CRISIS HIPERTENSIVAS4.1PREVENCINPRIMARIA4.1.1PROMOCINDELASALUD4.1.1.1ESTILODEVIDAEvidencia/RecomendacinEnlasltimascuatrodcadaslaprevalenciadelascrisishipertensivassehamantenidoestable,peroconunamejorasustancialenlamortalidad.Loscambiosenelestilodevidasedebenponerenprcticaentodoslospacienteshipertensos,yaqueestasmedidaspuedenreducirlapresinarterial,elnmeroydosisdelosfrmacos,ypuedenafectarfavorablementealriesgocardiovasculartotal.Sedeberecomendarelabandonodeltabaco,lareduccindepeso,elabandonodelconsumodealcohol,larealizacindeactividadfsica,reduccindelaingestadesalyaumentoenelconsumodefrutasyverduras,conreduccindelaingestadegrasassaturadas.Enunestudioprospectivoseobservunaasociacininversadependientedeladosisentreelconsumodelcafylamortalidadtotal.Serecomiendaelconsumomayorde6tazasdecafalda,yaquereducelamortalidadenlO%enhombresy15%enmujeres.4.1.1.2FACTORESDERIESGOEvidencia/RecomendacinEnunestudioprospectivode85pacienteshipertensos,15.4o/opresentcrisishipertensiva.Laemergenciahipertensivaocurremscomnmenteenpacientessinuncontroladecuadoporfaltadeapegoteraputico,obesidad,sexofemenino,presenciadecardiopatahipertensiva,enfermedadcoronaria.Elcontrolinadecuadodelapresinarterial,basadoenlasmedicionesambulatoriasdelapresinarterialsistlica,esunfactorderiesgoindependientedeemergenciahipertensiva.Debernidentificarselosfactoresquepuedenfavorecerhipertensinresistentealtratamientoyeventualmenteuneventodeemergenciahipertensiva,como:edadavanzada,sexofemenino,obesidad,presenciadecardiopatahipertensiva,consumodesal,diabetesmellitus,apneaobstructivadelsueo,enfermedadrenalcrnica,causasadrenales.4.2PREVENCINSECUNDARIA4.2.1EVALUACINYESTRATIFICACINDERIESGOCARDIOVASCULAREvidencia/RecomendacinGeneralmente,enlospacienteshipertensossetienequecalcularelriesgoglobaltotal,conelfindeobtenerlaprobabilidadderiesgorelativoalOaos,parallevaruntratamientodirigido,determinadoporsuriesgo.Caractersticasdelpacienteconaltoriesgocardiovascular:TA>180mmHgsistlicao>110mm

HgdiastlicaTAsistlica>160mmHgcondiastlica

prdidadelapulsacinvenosa,hiperemiadeldiscopticoyborradodesusmrgenesydelafvea.Lossignostardosson:elevacindelacabezadelnerviopticoydiseminacindeledemaalaretinacircundante,asociadoainfiltradosalgodonosos.Lashemorragiasretinianas,microaneurismasyexudadosalgodonososseasocianconZa4veceselriesgodeEVC.Laretinopatahipertensivaduplicaelriesgodeenfermedadcardacacoronaria,ylapresenciadecualquierlesinfocaloestrechamientodelasarteriolascasitriplicaelriesgo.4.2.3.2MEDICINCORRECTADELAPRESINARTERIALEvidenciaRecomendacinElaparatodemedidamsaconsejableeselesfigmomanmetrodeequiposcertificados.Puedenutilizarseesfigmomanmetrosaneroides,electrnicosydigitales.Sedebeutilizardepreferenciaesfigmomanmetrodeequiposcertificados.Todoslosaparatosdebenserrevisadosycalibradosperidicamente,ylosestetoscopios,decalidad.Lapresinarterialdebesertomadacada5minutosenpacientesconcrisishipertensivayvalorarposteriormentesuespaciamiento.4.2.3.3ESTUDIOSDELABORATORIOYGABINETEEvidenciaRecomendacinEnelpacienteconcrisishipertensivaesimportantelarealizacindeestudiosdelaboratorioygabineteparaevaluarelestadoactualdelpacienteyelpotencialdaoarganoblanco.Losestudiosqueserealizanenunaemergenciahipertensivaseencuadranendosnivelesdeprioridad.Losestudiosinicialesdebenserprecisos,rpidosysedebenutilizarparaconfirmarlapresenciadealteracinorgnica.Laspruebassedebenrealizarsimultneamenteconeliniciodeltratamientoantihipertensivo.Losestudiosposteriores,habitualmenteenunmomentoenelqueyasehaestabilizadoalpaciente,seempleanparadetectarcausassecundarias,cuandoproceda.Losestudiosinicialesrecomendadosincluyenbiometrahemticacompleta,paneldebioqumica,anlisisdeorina,ECGyestudiosdeimagen,cuandoproceda.Elestudiomicroscpicodelsedimentourinariopuedemostrarproteinuriasignificativa,eritrocitosocilindroscelularesindicativosdeenfermedaddelparnquimarenal.Elfrotisdesangreperifricadetectalapresenciadeanemiahemolticamicroangioptica,quepuedecomplicaralaemergenciahipertensiva.

