Post on 11-Jan-2016
description
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 74 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Lamper Tengah 1, Semarang
Agama : Islam
No. CM : C 391264
Masuk RS : 15 Desember 2012
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
PPOK dengan infeksi
sekunder
Hipertensi stage II Anemia mikrositik HipokromikSuspect Osteoporosis
15-12-2012
15-12-2012
15-12-2012
15-12-2012
III.DATA DASAR
A. Data Subyektif
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan pasien dan keluarga pasien pada tanggal 23
Desember 2012 pukul 09.00 WIB di Bangsal Geriatri RSUP Dr. Kariadi
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : Sesak nafas
Lokasi : Dada
1
Onset dan Kronologis :
± 2 minggu yang lalu penderita mengeluh sesak nafas hilang timbul (+), sesak tidak
dipengaruhi oleh musim dan makanan tertentu, sesak dan terbangun di malam hari (+),
sesak saat beraktifitas (+), sesak dan harus menggunakan 2 bantal (+). Keluhan belum
membaik, sehingga dibawa oleh keluarga pasien ke RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kualitas : Sesak nafas sehingga penderita terengah-engah ketika berbicara
Kuantitas : Sesak nafas hilang timbul
Faktor yang memperberat : Batuk dan beraktifitas
Faktor yang memperingan : Istirahat
Gejala penyerta :
Demam (+), batuk (+) dahak putih kental, nyeri dada (-), debar-debar (-), mengi (-),
sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun. Nyeri ulu hati (-), badan
ngilu (+), nyeri pinggang (+), BAK tidak ada keluhan, riwayat BAB hitam (+) 1
bulan yang lalu.
RiwayatPenyakitDahulu :.
- Riwayat merokok (-), asma (-), flek paru dengan minum obat yang membuat BAK
merah (-)
- Riwayat darah tinggi (+) minum captopril tiap hari , TD 180/60
- Riwayat kencing manis(-)
- Riwayat menarche usia 14tahun, siklushaidteratur, riwayat menopause usia50tahun
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat sakit kencing manis dalam keluarga disangkal
- Riwayat sakit darah tinggi dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Suami sudah meninggal .Memiliki 3
orang anak yang sudah menikah dan hidup mandiri.Anak pertama tinggal dan bekerja di
Salatiga, dua anak tinggal di Semarang. Pasien tinggalsendiri di rumah. Hidup sehari-hari
dalam tanggungan anaknya. Pasien tinggal di rumah permanen dengan dinding semen
berukuran 20 x 20 m2, 2 kamar tidur berjendela. Pasien memiliki 1 kamar tidur berukuran
3 x 3 m2 dengan 1 jendela. Lantai ubin, atap genteng, sirkulasi udara cukup, sinar
matahari cukup masuk kedalam rumah. Kamar mandi dan WC di dalam rumah dan
2
berjarak 1 meter dari kamar pasien. WC jongkok tanpa pegangan, sumber air minum dari
PAM. Penerangan listrik PLN, memasak dengan kompor gas.
Kesan :sosialekonomi cukup
Biaya pengobatan : Jamkesmas
Riwayat Gizi1. Pasien biasanya makan 2x/hari @ nasi lembek/bubur± 1 piring dan tidak habis, makan
buah ± 2x/minggu.
2. Pasien terkadang makan kue sebagai makanan selingan.
3. Pasien minum minum air putih 2-3 gelas/hari.
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukantanggal 23 Desember 2012pukul 09.00 di Bangsal Geriatri
RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keadaan umum : Tampak Lemas, terpasang infus, dan terpasang O2 nasal kanul
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6=15
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 96 x/menit,reguler, isi dan tegangan cukup
t : 36,70C (aksiler)
Status gizi : BB : 33 kg
TB : 149 cm
IMT : 15,6 kg/m2
Kesan : underweight
Kepala : mesosefal
Kulit : turgor kulit (-/-), pucat (-/-)
Mata :konjungtiva palpebra pucat-/-, sklera ikterik -/-
Telinga : discharge -/-, tinitus -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : epistaksis -/-, nafas cuping hidung -/-
Mulut :bibir pucat (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-),
pursed lip breathing (-), gigi palsu (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : trakea ditengah, pembesaran nnll -/-, JVP tidak meningkat
3
Thorax : Bentuk dada emfisematous, sela iga melebar, sudut sternocostalis >90
retraksi Supraklavicular -/-, retraksi M. intercostalis -/-, retraksi
epigastrik (-)
Cor
Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba di SIC VI 2cm lateral linea midclavicularis sinistra, tidak
kuat angkat.
