FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Diferitele segmente ale aparatului digestiv indeplinesc patru functii importante: digestiva, de aparare (bariera), de sinteza si de excretie.

Fiziopatologia reglarii senzoriale a digestiei senzatia de foame: modificari cantitative (polifagie, bulimie, hipo- si anorexie) si calitative (parorexie, pica, alotriofagie) ale consumului de alimente.Inapetenţa – lipsa sau diminuarea dorinţei de a mânca; ea trebuie diferenţiată de saţietatea precoce care apare în rezecţii gastrice, hipotonie gastrică, gastrită atroficăAnorexia – absenţa foamei sau apetitului şi poate fi: selectivă (doar pentru anumite alimente, tipică fiind anorexia pentru carne în neoplasmele gastrice); totală (pentru toate alimentele, frecvent psihică); progresivă, în cancerul gastric; falsă, datorită fricii de a produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihică cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale).Hiperorexia – creşterea apetitului, în perioade de convalescenţă după unele boli, în eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat.Polifagia – nevoia de ingerare a unor cantităţi mari de alimente în dorinţa de obţinere a saţietăţii: în diabet zaharat, afecţiuni infecţioase ale hipotalamusului.Bulimia – senzaţia imperioasă de a ingera cantităţi mari de alimente care depăşesc nevoile organismului: în psihoze, leziuni frontale.Paraorexia – reprezintă pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare la gravide sau la oligofreni); geofagia (foamea de pământ); malacia (dorinţa de a ingera alimente acide).Tulburari ale senzatiei de sete:

Senzatia de sete este declansata de deshidratarea celulara (cresterea presiunii osmotice, receptionata de osmoreceptori), de reducerea volumului hidric extracelular (receptionata de voloreceptorii din atriul stang si venele mari) si de uscaciunea mucoasei orofaringiene (mediata de nervii glosofaringian si vag).

Tulburarile senzatiei de sete sunt polidipsia si adipsia.

-Polidipsia este setea exagerata si se caracterizeaza prin consum excesiv de apa. Este intalnita in deshidratare, reactii febrile, hemoragii, diabet (zaharat, insipid) etc.

-Adipsia reprezinta absenta senzatiei de sete. Insoteste anorexia centrogena (in coma) si se intalneste in tulburari ale sistemului nervos central, ducand la deshidratare.

SECREŢIILE DIGESTIVE SALIVA SUC GASTRIC SUC PANCREATIC

BILA SUC INTESTINAL

SECREŢIA SALIVARĂ:

Structura glandelor salivareGlandele salivare sunt reprezentate de glandele parotide, submaxilare şi sublinguale,

precum şi de glandele salivare mici diseminate la nivelul mucoasei bucale. Glandele parotide - seroase Glandele submaxilare - mixte Glandele sublinguale - mixte Glandele micile glande - mucoase.

Pro prietăţi Volumul salivei este de aproximativ 1-1,5 l/zi Aspectul salivei este opalescentpH-ul salivei este de 6,7 (5,6-8)

Compoziţia chimică a saliveiSaliva conţine

apă 99,5% reziduu uscat 0,5% (substanţe anorganice 0,2% şi substanţe organice 0,3%)

Componente: Amilaza salivară hidrolizează amidonul preparat până la maltoză trecând prin stadii

intermediare de dextrine. Mucinele salivare au rol în formarea bolului alimentar, asigură masticaţia, deglutiţia şi

vorbirea, participă la sistemele tampon salivare.Alţi constituenţi:-Imunoglobulinele asigură apărarea antibacteriană. -Lizozimul distruge mucopolizaharidele din peretele bacteriilor;-Tiocianatul are un rol antibacterian, inhibând dezvoltarea bacteriilor, virusurilor şi micoplasmelor. -Substante anorganice: natriu, clor, potasiu, bicarbonatul, calciu, fluor.

Ro lul salivei -digestiv -protectiv -antibacterian-de stimulare a receptorilor gustativi -în menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic. -excretor pentru: metaboliţi (uree, amoniac), substanţe toxice (Pb, Hg, alcool, cocaină, nicotină)

Mecanismul elaborării saliveiSaliva se formează în două etape:

acinii elaborează saliva primară ductele salivare au loc procese de secreţie şi reabsorbţie.

Funcţiile acinilor glandelor salivare Saliva primară se formează prin mecanism predominant pasiv (filtrarea apei)Secreţia primară conţine amilază şi/sau mucină într-o soluţie ionică cu concentraţie asemănătoare cu cea a lichidului extracelular. Saliva primară este izotonă, dar concentraţia K+ este mai mare decât în plasmă. REGLAREA SECREŢIEI

Reglarea se face prin mecanism nervos: stimularea parasimpaticului secreţie salivară apoasă stimularea simpaticului secreţie salivară vîscoasă, bogată în mucină + lizozim Stimularea secreţiei se face prin mecanisme reflexe

1. NECONDIŢIONATE Examenul cavităţii bucale şi al faringeluiSimptomatologie clinică1.Odinofagia sau disfagia buco-faringiană reprezintă dificultatea de deglutiţiebuco-faringiană.

Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucală, flegmonul amigdalian Cauze generale: anemia feriprivă, anemia Biermer, tetanosul

2.Glosodinia sau durerea linguală Cauze locale: inflamaţii, ulceraţii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare Cauze generale: anemia Biermer, anemia feriprivă, epilepsia, diabetul zaharat, uremia,

ciroza hepatică3.Dureri la nivelul cavităţii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite dentare, nevralgia de trigemen4.Modifcări ale gustului apar la pacienţii cu carii dentare, gingivite, rinosinusite cronice, amigdalite acute şi cronice, igienă deficitară.

Gustul acru: apare la pacienţii cu reflux gastro-esofagian, ulcer duodenal. Gustul metalic: apare în intoxicaţiile cu plumb, pancreatite cronice. Gustul amar: apare în afecţiunile biliare, enteropatii cronice.

5.Tulburări de salivaţieHipersalivaţia (sialoree, ptialism): creşterea secreţiei salivare apare în erupţii dentare la copii, stomatite, crize comiţiale, parazitoze, sarcină. Frecvent, hipersalivaţia poate fi însoţită de senzaţia de greaţă.Hiposalivaţia (asialia): scăderea secreţiei de salivă apare în litiază salivară, în intoxicaţia cu atropină şi opiacee, stări de deshidratare.Fiziopatologia esofaguluiACALAZIA-tulburare motorie esofagiană, constând din hipertonia SEI, absenţa relaxării SEI în cursul deglutiţiei şi absenţa undelor peristaltice normale în cele 2/3 inferioare ale esofaguluiTablou clinic:-Disfagia – paradoxala, prezenta pentru lichide, absentă pentru solide-Odinofagie-Singultus – când esofagul este foarte dilatat

-Regurgitatii – alimente si saliva, la mai multe ore dupa mese-Tuse şi dispnee nocturnă-Pozitia Valsalva pentru a usura deglutitia SEMIOLOGIA ACHALAZIEIClinic: sindrom esofagian cu unele particularităţi ce pot sugera diagnosticul deja pe criterii clinice.Disfagia evoluează de mai mulţi ani, este variabilă ca intensitate şi mult amplificată de emoţii sau stress.poate fi atât la alimente solide, lichide“paradoxală” mai accentuată la lichide Trecerea conţinutului esofagian în stomac este favorizată de unele manevre : hiperextensia gâtului, tragerea umerilor înapoi, manevra Valsalva, ingestia de alcool sau lichide carbogazoase.Fiziopatologia esofaguluiDurerea toracică de origine esofagianăPoate îmbrăca 3 aspecte : - pirozis-senzaţia de arsură retrosternală cu iradiere în direcţia orală, exacerbare în poziţia aplecat înainte sau după prânzuri abundente; - odinofagie (durere la înghiţire)- este mai intensă decât pirozisul, iradiază adesea în regiunea infrascapulară. - durere spontană- apare datorită contracţiei spastice a esofagului realizand aşa-numita colică esofagianăRegurgitaţia fenomen pasiv ce se poate datora refluxului conţinutului gastric în esofag sau al conţinutului esofagian în faringe; nu este precedată de greaţă şi nu este acompaniată de efortul de vomă.Consecinţe - aspiraţia traheală în timpul nopţii → infecţii pulmonare recurente de tipul pneumoniei,fenomene astmatiforme - bronşiectazie;

Cauze -achalazie; -reflux gastro-esofagian (RGE); -tulburări de motilitate (sclerodermie, DZ);

Aspiraţia fluidelor în laringe şi trahee se datorează malformaţiei sau tulburărilor funcţionale ale sfincterului esofagian superior ( SES) şi a musculaturii hipofaringiene.Consecinţe → crize de tuse → infecţii respiratorii;Sialoreea- hipersalivaţia mai accentuată în obstrucţiile esofagiene din stenozele esofagiene de diverse etiologii:

Esofagite postcaustice Tumori esofagiene benigne sau maligne

Modificări funcţionale esofagiene

- tonus: capacitatea unui organ, inclusiv a esofagului de a-si menţine forma legat de tonicitatea pereţilor- peristaltică,( lungimea, numărul, amplitudinea şi viteza de propagare a undelor peristaltice)- spasmul localizat sau etajat Spasmul esofagian etajatsindromul Barsony caracterizat prin contracţii simultane, simetrice cu caracter circular, care dau esofagului în ansamblu un aspect moniliform/ şirag de mărgele.Cardiospasmul (achalazia) megaesofagul idiopatic cu apariţia unui esofag mult dilatat printr-o strâmtare la nivel inferior cu caracter regulat, axial, filiform, pe-o distanţă foarte scurtă. Diverticulii esofagieniDiverticulii pot avea diverse localizări, forme şi mărimi.Majoritatea au localizare toracică apărând fie prin mecanism de:

tracţiune care trădează procese inflamatorii de vecinătate, pulsiune, cu aspect regulat ce apar datorită creşterii presiunii intraluminale

Stenoza esofagiană Frecvent postcaustică apare ca o stenoză unică situată în 1/3 inferioară, are caracter axial, fiind vizualizabilă pe-o distanţă mare. Trecerea de la esofagul normal spre cel patologic se face progresiv.Stenoza este filiformă, cu margini regulate şi dilataţie suprastenotică.Neoplasmul esofagianPoate apărea în orice regiune a esofagului:forma vegetantă se manifestă prin prezenţa unei imagini lacunare, cu semiton şi regiditate segmentarăforma ulcerată apare ca o imagine de nişă cu caracter de malignitate( neregulată, cu semitonuri , care se inscrie în contur, frecvent pe-o zonă de rigiditate segmentară)forma infiltrativă cu prezenţa modificărilor de peristaltică şi rigiditate consecutivă.EXPLORAREA PARACLINICĂ A ESOFAGULUI Examenul radiologicRadiografia pe gol :-corpi străini;-pneumomediastin prin perforaţii esofagiene;Radiografia cu substanţă de contrast (sulfatul de bariu în suspiciune de fistule) urmăreşte : -morfologia; -motilitatea esofagului;

Poate fi : - Radiografie standard, - CT, RMN

Explorarea endoscopică a esofaguluiEndoscopia esofagiană şi echoendoscopia permit:

vizualizarea diferitelor tipuri de leziuni prelevalarea unui fragment bioptic cu examen citologic şi histopatologic consecutiv manevre endoscopice terapeutice (extracţie de corpi străini, dilatări, plasarea de

stenturi-endoproteze);

SEMIOLOGIA ESOFAGITELOR Definiţie: Esofagitele sunt inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei având diverse etiologii.Esofagitele sunt actualmente clasificate utilizînd o scală pe criterii endoscopice şi histologice. Corelaţia între simptomele pacienţilor şi aspectele radiologice şi endoscopice nu este întotdeauna satisfăcătoare. Examenul histopatologic are o contribuţie diagnostică definitorie Esofagitele acuteInfecţioase : -bacteriene; -fungice; -virale : herpes, HIV, CMV;Chimice : -caustice; -RGE;Agenţi traumatici sau fizici -după intubaţie nazo-gastrică; -alimente foarte calde/foarte reci; bolus alimentar ↑; -iradiere intraluminală (neoplasm esofagian);

Esofagitele croniceInfecţioase→ bacteriene : -infecţie descendentă; -prin contiguitate;Chimice: -reflux gastric; -reflux bilio-pancreatic; -ingestia de metale sau praf de porţelan;

Agenţi traumatizanţi sau fizici: -iritante topice : alcool, condimente, exces de fumat, mestecarea tutunului; alimente foarte fierbinţi/foarte reci;

-stază esofagiană : stenoză cicatricială benigna; neoplasm esofagian;achalazie; anevrism aortic;

-stază venoasă cronică: decompensare cardiacă; HTP

Alte cauze: -boala Crohn; deficite de Fe, Vit. B12 (sindrom Plummer-Vinson);

ESOFAGITA DE REFLUX

Definiţie:Esofagita de reflux( ER) se defineşte ca un proces inflamator consecutiv acţiunii agresive a refluatului gastric în esofag care se manifestă adesea pe fondul scăderii factorilor locali de apărare ai mucoasei esofagiene.

Date patogeneticeFactorii de agresiune sunt reprezentaţi de acidul clorhidric şi pepsină în formele peptice de ER sau acizii biliari şi lizolecitine cu efect de detergent asupra mucoasei esofagiene în formele nonpeptice sau alcaline de ER.Diminuarea factorilor locali de protecţie apare consecutiv modificărilor la nivelul mucoasei (calitative şi cantitative ale mucusului protector, tulburărilor de vascularizaţie).

Se descriu trei linii de apărare tisulară: -linia preepitelială reprezentată de stratul mucus alcalin, -linia epitelială( mucoasa propriu-zisă) -postepitelială influenţată de starea circulaţiei loco-regionale.

SINDROMUL BARRETTDefiniţie: Sindromul Barrett (SB) se caracterizează prin înlocuirea la nivelul esofagului distal a mucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoasă de tip glandular( epiteliu columnar) gastric sau intestinal .

Epidemiologie: Suferinţa este mai frecventă la bărbaţi( raport B/F=2:1). Grupe de risc: - pacienţi care prezintă în antecedente o intervenţie chirurugicală a stomacului în urma căreia apare refluxul gastro-esofagian - pacienţi cu tulburări d e motilitate importante( sclerodermia) - pacienţi cu suferinţe psihiatrice

SINDROMUL MALLORY-WEISSSimptomatologia clinică asociază două grupe de simptome care nu respectă intotdeauna secvenţialitatea clasică( efort de vărsătură-HDS)context anamnestic sugestiv: consum de AINS-aspirină, alcoolfactori favorizanţi: sarcina, endoscopie digestivă superioarăvărsăturile de durată şi intensitate variabilăhemoragia digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză şi melenă , uneori minimală sau necesitând transfuzii de sânge.Diagnosticul este suspicionat de contextul clinic al efortului de vărsătură urmat de HDS şi confirmat de esofagoscopie.

Efectuarea endoscopiei de urgenţă în HDS permite diagnosticul în peste 90% din cazuri. Leziunea caracteristică se prezintă sub forma unei ulceraţii alungite, superficiale, cu sângerare activă sau stigmate recente.

STOMAC-DUODENSECREŢIA GASTRICĂ

Proprietăţi lichid incolor, limpede sau uşor opalescentpH foarte acid datorită conţinutului în HCl.

Volum mediu zilnic = 1,2-1,5 l.Compoziţie - Sucul gastric

-apă (99%) -substanţe solide (1%): organice si anorganice.Mucoasa gastrică – glande gastriceCelule producătoare de mucus(zona gâtului glandelor)

Celule parietale (oxintice) HCl(glande fundice)

Celule zimogene (principale) pepsină

Celule endocrine (ex. în zona antrală: celule G gastrină )Componente

HCl activează pepsinogenul denaturează proteinele alimentare şi formează acidproteinele care sunt mai digerabile; solubilizează nucleoproteinele şi colagenul; transformă Fe3+ în Fe2+ absorbabil; rol antiseptic.

Enzimele digestive: Pepsina - enzimă proteolitică secretată sub forma inactivă de pepsinogen. Labfermentul

- la nou-născut, favorizează transformarea cazeinogenului în paracazeină care în prezenţa calciului se transformă în paracazeinat de calciu.

Lipaza gastrică atacă acizii graşi cu lanţ scurt; este importantă la sugari. Catepsina - enzimă proteolitică, are rol mai ales la sugari. Gelatinaza - degradează gelatina de 400 ori mai intens decât pepsina. Alte enzime: anhidraza carbonică, lizozimul, ureaza gastrică.

Mucusul gastric - secretat de celulele epiteliale superficiale şi de celulele mucoase auxiliare de la gâtul glandelor fundice şi pilorice.