Seproducenalteracioneselectrolticas,particularmenteHipopotasemia,quereflejalaactivacindelaaldosterona,enhasta50o/odelospacientesconunaemergenciahipertensiva.Elpaneldebioqumicatambinpuedeaportardatosdedisfuncinrenaloheptica,oambas.Elelectrocardiogramaidentificadatosdeisquemiacoronaria,infartoohipertrofiaventricularizquierda.Unaradiografadetraxpuedemostraredemapulmonaroensanchamientomediastnicos,loqueplantealasospechadediseccinartica.Cuandolaevaluacinclnicaindicaisquemiaohemorragiacerebrovascular,osielpacienteestencoma,sedeberealizarinmediatamenteunaTCounaRMNdelencfalo.4.3PREVENCINSECUNDARIA4.3.1TRATAMIENTOGENERALEvidencia/RecomendacinLaevaluacininicialdelpacienteconcrisishipertensivaesfundamentalparadeterminarlaexistenciadedaoarganoblanco(Algoritmo1).Unavezidentificadoelpacientecondaoagudoporhipertensin,deberiniciarseunmanejoagresivodecontroldelapresinarterial.Considerandoqueestenriesgolavidadelpacientesinoserealizaunadecuadocontroldelapresinarterial,lanicamaneradelimitareldaoarganoblancoeseladecuadocontroldelascifrasdepresinarterial,queimplicaelmanejofarmacolgicoapropiadoyunapaulatinadisminucindelapresinarterial.LospacientesconelevacionesmarcadasdePAylesinagudaderganosdiana(encefalopata,infartodemiocardio,anginainestable,edemadepulmn,eclampsia,ictus,traumacraneal,hemorragiasintensasodiseccinartica)requierenhospitalizacinytratamientoparenteral.Sinoexistelesinagudaenrganosdiananoesprecisalahospitalizacin,perodebenrecibirtratamientoantihipertensivocombinado.Lasemergenciasgeneralmenteprecisanunareduccinrpidadelapresinarterial,confrmacosparenteralesadministradosenuncontextohospitalarioconmonitorizacincontinuaenunaunidaddeterapiaintensiva(UTI).Elobjetivoinicialdeltratamientodelasemergenciashipertensivaseslareduccincontroladayprogresivadelapresinarterial,conelobjetivodelograrlareduccindeZo/oaZSo/odelapresinarterialmediaduranteunperododevariosminutoshastahora.Elobjetivonoesreducirlapresinarterialhastanivelesnormales.EltratamientoconfrmacosparenteralessedebeadministrarenunaUTI,paracontrolarlalesin

orgnicaalavezquesemm1m1zaelriesgodehipoperfusindeloslechoscerebral,coronarioyrenovascular.Laadministracindelosfrmacosparenteralesqueseutilizanenlascrisishipertensivasson:nitroprusiatodesodio,nitroglicerina,labetalol,esmolol,nicardipino,fentolamina,fenoldopam,entreotros.Elnitroprusiatodesodioeselagentedeeleccindelasemergenciashipertensivas,porsurpidoiniciodeaccin,vidamediacorta,yportenermnimoefectoadversoenelflujosanguneocerebral.Lasinfusionesdenitroprusiatorecomendadassonde0.3mg/kg/minutohastalOmcg/kg/minuto,ohastaalcanzarlacifratensionaladecuada.Lanicardipinahademostradoaumentartantoelvolumensistlicoyelflujosanguneocoronarioconunefectofavorableenelequilibriodeoxgenoalmiocardio.Estapropiedadestilenpacientesconarteriopatacoronariaeinsuficienciacardacasistlica.Eliniciodeaccindenicardipinaintravenosaesde5a15min,conunaduracindeaccinde4a6h.Ellabetalolproduce,debidoasusefectosbetabloqueantes,quelafrecuenciacardacasemantengaosereduzcaligeramente,manteniendoelgastocardaco;reducelaresistenciavascularsistmicasindisminuirelflujosanguneoperifriconielflujosanguneocerebral,renalycoronario.Nicardipinoylabetalolsonparticularmenteefectivoseneltratamientodelaencefalopatahipertensiva.Lafentolaminaesunantagonistaalfaadrenrgicopuro,utilizadoparalasemergenciashipertensivasinducidasporcatecolaminas(porejemplo,feocromocitomaoingestindetiraminaenunpacientequeestsiendotratadoconuninhibidordelamonoaminooxidasa).Lasurgenciastambinprecisanatencinmdica,perolapresinarterialsepuedereduciren24a48horas,deformatpica,enuncontextoambulatorioconunseguimientocuidadoso.Lahipertensinarterial,enausenciadesntomasdedaoarganoblanco,raramenterequieredeterapiamdicaintravenosa,ylospacientespuedensertratadosdeformaambulatoria,conmedicamentosvaoralyseguimientoapropiado.Lasurgenciashipertensivaspuedentratarseadecuadamenteconcualquierantihipertensivoporvaoral,coniniciodeaccinrelativamenterpido.Seincluyenlosdiurticosdeasa,losbetabloqueadores,losinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(lECA),losagonistasde

