Kasbes Efusi

download Kasbes Efusi

of 32

  • date post

    19-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Kasbes Efusi

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    1/32

    LAPORAN KASUS BESAR

    SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN

    DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA DAN HIPOALBUMINEMIA

    Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior

    Ilmu Penyakit Dalam

    Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

    Oleh:

    ENDRIK BASKARA

    22010112210015

    Pe!"!"#$ :

    %&' B(#)e#$ H(#(#$ *+ S,'PD-KP

    BAGIAN ILMU PENAKIT DALAM

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNI.ERSITAS DIPONEGORO

    SEMARANG

    201/

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    2/32

    HALAMAN PENGESAHAN

    Nama Mahasiswa : Endrik askara

    NIM : !!"#"##!!#""#$

    agian : Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP

    %udul kasus &esar : 'eorang (aki)laki *+ tahun dengan E,usi Pleura De-tra

    dan .ipoal&uminemia

    Pem&im&ing : dr/ anteng .anang 01 'p/PD)KP

    'emarang1 2kto&er !"#3

    Pem&im&ing

    dr/ anteng .anang 01 'p/PD)KP

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    3/32

    I' IDENTITAS PENDERITA:

    Nama : 4n/ 'tt

    %enis kelamin : (aki)laki

    Umur : *+ th

    5lamat : 6andirejo 74 3 70 3 Ungaran

    Masuk 7' tgl : #! 'eptem&er !"#3

    No 6M : 6*38#$8

    7uang : 63(!

    'tatus : %amkesda

    II' DAFTAR MASALAH AKTIF

    N

    M((l(h ()"3 T$l N M((l(h ,("3 T$l

    # E,usi pleura dekstra #!989!"#3

    ! .ipoal&uminemia #!989!"#3

    III' DATA DASAR

    A' A#(#e"

    5utoanamnesis dengan penderita dan atatan medi pada tanggal #!

    'eptem&er !"#3

    Kelh(# U)(( : sesak napas

    O#e) %(# Kl$" :

    ; # &ulan penderita mengeluh sesak napas/ 'esak napas awalnya munul ti&a)

    ti&a setelah penderita &ekerja/ 'esak tidak &er&unyi mengi1 tidak dipengaruhi

    uaa/ 'esak dirasakan terus menerus sepanjang hari1 hingga penderita le&ih

    sering &er&aring di tempat tidur/ 'esak &erkurang dengan istirahat1 le&ih enak

    tidur dengan &antal tinggi/ Dengan &eraktivitas ringan seperti &erjalan ke

    kamar mandi semakin sesak/ 4er&angun di malam hari karena sesak

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    4/32

    ; ! minggu 'M7' pasien di&awa keluarga ke 7' 5m&arawa1 pasien

    melakukan perawata disana/ Di 7' 5m&arawa pasien dilakukan pengam&ilan

    airan dari paru)paru1 didapatkan airan &erwarna kemerahan/ Karena tidak

    ada per&aikkan pasien dirujuk ke 7' dr Karyadi semarang/

    K(l")( : 'esak na,as mem&uat pasien tidak dapat &eraktivitas dan &ekerja

    K(#)")( : 'esak na,as dirasakan terus menerus sepanjang hari/

    F()& e,e&!e&() : 5kti,itas dan &ekerja

    F()& e,e&"#$(# : Istirahat dengan menggunakan &antal yang tinggi/

    Dan miring ke kanan/

    Ge(l( Pe#6e&)( :&atuk &ulan

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    5/32

    Pee&"((# F"" )(#$$(l 1291/ ( 14'00 *IB

    Ke(%((# U: 4ampak lemah dansesak1 terpasang 2!3lpm nasal anul

    dan 0'D

    Ke(%(&(# : 6ompo smentis1 E*M>?$@6' #$

    T(#%( .")(l :

    4 : #!"9+" mm.g 77 : 3* -9menit

    N : 8+ -9menit t : 3>/$o6 >

    MI : #+/$

    Kl") :'ianosis

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    6/32

    Redup di SIC II kebawah

    SD : vesikuler

    ST: (-)

    Redup

    di SIC V.C VII

    ke bawah

    SD: menghilang

    ST: (-)