Factorul intrinsec (Castle) - secretat de celulele parietale în paralel cu secreţia de HCl, fiind o mucoproteină cu rol în absorbţia vitaminei B12 (factorul extrinsec Castle).REGLAREA SECREŢIEI GASTRICEReglarea secreţiei gastrice neuro-umorală:

1)REGLAREA NERVOASĂInervaţia parasimpatică: nervul vag (X) gg.intramurali stomac

Stimularea parasimpaticului - HCl +pepsina(mediator ch. Ach) - gastrina

- histaminaInervaţia simpatică: măduvă T5-T10 gg.plex celiac stomac

Stimularea simpaticului secreţie gastrică cu mucus

(mediator NA)

2)REGLAREA UMORALĂ prin hormoni gastro-intestinaliGastrină efect stimulatorGastronă efect inhibitor VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) efect inhibitor GIP (polipeptidul gastro-inhibitor) efect inhibitor

Gastrin a

eliberată de celulele G din glandele antropiloriceacţionează pe un receptor specific de pe membrana celulei parietale stimulează producţia de HClstimulată de: distensia mecanică (prin GRP)

chimic: alimente bogate în AAinhibată de aciditate (ph < 2)

Fazele secreţiei gastriceFaza cefalică (20 - 30% răspuns) mecanism nervosFaza gastrică (60 – 80% răspuns) Nervos: colinergic Endocrin: Gastrina Paracrin: HistaminaFaza intestinală (5 - 10% răspuns) Nervos: colinergic Endocrin: Gastrina,Secretina

EXPLORĂRILE PARACLINICE GASTRO-DUODENALE EXPLORĂRI MORFOLOGICE: 1.EX RADIOLOGIC - PE GOL -SUBST.CONTRAST 2. ENDOSCOPIA ŞI ECOENDOSCOPIA 3. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ EXPLORĂRI FUNCŢIONALE 1. EXPLORAREA SECREŢIEI GASTRICE 2. EXPLORAREA MOTILITĂŢII GASTRICE

SINDROMUL DISPEPTICDefiniţie Dispepsia este o digestie dificilă incluzând simptome comune unei multitudini de suferinţe digestive, caracterizată prin prezenţa de: greţuri, vărsături, senzaţia de saţietate precoce,

balonări postprandiale, tulburări de tranzit intestinal, dureri cu diverse localizări.Sindroamele dispeptice:

-organice (au o cauză clar definită); -funcţionale(cauză necunoscută, nedecelabilă);

DISPEPSIA ASOCIATĂ CONSUMULUI DE MEDICAMENTEAlcool Alendronate Cisapride Codeine FeMetformin

Nonsteroidal anti- inflammatory drugs Oral antibiotics (e.g., erythromycin) Orlistat (Xenical) K+Corticosteroids (prednisone) Theophylline

SEMIOLOGIA GASTRITELORGastritele = inflamaţii acute sau cronice, difuze sau focale ale mucoasei stomacului.-conceptul de gastrită a suferit modificări prin introducerea examenului endoscopic şi

prin descoperirea bacteriei helicobacter pylori (Hp).GASTRITE CLASIFICAREAcute:-eroziv-hemoragice;-flegmonoase;Cronice:-microbiană Hp (tip B);-chimică tip C: -de reflux;

-antiinflamatoare; -alcool;

-atrofică: autoimună (tip A);-alte tipuri: -hipertrofică Ménétrièr;

-granulomatoasă; -limfocitară;

Gastrita acută erozivă (hemoragică)-se caracterizează prin ulceraţii superficiale, fără a depăşi musculara mucoasei;-se poate asocia cu arsurile (ulceraţiile Curling);-se poate asocia cu stress-ul (traumatisme, intervenţii chirurgicale) = ulceraţiile Cushing;Gastrita acută erozivă (hemoragică)Etiologia:

-în 40 % medicamentoasă: -AINS-aspirină -Fe, Cortizon, citostatice;

-Hp; -alcool;

Simptomatologie: -durere(pirozis) -HDS uneori severe

-gastrectomia (segmentară sau totală) de necesitate;

Gastrita cronică bacteriană (tip B)= inflamaţia mucoasei gastrice predominant antrală indusă de H.pylori; -incidenţa acestei forme creşte cu vârsta;

Clinic: dispepsie cronică nonulceroasă (durere, greţuri, vărsături);Diagnosticul:

-endoscopic – leziuni de gastrită cronică antrală; -evidenţierea infecţiei cu H.pylori( teste indirecte: ureazei, serologic- Ac ant Hp şi directe: histologic, sau bacteriologic);

Evoluţie: iniţial gastrită superficială → atrofică → metaplazia intestinală = leziuni pre CC (carcinom gastric, limfom gastric);

Prognosticul: bun în condiţiile eradicării infecţiei cu Hp;

Gastritele chimice (tip C)

1.de reflux = inflamaţia mucoasei gastrice ca o consecinţă a refluării sucului duodenal în stomac;

-mai frecventă la ♂, la bolnavii cu stomac operat;Clinic: -tulburări dispeptice (sindrom dispeptic hiposten); -anemie;Complicaţii:-dacă apare pe fondul stomacului operat, risc crescut de CC gastric;-anemie;

2.alcoolică: -contextul clinic sugestiv;-stigmate ale etilismului (facies, tremor, polineuropatie, hepatopatie);Clinic: -pituita matinală;

-tulburări dispeptice, anemie pluricarenţială; -HDS;

3.medicamentoasă: expresia consumului cronic de AINS (nesteroidiene sau steroidiene) sau şi alte droguri: Fe, săruri de K, tetraciclină, citostatice);

Clinic: -fenomene dispeptice ce se ameliorează, de obicei, la întreruperea tratamentului;

-HDS;

Gastrita cronică atrofică autoimună (tip A)Se defineşte prin:

-localizarea la nivelul corpului şi antrului gastric;-asocierea cu anemia pernicioasă;-asocierea cu alte boli autoimune;

Etiologie: boală autoimună;Argumente:

-prezenţa Ac anticelulară parietală la > 90 %;-Ac;-asocierea cu boli autoimune: tiroidită Hashimoto, sindromul Sjögren, DZ, vitiligo);

Clinic:-fenomene dispeptice nespecifice;-anemie de tip pernicios (Biermer): paloare cu tentă gălbuie (triada sindrom digestiv-.neurologic- anemic); Diagnosticul:

-endoscopic + histologic = esenţiale; -funcţional = hipo sau anaciditate histaminorefractară;

-serologic: Ac anticelulă parietală, Ac anti FI;-dozarea gastrinemie (crescută);-scăderea nivelului seric al Vitaminei B12;-testul Shilling anormal;

Gastrita cronică atrofică autoimună (tip A)Evoluţie, complicaţii, prognostic:-stare preneoplazică -adeno CC gastric apare de 3-4 ori mai frecvent la bolnavii cu gastrită cronică atrofică tip A după 15-20 ani de evoluţie;Gastrita hipertrofică Ménétrièr =sinonim: gastrită cu pliuri gigante-localizată numai la nivelul corpului şi fundusului gastric;-endoscopic: hipertrofia pliurilor mai evidentă pe marea curbură gastrică (aspect cerebriform);FP: pierderea de proteine prin descuamări epiteliale sau consecutiv limfangiectaziei submucoase → hipoproteinemie, hipoalbuminemie;

Clinic:-tulburări dispeptice (dureri, greţuri, vărsături, diaree);-caracteristic: -edeme carenţiale;-anemie prin pierderi oculte de fier;Gastrită cronică Menetrier: aspect endoscopicDefiniţie ULCERUL GASTRIC/DUODENAL

Ulcerul este o soluţie de continuitate a mucoasei gastrice sau duodenale care depăşeşte în profunzime musculara mucoasei, fiind înconjurat de infiltrat inflamator de tip acut sau cronicFiziopatologie şi patogenieUGD - Fiziopatologie

Rolul infecţiei cu HP este covârşitor Nu explică în totalitate diferenţele dintre cele 2 tipuri de ulcer Nu explică ulcerele HP negative

Teoria clasică a dezechilibrului între: Factorii agresivi (crescuţi) Factorii defensivi (scăzuţi)

sub influenţa: Factorilor de mediu Factorilor individuali, genetici UGD - Fiziopatologie

A. Factori de agresiune:1. Infecţia cu HP

germen Gram -, spiralat, flagelat mecanism de transmitere fecal-oral sursa de infecţie – apa localizat la interfaţa membrană apicală cu stratul de mucus

factorii de patogenitate: secreţia de urează (scindează ureea cu eliminare de amoniu şi creează un pH alcalin) secreţia de fosfolipază şi proteaze (digeră mucusul şi mucoasa apicală gastrică) citotoxina vacuolizantă

HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci numai pe plajele de metaplazie gastrică (reacţie de apărare la hiperaciditatea gastrică)UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:1. Infecţia cu HPHP are efect ulcerogenetic:direct prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbieneindirect prin secreţia de urează pH alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină hipersecreţie acidă2. Hipersecreţia acidă – rol mai ales în UDCauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie

- hipertonie vagală - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagală - hipermotilitatea gastrică bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastrică stază gastrică

Pe lângă secreţia de HCl creşte şi cea de pepsină, enzimă proteolitică3. Acizii biliari – acţionează ca detergenţi asupra lipidelor din mucoasa gastricăUGD - FiziopatologieB. Factori de apărare:1. Preepiteliali:Mucusul vâscos de suprafaţă – se opune retrodifuziei H+