losreceptoresdeangiotensina2ylosantagonistasdelcalcio.Noseaconsejalautilizacindelanifedipinasublingual,debidoalarespuestaimprevisiblequeseobserva,ascomoporlosinformessobresusefectosadversos.4.3.2TRATAMIENTOESPECFICOENCEFALOPATAHIPERTENSIVAEvidencia/RecomendacinLaencefalopataestacompaadadeunaumentointensodelaresistenciavasculary,comolaexperienciaclnicahademostrado,despusdelareduccindelaPAhaymejoradelestadomental,finalizacindelasconvulsionesyrelajacindelavasoconstriccin.Sedefinecomopresinarterialmuyalta(diastlica>140mmHg),conlesinvascularquesemanifiestaespecialmenteenformadehemorragiasretinianas,exudadosyedemadepapila.Elnitroprusiatoeselfrmacodeeleccinparatratarlaencefalopatahipertensiva.Lasinfusionesdenitroprusiatode0.3mg/kg/minutosetitulanenminutohasta10mcg/kg/minuto,hastaalcanzarlacifratensionaladecuada.Noserecomiendaelusodenifedipinoycaptoprilsublingual.Sedebenutilizarfrmacosquetenganefectosescasosonulossobreelsistemanerviosocentral.Sedebenevitarfrmacoscomola clonidina,guanfacina,metildopayreserpina.Eldiazxidopuedereducirelflujosanguneocerebral,porloquetambinsedebeevitar.Lafurosemidaesunimportantecoadyuvanteeneltratamiento;sirveparamantenerlanatriuresisy,portanto,aceleralarecuperacindelaencefalopataydelainsuficienciacardacacongestiva,manteniendolasensibilidadalantihipertensivoprimario.4.3.2.2EVENTOSCEREBROVASCULARESEvidencia/RecomendacinLapresinarterialblancoespecficaparalospacientesconEVCagudosnohasidoidentificada;pero,ladisminucinabruptaenlapresinarterialdespusdeunEVCisqumicopuedellevaraincrementodeltamaodelinfarto.Enlaisquemiacerebralaguda,laelevacinmoderadadelapresinarterialusualmentepuedesertratadadeformaconservadora,perolapresinarterialdebesercontroladaestrechamentesiseutilizaterapiafibrinoltica.

SiseutilizafibrinolticoparaelEVCagudo,lametadepresinarterialdebeserunapresinsistlica220mmHg.Losfrmacosquesonfcilmenteescalables,coniniciodeaccininmediata,conmnimoefectoenlosvasossanguneoscerebrales,yconbajaprobabilidaddeproducirdescensoabruptoenlapresinarterial,sonlosquedebenserutilizados,comolabetalol(IV)yenalapril(IV).EnelEVCconhistoriadehipertensintratada,conunapresininicial>220/120mmHgsedebenreiniciartodoslosantihipertensivosalasdosisusadaspreviamente.Sepuedeniniciarduranteelprimerdadelinfartocerebral.Paraaqullosconpres1onarterial220/120mmHgo24horasdespusdeleventosilapresininiciales140mmHgy20o/o>180mmHg.Serecomiendalareduccindelapresinsanguneaparamantenerlapresinarterialmediaamenosde130mmHg,enpacientesconunhistorialdehipertensin.Condatosradiolgicosdeunahemorragiaintracerebralgrave,generalmentesehapropuestounareduccincuidadosadelapresinarterial,silaPAsistlicaes>200mmHgolaPAdiastlicaes>120mmHg,loqueseconfirmaenestudiosquemostraronqueunadisminucinrpidadelapresinarterialenlasprimeras24horasdespusdeunahemorragiaintracerebralseasociabaaaumentodelamortalidad.Todavanosehademostradolautilidaddeltratamientoantihipertensivotempranoenlaprevencindelarepeticindelahemorragia,nienla

