TUMORES RENALES Y VESICALES

Tumores Vesicales

TUMORES BENIGNOS * Papiloma * Papiloma invertido * Adenoma vellosoTUMORES MALIGNOS * Carcinoma de células transicionales * Carcinoma in situ (Cis) * Carcinoma de células escamosas * Adenocarcinoma * Carcinoma sarcomatoide

Muchos se originan en la membrana mucosa pueden ser papilomas, carcinomas, adenocarcinomas.

Afectan a la base de la vejiga y pueden obstruir uno o ambos orificios ureterales (Trígono)

La incidencia máxima es al final de la sexta década (67-70 a.), siendo más frecuente en varones (2,7 / 1).

Generalidades

El Cáncer de vejiga es el quinto cáncer más frecuente en Estados unidos, con 52000 casos diagnosticados en 1999. Es el segundo tumor más frecuente del tracto génitourinario.

El 80% de los tumores se encuentran confinados a la mucosa o su submucosa al momento de la presentación, se les denomina carcinomasuperficial

A pesar del tratamiento con resección transuretral del tumor 70 % recurren y de estos un 5-30% presentan progresión a un estadio más avanzado.

La mayor parte son de estirpe epitelial, siendo el 90% uroteliales, el 6% epidermoides y el 2% adenocarcinomas. Se originan en el epitelio transicional.

Tabaco: Incremento del riesgo 4x. El efecto carcinógeno es producido por la presencia de nitrosaminas, 2-naftilamina y elevación de metabolitos del triptófono en la orina.

Exposición a productos químicos: Relacionados con los tintes, anilinas, 2-naftilamina, bencidina, auramina, etc: pintores, trabajadores del cuero, del automóvil, del metal, del caucho, peluqueros, etc.

Abuso de analgésicos: El consumo elevado de fenacetina (con un período de latencia largo) u otros como acetaminofen.

Irradiación pélvica: Mujeres tratadas con radioterapia por carcinoma de cérvix.

Factores de Riesgo

Cistitis crónica: La presencia de catéteres vesicales, cálculos o infección crónica por Schistosoma Haematobium, aumentan el riesgo de carcinoma escamoso vesical.

Ciclofosfamida: Su metabolito (acroleina) produce ulceración, hemorragia y neovascularización del urotelio, que aumenta el riesgo 9X de cáncer vesical (infiltrante)

Metabolitos del Triptófano: Sus niveles elevados en orina se asocia con cáncer vesical y alta tasa de recurrencia.

Virus: El estudio de los grupos de genes: oncogenes, antioncogenes y genes moduladores ha puesto de manifiesto el papel portador de los oncogenes en el material genético viral.

Edad: Casi el 50% de los casos se presentan entre los 60 y 70 años.

Predisposición genética: Aparece con más frecuencia en algunos antígenos HLA, como el A9, B5 y CW4.

Mucosa vesical con tumores exofíticos de carcinomas de células transicionales papilares

Papilar: Es la forma más frecuente de presentación (70%) y tiene buen pronóstico.

Sesil, sólido o nodular infiltrante: Mal pronóstico (10%).

Mixto: Con caracteres papilares y sólidos a la vez (20%).

Plano: No es papilar ni infiltrante y esta limitado a la mucosa. Se denomina carcinoma intraepitelial o carcinoma in situ (CIS).

Patrón de Crecimiento.

Imagen cistoscópica de un carcinoma de células transicionales papilar

Carcinoma de células transicionales mixto (papilar exofítico en la región inferior y sesil-sólido en la superior)

La mayoría de los tumores sólidos uroteliales son únicos. Los papilares son multicéntricos desde el principio en el 30% de los casos, de forma sincrónica o asincrónica, afectando esta multiplicidad no sólo a la vejiga, sino a otros puntos del aparato urinario superior y a uretra prostática

Carcinoma de células uroteliales transicionales. más frecuente (90%). La mayoría son superficiales, papilares o mixtos, pueden infiltrar la capa muscular en el 30% de los casos. Existen variantes del carcinoma urotelial puro, con focos de elementos escamosos (epidermiodes), glandulares o por ambos.