- lubrifiază mucoasaSecreţia de HCO3- - creează pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali – integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu joncţiuni intercelulare strânse şi mare capacitate de regenerare

3. Postepiteliali – de natură vasculară - capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, şi de preluare a H+

UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:1. Fumatul: - scade secreţia alcalină pancreatică

- anulează mecanismele inhibitorii ale secreţiei acide2. Medicamente:-Aspirina şi AINS: - mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi eliberează H+

- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei şi blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 şi I2-Corticosteroizii afectează mucusul şi sinteza de prostaglandine3. Alţi factori (incriminaţi dar fără dovezi statistice convingătoare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentareD. Factori individuali, genetici

Agregarea familială Markeri genetici: - grupul sanguin O Teorii ale ulcerogenezei

Teoria hiperacidităţii – aduce ideea existenţei acidităţii în prezenţa ulceruluiTeoria stazei antrale – încetinirea evacuării gastrice deternină staza antrală cu creşterea secreţiei de HCl şi gastrinăTeoria vasculară – frecvenţa apariţiei ulcerelor pe mica curbură gastrică datorită vascularizaţiei scăzute de la acest nivelTeoria mecanică – localizarea crescută a ulcerelor pe mica curbură zonă expusă alimentelor medicamentelorTeoria refluxului biliarSporirea populaţiei acidoformatoare – creşterea numărului celulelor acido secretanteTeoria inflamatorie – prezenţa Helicobacter pyloriTeoria neurogenă – apariţia ulcerului de stresRetrodifuziunea ionilor de H – prin afectarea barierei muco – epiteliale UGD – Diagnostic paraclinicDeterminarea Helicobacter PyloriMetode directe:

Endoscopie cu biopsii Cultură Testul ureazei

Metode indirecte: Determinarea Ac antiHP în ser Test respirator cu uree marcată cu C13 sau C14

Determinarea Ac anti HP în salivă

Determinarea bacteriei în scaunToate au o sensibilitate de peste 90%

CANCERUL GASTRIC -EtiopatogenieHelicobacter PyloriOncogen de ordinul I (OMS)Determină gastrită atrofică cu metaplazie intestinală, cu potenţial evolutiv spre displazie şi neoplazieEradicarea sa în ţările avansate a determinat incidenţei CG

Factori de risc Alimentaţia conţinut crescut în nitrozamine incidenţa CG bogată în vitamina C şi A (fructe şi legume proaspete) incidenţa Factorul genetic – există o predispoziţie familială Standardul economico-social scăzut (prin alimentaţie, HP)

CANCERUL GASTRIC -Etiopatogenie Afecţiuni gastrice predispozante: Gastrita cronică atrofică Frecvent determinată de HP Apar leziuni displazice, de la uşoare la severe (cancer intra-epitelial) Polipi adenomatoşi gastrici Stare precanceroasă, mai ales cei mari Polipectomie la cei peste 1 cm

Rezecţia gastrică La peste 15 ani de la intervenţie Stomită inflamatorie Gastrită a bontului gastric Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 15% risc Ulcerul gastric – risc mic

Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecăriiPosibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub tratamentCC gastric Este adesea asimptomatic sau se manifestă cu fenomene dispeptice nespecifice;-de tip ulceros (masca ulceroasă) în 25 %;-de tip gastric ;Simptomul de debut cel mai frecvent = durerea (> 70 %) blândă, disconfort postprandial, indigestie, în 25 % aspectul durerii ulceroase;-vărsăturile, greţurile şi regurgitaţiile 25 %;-anorexia cu caracter selectiv pentru carne şi pâine;

După localizarea leziunii:

-disfagie;-semne de insuficienţă evacuatorie gastrică în forma antro-pilorică stenozantă;-HDS poate apărea frecvent în varianta sângerărilor oculte, mai rar hematemeză +

melenă;-alterarea stării generale: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilităţi

vesperale;

Cancerul gastric avansat durerea domină tabloul clinic (prinderea filetelor nervoase, metastaze hepatice); scădere ponderală importantă, anorexia; ascită prin carcinomatoză peritoneală

CANCERUL GASTRICManifestările paraneoplazice pot apărea în orice stadiu al evoluţiei CC gastric

dermatologice: DM, acantozis nigricans, tilosis; neurologice: polineuropatii, ataxie; hematologice, vasculare: tromboflebita membrului inferior stâng

CANCERUL GASTRICEvoluţie, complicaţii

HDS, perforaţie, fistulă gastro-colică, stenoza pilorică; Metastazarea: tumora Kruckenberg- metastaze ovariene Carcinomatoza peritoneală- ascita neoplazică

Prognosticul: factorul principal de prognostic = gradul de invazie al peretelui gastric.MORFOPATOLOGIC -95 % adenocarcinoame;

-5 % limfoame primitive (non Hodgkin); -1 % sarcoame;

CANCERUL GASTRIC – Diagnostic clinicSubiectiv, cel mai frecvent apar:

Sindrom dispeptic Epigastralgie Pierdere ponderală progresivă Anemie neelucidată Eventual agregarea familială de CG Prezenţa unor leziuni precanceroase

Examenul obiectiv: De obicei sărac Posibilă paloare datorită anemiei În formele avansate, masă palpabilă epigastică, adenopatie supraclaviculară

CANCERUL GASTRIC Diagnostic paraclinicBiologic:Cel mai frecvent anemie feriprivă moderată sau severăExistă CG care nu determină anemie (linita plastică)Gastroscopia – metoda diagnostică de elecţie, permite:Vizualizarea leziuniiAprecierea caracterelor ei:

Friabilitate Sângerare Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologică a diagnosticului

SECREŢIA PANCREATICĂStructura morfofuncţională ce reuneşte 2 componente:-pancreasul exocrin care prin fermenţi (amilaze, lipaze, tripsina (chemotripsina, elastază) are rol foarte important în procesul de digestie;-pancreasul endocrin care prin secreţia diverşilor hormoni: insulina, glucagon, gastrină, somatostatină, peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc.SUCUL PANCREATIC: COMPOZIŢIE

Proprietăţi: cantitate = 1,5 l/zi pH = 8 - 8,4

Compoziţie:-98,5 apă-1,5 rezidiu uscat:

- substanţe anorganice: HCO3-

- substanţe organice: enzime pentru: G, L, P

Enzimele proteoliticePrincipalele proteaze pancreatice sunt: tripsina, chimotripsina şi carboxipeptidaza. Ele sunt secretate sub formă inactivă de: tripsinogen, chimotripsinogen şi procarboxi-peptidaza.

Tripsinogenul este activat specific de enteropeptidaza (enterokinaza) secretată de mucoasa duodenală.

Tripsina rezultată activează tripsinogenul, chimotripsinogenul şi procarboxi-peptidaza. Tripsina este o endopeptidază ce acţionează în mod specific rupând legăturile peptidice la nivelul radicalului carboxilic al celor doi acizi aminaţi bazici: arginina şi lizina.

Chimotripsina este o endopeptidază care hidrolizează legăturile peptidice de la nivelul grupărilor carboxilice ale tirozinei, fenilalaninei, triptofanului, metioninei. Prezintă şi proprietatea de a coagula laptele. Ca urmare a acţiunii tripsinei şi chimotripsinei rezultă polipeptide.

Carboxipeptidaza este o exopeptidază care scurtează polipeptidele cu un aminoacid. Acţionează asupra polipeptidelor cu grupare carboxilică terminală.

Elastaza, produsă sub formă de proelastază şi activată de către tripsina şi enterokinază, hidrolizează în special legăturile peptidice ale aminoacizilor: alanina, serina, glicina.

Ribonucleaza şi deoxiribonucleaza acţionează asupra acizilor ribonucleic şi dezoxiribonucleic, desfăcând legăturile ester-fosfat, rezultând oligopeptide.

Enzimele lipoliticeLipaza pancreatică separă prin hidroliză acizii graşi de glicerol. Sărurile biliare, prin acţiunea de emulsionare a grăsimilor, măresc suprafaţa de contact dintre substrat şi enzimă favorizând acţiunea lipazei.

Colesterolesterhidrolaza acţionează în prezenţa sărurilor biliare scindând colesterolul alimentar esterificat în colesterol liber şi acid gras.

Fosfolipaza A2 descompune fosfolipidele în acizi graşi şi lizofosfolipide.Enzime glicolitice

Sucul pancreatic conţine de asemenea o amilază care este secretată sub formă activă. La fel ca amilaza salivară, hidrolizează moleculele de amidon până la maltoză.Reglarea secreţiei pancreasului exocrin

1) Reglarea nervoasă – se realizează prin:Inervaţia parasimpatică : nervul vag (X) ;

stimularea vagală SP(direct şI prin secreţiei de gastrină)Inervaţia simpatică: nervii splahnici;

stimularea simpatică SP

2) Reglarea umorală – se realizează cu participarea următorilor hormoni Secretină CCK Gastrină VIP Somatostatină

SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUTĂPancreatita acută = proces inflamator acut al pancreasului însoţit de un tablou clinic,

instalat brusc datorită unui proces de autodigestie pancreatică, consecutiv activării zimogenilor din glandă.