reduccindeledemavasgeno,enpacientesconhemorragiaintracerebral.Enlahemorragiasubaracnoidea,aligualqueenelEVC,haycontroversiasobrelareduccindelapresinarterial.Sehaautorizadonimodipino(porvaoral)conelobjetivodeprevenirelvasoespasmoreflejo(noparalareduccindelapresinarterialensmisma)enelperodosiguientealepisodiohemorrgicoinicial.Seconsiderarazonablereducirlapresinarterialenlahemorragiasubaracnoidea,particularmentecuandolasistlicaestmuyelevada.Enlaprctica,muchosmdicosslotomanencuentaladisminucinactivadelasangresilapresinarterialsistlicasostenidaes>220/120mmHgenelinfartocerebral,yuna>185/105mmHgenlahemorragiacerebral.Nohayconsensoenrelacinconelobjetivon1larapidezrecomendadadelareduccin.Enunestudiosevioqueexistaunmayorporcentajederesangradoenlospacientesquenorecibantratamientoantihipertensivo,apesardepresentartensionesmsbajas,comparadosconlospacientesquesrecibierontratamientoantihipertensivo,loquesealaqueelresangradopuedeestarmsenrelacinconcambiosbruscosdepresinqueconunvalorespecficodepresinarterial.Utilizarlaanalgesiaprecisaparaelcontroladecuadodelacefaleaylaagitacinquepuedapresentarelpaciente,paraevitarelevacionesbruscasdelapresinarterial.Enprincipio,ysinohaycontraindicacin,sepuedeadministrarmetamizoloparacetamol,oralointravenoso,ysistenoessuficientesepuedenemplearderivadosopiceos,vigilandolaposibleaparicindehipotensin.4.3.2.4INFARTOAGUDODEMIOCARDIOEvidencia/RecomendacinLossndromescoronariosquesevenenlasemergenciashipertensivasincluyenlaanginainestableyelinfartoagudodemiocardio.Elaumentodelasresistenciasvascularessistmicasincrementaelconsumomiocrdicodeoxgenoyelestrsparietalsistlicodelaparedventricular.Losnitratosintravenosos,ademsdereducirlasresistenciasvascularessistmicas,aumentanlaperfusincoronariay,porende,sonelmedicamentodeeleccin.Losbetabloqueadores(esmolololabetalol)reducenelestrsparietalyelconsumomiocrdicodeoxgeno.Elnitroprusiatodesodiodebereservarseensituacionesdehipertensinrefractariaanitratosy

betabloquadores,yaquecondicionarobodelacirculacincoronariaenpresenciadeobstruccinaterotrombticadelaluzdelaarteriaresponsabledelinfarto,condicionandomayorisquemiayextensindelinfartoenevolucin.Lanitroglicerinaesunpotentevenodilatadorquereducelaprecarga;aumentaflujosanguneocoronario,atravsdeladilatacindelosvasoscolateralescoronarios;suprimevasoespasmocoronario,ydisminuyelasdemandasdeoxgeno.Lasdosismsaltasserequierenparaproducirvasodilatacinarteriolar.Lasdosismsaltasserequierenparaproducirvasodilatacinarteriolar.Lanitroglicerinaeselmejoragenteenlascrisishipertensivasquesecomplicanconlaenfermedaddecoraznisqumicoybypasscoronario.4.3.2.5EDEMAAGUDOPULMONARYFALLAVENTRICULAREvidencia/RecomendacinLaelevacinsbitadelapresinarterialsistmicafrecuentementeprecipitalaaparicindeedemaagudodepulmn,nonecesariamenteacompaadodeinsuficienciacardacasistlica.Elsustratofisiopatolgicoestrelacionadoconlaredistribucindelflujosanguneoanivelpulmonar,anteelaumentosignificativodelasresistenciasvascularessistmicas,quecondicionanunaumentoexageradoenlaposcargaventricular(fuerzaqueseoponealvaciamiento)conlasubsiguientecongestinpulmonar.Eltratamientodeeleccinenestacondicinesconnitroprusiatodesodioydiurticosdeasa,quereducentantolaprecargacomolaposcarga.Asimismo,losnitratosporvaintravenosasontambinefectivos,sobretodosicoexisteunfondoisqumico.Furosemidaybumetanidapuedenserparticularmentetilesenpacientesquepresentanedemapulmonarconcomitanteconlahipertensin.Losdiurticosdeasaencombinacinconnitroglicerinapuedensertodoloqueserequiereparaelcontroldelapresinarterialenestospacientes.4.4ESCENARIOSCOMUNESDELASEMERGENCIASHIPERTENSIVAS4.4.1DISECCINDEAORTAEvidencia/RecomendacinElsntomainicialmsfrecuenteenladiseccindelaaortatorcicaesdolorsbitoeintenso,consensacindequealgosedesgarraoserompedentrodelcuerpo(>95o/o).Lamayorpartedelospacientesrefierendolordeiniciosbitoylocalizadoeneltraxyespalda(en70o/odelasdiseccionesdelcayadoartico),oenla

