7/23/2019 Kasbes Efusi

1/32

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN

DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA DAN HIPOALBUMINEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior

Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh:

ENDRIK BASKARA

22010112210015

Pe!"!"#$ :

%&' B(#)e#$ H(#(#$ *+ S,'PD-KP

BAGIAN ILMU PENAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI.ERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

201/

7/23/2019 Kasbes Efusi

2/32

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Endrik askara

NIM : !!"#"##!!#""#$

agian : Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP

%udul kasus &esar : 'eorang (aki)laki *+ tahun dengan E,usi Pleura De-tra

dan .ipoal&uminemia

Pem&im&ing : dr/ anteng .anang 01 'p/PD)KP

'emarang1 2kto&er !"#3

Pem&im&ing

dr/ anteng .anang 01 'p/PD)KP

7/23/2019 Kasbes Efusi

3/32

I' IDENTITAS PENDERITA:

Nama : 4n/ 'tt

%enis kelamin : (aki)laki

Umur : *+ th

5lamat : 6andirejo 74 3 70 3 Ungaran

Masuk 7' tgl : #! 'eptem&er !"#3

No 6M : 6*38#$8

7uang : 63(!

'tatus : %amkesda

II' DAFTAR MASALAH AKTIF

N

M((l(h ()"3 T$l N M((l(h ,("3 T$l

# E,usi pleura dekstra #!989!"#3

! .ipoal&uminemia #!989!"#3

III' DATA DASAR

A' A#(#e"

5utoanamnesis dengan penderita dan atatan medi pada tanggal #!

'eptem&er !"#3

Kelh(# U)(( : sesak napas

O#e) %(# Kl$" :

; # &ulan penderita mengeluh sesak napas/ 'esak napas awalnya munul ti&a)

ti&a setelah penderita &ekerja/ 'esak tidak &er&unyi mengi1 tidak dipengaruhi

uaa/ 'esak dirasakan terus menerus sepanjang hari1 hingga penderita le&ih

sering &er&aring di tempat tidur/ 'esak &erkurang dengan istirahat1 le&ih enak

tidur dengan &antal tinggi/ Dengan &eraktivitas ringan seperti &erjalan ke

kamar mandi semakin sesak/ 4er&angun di malam hari karena sesak

7/23/2019 Kasbes Efusi

4/32

; ! minggu 'M7' pasien di&awa keluarga ke 7' 5m&arawa1 pasien

melakukan perawata disana/ Di 7' 5m&arawa pasien dilakukan pengam&ilan

airan dari paru)paru1 didapatkan airan &erwarna kemerahan/ Karena tidak

ada per&aikkan pasien dirujuk ke 7' dr Karyadi semarang/

K(l")( : 'esak na,as mem&uat pasien tidak dapat &eraktivitas dan &ekerja

K(#)")( : 'esak na,as dirasakan terus menerus sepanjang hari/

F()& e,e&!e&() : 5kti,itas dan &ekerja

F()& e,e&"#$(# : Istirahat dengan menggunakan &antal yang tinggi/

Dan miring ke kanan/

Ge(l( Pe#6e&)( :&atuk &ulan

7/23/2019 Kasbes Efusi

5/32

Pee&"((# F"" )(#$$(l 1291/ ( 14'00 *IB

Ke(%((# U: 4ampak lemah dansesak1 terpasang 2!3lpm nasal anul

dan 0'D

Ke(%(&(# : 6ompo smentis1 E*M>?$@6' #$

T(#%( .")(l :

4 : #!"9+" mm.g 77 : 3* -9menit

N : 8+ -9menit t : 3>/$o6 >

MI : #+/$

Kl") :'ianosis

7/23/2019 Kasbes Efusi

6/32

Redup di SIC II kebawah

SD : vesikuler

ST: (-)

Redup

di SIC V.C VII

ke bawah

SD: menghilang

ST: (-)

Ps!erir"n!erir

#a #i #i #a

Pl Bel((#$:

I : Paru kanan tertinggal saat inspirasi

Pa : 'tem ,remitus kanan menurun

Pe :

Kanan : 7edup paru kanan setinggi 'I6 I ke&awah

Kiri : 'onor seluruh lapangan paru/

5u :

Kanan : 'uara dasar paru kanan vesikuler menurun setinggi

'I6 I ke &awah

Kiri : 'uara dasar vesikuler1 suara tam&ahan

7/23/2019 Kasbes Efusi

7/32

Pa : 'upel1 hepar tera&a * m di &awah arus osta1 tepi tumpul1

permukaan tidak rata1 nyeri tekan mg9dl "1$)#1#

5l&umin : !/+ g9dl 31*)$1"

@lo&ulin : 3/# !13)31$

'@24 : A+ U9( #$)3A

'@P4 : #!A U9( 3")>$

(D. : $#! U9( #!")!*>

4otal protein : $/8 g9dl >1*)+1!Natrium : #3>/$ mmol9( #3$)#*$

Kalium : */"* mmol9( 31$)$1$

6hlorida : #""/# mmol9( 8$)#"+

6alium : #/8 mmol9(

Magnesium : "/A! mmol9(

Urin 7utin #!)8)!"#3 jam "8/$"

0arna : 2range

% : #/"!" #/""3)#/"!$

P. : > */+)A/*

7/23/2019 Kasbes Efusi

8/32

Protein : Neg mg9dl Neg

7eduksi : Neg mg9dl Neg

Uro&ilinogen : # mg9dl Neg

iliru&in : # mg9dl Neg

5seton : Neg mg9dl Neg

Nitrit : Neg NegEpitel : "/> 9u( "/")*"/"

(eukosit : !/8 9u( "/")!"/"

Eritrosit : #"/" 9u( "/")!$/"

6a)2ksalat : Neg

5sam Urat : Neg

4riple ,os,at : Neg

'ilinder : Neg

akteri : !+/$ 9u( "/")#""/"

IMNOSEROLOG

I

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

6E5 #"/*A Ng9ml "/"")$/""

X FOTO TORAKS 129201/

7/23/2019 Kasbes Efusi

9/32

) Deviasi trakea dan main &ronhus kanan kearah kiri/

) 6or : atas kanan jantung tertutup opasitas1 &atas kiri jantung &ergeser ke

lateral1 retrosternal spae tidak menyempit1 retroardia spae tertutup

opasitas/

) Pulmo : orakan vaskuler lapangan paru kiri normal1 tampak opasitas

homogen pada seluruh lapangan paru kanan dan tampak &erak pada perihiler

dan parakardial kanan/

4ampak opasitas homogen pada seluruh hemithoraks kanan/

.emidia,ragma kanan tertutup opasitas1 kiri setinggi osta ##)#! posterior/

'inus ostro,renius kanan tertutup opasitas1 kiri lanip/

Ke(#

& )(,( !e&$ee& e "&"

O,(")( h$e# ,(%( el&h he")h&( (#(# %"e&)(" ,e&$ee&(#

e%"()"# e #)&( l()e&(l=e#%e$ $(!(&(# e3" ,le&( (#(#

("3+ e#$"#(# %"e&)(" (%(#6( (( !el %(,() %""#$"&(#'

USG 1> e,)e!e& 201/

.epar : ukuran normal1 ekogenitas parenkim normal1 permukaan

nreguler1 liver tip &aik1 tak tampak nodul1 v/porta tak mele&ar1 v/hepatika tak mele&ar/