Carcinoma de células escamosas: Presenta un aspecto uniforme en toda su extensión, representa el 3-4%. Con islotes irregulares de células escamosas con grados diversos de queratinización y puentes intercelulares en un estroma con abundante tejido fibroso.

Tipo Celular

Carcinoma de células glandulares o adenocarcinoma: El patrón mixto es él más frecuente, así como el glandular. Todos ellos se engloban en el término de adenocarcinoma urotelial primario. Se suele localizar en el trígono y representa el 0,5-2% de los tumores vesicales. Muy agresivo

Carcinoma indiferenciado: Las células pueden ser fusiformes o gigantes recibiendo la denominación de carcinoma fusocelular o sarcomatoide y de células gigantes.

Es un concepto citológico de malignidad representativo de la rapidez de multiplicación celular. La OMS y la UICC prefieren una clasificación basada en la anaplasia. Grado I (bajo o diferenciado), con células de

ligera anaplasia, el 4,4% progresaran en grado o estadio en recidivas posteriores.

Grado II (medio o moderadamente diferenciado), células con moderada anaplasia, progresan el 12%.

Grado III (alto o pobremente diferenciado), con anaplasia marcada, progresan el 62%.

Histología: Anaplasia

El 75-80% de los cánceres de vejiga se presentan inicialmente como un tumor superficial.

Su evolución es impredecible y con el tiempo entre el 50-88% presentan recidivas.

10-30% de los pacientes con recidiva presentan infiltración muscular.

 probabilidad de progresión de un tumor superficial papilar es de un 12% a los 5 años, 4-6% para los tumores de estadio Ta (Ca no infiltrante), del 29% para los T1, un 40% para los T1 G3 y un 60-80% para aquellos que tienen asociado un CIS multifocal.

Tumor Vesical Superficial

Hace parte de los tumores superficiales por estar confinados a la mucosa, pero es una entidad biológicamente distinta con una historia natural todavía pobremente definida.

Es intraepitelial, no papilar, con preservación de la membrana basal y alteraciones celulares comparables a un carcinoma grado III

Carcinoma In Situ

CIS primario oculto, descubierto casualmente por un estudio citológico urinario. Variedad focal de la enfermedad, caracterizada por un largo período de latencia, evolución clínica larga e índice de progresión desconocido.

CIS multifocal difuso, no asociado a tumores exofíticos, pero clínicamente evidente por síntomas irritativos vesicales. Es una enfermedad progresiva e irreversible.

CIS asociado a tumores vesicales sincrónicos o asincrónicos. Presentan una evolución siniestra, con progresión local urotelial (extensión a otros puntos del urotelio vesical y extravesical) y en profundidad hasta en el 80% de los casos.

Tres tipos Ca in Situ (CIS)

Debutan como infiltrantes: Suelen presentar alto grado de anaplasia y presentan un comportamiento agresivo- A pesar del tratamiento radical, la supervivencia a los 2 años es cerca el 50%.

Historia previa de tumor superficial (15-20%)

Tumor Vesical Infiltrante

Hematuria. Urgencia, frecuencia urinaria, disuria, dolor

hipogástrico. En casos avanzados puede haber edema de

miembros inferiores por obstrucción linfática

Signos y Síntomas

Ecografía: Presenta problemas para lesiones menores de 2,5-5mm y en cara anterior

Estudio Inicial

Urografía: Principal objetivo otros tumores en el urotelio

superior (en el 3-35%) Valorar rigidez en la pared vesical, dilatación o

anulación de algún riñón. La no observación de un riñón nos obliga a la

punción percutanea, toma de citologías y pielografia anterógrada.

Cistoscopia: Dudas diagnósticas y seguimiento de pacientes operados.

TAC Y RM:  Estudio de extensión de pacientes que presentan un Tumor Vesical infiltrante confirmado histológicamente.

