Medicatia aparatului digestiv

Medicatia aparatului digestiv 1Lucrare practica 11 Medicatia ulcerului gastric si duodenal

Medicamente antispastice

Medicamente prokinetice

Medicamente laxative si purgative

Medicamente antidiareice

Medicamente antiemetice I. Medicatia ulcerului gastric si duodenalUlcer = lipsa de substanta la nivelul mucoasei gastrice, sau duodenale

= lipsa de substanta poate ajunge pina la seroasa => perforare

Notiuni de anatomie si histologie a stomacului

Ulcerul apare din cauza unui dezechilibru la nivelul mucoasei gastrice intre :

factorii de agresiune si factorii de aparare = bariera impotriva factorilor de

agresiune

Factorii de aparare ai mucoasei gastrice

- Mucusul si bicarbonatul

- Epiteliul mucos

- Irigatia submucoasa

Factorii de agresiune asupra mucoasei gastrice si duodenale:

1. Factori care rup bariera de aparare:

- helicobacter pilori

- refluxul biliar

- AINS si AIS

- alcoolul

2. Factorii care cresc secretia de acid clorhidric:

- cresterea numarului de celule parietale gastrice

- substante ce scad sinteza de prostaglandine

- cafeaua

- alcoolul

3. Staza gastrica

Sinteza si secretia acidului clorhidric

Factorii care intervin in fiziologia secretiei de acid clorhidric de la nivelul celulei parietale gastrice:

a. Reglarea secretiei de acid clorhidric

Cresterea sintezei si secretiei de HCl Histamina

Gastrina

Acetilcolina

Anhidraza carbonica

Pompa de protoni H/K

Scaderea sintezei de HCl Prostaglandine

Somatostatina

Medicamente folosite in tratamentul ulcerului gastric si duodenal

A. Medicamente antisecretorii

B. Antibiotice antihelicobacter pylori

C. Protectoare ale mucoasei gastrice

D. Medicamente antiacide

A. Medicamente antisecretorii

1. Inhibitorii pompei de protoni

2. Blocante ale receptorilor H2 ( antihistaminice)

3. Analogi ai prostaglandinelor

4. Analogi ai somatostatinei

5. Antigastrinice

6. Parasimpatolitice

7. Inhibitori de anhidraza carbonica

1. Inhibitorii de pompa de protoni (IPP) Omeprazol (Omeran, Omez, Losec)

Esomeprazol (Nexium)

Pantoprazol (Controloc)

Lansoprazol (Prevacid)

Rabeprazol (Aciphex)

Mecanism de actiune

- IPP din singe intra in canaliculul secretor al celulei parietale gastrice unde

este un mediu intens acid

- Se acumuleaza (nu patrunde prin membrana celulara in citoplasma)

- In mediul acid formeaza sulfenamida

- Sulfenamida se leaga covalent de subunitatea alfa a ATP-azei H+/K+

- ATP-aza H+/K+ se blocheaza

- Nu se mai secreta H+

- Sinteza unor noi ATP-aze H+/K+ se face lent

- Secretia este inhibata peste 24 ore (desi T/2 este de aproximativ o ora)

Indicatii

Ulcer duodenal

Ulcer duodenal rezistent la ranitidina

Ulcer gastric

Esofagita de reflux

Sindromul Zollinger Ellison

Reactii adverse = usoare

- Digestive: greata, flatulenta, constipatie

- La animale carcinom gastric prin hipergastrinemie

Interactiuni medicamentoase

- Inhiba citocromul P450 => scade metabolizarea unor medicamente: diazepam, imipramina

- Scade absorbtia medicamentelor care necesita pH acid: ketoconazol

2. Blocante ale receptorilor H2 ( antihistaminice) Mecanism de actiune

Se fixeaza pe receptorii H2

=> impiedicarea stimularii lor de catre histamina

=> nu se mai stimuleaza adenilciclaza

=> scade formarea de AMPc

=> nu se activeaza proteinkinaza

=> nu se formeaza anhidraza carbonica

=> nu se mai formeaza H2CO3

=> nu se mai formeaza H+ din disocierea H2CO3

Efecte farmacologice

- Scaderea secretiei de HCl

- Impiedica si secretia produsa de stimularea gastrinica si muscarinica prin

activarea redusa a proteinkinazei (care este stimulata pe mai multe cai)