Perkusi :Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Bataskanan : SIC V linea parasternalis dextra
Batas kiri :SIC VI 2cm laterallinea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR= 88x/menit, reguler, BJ I-II normal , bising (-), gallop(-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar bronkhial, suara tambahan(+), ronkhi basah kasar di paru
kanan dan paru kiri
Ronkhi basah kasar (+)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani,pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
Palpasi :supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
4
SD Bronkhial
Ekstremitas : superior inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Cap. Refill <2”/ <2” <2”/ <2”
Refleks fisiologis + N + N
Refleks Patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
Sensibilitas +N +N
2. ASSESMENT GERIATRI
a. MASALAH PSIKOLOGI DAN FUNGSI
Fungsi Depresi : skor 7/15 : Kemungkinan besar depresi
Mini Mental Score Examination: skor 18/30 : Probable gangguankognitif
Skor Norton : skor 14/20: kemungkinan kecil terjadi dekubitus
AKS : skor 1/6: Katz E ( Mandiri,kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain)
Pemeriksaan Khusus Geriatri :
SKALA DEPRESI GERIATRI
Pilihan jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu
terakhir :
No Apakah.. Ya Tidak
1. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2. Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / minat / kesenangan
anda?
Ya Tidak
3. Anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4. Anda merasa sering bosan? Ya Tidak
5. Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6. Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? Ya Tidak
7. Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8. Anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9. Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan Ya Tidak
5
mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang?
Ya Tidak
11. Anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12. Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak
13. Anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak
14. Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda?
Ya Tidak
Keterangan : Jawaban pasien yang bergaris bawah
Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan bergaris bawah
Tiap jawaban bercetak tebal dan bergaris bawah mempunyai nilai 1
Skor antara 1-4 menunjukkan keadaan baik/tidak depresi
Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
Skor = 7
Kesan : kemungkinan besar depresi
SKOR MINI MENTAL STATUS
Nama Responden: Ny. S Nama Pewawancara: Nitami k s
Umur Responden : 74 Tahun Tanggal Wawancara: 23-12-2012
Alamat : Lamper tengah 1, Semarang Pukul Mulai : 09.00
Max Min
5
5
( 4 )
( 4 )
ORIENTASI
Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit, jalan, nomor
rumah, kota kabupaten, provinsi)
3 ( 3 )
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda,misalnya : satu
detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah respon mengulang
ketiga nama benda tersebut. Ulangi hingga benar
6
menyebutkan.Hitung jumlah percobaan dan catat : 2 kali.
5 (0 )
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “
WAHYU “ (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan.
3 (3)
RECALL
Tanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas.
Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
9 (4 )
BAHASA
a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2
nilai)
b. Ulangi kalimat berikut : “ JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI (1 nilai)
c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas tersebut pada pertengahan dan letakkan di
lantai (3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: “
PEJAMKAN MATA ANDA” (1 nilai)
e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai)
f. Tirulah gambar ini (1 nilai )
Jumlah skor : 18
Kategori : Skor 24-30 : normal17-23 : Probable gangguan kognitif0-16 : definite gangguan kognitif
Skor : 18Kesan : Probable gangguan kognitif
7
SKOR NORTON ( Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)Penilaian Skor 23-12-2012Kondisi fisik umum :
·Baik·Lumayan·Buruk·Sangat buruk
4321
3
Kesadaran :·Komposmentis·Apatis·Konfus/soporus·Stupor/koma
4321
4
Aktivitas :·Ambulan·Ambulan denganbantuan·Hanya bisa duduk·Tiduran
43
21
1
Mobilitas :·Bergerak bebas·Sedikit terbatas·Sangat terbatas·Tak bisa bergerak
4321
2