T: Extensión del tumor: Tis- Carcinoma in situ (plano) Ta-Carcinoma papilar no infiltrante T1-Tumor que invade tejido conectivo subepitelial (lámina

propia) T2-Tumor que invade músculo

T2a-Tumor que invade la mitad interna del músculo T2b-Tumor que invade la mitad externa

T3-Tumor que invade tejido perivesical T3a--Microscópicamente T3b-Macroscópicamente (masa extravesical)

T4-Tumor que invade estructuras vecinas T4a-Tumor que invade próstata, útero o vagina T4b-Tumor que invade pared pélvica o pared abdominal

Clasificación TNM (1997)

N: Compromiso Ganglionar Nx-Metástasis ganglionar regional desconocida No-Ausencia de metástasis ganglionar regional N1-Metástasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cms.

o múltiples < de 5 cms. N2-Metástasis en un ganglio mayor de 5 cms.M: Metástasis MX: No se puede evaluar metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia

Clasificación por estadios del AJCC: Estadio 0a: Ta, N0, M0; Estadio 0is: Tis, N0, M0; Estadio I: T1, N0, M0; Estadio II: T2a, N0, M0, T2b, N0, M0; Estadio III: T3a, N0, M0, T3b, N0, M0, T4a, N0,

M0; Estadio IV: T4b, N0, M0, Cualquier T, N1, M0,

Cualquier T, N2, M0, Cualquier T, N3, M0, Cualquier T, cualquier N, M

La supervivencia de los pacientes con carcinoma urotelial depende del estadío de presentación y de su grado histológico.

Los pacientes con tumor superficial (T1a) de bajo grado tienen una supervivencia a 10 años de 95%.

Los pacientes con lesiones T1 de alto grado tienen una supervivencia a 10 años del 50%.

Compromiso del músculo vesical la supervivencia a 5 años es del 20-50%.

Cuando hay metástasis a ganglios linfáticos regionales, la supervivencia es de 0-20%.

Pronóstico

El carcinoma de vejiga in-situ se trata con resección endoscópica (transuretral) seguida en pacientes con alto riesgo de recaida por terapia intravesical

El carcinoma invasor de vejiga (Estadíos II y III) en pacientes sin contraindicaciones se trata usualmente con cistectomía radical. En caso de compromiso de la uretra se adiciona uretrectomía.

Para los carcinomas uroteliales más altos, frecuentemente se recomienda nefrouretrectomía.

Para pacientes que no son candidatos a cirugía con carcinoma urotelial invasor se recomienda radioterapia (con o sin quimioterapia)

En pacientes con enfermedad avanzada (Estadío IV) se utiliza quimioterapia como modalidad principal para la paliación.

Terapia Estándar

Tis: Resección transuretral (RTU) completa (en lo posible) + BCG intravesical.

Ta: bajo grado (GI), único, no recurrente: RTU completa + observación.

Ta: alto grado, múltiple o recurrente: RTU + BCG o quimioterapia intravesical. T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical. T2 — T4: Cistectomía radical. Quimioterapia (QMT) neoadyuvante + cistectomía

radical.Cistectomía radical + QMT adyuvante.QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT).

N(+) o M(+): QMT, con o sin cirugía o RDT selectivas.

1. Tumores Vesicales Superficiales  Tumor superficial es aquel que no invade la

musculatura vesical (Ta, T1) Resección total de la lesión tumoral

mediante técnica bipolar Plasmacinetik.  Posteriormente instilaciones endovesicales con

quimioterapia o inmunoterapia con BCG.

Tratamiento

2. Tumores Vesicales Infiltrantes: Terapia de conservación vesical con Resección

transuretral radical endoscópica con técnica Plasmacinetika.

Cistectomía Radical Abierta: Extirpación de los glangios linfáticos regionales, la vejiga y la próstata en el caso del varón, y del útero y anejos en la mujer. Reconstrucción del tracto urinario con derivación del uréter a sigma, a un estoma cutáneo (Bricker) o una derivación continente mediante la creación de una vejiga con intestino. 

