ mg

  )ompr nr KKK %treizeci&

  Ds: int iniţiat ;.@ mg pe zi timp de o săptam/nă apoi se creşte doza la

g pe zi.

3. +locante /" adrenergice

- efecte:

- blocarea receptorilor β adrenergici din creier → determină scăderea tonusului

simpatic periferic.

- blocarea receptorilor β  adrenergici de la ni(elul cordului →  determină

scăderea forţei de contracţie' a frec(enţei cordului şi a debitului cardiac.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

32/37

- blocarea receptorilor β adrenergici de la ni(elul zonei 0u#taglomerulare cu

scăderea secreţiei de renină.

9fectul β  blocantelor este un efect de sumaţie algebrică între tendinţa de a

scade şi tendinţa de a creşte tensiunea.β blocantele scad întotdeauna tensiunea arterială.

Sunt anti"ipertensi(e cu efect moderat folosite în toate formele de "ipretensiune

arterială singure sau în asociaţie cu un diuretic sau alte medicamente

anti"ipertensi(e.

 - reacţii adverse:

- agra(area blocurilor atrio-(entriculare

- decompensarea insuficienţei cardiace.- agra(area astmului bronşic

- arterite sau is"emie periferică

- tendinţă crescută la "ipoglicemie a bolna(ilor diabetici

Sunt considerate anti"ipertensi(e de primă alegere.

- alte indicaţii:

- crizele "ipertensi(e din feocromocitom %în asociaţie cu α blocante&

- angină pectorală- aritmii ectopice

- contraindicaţii:

- astm bronşic

- insuficienţă cardiacă necontrolată

- bloc atri-(entricular de grad mare

- bradicardie marcată

- afecţiuni (asculospastice.

 Întreruperea bruscă a tratamentului poate determina agra(area anginei infarctul

miocardic la bolna(ii cu cardiopatie isc"emică' aritmii se(ere.

4. 5asodilatatoare musculotrope

 ceste substanţe scad tensiunea prin (asodilataţie arteriolară directă.

;idrala%ina şi Di*idrala%ina %3ipopresol& sunt compuşi cu structură "idrazino-

ftalazinică. Scad T prin (asodilataţie. 3ipotensiunea corespunde scăderii rezistenţei

(asculare periferice şi se datorează predominant dilataţiei arteriolare.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

33/37

2icşorarea T declanşează o reacţie simpatică cu ta"icardie' creşterea

debitului cardiac şi "ipersecreţie de renină. $e asemenea' prin sistemul renină-

angiotensină-aldosteron se produce (asoconstricţie şi reţinere de 4a + şi apă. Toate

aceste reacţii refle#e nu contracarează complet efectul de scădere a T' deci peansamblu' T scade.

Ta"icardia refle#ă produsă de administrarea 3idralazinei poate fi importantă

%creşte tendinţa de consum de *+  a miocardului& şi poate agra(a o cardiopatie

isc"emică6 putem contracara' însă' ta"icardia refle#ă asociind 3idralazină cu β

blocant. $e asemenea' reţinerea secundară de 4a+ şi apă' poate determina edeme6

acest fenomen poate fi compensat de asocierea cu diuretice.

$e e#emplu' asocierea 3idralazină cu β blocant şi diuretic este a(anta0oasăpentru că: are efect mai mare faţă de efectele luate separat' asupra T' iar în plus' îşi

compensează reciproc reacţiile ad(erse. cest tip de asociere rezol(ă peste ;E din

cazurile de 3T

1lu#ul sanguin este crescut în teritoriile: splan"nic' renal' coronarian şi

cerebral. 2ărirea circulaţiei renale este a(anta0oasă la bolna(ii cu insuficienţă

renală.

 dministrate oral "idralazinele au disponibilitate relati( mică %?;-@;E& datoritămetabolizării la primul pasa0 "epatic. 9purarea se face predominant prin 4

acetilare6 acti(itatea enzimei acetilante prezintă (ariaţii indi(iduale mari.

3idralazina se foloseşte în formele moderate şi se(ere de 3T. Se începe cu

; mg de + ori pe zi şi dozele se cresc progresi( p/nă la cel mult +;; mg pe zi6

administrată oral' efectul apare la -+ ore şi durează >-D ore.

- reacţii adverse:sunt relati( frec(ente:

- cefalee %de intensitate moderată şi dispare în timp&6 uneori este

foarte intensă' cu caracter pulsatil' cu aspect migrenoid şi se impune

renunţarea la medicament.

- ameţeli' ta"icardie' palpitaţii.

- greaţă

- tremor' parestezii

- congestie nazală' lacrimaţie.

- edeme

$ozele mari' administrate îndelungat pot pro(oca sindromul lupoid re(ersibil.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

34/37

3idralazina se foloseşte în asociaţii' foarte rar ca tratament de primă intenţie

 în monoterapie.

Minoxidilul este (asodilatator musculotrop mai intens dec/t 3idralazina. 4u

se foloseşte niciodată singur' deoarece are risc crescut de reţinere de apă şi 4a' şi

de agra(area cardiopatiei isc"emice. )a reacţii ad(erse' poate produce "ipertricoză

%probabil datorită (asodilataţiei şi "rănirii crescute a firului de păr. Se foloseşte în

formele se(ere de 3T' în di(erse asociaţii şi de obicei înlocuieşte 3idralazina

c/nd aceasta s-a do(edit ineficace.

0itroprusiatul de 0a %4itrofericianura de 4a& L are efect foarte intens prin

(asodilataţie directă' cu scăderea marcată a T care se asociază întotdeauna cu

ta"icardie refle#ă intensă.