Inkontinensia :·Tidak ada·Kadang-kadang·Sering inkontinensia urin Inkontinensia alvi &
urin
432
1
4
Skor total 14
Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
< 12 : kemungkinan besar terjadi
Skor : 14
Kesan : kemungkinan kecil terjadi
INDEKS KATZ ( Menilai AKS)
8
No. Aktivitas Mandiri Tergantung 23-12-2012
1. Bathing Memerlukan bantuan hanya pada 1 bagian tubuh (bagian belakang / anggota tubuh yang terganggu) atau dapat melakukan sendiri
Memerlukan bantuan dalam mandi lebih dari 1 bagian tubuh dan saat masuk serta keluar dari bak mandi / tidak dapat mandi sendiri
Tergantung
2. Dressing Menaruh pakaian & mengambil pakaian, memakai pakaian, ’brace’, & menalikan sepatu dilakukan sendiri
Tidak dapat memakai pakaian sendiri atau tidak berpakaian sebagian
Tergantung
3. Toilletting Pergi ke toilet, duduk berdiri dari kloset, memakai pakaian dalam, membersihklan kotoran (memakai ’bedpan’ pada malam hari saja & tidak memakai penyangga mekanik)
Memakai ’bedpan’ atau ’comode’ atau mendapat bantuan pergi ke toilet atau memakai toilet
Tergantung
4. Transfering Berpindah dari dan ke tempat tidur & berpindah dari dan ke tempat duduk (memakai atau tidak memakai alat bantu)
Tidak dapat melakukan / dengan bantuan untuk berpindah dari & ke tempat tidur / tempat duduk
Tergantung
5. Continence BAK & BAB baik Tidak dapat mengontrol sebagian / seluruhnya dalam BAB & BAK, dengan bantuan manual / kateter
Mandiri
9
6. Feeding Mengambil makanan dari piring / yang lainnya & memasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan untuk memotong daging & menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega di roti)
Memerlukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan semuanya atau makan per-parenteral)
Mandiri
Klasifikasi menurut Indeks Katz :
A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain
D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain
F : Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1 fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas
Kesan : Katz E
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi15 Desember
2012
17 Desember
2012
20 Desember
2012Nilai Normal
Hb 5.10 5.46 12.30 12 – 15 gr%
Ht 18.6 20.9 41.7 40-54 %
Eritrosit 3.65 3.65 5.65 4,5-6,5 jt/mmk
MCH 14.10 15.00 21.80 27,00 – 32,00 pg
MCV 51.10 57.30 73.80 76,00 – 96,00 fl
MCHC 27.60 26.10 29.50 29,00-36,00 g/dl
Leukosit 8.00 4.59 6.50 4,0–11,0 rb/mmk
Trombosit 407.0 304.0 182.0 150–400 rb/mmk
RDW 19.60 22.10 31.10 11,6-14,8 %
MPV 7.80 9.38 4-11 fl
Kimia Klinik (tanggal 15 Desember 2012)
10
GDS 111 mg/dl N: 74-106 ( H )
Ureum 25 mg/dl N: 15 - 39
Creatinin 0.77 mg/dl N: 0.60 – 1.30
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L N: 136-145
Kalium 4.0 mmol/L N: 3,5-5,1
Chlorida 101 mmol/L N: 98-107
Calsium 2.24 mmol/L N : 2.12 – 2.52
Magnesium 0.86 mmol/L N : 0.74 – 0.99
Kimia Klinik (tanggal 17 Desember 2012)
Gula darah + reduksi
Glukosa Puasa 91.0 mg/dL
Pengelolaan DM:
80-109 : Baik
110-125 : Sedang
>= 91.0 : Baik
Hitung Jenis + Darah tepi (tanggal 17 Desember 2012)
Eosinofil 5% N : 1-3 (H)
Basofil 0% N : 0-2
Batang 1% N : 2-5 (L)
Segmen 67% N : 47-80
Limfosit 22% N : 20-45
Monosit 4% N : 2-10
Retikulosit 0.9% N : 0.5-1.5
Bakteriologi II (tanggal 17 Desember 2012)
Kultur BACTEC & sensitivitas
Hasil kultur : Tidak ada pertumbuhan kuman
Kimia Klinik (tanggal 18 Desember 2012)
Asam Urat 3.53 mg/dl N : 2.60 – 7.20
Cholesterol 136 mg/dl N : 50 - 200
Trigliserid 101 mg/dl N : 30 - 150
HDL Cholesterol 34 mg/dl N : 35 – 60 (L)
11
LDL Cholesterol 76 mg/dl N : 62 - 130
Protein total 5.9 gr/dl N : 6.4 – 8.2 (L)
Albumin 3.1 gr/dl N : 3.4 – 5.0 (L)
Globulin 2.80 gr/dl N : 2.30 – 3.50
Bilirubin Total 0,26 mg/dl N : 0.00 – 1.00
Bilirubin Direk 0.11 mg/dl N : 0.00 – 0.30
SGOT (AST) 19 U/l N : 15 – 37
SGPT (ALT) 25 U/l N : 30 – 65 (L)
Alkali Fosfatase 50.7 U/l N : 50.0 – 136.0
Gamma GT 24 U/l N : 5 - 85
EKG(18 Desember 2012
HR : 88 x mnt
Irama sinus
Axis : Normo axis
Gel P ; durasi :0,04 detik,voltase:0,1 mv, -
PR interval : 0,012 s
QRS komplek : 0,08 s
ST segmen : isoelektrik
Gel T: 0,08 s
Tall T (-), T inverted (-)
R /S di V1 <1mm
S di V1 + R di V5/6<35mm
Kesan : Normo sinus rythm
12
X-FotoThorax AP – Lateral (15 Desember 2012)
Cor: Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Retrocardiak space menyempit
Retrosternal space tak menyempit
Elongatio dan kalsifikasi arkus aorta