Cistectomía Radical Laparoscópica: Extirpación de la vejiga y reconstrucción de la vía urinaria, utilizando una pieza de intestino para crear un conducto a la piel del abdomen (conducto ileal- derivación incontinente) o una nueva vejiga conectada a la piel del abdomen (continente o no) o a la uretra (derivación ortotópica continente).

Cistectomía Parcial: Es una alternativa para tumores infiltrantes, únicos, pequeños, localizados en pared lateral o cúpula, sin "Cis" asociado. Más radioterapia posterior. Permite conservar la vejiga y requiere de un riguroso control posterior para descartar recidiva tumoral.

3. Tumores Vesicales Diseminados (metástasis): 

poliquimioterapia. Con el protocolo MVAC, se consiguen un 30-40% de respuestas completas, aunque sólo perduran en el tiempo un tercio de los casos.

4. Carcinoma In-Situ: El tratamiento de elección es la terapia intravesical con BCG, y en ausencia de respuesta y ante el riesgo de convertirse en Cáncer invasor, Cistectomía Radical.

Objetivo reducir el alto porcentaje de recurrencia de estos tumores. También sería útil para eliminar tumor residual, después de una RTU incompleta.

Existe controversia en cuanto a la utilidad de esta terapia para disminuir la progresión de la enfermedad.

Los agentes más usados son:- Mitomicina C- Thiotepa- Doxorrubicina (Adriamicina)- BCG

Agentes Intravesicales

Después de RTU (con o sin BCG):- Cistoscopia (idealmente, más citología urinaria obtenida por lavado vesical)• Cada 3 meses los primeros 2 años• Cada 6 meses desde los 2 a los 5 años• Anual, en adelante

Radiografía de Tórax: 1 Vez/Año Tumores Superficiales

Seguimiento

Tumores Renales

CLASIFICACION DE LOS TUMORES RENALES PRIMARIOS

TUMORES DEL TEJIDO RENAL

TUMORES BENIGNOS

TUMORES MALIGNOS

EPITELIALESAdenoma Carcinoma de cel.

renalesOncocitoma

NO EPITELIALES

Fibroma Sarcomas

Mioma

Reninoma

Angiomiolipoma

DISONTOGENETICOS

Nefroblastomatosis

Tumor de Wilms

Nefroma mesoblástico

Tumores de la pelvis renal

TUMORES BENIGNOS

TUMORES MALIGNOS

EPITELIALES PapilomaCa. de epitelio de transición

NO EPITELIALES

Fibroma Sarcomas

Mioma

Tumores de la capsula renal

TUMORES BENIGNOSTUMORES MALIGNOS

FibromaSarcomas

Mioma

Relativamente frecuentes pequeños, hallazgos de autopsias, ya que no

tienen manifestaciones clínicas. Fibromas de la médula y corteza renales, 10 a

35% de las autopsias, y los adenomas corticales, que se observan en el 20% de las necropsias.

TUMORES BENIGNOS

Reninoma Es un tumor del aparato yuxtaglomerular

constituido por células productoras de renina. Por lo general no es un tumor de gran

tamaño y clínicamente se manifiesta con hipertensión arterial.

Oncocitoma Es un tumor de células renales constituido por

oncocitos (células ricas en mitocondrias). Este tumor puede ser de gran tamaño y semejar un carcinoma de células renales.

Angiomiolipoma Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas.

Está constituido por tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos sin fibras elásticas y por haces de fibras musculares lisas. Su tamaño es variable, puede alcanzar 20 cm de diámetro. En el 80% de los casos está asociado a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 50 años de edad. Clínicamente se manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e hipertensión arterial.

Los carcinomas de células renales constituyen aproximadamente 1-2% de las neoplasias malignas

Es más común en hombres (2:1). Tiende a presentarse de la 4ª a 6ª década de la

vida.