    Ps!erir"n!erir

    #a #i #i #a

    Pl Bel((#$:

    I : Paru kanan tertinggal saat inspirasi

    Pa : 'tem ,remitus kanan menurun

    Pe :

    Kanan : 7edup paru kanan setinggi 'I6 I ke&awah

    Kiri : 'onor seluruh lapangan paru/

    5u :

    Kanan : 'uara dasar paru kanan vesikuler menurun setinggi

    'I6 I ke &awah

    Kiri : 'uara dasar vesikuler1 suara tam&ahan

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    7/32

    Pa : 'upel1 hepar tera&a * m di &awah arus osta1 tepi tumpul1

    permukaan tidak rata1 nyeri tekan mg9dl "1$)#1#

    5l&umin : !/+ g9dl 31*)$1"

    @lo&ulin : 3/# !13)31$

    '@24 : A+ U9( #$)3A

    '@P4 : #!A U9( 3")>$

    (D. : $#! U9( #!")!*>

    4otal protein : $/8 g9dl >1*)+1!Natrium : #3>/$ mmol9( #3$)#*$

    Kalium : */"* mmol9( 31$)$1$

    6hlorida : #""/# mmol9( 8$)#"+

    6alium : #/8 mmol9(

    Magnesium : "/A! mmol9(

    Urin 7utin #!)8)!"#3 jam "8/$"

    0arna : 2range

    % : #/"!" #/""3)#/"!$

    P. : > */+)A/*

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    8/32

    Protein : Neg mg9dl Neg

    7eduksi : Neg mg9dl Neg

    Uro&ilinogen : # mg9dl Neg

    iliru&in : # mg9dl Neg

    5seton : Neg mg9dl Neg

    Nitrit : Neg NegEpitel : "/> 9u( "/")*"/"

    (eukosit : !/8 9u( "/")!"/"

    Eritrosit : #"/" 9u( "/")!$/"

    6a)2ksalat : Neg

    5sam Urat : Neg

    4riple ,os,at : Neg

    'ilinder : Neg

    akteri : !+/$ 9u( "/")#""/"

    IMNOSEROLOG

    I

    HASIL SATUAN NILAI NORMAL

    6E5 #"/*A Ng9ml "/"")$/""

    X FOTO TORAKS 129201/

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    9/32

    ) Deviasi trakea dan main &ronhus kanan kearah kiri/

    ) 6or : atas kanan jantung tertutup opasitas1 &atas kiri jantung &ergeser ke

    lateral1 retrosternal spae tidak menyempit1 retroardia spae tertutup

    opasitas/

    ) Pulmo : orakan vaskuler lapangan paru kiri normal1 tampak opasitas

    homogen pada seluruh lapangan paru kanan dan tampak &erak pada perihiler

    dan parakardial kanan/

    4ampak opasitas homogen pada seluruh hemithoraks kanan/

    .emidia,ragma kanan tertutup opasitas1 kiri setinggi osta ##)#! posterior/

    'inus ostro,renius kanan tertutup opasitas1 kiri lanip/

    Ke(#

    & )(,( !e&$ee& e "&"

    O,(")( h$e# ,(%( el&h he")h&( (#(# %"e&)(" ,e&$ee&(#

    e%"()"# e #)&( l()e&(l=e#%e$ $(!(&(# e3" ,le&( (#(#

    ("3+ e#$"#(# %"e&)(" (%(#6( (( !el %(,() %""#$"&(#'

    USG 1> e,)e!e& 201/

    .epar : ukuran normal1 ekogenitas parenkim normal1 permukaan

    nreguler1 liver tip &aik1 tak tampak nodul1 v/porta tak mele&ar1 v/hepatika tak mele&ar/