Definiţia include:criterii clinice şi biologice:-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de fenomene sistemice (febră, tahicardie, ↓ TA → colaps şi şoc);-biologice : creşterea enzimelor pancreatice în sânge/urină;-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme uşoare = pancreatita acută edematoasă) → necroze şi hemoragii (forma necrotico-hemoragică) = forma severă;

FIZIOPATOLOGIEactivarea şi eliberarea enzimelor pancreatice cu răsunet local (distrucţie tisulară evolutivă) şi răsunet general (răspuns inflamator sistemic).Cauzele pancreatitei acute – complicaţie sunt: intervenţii chirurgicale abdominale majore, tratamentul chirurgical al anevrismului de aortă abdominală, transplantul renal, transplantul cardiac, transplantul hepatic, diverse forme de şoc. În toate aceste situaţii, numitorul comun patogenic este hipoperfuzia pancreatică :

Activarea prematură a zimogenului în interiorul acinilor Colecistokinina, factor iniţiator al pancreatitei acute Activarea tripsinogenului la tripsină Peroxidarea lipidelor membranare Activarea citosolică a factorului nuclear kB (NF-kB). Sindromului de răspuns inflamator sistemic: citokine (IL-1, IL-6, IL-8) Macrofagele, leucocitele si celulele endoteliale activate Activarea sistemică a inflamaţiei caracterizează formele acute severe de pancreatită

acută şi creează premisele sindromului de disfunctie pluriviscerală. Hipovolemie generată de tulburările de permeabilitate endotelială cu pierdere de lichid

transcapilar şi de şuntul arterio-venos la nivel intestinal. Funcţia imună este grav alterată

DIAGNOSTIC POZITIV80% din pancreatitele acute au etiologie biliară sau alcoolică 1. amilazemia când este crescută de 3 ori normalul 2. amilazuria 3. lipaza serică 4. Explorările imagistice (radiografia abdominală pe gol, ecografia abdominală, computer tomografia)

Scorul Ranson, introdus în 1974, este şi astăzi cel mai răspândit pentru diagnosticul pancreatitei acute si cuantificarea gravitatiiLa internare

Vârsta > 65 ani Leucocitoză > 16.000/mmc TGP > 250 UI Glicemie > 10 mmoli/L

La 48 ore Scăderea Ht peste 10% Creşterea ureei sanguine > 0,9 mmoli/L Ca seric < 2 mmoli/L PaO2 < 60 mmHg Deficit de baze > 4 mmoli/L Sechestrare lichidiană > 6L

VALORI: sub 2 – evoluţie benignă, peste 6 – evoluţie severă

Proteina C reactivă şi procalcitonina. 1)!!!!!!Proteina C reactivă s-a impus în ultimii ani ca marker de severitate al pancreatitei acute datorită accesibilitaţii dozării în practica curentă şi datorită bunei corelaţii cu nivelul seric al IL-6 şi elastazei leucocitare. La valori de peste 70mg/l este la fel de performantă ca scorul Ranson în detectarea formelor severe2) Procalcitonina este un aminoacid precursor al calcitoninei. Are niveluri crescute în foarte multe circumstanţe: traumatisme, arsuri, intervenţii chirurgicale, pancreatite, pneumonie bacteriană, meningite, sepsis, endotoxemie În pancreatita acută permite depistarea formelor severe cu o sensibilitate de 52% Combinaţia cu proteina C reactivă are cea mai bună sensibilitate.

PANCREATITA CRONICĂDEFINIŢIE: o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă

către distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă pancreaticăPC pancreatita acută (PA) şi nu e o consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre

vindecare, fie spre complicaţii) PANCREATITA CRONICĂ – Tablou clinicDurerea abdominală – simptomul dominant epigastrică, periombilicală, uneori “în bară” declanşată de mese abundente sau consum de alcoolSteatoreea – semn tardiv, când apare malabsorbţia scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced întotdeauna însoţită de deficit ponderalAnamneză şi tablou clinic de alcoolism cronic – recunoscut sau nu (anamneza colaterală, la aparţinători)

PANCREATITA CRONICĂ – Etiologie Alcoolismul cronic - cea mai importantă cauză a PC (peste 90% din cazuri) necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, în absenţa semnelor clinice de boală doza toxica de alcool pur

- peste 60-70 ml alcool/zi la barbat - peste 40 ml alcool/zi la femeie.

durata consumului - 10-20 de ani unii pacienţi pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoză, hepatită alcoolică sau chiar ciroză hepatică etilică).

PANCREATITA CRONICĂ – EtiologieHipercalcemia – în hiperparatiroidismObstrucţii ductale date de:

traumatisme pancreatice tumori pancreatice stenoze oddiene anomalii congenitale de tip “pancreas divisum” (insuficienta fuzionare a ductelor

embrionare)Pancreatita ereditară – transmitere ADMalnutriţia – PC tropicală în IndiaHemocromatoza – diabetul bronzatLitiaza biliară – factor cert pentru PA, nu generează PCNu se justifică o colecistectomie la pacienţii cu LB asimptomatică pentru a preveni apariţia PC

PANCREATITA CRONICĂ – PatogenieAlcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipită dopuri proteice obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrogradă a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu calculiAlcoolism alterarea secreţiei de litostatină (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreaticObstrucţii rupturi, dilatări ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucţii tisulare calcificări

PANCREATITA CRONICĂ – Tablou clinicDurerea abdominală – simptomul dominant

epigastrică, periombilicală, uneori “în bară” trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, adesea intensă, cvasipermanentă, invalidantă declanşată de alimentaţie, prin stimularea secreţiei enzimatice în 10-20% din cazuri, durerea lipseşte

Icter obstructiv – prin compresia capului pancreatic pe CBPMalabsorbţie cu steatoreeDiabet zaharat secundar – 50-70% din PC calcifianteExamen obiectiv – de obicei nerelevant

durere la palpare în abdomenul superior eventual se poate palpa un pseudochist mare revărsat pleural sau peritoneal

PANCREATITA CRONICĂ – EvoluţieCronică, cu pusee de exacerbareLa început, uneori asimptomatică, în timp simptomatică, cu cel mai important semn – durereaOprirea totală a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeaunaÎn timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu denutriţie secundarăSECREŢIA BILIARĂ

este produsă de hepatocit bilă hepatică este eliminată în căile biliare este depozitată şi concentrată în vezica biliară bilă

veziculară este eliberată în duoden în perioadele digestive bilă coledociană

Rolul şi funcţiile bilei

Activarea lipazei pancreatice Emulsionarea trigliceridelor, efect tensioactiv indispensabil pentru digestia lipidelor, prin

care lipidele sunt transformate în picături fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice Formarea micelelor, forma solubilă a produşilor hidrofobi, care permite absorbţia lor Absorbţia lipidelor şi vitaminelor liposolubile. Metabolismul colesterolului: sinteza, secreţia şi absorbţia lui intestinală. Reglarea sintezei şi secreţiei biliare a fosfolipidelor. Stimularea peristalticii intestinale. Reglarea secreţiei biliare: sărurile biliare reprezintă principalul stimul fiziologic pentru

secreţia biliară (circuitul hepato-entero-hepatic al sărurilor biliare condiţionează fracţiunea colalo-dependentă a secreţiei biliare).

Neutralizează chimul gastric acid trecut în duoden. Permite eliminarea unor produşi de degradare: pigmenţi biliari, excesul de colesterol,

unii metaboliţi ai hormonilor, unele medicamente, săruri ale metalelor grele.

SINDROMUL DE MALABSORBTIEDefinitie : intrepatrunderea a 2 procese:-maldigestia (tulburarea proc. de digestie intraluminal ) -malabsorbtia ( tulburarea transportului produselor rezultate din digestia principiilor alimentare, a apei si electrolitilor prin mucoasa intestinala si sistemul vascular)

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Pepsina + Ac. Clorhidric Chimotripsina, Tripsina (in Duoden)

PROTEINELE: in Stomac: ---------------------------- Peptone -----------------------------

Oligopeptidazele Marginii in Perie-----------Aminoacizi + Bi Sau Oligipeptide-------------------------------------aminoacizi)

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

amilaza pancreatica in intestin

dizaharidazele marginii in perie

GLUCIDELE ------------------- dizaharide ------------------------------

monozaharide ( gucoza,fructoza,galactoza)

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

saruri biliare LIPIDELE ---------- sunt emulsionate si micelizate- trigliceride ---

(sub actiunea lipazazei pancreatice care actioneaza la un pH neutru – rezultat pe\rin neutalizarea ac. gastrice prin bicarbonatii pancreatici) ----------- monogliceride

Maldigestia: mecanisme:) insuficienta de secretie propriuzisa: -aclorhidrie,

-boli pancreatice,

2) deficit de stimulare a secretiei enzimatice -aclorhidrie, -scurtcircuitarea duodenului;

3) modificarea cond. optime de activitate enzimatica:-scaderea pH-ului (s. Zollinger -Ellison)-->inactivarea lipazei, precipitarea ac. biliari,

4)lipsa fact de activare enzimatica (saruri biliare);5) asincronismul dintre prezenta chimului alim. si secretiile enzimatice 6) accelerarea tranzitului intest.