Cn0ectat i.(. are efect rapid % minut&' iar durata efectului este scurtă %+-;

minute&. Se foloseşte în tratamentul urgenţelor' în perfuzie i.(. continuă cu debit

reglabil care se menţine p/nă c/nd un alt anti"ipertensi( îşi face efectul.

- reacţii adverse:

- ta"icardie refle#ă care poate agra(a cardiopatia isc"emică.

- se poate transforma în tiocianaţi %substanţe

met"emoglobinemiante& astfel înc/t durata perfuziei nu trebuie să fie

foarte lungă.

- dozele mari pot produce confuzie mintală.

Dia%oxidul se aseamănă cu diureticele tiazidice. Cn0ectat i.(. in bolus scade

T foarte repede % minut&' iar durata efectului este (ariabilă. În primele ?; de min.

"ipotensiunea are caracter ortostatic pronunţat.

 cţiunea anti"ipertensi(ă se datorează dilataţiei arteriolare.

- reacţii adverse:

- ta"icardie refle#ă cu agra(area cardiopatiei isc"emice.- "ipotensiune arterială mult prea se(eră.

- are proprietăţi "iperglicemiante %in"ibă secreţia de insulină&

fiind contraindicată la diabetici.

$iazo#idul se foloseşte în crize "ipertensi(e sau 3T de mare gra(itate.

6. +locantele canalelor de calciu

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

35/37

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

36/37

Sunt larg folosite' ca medicaţie de început' în formele uşoare de 3T şi în

asociaţie cu celelalte anti"ipertensi(e în formele moderate şi se(ere.

 lte diuretice acţionează pe sistemul renină-angiotensină-aldosteron' in"ibă

secreţia de renină şi deci scad producţia de aldosteron' iar eliminarea de 4a şi apă

creşte. 3idroclorotiazida%4efri#&- se administrează oral' +@ mg de -+ ori pe zi

)a reacţii ad(erse pot apărea scăderea Haliemiei' "iperuricemie'

"iperglicemie' "iperlipoproteinemie.Trebuie e(itată la bolna(ii cu gută şi la diabetici.

/urosemid- este util si la pacienţii cu insuficienţă renală6 in0ectat i.(. este

folosit în urgenţe.

pironolactona- diuretic antialdosteronic' este util la pacienţii la care

"idroclorotiazida nu poate fi administrată.

7. nhibitoarele enzimei de conversie

C9) scad producţia de angiotensină CC şi deci' scad tensiunea arterială.

Benina' o enzimă proteolitică secretată sub influenţa di(erşilor factori'

acţionează asupra angiotensinogenului %α  globulină produsă de ficat& form/nd

angiotensină C. ceasta' sub acţiunea enzimelor de con(ersie formează angiotensină

CC. ngiotensina CC' cel mai puternic (asoconstrictor natural' determină eliberarea de

aldosteron.

+aptoprilul L este un deri(at de prolină' ce in"ibă peptidil dipeptidaza %enzima

de con(ersie& şi împiedică formarea de angiotensină CC. $eficitul de angiotensină CC

determină (asodilataţie arteriolară şi (enoasă cu scăderea presiunii arteriale. $e

asemenea' este combătut "iperaldosteronismul produc/ndu-se pierdere de 4a şi

reţinere de 5. În plus' la efectul (asodilatator contribuie acumularea de bradiHinină

%enzima de con(ersie are şi funcţie de Hininază&' ca şi formarea de G9+  şi

prostaciclină %care este stimulată de bradiHinină&.

 În afara scăderii presiunii arteriale' )aptoprilul administrat la "ipertensi(i

fa(orizează regresia "ipertrofiei (entriculare st/ngi. 1lu#ul sanguin renal este

crescut' fenomen util at/t în 3ta c/t şi la diabetici' unde )aptoprilul poate diminua

proteinuria şi alte tulburări ale funcţiei renale.

)aptoprilul este un anti"ipertensi( eficace utilizat at/t în monoterapie' ca

medicament de primă alegere' c/t şi în asociaţii. Se începe cu doze mici' care se

cresc progresi(.

8/16/2019 Medicatia Aparatului Cv

37/37

- reacţii adverse:

 –  uneori' scădere e#cesi(ă a T6 fenomenul este fa(orizat de

deficitul de 4a' de aceea' administrarea diureticelor trebuie e(itată la

 începutul tratamentului.

 –  tuse şi edem angioneurotic %atribuite bradiHininei&

 –  "iperHaliemie %nu se asociază cu spironolactonă' nu se

suplimentează potasiu&.

 –  rareori' leucopenie' c"iar agranulocitoză %fa(orizată de doze mari

şi de insuficienţă renală&' şi afectarea rinic"iului.

Dg: 3ta

  (p: )aptopril compr. @; mg

  compr nr ,K %şaizeci&

  Ds: int c/te compr pe zi 

$nalapril L este un alt in"ibitor al enzimei de con(ersie' bine suportat şi cu

efect mai durabil.

$8. *ntagonişte de angiotensină  

arala%ina  L este o octapeptidă analoagă cu angiotensina CC6 introdusă în

perfuzie i.(. scade 3T6 se foloseşte în scop diagnostic.

osartanul  6+o%aar7 L bloc"ează receptorii angiotensinei CC. re proprietăţi

anti"ipertensi(e asemănătoare )aptoprilului. Spre deosebire de C9)' nu pro(oacă

tuse şi edem angioneurotic.