Deosebirea dintre antihistaminice:

- Potenta

- Reactii adverse

- Farmacocinetica

Cimetidina (Tagamet, Histodil)______________________________________________ - Putin folosita

Efecte farmacologice

- Scade volumul secretiei gastrice

aprox 50%/zi

- Scade secretia de factor intrinsec

insa nu modifica absorbtia de vit.B12

- Scade secretia de HCl

- Creste secretia de gastrina prin

feedback

- Scade secretia de pepsina stimulata

de alimenteDurata efect

- 3 ore ziua si 7 ore noapteaEfecte clinice

- Previne recaderile - Inlatura durerea intr-o saptamina

- Grabeste vindecarea

Indicatii

( Ulcer gastric si duodenal

* Ulcer activ

- scheme de tratament diferite

- 400mg x 2/zi * Prevenirea recaderilor * HDS 1,2 2g/zi in 3 prize

( Sindrom Zollinger Elison (gastrinom)

( Esofagita de reflux

( Profilaxie ulcer in caz de tratament cu AINS

( Profilaxia ulcer stress cazuri grave din STI

Reactii adverse = 3%

Ginecomastie, oligospermie, impotenta prin actiune antiandrogenica

Tulburari nervoase depresie

Insuficienta renala sau hepatica

Nefrita interstitiala, hepatita

Leucopenie

Vertij, cefalee

Eruptii, prurit, dureri musculare

Tulburari dispeptice: diaree, constipatie, greata, voma

Interactiuni medicamentoase

* Cimetidina determina inhibitie enzimatica => rectii toxice a medicamentelor

nemetabolizate: - anticoagulante cumarinice

- teofilina

- betablocante - antidepresive triciclice

- sulfamide antidiabetice

* Antiacidele determina inhibitia absorbtiei de cimetidina => administrate la un interval

> 1h => inainte de masa cimetidina + dupa masa antiacide

Ranitidina (Zantac, Ulcoran)________________________________________________Avantaje fata de cimetidina

- Potenta mai mare

* Ranitidina 300mg/zi scade secretia cu 75%

* Cimetidina 800mg/zi scade secretia cu 50%

- Efect prelungit 8 10 oreReactii adverse

- Mai putine, aprox. 1% si mai putin

intense - Efect antiandrogenic slab

- Afectare hepatica, leucopenie,

confuzie rare

Doze

- Curativ 300mg/zi in doza unica

sau in 2 prize

- Profilactic 150 mg/zi

Indicatii aceleasi ca pt. cimetidina

Famotidina (Quamatel, Gastrosidin)__________________________________________Avantaje fata de cimetidina

- Potenta mai mare

- 40mg famotidina = 800 mg cimetidina

Reactii adverse

- Mai putine 1%

Indicatii aceleasi ca ptr. cimetidina

Doze

Curativ 40mg/zi in doza unica

Profilactic 20 mg/zi

Nizatidina (Axid, Nizotin)__________________________________________________Potenta

- Similara cu ranitidina

300mg ranitidina = 300mg Famotidina

Biodisponibilitate (70%) > ranitidina (50%)

Reactii adverse = 1%

Efect farmacologic particular fata de alte anti - H2 Actiune prokinetica => indicatie in

BRGE ( Boala de reflux gastro-esofagian) 3. Analogi ai prostaglandinelorMisoprostolul (Cytotec)____________________________________________________

Enprostilul______________________________________________________________

Mecanism de actiune

- PG se leaga de receptorii celulei

paritale gastrice si

=>Inhiba activarea adenilciclazei

=>Scade sinteza de AMPc

=>Scade sinteza proteinkinazei

=>Scade secretia de H+

Efecte farmacologice

Scade secretia de acid clorhidric

Creste efectul citoprotector prin:

- Cresterea secretiei de bicarbonat

- Cresterea secretiei de mucus

- Cresterea circulatiei locale

Indicatii

Profilaxia ulcerului iatrogen produs de AINS

Ulcer duodenal eficacitate asemanatoare cu ranitidina

Reactii adverse

Diaree

Actiune ocitocica => contraindicati la gravide

Hipotensiune arteriala

4. Analogi ai somatostatineiSandostatin (Octreotid)____________________________________________________

Mecanism de actiune

- Inhiba adenilciclaza si favorizeaza

iesirea K+ din celula =>

hiperpolarizare si scaderea intrarii

Ca2+ prin canale voltaj-dependente

Efecte farmacologice

- Inhiba secretia endocrina: hormonul

de crestere, insulina, glucagonul,

gastrina, VIP, colecistokinina

- Inhiba secretiile exocrine digestive gastrice si pancreatice => Secretia gastrica scade prin;

- Actiune directa de inhibare a somatostatinei

- Prin scaderea secretiei de gastrina si ulterior de HCl

Indicatii

( HDS prin ruptura de varice esofagiene din HTP - administrare iv. ( Fistulele digestive postoperatorii pentru scaderea secretiilor

( Tumori carcinoide: vipoame, gastrinoame

( Acromegalie

Reactii adverse

- Tulburari digestive

- Iritatie le locul injectarii

- Modificarea tolerantei la glucoza

- Modificari ale enzimelor de citoliza si colestaza 5. Antigastrinice= Antigastrinicele sunt substane care blocheaz receptorii gastrinici de la nivelul celulelor parietale. Reprezentantul clasei proglumida blocheaz att receptorii pentru gastrin, ct i pe cei pentru colecistokinin. Doza uzual este de 400 mg PO de3 ori/zi, naintea meselor principale. 6. ParasimpatoliticeAtropina, Propantelina____________________________________________________

Pirenzepina (Gastrozepina)_________________________________________________- Neutilizate in prezent

Mecanism de actiune

- Blocarea receptorilor muscarinici din plexul intramural => scaderea secretiei de HCl

Efecte farmecologice

- Inhibitia secretiei bazale de HCl aprox. 50%

- Intirzierea golierii stomacului

- Avantajos daca se asociaza cu antiacide

- Dezavatajos - in caz de stenoza pilorica pentru ca determina spasm pyloric

- Relaxarea sfincterului esofagian inferior (SEI) determina reflux => contraindicate in esofagita de refluxEfecte secundare

- Uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere

- Contraindicatii

- Boala de reflux esofagian (BRGE)

- Glaucom, adenom de prostata

Pirenzapina (Gastrozepina)

( Actiune selectiva pe receptorii muscarinici M1 din plexul intramural gastric

( Bine suportata, dar la doze mari actiunea nu mai este selectiva si blocheaza alti receptori => efecte secundare

7. Inhibitori de anhidraza carbonicaInhibitori anhidrazei carbonice de tipul acetazolamidei au fost abandonai n terapia antiulceroas. Mecanismul de aciune const n blocarea anhidrazei carbonice, enzim care intervine n procesul de formare a ionilor de H necesari sintezei de HCl. Acetazolamida are i proprieti antiepileptice, diuretice i antiglaucomatoase. Ca reacii advese pot aprea: parestezii ale extremitilor, astenie, somnolen, mialgii, reacii alergice, discrazii sangvine.

B. Antibiotice antihelicobacter pylori

Amoxicilina

Metronidazol

Tinidazol

Claritromicina

Azitromicina

Tetraciclina

Subcitratul de bismut coloidal

Helicobacter pylori

- bacil spiralat de aproximativ 0,5 A

- flagelat, gram negativ, microaerofil - nesporulat, noninvaziv.