TUMORES MALIGNOS: Carcinoma de celulas renales

Un número importante de factores ambientales han sido implicados en la etiología del cáncer renal, incluyendo el tabaco, obesidad, exposición a cadmio, asbesto y productos petroquímicos.

Este tumor, así como el de mama, colon y próstata, se puede presentar en forma hereditaria o esporádica (no hereditaria).

Generalidades

Ejemplos de cáncer renal hereditario son: Asociado a la enfermedad de Von Hippel-

Lindau (VHL) [mutación del gen VHL (3p)] Asociado a translocaciónes Cáncer renal papilar hereditario [mutación del

gen met (7q)]

El cáncer renal convencional :células con citoplasma claro (por su alto contenido de lípidos y glicógeno), pudiendo coexistir áreas de células granulares.

De arquitectura sólida, con algunas áreas quísticas y, ocasionalmente, alguna estructura papilar.

Transformación sarcomatosa ocurre hasta en un 5% de estos tumores

No posee cápsula propia: pseudocápsula compuesta por parénquima renal comprimido, tejido fibroso e infiltrado inflamatorio.

Calcificaciones intratumorales.

Patología

Son tumores hipervascularizados que tienden a invadir el tejido perinefrítico, órganos adyacentes y a extenderse directamente a la vena renal y a la vena cava inferior (VCI).

Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una enfermedad ya diseminada al momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio a distancia más frecuentemente comprometido.

Metastasis: hígado, hueso, ganglios linfáticos, suprarrenal y riñón contralateral.

Patogenia

Tríada clásica: hematuria, dolor lumbar y masa palpable.

Sólo presente en 10-15% de los pacientes. Generalmente indica enfermedad avanzada.

• Hematuria (Micro o macroscópica): 60%• Dolor: 41%• Masa palpable: 24% Síntomas derivados de enfermedad metastásica

(disuria, tos, dolor óseo, etc.): puede ser el síntoma inicial en hasta 30% de los enfermos.

Diagnóstico incidental de un tumor renal puede llegar hasta el 50% (asintomáticos).

Clínica

Síndromes paraneoplásicos eritrocitosis : 3 -10% hipercalcemia : 3 -13% hipertensión : hasta 40% disfunción hepática (síndrome de Stanffer):

elevación de fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia, hipo albuminemia, prolongación del tiempo protrombina.

Radiología Ecografía

Ecografía Doppler: Permite evaluar extensión de compromiso vascular (V. Renal y VCI). 

Pielografía de eliminación: Es el estudio diagnóstico inicial de un paciente con hematuria. No detecta tumores de la corteza que no deformen la vía urinaria, y que no sean exofíticos.

Diagnóstico

TAC:• Método diagnóstico y de etapificación de elección.• Masa sólida, heterogénea, con calcificaciones, que capta medio de contraste.• Permite evaluar compromiso y extensión local, ganglios regionales, compromiso de vena renal y VCI, metástasis intraabdominales.

Resonancia Nuclear Magnética:• No es superior a TComputada en el diagnóstico.• Permite evaluar extensión de compromiso vascular (V. Renal y VCI)• No irradia y no requiere de medio de contraste.

Clasificación

Etapa I: Tumor confinado al parénquima renal. Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrítica, pero

está confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal).

Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior.

Etapa IIIB: El tumor invade ganglios linfáticos regionales.

Etapa IIIC: El tumor afecta vasos locales y ganglios linfáticos regionales.

Etapa IVA: El tumor invade órganos vecinos (colon, páncreas, etc.).

Etapa IVB: Metástasis a sitios distantes.