Malabsorbtia: prin:1) reducerea suprafetei absortive : rezectii, by- pass, fistule, leziuni microscopice ale mucoasei intestinale;2) tulburarea metabolismului intracelular 3) blocarea transportului intracelular si a procesului de eliberare-malabsorbtii globale (enteropatia glutenica) si selective.

Exudatia endointestinala: 1) lez. distructive ale epit. Intestinal 2) obstacol in circulatia limfatica: insuficienta cardica dr., pericardita constrictiva, tbc intestinal, b. Crohn; 3) limfangiectazia intestinala

Popularea bacteriana intestinala-notiunea de ”intestin subtire contaminat”= modificarea statusului fiziologic de eubioza (la nivelul intestinului subtire proximal se produce o populare cu germeni nefiziologici (“flora de tip fecal”); - aceasta populare bacteriana are urmatoarele efecte: 1) asupra peretelui intestinal ( modif. morfologice de atrofie vilozitara) ; 2) tulb. utilizarii lipidice (deconjugarea sarurilor biliare sreatoree prin deficit de formare micelara); 3) malabsorbtia glucidelor ( care sunt consumate competitivde flora patogena, la care se adauga disfunctia mucoasei intestinale cu scaderea concentratiei dizaharidazelor)4) malabsorbtia proteinelor (prin metabolizarea bacteriana); 5) malabsorbtia vitam B12 , a apei si electrolitilor

TABLOU CLINIC-diareeea cronica - pierdere ponderala-diferite grade de denutritie casexie-steatoree (scuna moi, deschise la culoare, pastoase)-distensie abdominala,balonare,flatulenta-carente vitaminice:-carenta vit. din grupul B -B6 asociata cu deficitul de fier si folat anemieB12 anemie macrocitara, megaloblastica-daca apare steatoreea, se asociaza si deficitul vitaminelor liposolubile:-deficitul de vit.D-osteomalacie- “ vit.K sindr. hemoragipar- “ vit. A hiperkeratoza foliculara,

-anemie feripriva sau macrocitara; frecvent anemia este pluricarentiala.-tulburari hidroelectrolitice (consecutive diareei) hipocalcemie, hipomagneziemie,(tetanie), hipoK, hipoNa-hipoproteinemiile severe- edeme carentiale sau colectii lichidiene pleurale sau peritoneale.-malabsorbtiile de durata duc la deficiente hormonale prin carenta de substrat proteic:insuficienta hipofizara, tulburari de crestere (nanism, infantilism), hipogonadism, insuficienta corticosuprarenaliana.

DIAGNOSTICUL SINDR.DE MALDIGESTIE-semnul crucial – steatoreea = pierderea peste 7 g lipide | zi -determinarea grasimii in scaun prin metoda cu Sudan III-creatoreea-pierderea fecala de azot

Fiziopatologia insuficienţei hepaticeInsuficienţa hepatică este un sindrom funcţional întâlnit în boli hepatice cu etiologie diferită şi reprezintă o prăbuşire a funcţiilor hepatocelulare, determinată de o necroză masivă a hepatocitelor, în urma unor agresiuni virale toxice, ischemice sau de altă natură.

Pe plan clinic, îmbracă forme acute şi cronice. IHA (insuficienţa hepatică acută) realizează tabloul encefalopatiei hepatice şi are ca substrat anatomopatologic leziuni acute de citoliză (citonecroză), steatoză sau colestază acută intrahepatică.

Se întâlneşte în principalele boli hepatice cu evoluţie cronica.EtiologieIHA apare în diferite boli hepatice:

-hepatita acută virală formă gravă-intoxicaţii acute cu substanţe toxice hepatice-intoxicaţii acute cu medicamente hepatotoxice-angiocolită acută din leptospiroza -steatoză acută de sarcină-sindromul Reye cauzat de infecţii acute hepatotrope cu virus gripal

IHC, pe fondul căreia pot să apară episodic manifestări de encefalopatie portală, se întâlneşte în bolile hepatice cronice:-hepatita cronică activăFicatul şi metabolismul glucidic:În menţinerea echilibrului glucidic al organismului, ficatul intervine prin două funcţii: glicogenoza şi glicogenoliza. În reglarea glicemiei, ficatul cooperează cu insulina, glucagonul, catecolaminele, corticoizii şi somatotropul.-Glicogeneza-Gliconeogeneza-Glicogenoliza

Tulburările metabolismului glucidic generate de afecţiunile hepatice sunt hipoglicemia şi hiperglicemia

În IHA generată de citonecroză sau steatoză acută, hipoglicemia este un sindrom important întrucât agravează simptomele nervoase, creierul fiind cel mai sensibil ţesut la scăderea glicemiei.

Pătrunderea glucozei în celula nervoasă se face prin osmoză şi nu necesită prezenţa insulineiCauza hipoglicemiei rezidă în scăderea rezervelor de glicogen şi în blocarea sau inhibiţia procesului de neoglicogeneză, secundare leziunilor de citonecroză şi steatoză acută hepatocitară.În cancerul hepatic primitiv, hipoglicemia se datorează atât procesului de citonecroză, cât şi secreţiei (de către hepatocitul malign) a unor substanţe fals insulinice (insulin-like).Hiperglicemia poate să reflecte o stare de scădere a toleranţei la glucoză în hepatita cronică şi ciroza hepatică. Scăderea toleranţei la glucoză în prezenţa unei insulinemii normale sau crescute sugerează, în bolile hepatice cronice, o rezistenţă periferică faţă de insulină.Ficatul şi metabolismul proteicFicatul îndeplineşte multiple funcţii intervenind în sinteza şi catabolismul aminoacizilor, proteinelor plasmatice, ureogeneză, factorilor de coagulare, enzime specifice hepatocitare.Aminoacizii alimentari ajunşi pe calea venei porte la ficat sunt utilizaţi fie în scopuri anabolice, fie catabolice, prin dezaminare oxidativă şi transaminare.Ficatul participă la sinteza ureei, transformând NH3 – gaz toxic- în uree pe calea ciclului Krebs-HenseleitÎn bolile hepatice acute şi cronice, NH3 nu mai poate fi convertit în uree din cauza leziunilor de citonecroză şi steatoză.Ficatul intervine în sinteza de albumine care are loc la nivelul ribozomilor cu rol în menţinerea presiunii coloid osmotică, explicând astfel apariţia edemului şi ascitei.În IHA şi IHC scade sinteza complexului protrombinic.Ficatul sinterizează o serie de enzime proprii : fosfataza alcalină.Ficatul şi metabolismul lipidic

Ficatul captează acizii graşi mobilizaţi din ţesutul gras sau proveniţi din grăsimile alimentare digerate şi apoi absorbite pe cale sanguină.

O mică parte din acizii graşi sunt folosiţi pentru esterificarea colesterolului sau arşi pe calea betaoxidării până la CO2 şi corpi cetonici.

Ficatul sintetizează colesterol. Colesterolul din HDL este utilizat de toate celulele pentru reînnoirea lipidelor de

membrană, cât şi în sinteza hormonilor steroizi – corticosuprarenali şi sexuali.În IHA şi IHC scade procesul de esterificare a colesterolului şi raportul fracţiei colesterol

esterificat/colesterol total.

Rolul ficatului în metabolismul medicamentelor şi hormonilorPrin reacţii de oxido-reducere enzimatică şi conjugare medicamentele sunt transformate

în metaboliţi inactivi care sunt eliminaţi pe cale renală sau biliointestinală.În hepatitele cronice şi cirozele hepatice, din cauza insuficienţei hepatocitare prin leziuni distrofice, de citonecroză, de steatoză şi prin procesul de fibroză care duce la reducerea masei hepatocitare funcţionale, scad procesele de inactivare hormonală.

Consecinţele clinice ale deficitului de inactivare hormonală sunt manifestările endocrine. La bărbaţi apare ginecomastia, pierderea libidoului, impotenţa sexuală, iar la femei amenoreea, metroragiile, căderea libidoului şi sterilitatea.