Pulmo: Corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak pada perihiler kanan-kiri dan lapangan bawah paru kanan
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Destruksi corpus veterbra Thorakal VI - VIII
Kesan: Kardiomegali (LV)
Elongatio dan kalsifikasi arkus aorta
Gambaran Bronkopneumonia
Fraktur corpus veterbra Thorakal VI – VIII
13
Funduskopi (16 Desember 2012)
ODS Retinopati hipertensi grade II dengan arteriosklerosis grade II
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas
2. Batuk berdahak warna putih kental
3. Demam
4. Sakit kepala
5. Badan lemah
6. Riwayat darah tinggi (+) minum captopril tiap hari , TD 180/60
7. Thorax bentuk emfisematous,sela iga melebar,sudut sternocostalis >90
8. Auskultasi : suara dasar bronkhial, suara tambahan (+), ronkhi basah kasar di paru
kanan dan paru kiri
9. MCH ↓ (21.80 pg) ; MCV ↓(73.80 fl) ; RDW ↑(31.10%)
10. X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV)
11. X-Foto Thorax : Gambaran Bronkopneumonia
12. X-Foto Thorax : Fraktur corpus veterbra Thorakal VI – VIII
IV. DAFTAR MASALAH
A.Sindroma Geriatri
Sindroma serebral (-)
Konfusio (-)
Gangguan otonom (-)
Inkontinensia (-)
Jatuh (-)
Kelainan tulang atau patah tulang (-)
Dekubitus (-)
B. AKS
The 14 I
Immobility
Impaction
Instability
Iatrogenik
14
Intelectual impairment
Insomnia
Inkontinensia
Isolation
Impotence
Imuno deficiency
Infection
Inaniaton
Impairment of vision, smell,hearing
Impecunity
C. Problem Medis
1. PPOK infeksi sekunder
2. Hipertensi stage II
3. Anemia mikrositik Hipokromik
4. Osteoporosis
V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. PPOK dengan Infeksi Sekunder
Ass :
- Menentukan derajat PPOK
- Mencegah dan mengatasi komplikasi PPOK
Initial Plan:
Dx : BGA, Spirometri
Rx : - Infus RL 30 tetes per menit
- O2 2 liter/menit nasal kanul
- Ambroxol 3x30 mgr
- Nebulizer/6 jam ( atrovent : berotec : bisolvon : Na Cl 0,9 % = 1:1:1:2 )
- Inj Ceftriakson 1 x 2 gr/iv
- Paracetamol 3x 500 mg
Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda sesak
15
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga tentang perlunya pemeriksan lanjutan untuk
mencari penyebab infeksi sekunder
- Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit penderita, serta
penatalaksanaan dan prognosisnya
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga untuk menghindari faktor iritan
2. Hipertensi Stage IIAss : Komplikasi Penyakit jantung Hipertensi
Penyakit jantung Iskemik
Inital Plan:
Dx : Echocardiografi
Rx : Captopril 3x 25 mgr
Diltiazem 3x60 mgr
diet lunak 1300 kkal rendah garam
Mx : Tekanan darah tiap pagi
Ex :
- menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan penyebab
hipertensi
- menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi hipertensi jika
tidak ditangani dengan baik
- merubah pola hidup dengan diet rendah garam, hindari stess
3. Anemia mikrositik hipokromik
Ass : Etiologi DD : Penyakit kronik
Defisiensi besi
Inital Plan:
Dx : LED I/II, feritin, TIBC, serum Fe
Tx : Vit B complex 3 x 1 tab
Mx : KU, tanda vital, Darah rutin ulang
Ex :
- Penjelasan tentang penyakit dan tata cara pelaksanaannya kepada pasien
dan keluarga
- Menghabiskan makanan dari RS
16
4. Suspect Osteoporosis
Assesment : Etiologi osteoporosis : primer
sekunder
Fraktur Patologis
Inital Plan:
Dx : Bone Mineral Density (BMD)Rx :
Non farmakologi :
- Menjaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik makanan atau suplementasi
vitamin D
- Menghindari obat yang menimbulkan osteoporosis
- Menghindari mengangkat barang berat
- Menghindari hal-hal yang bisa menyebabkan jatuh, seperti lantai licin, obat-
obat sedative dan obat anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi
ortostatik.
Mx : keluhan nyeri
Ex :
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh proses
degeneratif.
2. Menjelaskan kepada pasien diperlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa
pemeriksaan densitas tulang untuk mengetahui diagnosis pasti dan keparahan
penyakitnya.
3. Menyarankan pada pasien untuk mengurangi aktivitas / pekerjaan jika nyeri
bertambah berat dan memperbanyak istirahat.
4. Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari mengangkat barang berat dan
menghindari hal-hal yang bias menyebabkan jatuh, seperti pencahayaan yang
kurang, lantai licin, obat-obat lain selain dari dokter.
5. Menjelaskan kepada pasien untuk mengontrol pola makan, porsi makan untuk
menghindari faktor risiko
17