Duktus &iliaris: Intra dan ekstrahepatal tak mele&ar/

?esia ,elea : ukuran tak mem&esar1 dinding tak menen&al1 tak tampak &atu1

tak tampak sludge/

Pankreas : ukuran normal1 parenkim homogen1 tak tampak massa maupun

kalsi,ikasi/

@injal kanan : &entuk dan ukuran normal1 ekogenitas normal1 &atas

kortikomeduler jelas1 tak tampak penipisan korteks1 plelokaliks tak mele&ar1 tak

tampak &atu/

@injal kiri : &entuk dan ukuran normal1 ekogenitas normal1 &atas

kortikomeduler jelas1 tak tampak penipisan korteks1 pielokaliks tak mele&ar1 tak

tampak &atu/

(ien : ukuran tak mem&esar1 tak tampak massa1 v/lienalis tak mele&ar/

5orta9paraaorta: ta tampak nodul para aorta

?esia urinaria: dinding tak mene&al1 permukaan ireguler1 tak tampak &atu/Prostat : ukuran normal1 tak tampak kalsi,ikasi/

7/23/2019 Kasbes Efusi

10/32

4ampak airan &e&as pada supradia,ragma kanan/

4ak tampak airan &e&as intraa&domen/

KESAN:

E3" ,le&( (#(#

T( )(,( #%l ,(%( he,(& ()(,# l"e#'

MST THORAKS DENGAN KONTRAS

K(INI': EFU'I (EU751 'U'PEK M5''5 P57U K5N5N/ .EP542ME@5(I

.emith&( (#(# )(,( le!"h e?"l %"!(#%"#$(# "&"'

P(& (#(# : 6orakan &ronkovaskuler meingkat1 tampak &erak perselu&ungan dan

,i&rotik line pada sekitar segmen #1!13 dan $/ 4ampak persele&ungan &atas tegas pada

sekitar segmen *1$1>1A1+18 dan #" parun kanan

P(& "&" :6orakan &ronkovaskuler normal1 4ak tampak in,iltrat1 nodul maupun

atelektasis

T&(?he( : tak tampak terdesak

B : utama dan sekunder kanan C kiri tak menyempit/

Oe,h($ : tak mele&ar1 dinding tak mene&al1 tak tampak massa dan pendesakkan

& : tak tampak mem&esar/

A&)( : 4ak tampak mele&ar1 tak tampak klasi,ikasi maupun trom&us/

He,(& : 4ak tampak nodul pada hepar yang terlihat/

L"e# : )ampak normal/

S,&( &e# (#(# - "&" : tak tampak massa/

T(,( e33" ,le&( (#(#4ak tampak airan pada avum a&domen

7/23/2019 Kasbes Efusi

11/32

4ak tampak destruksi tulang/

KESAN

BERAK PERSELUBUNGAN PADA SEKITAR SEGMEN 1+2+/+4 DAN 5PARU KANAN @ ENDERUNG GAMBARAN INFILTRAT DENGAN

FIBROTIK LINE DAN ATELEKTASIS PADA SEKITAR SEGMEN

4+5++>+8+9 DAN 10 PARU KANAN'

EDUSI PLEURA KANAN'

EKG 12-9-201/

Frekuensi : #""-9menit

Irama : sinus

5-is : normoa-is1 ona transisi ?3

@el P : "1"+ s

P7 interval : "1#! s

27' omple- : "1"> s'egmen '4 : isoelektrik

7/23/2019 Kasbes Efusi

12/32

@el 4 : 4 inverted

7/23/2019 Kasbes Efusi

13/32

3*-9menit1 4 3>/$"6

7/23/2019 Kasbes Efusi

14/32

+/ .ipoal&uminemia

8/ ,oto: e,usi pleura kanan masi,1 mungkin dengan massa

#"/ 'itologi airan e,usi dekstra: kesan adenoarinoma

I.' DAFTAR MASALAH AKTIF.' RENANA PEMEAHAN MASALAH

P&!le 1 : E3" Ple&( De)&(

5ssessment : Massa paru dekstra

Ip D-: ) Pungsi terapeutik1 Foto 7ontgen ulang post pungsi/

Ip 4-: 2! nasal kanul ! lpm

Pungsi terapeutik

0'D9 pleurodesis

In,us 7( !" tpm

Diet lunak #A"" kkal

?itamin komplek 3 - # 4a&

Ip M-: KU1 4?/

Ip E-: menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan

diagnosis/

Menunggu hasil P5 untuk menentukan kemoterapi/