Clasificacion de Robson

TX – Tumor primario no puede ser estudiado, T0 – No se encuentran evidencias de un tumor primario T1 – Tumor de 7 cm o más pequeño en sus dimensiones más

grandes y limitado al riñón T2 – Tumor mayor a 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón T3 – Tumor se extiende a las principales venas renales o invade

las suprarrenales o tejidos peri-renales, incluyendo tejido graso, sin pasar fascia de Gerota

T3a – Tumor invado la glándula suprarrenal o tejidos peri-renales sin pasar fascia de Gerota

T3b – Tumor se extiende hacia las venas renales, vena cava por debajo del diafragma

T3c – Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por encima del diafragma

T4 – Tumor invade más allá de la fascia o cápsula de Gerota que rodea al riñón

TNM:

NX – Los ganglios linfáticos no son accesibles para estudio

N0 – No se aprecia metástasis de ganglios linfáticos regionales

N1 - Metástasis en un ganglio linfático N2 - Metástasis en más de 1 ganglio linfático

MX – Metástasis distante no puede ser estudiada

M0 – No se aprecian metástasis distantes M1 – Metástasis distantes evidentes

Estadio I - T1, N0, M0 Estadio II - T2, N0, M0 Estadio III - T1-2, N1, M0 o T3a-c, N0-1, M0 Estadio IV - T4; o cualquier T, N2, M0; o

cualquier T, cualquier N, M1

Estadios

Enfermedad Localizada El tratamiento quirúrgico es el único tratamiento

curativo para el cáncer renal. La nefrectomía radical es el tratamiento estándar

en esta etapa. Linfadenectomía es controversial; sin embargo, tiene utilidad para establecer un pronóstico más preciso, pero no tendría un rol terapéutico.

En tumores bilaterales, riñón único, enfermedad renal previa o insuficiencia renal, se plantea un tratamiento más conservador, preservando tejido renal, como la nefrectomía parcial o la tumorectomía.

Tratamiento

Enfermedad Diseminada En esta etapa (metástasis a distancia), la nefrectomía

está indicada solamente como tratamiento paliativo, en cuadros de dolor intratable, hematuria persistente significativa, presencia de síndrome paraneoplásico, o como medida previa al uso de inmunoterapia.

Radioterapia: No es efectiva en el tratamiento del cáncer renal.Eventualmente, se indica como terapia paliativa (alivio del dolor) en lesiones metastásicas óseas.

Hormonoterapia: El uso de progestágenos, andrógenos y antiestrogénicos no han demostrado una mejoría en la sobrevida.

Las respuestas no son mayores al 1-2%.

Quimioterapia: Este tipo de tumores no responde a quimioterapia

Inmunoterapia:• Diversos agentes y esquemas :Estos incluyen, por ejemplo, el uso de interferón, células asesinas activadas por linfoquinas (LAK), linfocitos activados infiltrantes de tumores (TIL), interleukina 2 (IL-2), y otros.• La respuesta global de estos agentes moduladores de la inmunidad de 15-25%, con una duración media de aproximadamente 12 meses.• El agente más utilizado es la IL-2. En pacientes altamente seleccionados, las respuestas pueden llegar hasta aproximadamente 35%.• Todas estas terapias son de alto costo y con morbimortalidad considerable.

RADIOTERAPIA: PRIMARIA: Se recomienda en pacientes que no

son candidatos a cirugía por desempeño malo, comorbilidades o tumor demasiado avanzado (4500 cGy con un refuerzo hasta 5500 cGy). ADYUVANTE: Se recomienda cuando hay extensión locorregional a la adrenal, grasa perirrenal o márgenes comprometidos (4500 cGy con posible refuerzo hasta 5500 cGy). PALIATIVA: En diferentes situaciones, incluyendo enfermedad metastásica ósea.

Pacientes sometidos a nefrectomía radical debieran controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer año, cada 6 meses durante los siguientes 2 años y posteriormente, 1 vez al año, al menos por 10 años.

Historia y examen físico completo, radiografía de tórax, HMG + VHS, exámenes de función renal y hepática. Estudio por imágenes de la cavidad abdominal debiera solicitarse 2 veces al año los primeros 3 años y luego, anualmente.

Seguimiento

TI : 88-100%

T2-T3 a : 60%

T3b : 15-20%

M1 : 0-20%

Pronóstico

Sobrevida a 5 años:

¡Gracias!