Post on 13-Jul-2015
INDICACIONES ESPECIFICAS DE
LOS ANTIHIPERTENSIVOS
VIII CONGRESO DE FARMACOLOGIA
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATIA
IPN
DR JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ
FERNANDEZ
PROFESOR DE FISIOLOGIA 1, ENMH
CARDIOLOGO HGZ 24 IMSS
Animase Mistletoe
Benzyl Benzoate “Natheim” Bath
Benzyl Succinate Nitroscleran
Calcium Diuretin Potassium Sulphocyanate
Calcium Salts and low Protein Diet Radiation to the Skull
Corpus Luteum Radium Water
Rice and fruits (Kempner)
Desecin Subtonin
Diathermy
Sodium Sulphocyanate
Irradiation of the Suprarenal Region Theominal
Liver Extract Thyroid and Potassium
Lumbar Sympathectomy PermanganateLuminalWatermelon Extract
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESCENCIAL : 1930
A a la Z
Ayman, JAMA 1930; 95:246.
Tratamiento de la Hipertensión
1937
“El tratamiento de la hipertensión es, en símismo, una difícil y despesperante tarea en elestado acual de conocimientos y dehecho, hasta donde sabemos… La hipertensiónpodría ser un importante mecanismocompensador que no debiera contrarrestarseaun cuando tengamos la certeza de podercontrolarla.”
—Paul Dudley White, 1937
EFICACIA TERAPEUTICA DE LOS
DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS 1940-
1990
1940 1950 1960 1970 1980 1990
Ideal
Muy buena
Buena
Moderada
inadecuada
Eficaciaterapeutica
ANTIHIPERTENSIVOS
¿Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?
Categoría Grupo A Grupo B Grupo C
Agrupación según Grado de Riesgo
Prehipertenso
HTA -Etapa 1
HTA -Etapa 2 y 3
Cambio estilo de vida
Cambio estilo de vida
Sólo si IC, diabetes o IRC
Cambio estilo de vida por 12 m
Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si fxs riesgo x’s
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413
1. Como y cuandoincrementar o agregar agentes
2. Cuando empezar con dos o másmedicamentos?
Any schedule for dose titration is arbitrary and based on the
pharmacodynamics and pharmacokinetics of the individual drugs used.
We would generally recommend titration of drugs that are not given at
full dose after 1-4 weeks, or adding additional drugs for those patients
not at goal blood pressure.
The speed with which this is undertaken depends on the stage of BP
(relative risk) and the clinician’s judgment of the impact of co-morbidity
and other CV risk factors (absolute risk).
Uncomplicated Hypertension Compelling Indications
Diuretics Type 1 diabetes ISH
Beta blockers -ACE inhibitors -Diuretics
CHF -LA DHP CCBs
-ACE inhibitors MI
-Diuretics -Beta blockers
-ACE inhibitors
Begin or continue lifestyle modifications
Not at goal BP (<140/90 mm Hg)
Not at goal BP
No response or troublesome side effects Inadequate response but well tolerated
Substitute another drug fromdifferent class
Add second agent from different class(diuretic if not already used)
Not at goal BP
Continue adding agents from other classes Consider referral to hypertension specialist
Initial Drug Choices
ACE = angiotensin-converting enzyme
LA DHP CCBs = long-actingdihydropyridine calcium-channel
blockers
Terapia Farmacológica
Clasificación
1. Diuréticos
2. Simpaticopléjicos
3. Vasodilatadores
4. Bloqueadores Canales de Ca++
5. Inhibidores de la ECA
6. Antagonistas Receptores AT-II
Diuréticos
Clasificación:1. Tiazídicos2. de Asa
3. Ahorradores de K+
Consideraciones:
- Actualmente los más utilizados en U.S.A.
- Eficacia comparable a demás anti-HTA
- Ideales para inicio terapia farmacológica
- Indicaciones muy específicas
Diuréticos Tiazídicos
Agentes: Reales tiacidas; indapamida, clortalidona
Mecanismo de Acción
1. Depleción de Volumen
2. Depleción de Na+
Efectos a corto y largo plazo según mecanismo
Considerados más eficaces que demás diuréticos
Disminuyen el Ca++ excretado en orina: beneficio
paradójico para la HTA (ventaja sobre de los de Asa)
Diuréticos Tiazídicos
Efectos Adversos
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina
Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!
Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL
resistencia a la insulina
Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia
¿Cuándo usar?Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Disminuye efectividad en IRC... no usar
Diuréticos de Asa
Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torasemida
•Natriuresis profunda > efectividad que anteriores
•Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.
•Ventaja de vía i.v.
•Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia
¿Cuándo usar?Urgencias hipertensivas
Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
Excelentes para la HTA relacionada con IRC
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Diuréticos Ahorradores de K+
Espironolactona, Amilorida, Triamtereno
Mecanismo de acción distintos: efecto final igual
Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta
Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL
Efectividad como antiHTA es débil
Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia
¿Cuándo usar? FALLA CARDIACA: ESPIRONOLACTONA
Combinación con diuréticos depletadores de K+
HTA relacionada con hiperaldosteronismo
i-ECA talvez sean más efectivos...
Simpaticopléjicos
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa
inhibidor DOPA descarboxilasa
Metilnorepinefrina agonista receptores α2
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa
Efectos Adversos: meds de acción central
Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión, líbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos acción
No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemolítica
¿Cuándo usar?
Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos
Añadir diurético
Elección en embarazo
No flujo renal... util en HTA + IRC
Simpaticopléjicos de Acción Central
Clonidina
Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina)
Desventajas
Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo, etc.)
HTA (rebote)
¿Cuándo usar?
Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva
Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral)
Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)
Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares
Trimetafán
Antagonista receptor colinérgico
Toxicidad limita su uso
Notas
Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posición es importante (Trendelenburg)
Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta
¿Cuándo usar?
Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad bucal, visión borrosa
Disección de aorta, administración intravenosa impte
Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales (PERIFERICOS)
Guanetidina, GuanadrelAprovecha recaptación Norepinefrina
Desplazamiento en vesículas almacenadoras (antag no comp)
Notas
Bloquea acción periférica S.N.S., muy efectivo
Adversos :hipotensión sintomática en ejercicio, disfunción sexual (ey. retrógrada) , constricción vías aéreas
¿Cuándo usar?
Posible transitorio de N.E. por desplazamiento lo hace contraindx para feocromocitoma
Pacientes con HTA severa resistente
No efectos centrales
Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales
Reserpina
Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas
Acción antiHTA central y periférica
Notas
Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para concentrarse, constricción vías aéreas
Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)
¿Cuándo usar?
Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y secreción HClpor predominio parasimpático
Pacientes con HTA severa resistente
Antagonistas Adrenérgicos
-bloqueadores
Mecanismo de acción (2), posiblemente 3
Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx
Notas
Tienden a producir rebote al suspenderse de forma subita
Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre bloq’s no cambian efectividad
Adversos sí dependen de diferencias
Adecuados para cualquier grado de HTA
trigs HDL
-bloqueadores
Inhibidor no selectivo
Propranolol
Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...
No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)
Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia severa, otros.
Inhibidores 1 selectivo
Metoprolol y Atenolol
M: penetra al SNC, adversos centrales
Selectividad no quita precaución
A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC
Efecto primer paso importante
-bloqueadores
Pobremente metabolizados, excreción sin cambios
Nadolol, Carteolol, Betaxolol
Cuidado en IRC
Agonistas parciales receptores
Pindolol, Acebutolol
Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.
Mec Acción: RVP sin mayores efectos cardíacos
Nadolol de duración prolongada, mayor complianza
Antagonistas Adrenérgicos
α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas
Medianamente efectivos (mejor en combo)
Notas
P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs
Tienden a producir hipotensión postural (erecto)
Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y FC a corto plazo (-blockers combo)
Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran
Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)
Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)
Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2
Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos
Labetalol
Acción : α = 3 : 1
Notas
Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)
A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores
Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca
La acción es no selectiva
Vasodilatadores
Hidralazina
Mecanismo de acción: GMPc ? NO?
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas
Notas
Vía: oral, i.m., i.v
Adversos:
Metabolismo principal: acetilación
Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retención de líquido
No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)
Solución: diuréticos y -bloqueadores
Vasodilatadores
Hidralacina
¿Cuándo usar?