Avantajele tratamentului cu antibiotice

- Vindecare mai rapida a ulcerului activ

- Durata mai scurta a tratamentului

- Scadere a ratei recurentei ulcerului camparativ cu tratament numai antisecretor

(15% vs. 60 100%)

Scheme terapeutice in ulcerul gastric si dudenal

TRIPLATERAPIE UN ANTISECRETOR + 2 ANTIBIOTICE

CVADRUPLATERAPIE UN ANTISECRETOR + 3 ANTIBIOTICE

NB. Tratamentul numai cu un medicament antihelicobacter procent mai mic de

eradicare

Scheme tratament ulcerSchemaDurata (zile)Rata de eradicare %

OCAIPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)

Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi

Amoxicilin 1000 mg de 2 ori/zi

10 - 1470-85%

OCMIPP de 2 0ri/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)

Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi

Metronidazol 500 mg de 4 ori/zi10 -1470-85%

IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)

Bismut subsalicilat 525 mg de 4 ori/zi

Metronidazol 250 mg de 4 ori/zi

Tetraciclin 500 mg de 4 ori/zi10 -14

75-90%

Terapia secvenialIPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)Amoxicilin 1000 mg de 2 ori/zi

urmata de

IPP de 2 ori/zi

Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi

Tinidazol 500 mg de 2 ori/zi

5

5

> 90

C. Protectoare ale mucoasei gastrice

Sucralfatul

Subcitratul de bismut coloidalCitoprotectia gastrica se realizeaza prin

- bicarbonat

- mucus

- epiteliul mucos

- circulatia locala

Sucralfatul - Sucralfatul = zaharoza sulfatata + hidroxid de aluminiu

Mecanism de actiune

- In prezenta pH acid => eliberare hidroxid de aluminiu => se leaga de gruparile

incarcate pozitiv din mucoasa normala sau necrozata => gel protector

Efecte farmacologice

Gel protector care impiedica:

- Difuziunea HCl

- Degradarea mucusului de catre pepsina

- Stimuleaza secretia de prostaglandine

- Stimuleaza secretia de mucus

- Stimuleaza secretia de bicarbonat

Indicatii

( Ulcer gastric si duodenal vindecari asemanatoare blocantilor H2

Efecte secundare

- Constipatie

- Impiedica absorbtia medicamentelor (ex: digoxin, miofilin, fluorochinolone)

Contraindicatii

- Asocierea cu antisecretorii sau antiacide pentru ca necesita pH acid pentru activare (sau se administreaza dupa un anumit interval de timp)

Subcitratul de bismut coloidal (De-Nol)

Mecanism de actiune

- Pelicula de protectie de proteinat de bismut la nivelul nisei ulceroase

Efecte farmacologice

- Antihelicobacter pilori

- Inhibitia proteazei secretate de HP care are propietati mucolitice

- Pelicula de protectie pe nisa

- Complex cu mucina => protectie mai mare a mucusului

- Creste secretia de prostaglandine

- Antiacid slab

Doze

120mg x 4/ziEfecte secundare

- Scaun negru

- Inegrire limbii in administrari lungi

- Constipatie sau diaree cind se foloseau doze mari de ordinul a 5-20g

Reactii adverse

- Encefalopatie mioclonica reversibila la supradoze

Contraindicatii

- Sarcina, insuficienta renala

- Nu se administreaza antiacide cu 30 min inainte pentru ca ii scade eficientaD. Medicamente antiacide

Antiacide neresorbabile

Hidroxidul de aluminiu

Hidroxidul de magneziu

Oxidul de magneziu (magnezia usta)

Carbonatul de calciu

Antiacide resorbabile

Bicarbonatul de sodiu

Mecanism de actiune

- Antiacidele sunt baze slabe

* Baze slabe + HCl => saruri si apa scade aciditatea gastrica

Efecte administrarii antiacidelor

Scaderea aciditatii gastrice (pH > 5)

Scaderea activitatii proteolitice a pepsinei care este inactiva la pH > 5

Protectie mucoasa

Fixare acizi biliari compusii de aluminiu

Cresterea eliberarii de gastrina

Rebaund al secretiei gastrice mai ales CaCO3

Modificarea motilitatii intestinale

- Constipatie compusi de aluminiu si calciu

- Diaree compusi de magneziu

Alcaloza bicarbonatul de sodiu

Cresterea Na, Ca, Al, Mg periculos in stari patologice

Indicatiile antiacidelor

- Nu se mai folosesc azi din cauza eficientei slabe

- Rebound-ului - Efectelor sistemice

- Tulburarilor de tranzit

- Necesitati asocierii a mai multe antiacide pentru a evita constipatia sau diareea

- Compliantei scazute datorita dozelor multiple 7 doze zilnice

PAGE 12