Edemul şi ascita prezente în ciroza hepatică au ca explicaţie şi faptul că ficatul nu poate inactiva aldosteronul, ADH şi estrogenii, hormoni care măresc retenţia hidrosalină.

Tulburările echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic şi ficatulTulburările electrolitice sunt foarte variate: hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagneziemia ce trebuie identificate prin explorări sistematice şi corectate corespunzătorModificările echilibrului acido-bazic constau în alcaloză respiratorie şi metabolică, asociată cu hipopotasemie şi acidoză metabolică (în principal în intoxicaţia cu paracetamol)Acidoza metabolică rezultă nu numai din acumulare de acizi organici în urma necrozei hepatocitare, dar şi din hipoxia tisulară, produsă prin hipoperfuzia tisulară determinată de tulburările microcirculaţiei.

Encefalopatia hepatică (EP)Encefalopatia hepatică este o manifestare comună a bolilor hepatice care determină IHA

sau IHC.Simptomele caracteristice encefalopatiei hepatice sunt de ordin neuropsihic şi traduse

prin tulburări de comportament şi cunoştinţă, de motilitate, de sensibilitate şi modificări ale reflexelor cutanate şi osteotendinoase. Două mecanisme principale explică simptomele neuropsihice.1. Incapacitatea ficatului de a transforma NH3 în uree2. Tulburări importante în activarea neuronilor şi sinapselor din scoarţa cerebrală, nucleii bazali, nucleii roşi, substanţa neagră şi substanţa reticulară` Factorii de risc - Hemoragia Digestivă Superioară - Infecţiile intercurente - Abuzul de diuretice, sedative, proteine şi alcool.

Hipertensiunea portală (HTP) Definiţie: creşterea presiunii în vena portă peste 10-12 mm Hg, secundară unei

rezistenţe vasculare crescute la scurgerea sângelui dinspre sistemul port spre cel cav şi/sau o creştere a fluxului de sânge spre ficat

Obstacol intrahepatic provocat de procesul de fibroză care distruge circulaţia sinusoidală este cea mai frecventă cauză de HTP în ciroza hepatică.

FIZIOPATOLOGIA HTPÎn mod obişnuit HTP se dezvoltă în „amonte” de un obstacol localizat pe:- vena portă (trunchi, ramuri) = HTP prehepatică;- circulaţia din teritoriul parenchimului hepatic = HTP intra-hepatică;

- venele suprahepatice, vena cavă inferioară, sau atriul drept = HTP suprahepatică.Anatomic:- dilataţie venoasă,

- splenomegalie (+ hipersplenism), - transudaţie peritoneală (ascită), - formarea anastomozelor porto-cave:

·  gastro-esofagiene – fluxul portal îşi inversează sensul prin vena cavă superioară;·  rectal - flux portal spre vena cavă inferioară;·  gastro- freno – capsulo – renal;·  parieto-peritoneală;·  port-ombilicală-cavă (la copiii cu obstacol intra-hepatic)

Anastomozele pot fi:-favorabile – derivaţiile parietale-patogene – anastomoză gastro-esofagienă varice submucosă capabile să se rupă.

Ascita lichid în cavitatea peritonealăSe produce datorită:-creşterii presiuni hidrostatice ca urmare a hipertensiuni portale;-scăderii presiunii coloid–osmotice: hipoalbuminemie; -modificării permeabilităţii capilare.

BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUIEste vorba de Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) şi de boala Crohn (BC). În general

sunt afecţiuni distincte, dar în 10% din cazuri nu pot fi diferenţiate clinic, radiologic sau morfopatologicEtiopatogenie – neelucidată (mozaic etiopatogenic)

Factori infecţioşi Factori imunogenetici Factori autoimuni Răspuns imun aberant Factori psiho-neuro-imuni

FIZIOPATOLOGIEMecanisme efectoare: factori imuni şi neimuni.Macrofagele, limfocitele, mastocitele eliberează citokine proinflamatorii, imunoreglatoare, mediatori flogistici (histamina - vasodilataţie şi hiperpermeabilitate vasculară; PGE2, LT - cresc secreţia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 - vasoconstricţie cu necroza mucoasei; factori chemotactici - activarea neutrofilelor şi eozinofilelor)

RUH - DefiniţieEste o boală inflamatorie care afectează în principal mucoasa rectului şi a colonului stâng, caracterizată prin atacuri recurente de diaree cu mucus şi sânge, alternând cu perioade de acalmie.RUH - Tablou clinicManifestări digestive:

- episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului şi în hipogastru- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge, mucus şi puroiRUH - Tablou clinicManifestări extradigestive:- febră, scădere ponderală, - astenie, anemie- artrită, uveită – rar- eritem nodos, pyoderma gangrenosum- colangită sclerozantă, amiloidoză secundară, spondilită anchilozantăRUH - Date paracliniceBiologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)

- anemie de tip feripriv- hipoalbuminemie

Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice. - în puseu mucoasa “plânge sânge”, friabilă, cu ulceraţii

superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenţa de mucus şi puroi.- în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent,

sângerândă la atingere, pseudopolipi- în forme cronice - pseudopolipi

Boala Crohn (BC) - DefiniţieEste o afecţiune inflamatorie nespecifică a tubului digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia, interesând peretele în toată grosimea sa, şi a cărui marcă morfopatologică este constituită de granulomul epitelio-giganto-celular.Localizare: - ileonul terminal - 30%- ileo-colonică, > 50%- colonică- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic)BC - Tablou clinicSemne clinice tipice: - digestive: diaree cronică, fără sânge, dureri abdominale, malabsorbţie, leziuni perianale (fisuri, fistule)- extradigestive: febră sau subfebrilităţi, astenie, pierdere ponderală, artrită, eritem nodos, uveităContext clinic sugestiv: diaree cronică (2-4 scaune/zi), subfebrilităţi, astenie, leziuni perianale.Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare, eventual masă în fosa iliacă dreaptă, fistule cutanateBC - Date paracliniceBiologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)

- anemie de tip feripriv- hipoalbuminemie

Endoscopie: esenţială pentru diagnostic- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare- aspect de piatră de pavaj- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie- prezenţa fistulelor

- leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în esofag sau duoden unice sau multiplePacienta Femeie Vârstă 39 ani Mediu de provenienta urbanCasnică Motivele internării :-dureri de abdomen superior, -balonari dureroase, -scaune diareice (4 pe zi de consistenţă scăzută) -astenie fizică.Antecendente heredocalaterale- rude sănătoase.Antecedente fiziologice M 12, ani ciclu regulat, S 5 Ab 4 P1 naştere fiziologică copil sănatos.Antecedente patologice.

Bolile infectocontagioase ale copilariei, apendicectomie la 16 ani.Fumătoare 10-15 ţigări/zi, nu consumă alcool sau droguri.

Debutul afecţiunii, insidios prin dureri de abdomen superior balonări postprandiale precoce, scaune diareice, astenie fizică, apărute în urmă cu 3 luni de zile, se pare după un stress psihic reprezentat prin moartea mamei.Examenul fizic pe aparate nu relevă decât un abdomen superior şi inferior dureros la palparea profundă.Cosideratii primare.

Femeie tânară, care prezintă un debut de tip dispeptic la care asociază scaune diareice de relativ puţin timp, cu examen clinic negativ din punct de vedere patologic, fără scădere ponderală, fără semne clinice de anemie, fără produse patologice în scaun.Investigatiile au avut în vedere au fost efectuate pentru eliminarea de afecţiuni care ar fi sugerat -ulcerul peptic, -boala de reflux gastro esofagian, -afecţiuni ale căilor biliare, -afecţiuni pancreatice, intestinale -cancerul. S-au exclus afecţiunile metabolice şi anemia.Endoscopia digestivă superioară nu a relevat afecţiuni vizibile ale esofagului stomacului sau duodenului. Colonoscopia a fost negativă.DIAGNOSTIC:

Clinic şi paraclinic s-a stabilit ca afecţiunea bolnavei poate fi inclusă comform Criteriilor Roma III în Sindromul funcţional digestiv şi anume: Dispepsiei functionale şi Intestinului iritabil.Tratament

Având in vedere predominanţa durerii s-a luat în consideraţie tratamentul cu Trimebutina SR, 300 mg în doză terapeutică de 600 mg/zi in doua prize prânz si seara, înainte de mese, la care s-a asociat şi un probiotic intestinal.

S- a indicat un regim dietetic in care sa fie eliminate fibrele nepregătite termic şi lactatele fermentabile.Evolutia simptomatologiei

S-a urmărit evoluţia simptomatologiei la 10 zile de tratament cu remiterea simptomatologiei dureroase si balonărilor, ameliorarea sindromului coprologic şi s-a indicat continuarea tratamentului încă 20 de zile.