HTA moderada a severa – útil en emergencias
Combinación para menos efectos adversos
embarazo
Contraindx. en I.M., feocromocitoma y usualmente pctes >40 a
Vasodilatadores
Minoxidil
Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización)
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia)
Vía: oral, no parenteral
Adversos:Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)
Otros: hipertricosis (Regaine ™)
Solución: diuréticos y -bloqueadores
*Cambios en EKG (onda T) no isquémicos
Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs
¿Cuándo usar? HTA severa, no en mujeres
Contraindx en M.I., feocromocitoma
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
Mecanismo de acción: GMPc (directo o por NO)
Efecto directo en arteriolas e = en vénulas
Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida
Compuesto fotosensible
Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad
Adversos:Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos
Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina(fatiga, nausea, anorexia, desorientación y psicosis)
Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia )
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)
Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx.
Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante
Vasodilatadores
Diazóxido
Mecanismo de acción: estimula canales de K+
Efecto directo en arteriola, no en vénulas
Vía: parenteral; sólo para urgencias
Adversos:Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato)
Otros: hiperglicemia (inhibe células ) y retención de agua y sodio
Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca
¿Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis
Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++
Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos)
Efecto directo arterial >>> venoso
Algunas diferencias según tipo de Antagonista:
Diltiazem Verapamil Dihidropiridinas
FC (2rio)
Inotropismo
Conducción Nodal -
Vasodilatación Periférica
Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
Efectivos como antihipertensivos
Adversos:Todos: mareo, rubor, cefalea, edema
D, V: bradicardia
V: constipación
Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia
¿Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
Otros: antianginosos
TFG (vasodilatación); diuréticos su efectividad
Todos disminuyen el GC, por tanto consumo de O2
NO EN HTA en pctes con insuficiencia cardíaca ni IM
Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado
?
Inhibidores de la ECA
Cininasa II, Peptidil-dipeptidasa
No es específica para la Angiotensina I (108 AA’s)
Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas
Acciones de la Angiotensina II
Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el SNA)
secreción aldosterona
Vasoconstricción renal
Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina
Efecto dipsinógeno
Hipertrofia cardíaca
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
Metabolismo bradicininas
Vía: oral más común, i.v. para emergencias
Adversos:Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia
Otros: IRA en estenosis renal bilateral
Beneficio para diabéticos, proteinuria
C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga
Todos efectivos antihipertensivos
Hipertrofia ventricular
Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados
¿Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
HTA en pctes diabéticos
Post infarto del miocardio (antes de las 1as 6 horas)
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Contraindx en estenosis renal bilateral
Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)
Contraindx en hiperpotasemia
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán, etc
Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II
Ningún efecto en bradicininas efectividad como anti-HTA
Efectividad comparable con demás anti-HTA
Adversos:Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia
Ausencia de TOS!
No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA
L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs
Precio hasta 4 X mayor que I-ECA
Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente
¿Cuándo usar?
Pcte que haya rechazado i-ECA por tos
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea
Contraindx en estenosis renal bilateral
Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Pcte que pueda pagar el tx. diario
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico
INHIBIDORES DIRECTOS DE
RENINA ALISKIREN
PRIMER INHIBIDOR DIRECTO DE RENINA
USADO EN TODOS LOS TIPOS DE HIPERTENSION PRIMARIA Y SECUNDARIA
TODOS LOS GRADOS DE HAS COMO MONOTERAPIA Y COMBINADO CON OTROS ANTIHIPERTENSIVOS ARA 2 Y TIAZIDAS.
150-300mg+hct o solo
Re
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nsió
nAnti-HTA
Indicaciones Claras
Indicaciones Posibles
Contraindx. Claras
Contraindx. Posibles
Diuréticos
Insuficiencia cardiaca
Ancianos
HTA sistólica
Diabetes Hiperuricemia
Dislipemia
Hombres sexualmente activos
-bloqueadores
Angina
Tx. Post-IAM
Taquiarritimias
Insuficiencia Cardiaca
Embarazo
Diabetes
Asma y EPOC
Bloqueo A-V
Dislipemia
Deportistas
Enfmd Vascular Periférica
-bloqueadoresHipertrofia prostática
Intolerancia a Glucosa
Dislipemia
Hipotensión ortostática
Ca++
antagonistas
Angina
Ancianos
HTA sistólica
Enfmd Vascular Periférica
Bloqueo A-V I.C.C.
IECA
Insuficiencia cardiaca
Tx. Post-IAM
Embarazo
Hiperpotasemia
Estenosis bilateral a. renal
ARB ó
ARA-IITos por IECA
Insuficiencia Cardiaca
Embarazo
Estenosis bilateral a. renal
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