espaldayelabdomen(en50o/oa65o/odelasdiseccionesdelaaortadescendente).Todoslospacientesconosincirugasoncandidatosatratamientomdico.Laciruga,porlocomn,serealizaenlasdiseccionestipoA(afectanalcayadoartico).Lasdiseccionesqueafectansloalaaortadistalsetratanmdicamente,salvoquehayaunacomplicacinisqumicacrtica(porejemplo,infartointestinal).Esimportantereconocerquelapropagacindeladiseccindependenoslodelaelevacindelapresinarterial,sinotambindelavelocidaddelaexpulsinventricularizquierda.Unvasodilatadorsolonoeseltratamientoidealdeladiseccinarticaaguda,debidoaquepuedeprovocartaquicardiarefleja,oaumentarlavelocidaddeexpulsinarticaypromoveraslapropagacindeladiseccin.Lacombinacindeunagenteantagonistaadrenrgicoyunvasodilatadoreseltratamientoaceptado.Elesmololymetoprololsonlosantagonistasadrenrgicosdeeleccin.Elvasodilatadordeeleccineselnitroprusiatodesodio.4.4.2PACIENTESCONENFERMEDADCORONARIAEINSUFICIENCIACARDACAEvidencia/RecomendacinLospacientesconenfermedadarterialcoronariasonmenostolerantesalapresinarterialdiastlicabaja,especialmentesitienenincrementodelademandadeoxgenoporhipertrofiaventricularizquierda.Enlaenfermedadcoronariasignificativasedebeevitarladisminucindelapresinarterialdiastlicapordebajode80mmHg.Lainhibicindelaenzimaconvertidoradeangiotensinareducelaprogresindeaterosclerosisymejoraelremodeladomiocrdico.Lastiazidasylos1ECAsonfrmacosdeprimeralneaparaeltratamientodehipertensinenpacientesconenfermedadarterialcoronaria,exceptoencasosenloscualeslosbetabloqueadoresestnindicadosporanginaocontroldearritmias.LoscalcioantagonistasnodisminuyenlamortalidadenelescenariodelinfartoagudodemiocardioconelevacindelsegmentoSTynodebenserusados,exceptocuandoelbetabloqueadorestcontraindicado.Loscalcioantagonistasseasociaroncon38o/odemayorincidenciadefallacardaca,mientrasqueloslECAseasociaroncon19o/odemayorincidenciadefallacardaca,comparadoconlaclortalidona.4.4.3FEOCROMOCITOMAEvidencia/Recomendacin

Aproximadamenteen70o/odeloscasosaparecenparoxismoscaracterizadosporcefalaleasbita,sudoracinypalidez.Eldiagnsticoseestablececonlacuantificacindecatecolaminassricasysusmetabolitosurinarios(metanefrinas).Ellabetalol,unbloqueadoradrenrgicotantoalfacomobeta,tambinsehamostradoeficazenelcontroldelapresinarterialydelossntomasdelfeocromocitoma.Sisesospechafuertementefeocromocitoma,elpacientedebeserreferidoauncentroespecializado,sieltestbioqumicoespositivo.4.4.4HIPERTENSINARTERIALAGUDAPORDROGASYMEDICAMENTOSEvidencia/RecomendacinAlgunassustanciasquesehanasociadoconelincrementodelapresinarterialson:ingestaindiscriminadadealcohol,anticonceptivosorales,cocana,anfetaminas,eritropoyetina,ciclosporina,tacrolimusyhormonastiroideas.Cuandoesposible,sesuspendeelusodelasustanciacausantedelahipertensin.Sepuedenhacerajustesenlaterapiamdicasilosmedicamentosactualesestncausandohipertensin,ysilasuspensindeestosmedicamentosnoesaconsejable.Lahipertensininducidaporlosanticonceptivosoralessueleserleveylapresinarterialvuelvealanormalidadenunplazode6mesestraslasuspensindelosfrmacos.