La o lună de tratament acuzele bolnavei s-au remis în totalitate.S-a urmărit evoluţia la 1 lună de la întreruperea tratamentului, bolnava având o dieta

alimentară normală Fata in varsta de 13 ani se prezinta la camera de garda cu durere acuta, in spatiul medio-epigastric instalata brusc cu 20 de ore inainte. Durerea a asociat si greata si varsaturi, in special cand a incercat sa manance sau sa bea. Are hematemeza, diaree, melena.

Pacienta si-a administrat ibuprofen de 3 pana la 4 ori pe saptamana timp de 5 luni, pentru mialgie si crampe menstruale. Ocazional i-a fost administrata o doza de 800 mg de catre mama ei. In ziua de dinaintea aparitiei simptomatologiei si-a mai administrat o doza de ibuprofen.Pacienta nu a primit niciodata steroizi, si nu exista un istoric familial de ulcer peptic sau boli endocrine. Nu a suferit anterior operatii.

Examen clinic: - temperatura = 38,4 grade Celsius- puls = 120, TA = 130/74- pacienta adopta o pozitie antalgica cu genunchi flexati spre trunchi si incearca sa evite miscarile bruste- diminuarea zgomotelor intestinale- abdomenul este suplu dar foarte dureros in zona medio-epigastrica- de asemenea se prezinta cu o senzatie de disconfort la palpare in cadranul inferior drept Analize de laborator: - normale cu exceptia limfocitelor 23,310 / mm3 - hematocrit 40,2 %

RX abdominal: - releva aer la nivelul hemidiafragmului drept I se plaseaza o sonda nazo-gastrica -se extrage fluid sanguinolent.

Ce diagnostic are pacienta?

RASPUNS: - ulcer gastric

O. P., 65 ani, mediul rural, internat în urgenţăMotivele internării

Vărsături alimentare precedate de greaţă Hematemeză (iniţial “zaţ de cafea”,ulterior striuri sangvinolente), cu debut de 24 de ore Dureri epigastrice şi toracice anterioare

Tuse cu expectoraţie mucoasă Trecut vechi de pirozis

AHCmama – HTA (decedată: moarte subită)7 fraţi, 2 copii – aparent sănătoşiAPP

2002: colecistectomie hernie inghinală dreaptă operată 2005: HTA (valoare max TAs 200 mm Hg) Boală Parkinson Adenom periuretral 2006: Retenţie acută de urină HDS (hematemeză) EDS: ulcere esofagiene post medicamentoase CVM Agricultor Consumator cronic de etanol, întrerupt de 2 ani Nefumător

Examen obiectiv Pacient subponderal La internare: TA 130/80 mmHg AV 82/min, ritmice Paloare tegumentară Stetacustic pulmonar: ronflante bilateral Parkinsonism: tremor, rigiditate,bradikinezie, facies fix, voce hipofonică

Examene de laborator Hb: 10,1g% Ht: 34,3% VEM: 76 9μ3 GA: 9620/mmc Trombocite:213.000/mmc

EXAMENE DE LABORATOR Sideremie: 20μ/dl Glicemie: 106 mg/dl Uree:43 mg/dl Creatinina: 0,83 mg/dl TGO: 21U/l TGP: 10U/l Na+:141 mmol/l K+:4,1 mmol/l RA: 24 mmol/l Sumar urină: albumine, glucoză – absent sediment – rare hematii, foarte

frecvente leucocite, floră microbiană Urocultură: E. Coli > 100 000 UFC/ml Explorări paraclinice Rx toracic: desen bronho-vascular accentuat EKG: morfologie normală EDS Ecografie Examen neurologic Examen urologic

EDS E-scopie: absenţa sângelui proaspăt/digerat esofag Barrett-segment lung (> 3 cm) ulcere esofagiene care ocupă 2/3 superioare ale esofagului G-scopie: absenţa sângelui, aspect de gastrită antrală D-scopie: absenţa sângelui, aspect de duodenită

Diagnostic Esofag Barrett – segment lung Ulcere Barrett HDS (hematemeză) Anemie feriprivă secundară Gastroduodenită Boală Parkinson Bronşită cronică HTA Adenom periuretral Infecţie urinară

Esofagul Barrett Complicaţii Ulcerul Barrett Stenoza esofagiană HDS (hematemeză şi melenă) Adenocarcinomul! RISC de 30-125 de ori mai mare decât restul populaţiei

Pacient in varsta de 64 de ani se prezinta la medic pentru astenie fizica, greturi, varsaturi, dureri la nivelul hipocondrului drept. Simptomele s-au instalat insidios in urma cu un an.Pacientul este consumator cronic de alcool (1 l de vin pe zi).

APP - sunt nesemnificative.

Examen clinic:

- pacient normostenic- icter la nivelul sclerelor si tegumentelor- prezinta contractura Dupuytren bilaterala- teleangiectazii nazale si la nivelul pometilor- eritroza palmara- la palpare ficatul este situat la 3 cm sub rebordul costal cu o lungime superoinferioara la nivelul lobului drept de 15 cm, consistenta este ferma, si prezinta o margine neregulata.- disconfort la palparea ficatului- prezinta edem minim la nivelul membrelor inferioare- splenomegalie Analize de laborator:

- VEM = 100,60 fL- Leucocite = 3670 / mm3- trombocite = 81.000 / mm3- TQ = 17 secunde- albumina serica = 3,1 g/dL- colesterol = 118 mg/dL- bilirubina totala = 5,54 mg/dL- bilirubina directa = 2,52 mg/dL- bilirubina indirecta = 3,02 mg/dL- GGT = 223 U/L- AST = 52 U/L- ALT = 26 U/L- creatinina = 0,9 mg/dL- sumar de urina = urobilinogen prezent, fara albuminurie- nu prezinta anticorpi virali HVB si HVC

Se realizeaza endoscopie digestiva superioara = varice esofagiene grad III, fara hemoragii

Ecografie abdominala = se releva formatiuni transonice cu caracter lichidian la nivelul ficatului, in amabdoi lobii, cu dimensiuni de 0,5 - 4,5 cm.- colecist marit de volum cu perete pronuntat; nu prezinta calculi- caile biliare sunt nedilatate- rinichi normali

Care este diagnosticul pacientului?RASPUNS: - ciroza hepatica (Child B) decompensata parenchimatos si vascular, de etiologie alcoolica

Bolnava in varstă de 34 de ani, din mediul rural, a fost internată in condiţii de urgenţă cu următoarele acuze:-dureri intense in etajul abdominal superior descrise in bară" iradiind posterior,-greţuri, vărsături,

-stare generală alterată.Din antecedentele bolnavei reţinem:-naştere naturală la termen in urmă cu 9 luni-un puseu de colecistită acută litiazică in urmă cu 6 luni cand bolnava a refuzat internarea, simptomatologia s-a remis sub tratament medicamentos - antibiotic, antispastic, analgezic.Din istoricul afecţiunii actuale reţinem că simptomele au debutat brusc in urmă cu 24-36 de ore cu:-dureri de mare intensitate in etajul abdominal superior in plină sănătate aparentă, -alterarea stării generale, -ulterior greţuri, vărsături, -distensie abdominală moderată; simptome ce au persistat şi s-au agravat progresiv.Examenul general pe aparate şi sisteme nu decelează modificări patologice in afara unei uşoare palori sclero-tegumentare şi a stării generale alterate.Examenul local evidenţiază:-la inspecţie - un abdomen uşor meteorizat, mobil cu mişcările respiratorii, -la palpare -dureros in etajul abdominal superior, durere ce iradiază dorsal,cu o zonă de impăstare in epigastru, -la auscultaţie - murmur intestinal diminuat, -la percuţie - zone de timpanism alternand cu zone de matitate.

Analize de laborator:HLG - Lc 16.600/mmcAST - 847 U/L (vn 10-37 U/L)G - 179 mg/dlAmilazemie - 1114 u/L (vn 20-90 U/L)Dintre investigaţiile de laborator ar mai fi fost utilă determinarea LDH pentru evaluarea scorului Ranson la internare:varsta > 55 ani,Lc > 16.000/mmc,G > 200 mg/dl,LDH > 350 UI/LAST > 250 U/L.Ecografia abdominală relevă:-colecist cu pereţi ingroşaţi, locuit de un calcul de aproximativ 2/3 cm,-pancreas mărit edemaţiat, -lamă de lichid in fundul de sac DouglasRadiografia abdominală evidenţiază aerocolie.Ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:tomografia computerizată,tranzitul baritat.Diagnosticul pozitiv este bine susţinut de trepiedul: -sindrom clinic sugestiv, -creşterea semnificativă a amilazei şi -existenţa modificărilor pancreatice morfologie evidenţiate imagistic (ecografic),

DIAGNOSTIC POZITIVcolecistopancreatită acută