    Duktus &iliaris: Intra dan ekstrahepatal tak mele&ar/

    ?esia ,elea : ukuran tak mem&esar1 dinding tak menen&al1 tak tampak &atu1

    tak tampak sludge/

    Pankreas : ukuran normal1 parenkim homogen1 tak tampak massa maupun

    kalsi,ikasi/

    @injal kanan : &entuk dan ukuran normal1 ekogenitas normal1 &atas

    kortikomeduler jelas1 tak tampak penipisan korteks1 plelokaliks tak mele&ar1 tak

    tampak &atu/

    @injal kiri : &entuk dan ukuran normal1 ekogenitas normal1 &atas

    kortikomeduler jelas1 tak tampak penipisan korteks1 pielokaliks tak mele&ar1 tak

    tampak &atu/

    (ien : ukuran tak mem&esar1 tak tampak massa1 v/lienalis tak mele&ar/

    5orta9paraaorta: ta tampak nodul para aorta

    ?esia urinaria: dinding tak mene&al1 permukaan ireguler1 tak tampak &atu/Prostat : ukuran normal1 tak tampak kalsi,ikasi/

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    10/32

    4ampak airan &e&as pada supradia,ragma kanan/

    4ak tampak airan &e&as intraa&domen/

    KESAN:

    E3" ,le&( (#(#

    T( )(,( #%l ,(%( he,(& ()(,# l"e#'

    MST THORAKS DENGAN KONTRAS

    K(INI': EFU'I (EU751 'U'PEK M5''5 P57U K5N5N/ .EP542ME@5(I

    .emith&( (#(# )(,( le!"h e?"l %"!(#%"#$(# "&"'

    P(& (#(# : 6orakan &ronkovaskuler meingkat1 tampak &erak perselu&ungan dan

    ,i&rotik line pada sekitar segmen #1!13 dan $/ 4ampak persele&ungan &atas tegas pada

    sekitar segmen *1$1>1A1+18 dan #" parun kanan

    P(& "&" :6orakan &ronkovaskuler normal1 4ak tampak in,iltrat1 nodul maupun

    atelektasis

    T&(?he( : tak tampak terdesak

    B : utama dan sekunder kanan C kiri tak menyempit/

    Oe,h($ : tak mele&ar1 dinding tak mene&al1 tak tampak massa dan pendesakkan

    & : tak tampak mem&esar/

    A&)( : 4ak tampak mele&ar1 tak tampak klasi,ikasi maupun trom&us/

    He,(& : 4ak tampak nodul pada hepar yang terlihat/

    L"e# : )ampak normal/

    S,&( &e# (#(# - "&" : tak tampak massa/

    T(,( e33" ,le&( (#(#4ak tampak airan pada avum a&domen

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    11/32

    4ak tampak destruksi tulang/

    KESAN

    BERAK PERSELUBUNGAN PADA SEKITAR SEGMEN 1+2+/+4 DAN 5PARU KANAN @ ENDERUNG GAMBARAN INFILTRAT DENGAN

    FIBROTIK LINE DAN ATELEKTASIS PADA SEKITAR SEGMEN

    4+5++>+8+9 DAN 10 PARU KANAN'

    EDUSI PLEURA KANAN'

    EKG 12-9-201/

    Frekuensi : #""-9menit

    Irama : sinus

    5-is : normoa-is1 ona transisi ?3

    @el P : "1"+ s

    P7 interval : "1#! s

    27' omple- : "1"> s'egmen '4 : isoelektrik

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    12/32

    @el 4 : 4 inverted

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    13/32

    3*-9menit1 4 3>/$"6

  • 7/23/2019 Kasbes Efusi

    14/32

    +/ .ipoal&uminemia

    8/ ,oto: e,usi pleura kanan masi,1 mungkin dengan massa

    #"/ 'itologi airan e,usi dekstra: kesan adenoarinoma

    I.' DAFTAR MASALAH AKTIF.' RENANA PEMEAHAN MASALAH

    P&!le 1 : E3" Ple&( De)&(

    5ssessment : Massa paru dekstra

    Ip D-: ) Pungsi terapeutik1 Foto 7ontgen ulang post pungsi/

    Ip 4-: 2! nasal kanul ! lpm

    Pungsi terapeutik

    0'D9 pleurodesis

    In,us 7( !" tpm

    Diet lunak #A"" kkal

    ?itamin komplek 3 - # 4a&

    Ip M-: KU1 4?/

    Ip E-: menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan

    diagnosis/

    Menunggu hasil P5 untuk menentukan kemoterapi/