INDICACIONES ESPECIFICAS DE

LOS ANTIHIPERTENSIVOS

VIII CONGRESO DE FARMACOLOGIA

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y

HOMEOPATIA

IPN

DR JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ

FERNANDEZ

PROFESOR DE FISIOLOGIA 1, ENMH

CARDIOLOGO HGZ 24 IMSS

Animase Mistletoe

Benzyl Benzoate “Natheim” Bath

Benzyl Succinate Nitroscleran

Calcium Diuretin Potassium Sulphocyanate

Calcium Salts and low Protein Diet Radiation to the Skull

Corpus Luteum Radium Water

Rice and fruits (Kempner)

Desecin Subtonin

Diathermy

Sodium Sulphocyanate

Irradiation of the Suprarenal Region Theominal

Liver Extract Thyroid and Potassium

Lumbar Sympathectomy PermanganateLuminalWatermelon Extract

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESCENCIAL : 1930

A a la Z

Ayman, JAMA 1930; 95:246.

Tratamiento de la Hipertensión

1937

“El tratamiento de la hipertensión es, en símismo, una difícil y despesperante tarea en elestado acual de conocimientos y dehecho, hasta donde sabemos… La hipertensiónpodría ser un importante mecanismocompensador que no debiera contrarrestarseaun cuando tengamos la certeza de podercontrolarla.”

—Paul Dudley White, 1937

EFICACIA TERAPEUTICA DE LOS

DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS 1940-

1990

1940 1950 1960 1970 1980 1990

Ideal

Muy buena

Buena

Moderada

inadecuada

Eficaciaterapeutica

ANTIHIPERTENSIVOS

¿Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?

Categoría Grupo A Grupo B Grupo C

Agrupación según Grado de Riesgo

Prehipertenso

HTA -Etapa 1

HTA -Etapa 2 y 3

Cambio estilo de vida

Cambio estilo de vida

Sólo si IC, diabetes o IRC

Cambio estilo de vida por 12 m

Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si fxs riesgo x’s

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413

1. Como y cuandoincrementar o agregar agentes

2. Cuando empezar con dos o másmedicamentos?

Any schedule for dose titration is arbitrary and based on the

pharmacodynamics and pharmacokinetics of the individual drugs used.

We would generally recommend titration of drugs that are not given at

full dose after 1-4 weeks, or adding additional drugs for those patients

not at goal blood pressure.

The speed with which this is undertaken depends on the stage of BP

(relative risk) and the clinician’s judgment of the impact of co-morbidity

and other CV risk factors (absolute risk).

Uncomplicated Hypertension Compelling Indications

Diuretics Type 1 diabetes ISH

Beta blockers -ACE inhibitors -Diuretics

CHF -LA DHP CCBs

-ACE inhibitors MI

-Diuretics -Beta blockers

-ACE inhibitors

Begin or continue lifestyle modifications

Not at goal BP (<140/90 mm Hg)

Not at goal BP

No response or troublesome side effects Inadequate response but well tolerated

Substitute another drug fromdifferent class

Add second agent from different class(diuretic if not already used)

Not at goal BP

Continue adding agents from other classes Consider referral to hypertension specialist

Initial Drug Choices

ACE = angiotensin-converting enzyme

LA DHP CCBs = long-actingdihydropyridine calcium-channel

blockers

Terapia Farmacológica

Clasificación

1. Diuréticos

2. Simpaticopléjicos

3. Vasodilatadores

4. Bloqueadores Canales de Ca++

5. Inhibidores de la ECA

6. Antagonistas Receptores AT-II

Diuréticos

Clasificación:1. Tiazídicos2. de Asa

3. Ahorradores de K+

Consideraciones:

- Actualmente los más utilizados en U.S.A.

- Eficacia comparable a demás anti-HTA

- Ideales para inicio terapia farmacológica

- Indicaciones muy específicas

Diuréticos Tiazídicos

Agentes: Reales tiacidas; indapamida, clortalidona

Mecanismo de Acción

1. Depleción de Volumen

2. Depleción de Na+

Efectos a corto y largo plazo según mecanismo

Considerados más eficaces que demás diuréticos

Disminuyen el Ca++ excretado en orina: beneficio

paradójico para la HTA (ventaja sobre de los de Asa)

Diuréticos Tiazídicos

Efectos Adversos

Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina

Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!

Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL

resistencia a la insulina

Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia

¿Cuándo usar?Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis

Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida

Disminuye efectividad en IRC... no usar

Diuréticos de Asa

Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torasemida

•Natriuresis profunda > efectividad que anteriores

•Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.

•Ventaja de vía i.v.

•Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia

¿Cuándo usar?Urgencias hipertensivas

Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida

Excelentes para la HTA relacionada con IRC

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Diuréticos Ahorradores de K+

Espironolactona, Amilorida, Triamtereno

Mecanismo de acción distintos: efecto final igual

Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta

Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL

Efectividad como antiHTA es débil

Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia

¿Cuándo usar? FALLA CARDIACA: ESPIRONOLACTONA

Combinación con diuréticos depletadores de K+

HTA relacionada con hiperaldosteronismo

i-ECA talvez sean más efectivos...

Simpaticopléjicos

Simpaticopléjicos de Acción Central

Metildopa

inhibidor DOPA descarboxilasa

Metilnorepinefrina agonista receptores α2

Simpaticopléjicos de Acción Central

Metildopa

Efectos Adversos: meds de acción central

Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión, líbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos acción

No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemolítica

¿Cuándo usar?

Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos

Añadir diurético

Elección en embarazo

No flujo renal... util en HTA + IRC

Simpaticopléjicos de Acción Central

Clonidina

Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina)

Desventajas

Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo, etc.)

HTA (rebote)

¿Cuándo usar?

Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva

Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral)

Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)

Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares

Trimetafán

Antagonista receptor colinérgico

Toxicidad limita su uso

Notas

Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posición es importante (Trendelenburg)

Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta

¿Cuándo usar?

Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad bucal, visión borrosa

Disección de aorta, administración intravenosa impte

Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales (PERIFERICOS)

Guanetidina, GuanadrelAprovecha recaptación Norepinefrina

Desplazamiento en vesículas almacenadoras (antag no comp)

Notas

Bloquea acción periférica S.N.S., muy efectivo

Adversos :hipotensión sintomática en ejercicio, disfunción sexual (ey. retrógrada) , constricción vías aéreas

¿Cuándo usar?

Posible transitorio de N.E. por desplazamiento lo hace contraindx para feocromocitoma

Pacientes con HTA severa resistente

No efectos centrales

Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales

Reserpina

Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas

Acción antiHTA central y periférica

Notas

Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para concentrarse, constricción vías aéreas

Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)

¿Cuándo usar?

Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y secreción HClpor predominio parasimpático

Pacientes con HTA severa resistente

Antagonistas Adrenérgicos

-bloqueadores

Mecanismo de acción (2), posiblemente 3

Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx

Notas

Tienden a producir rebote al suspenderse de forma subita

Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre bloq’s no cambian efectividad

Adversos sí dependen de diferencias

Adecuados para cualquier grado de HTA

trigs HDL

-bloqueadores

Inhibidor no selectivo

Propranolol

Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...

No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)

Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia severa, otros.

Inhibidores 1 selectivo

Metoprolol y Atenolol

M: penetra al SNC, adversos centrales

Selectividad no quita precaución

A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC

Efecto primer paso importante

-bloqueadores

Pobremente metabolizados, excreción sin cambios

Nadolol, Carteolol, Betaxolol

Cuidado en IRC

Agonistas parciales receptores

Pindolol, Acebutolol

Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.

Mec Acción: RVP sin mayores efectos cardíacos

Nadolol de duración prolongada, mayor complianza

Antagonistas Adrenérgicos

α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)

Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas

Medianamente efectivos (mejor en combo)

Notas

P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs

Tienden a producir hipotensión postural (erecto)

Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y FC a corto plazo (-blockers combo)

Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran

Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)

Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)

Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2

Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos

Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos

Labetalol

Acción : α = 3 : 1

Notas

Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)

A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores

Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca

La acción es no selectiva

Vasodilatadores

Hidralazina

Mecanismo de acción: GMPc ? NO?

Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas

Notas

Vía: oral, i.m., i.v

Adversos:

Metabolismo principal: acetilación

Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retención de líquido

No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)

Solución: diuréticos y -bloqueadores

Vasodilatadores

Hidralacina

¿Cuándo usar?

HTA moderada a severa – útil en emergencias

Combinación para menos efectos adversos

embarazo

Contraindx. en I.M., feocromocitoma y usualmente pctes >40 a

Vasodilatadores

Minoxidil

Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización)

Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia)

Vía: oral, no parenteral

Adversos:Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)

Otros: hipertricosis (Regaine ™)

Solución: diuréticos y -bloqueadores

*Cambios en EKG (onda T) no isquémicos

Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs

¿Cuándo usar? HTA severa, no en mujeres

Contraindx en M.I., feocromocitoma

Vasodilatadores

Nitroprusiato de Na+

Mecanismo de acción: GMPc (directo o por NO)

Efecto directo en arteriolas e = en vénulas

Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida

Compuesto fotosensible

Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad

Adversos:Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos

Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina(fatiga, nausea, anorexia, desorientación y psicosis)

Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia )

Vasodilatadores

Nitroprusiato de Na+

¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)

Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx.

Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante

Vasodilatadores

Diazóxido

Mecanismo de acción: estimula canales de K+

Efecto directo en arteriola, no en vénulas

Vía: parenteral; sólo para urgencias

Adversos:Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato)

Otros: hiperglicemia (inhibe células ) y retención de agua y sodio

Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca

¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis

Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++

Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina

Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++

Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos)

Efecto directo arterial >>> venoso

Algunas diferencias según tipo de Antagonista:

Diltiazem Verapamil Dihidropiridinas

FC (2rio)

Inotropismo

Conducción Nodal -

Vasodilatación Periférica

Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++

Efectivos como antihipertensivos

Adversos:Todos: mareo, rubor, cefalea, edema

D, V: bradicardia

V: constipación

Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia

¿Cuándo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crónico

Otros: antianginosos

TFG (vasodilatación); diuréticos su efectividad

Todos disminuyen el GC, por tanto consumo de O2

NO EN HTA en pctes con insuficiencia cardíaca ni IM

Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado

?

Inhibidores de la ECA

Cininasa II, Peptidil-dipeptidasa

No es específica para la Angiotensina I (108 AA’s)

Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas

Acciones de la Angiotensina II

Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el SNA)

secreción aldosterona

Vasoconstricción renal

Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina

Efecto dipsinógeno

Hipertrofia cardíaca

I-ECA

Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...

Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA

Metabolismo bradicininas

Vía: oral más común, i.v. para emergencias

Adversos:Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia

Otros: IRA en estenosis renal bilateral

Beneficio para diabéticos, proteinuria

C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga

Todos efectivos antihipertensivos

Hipertrofia ventricular

Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados

¿Cuándo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crónico

HTA en pctes diabéticos

Post infarto del miocardio (antes de las 1as 6 horas)

HTA en pctes con insuficiencia cardíaca

I-ECA

Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...

Contraindx en estenosis renal bilateral

Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)

Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)

Contraindx en hiperpotasemia

Antagonistas Receptores AT-1

Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán, etc

Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II

Ningún efecto en bradicininas efectividad como anti-HTA

Efectividad comparable con demás anti-HTA

Adversos:Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia

Ausencia de TOS!

No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA

L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs

Precio hasta 4 X mayor que I-ECA

Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente

¿Cuándo usar?

Pcte que haya rechazado i-ECA por tos

HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea

Contraindx en estenosis renal bilateral

Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)

Pcte que pueda pagar el tx. diario

Antagonistas Receptores AT-1

Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán

Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico

INHIBIDORES DIRECTOS DE

RENINA ALISKIREN

PRIMER INHIBIDOR DIRECTO DE RENINA

USADO EN TODOS LOS TIPOS DE HIPERTENSION PRIMARIA Y SECUNDARIA

TODOS LOS GRADOS DE HAS COMO MONOTERAPIA Y COMBINADO CON OTROS ANTIHIPERTENSIVOS ARA 2 Y TIAZIDAS.

150-300mg+hct o solo

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nAnti-HTA

Indicaciones Claras

Indicaciones Posibles

Contraindx. Claras

Contraindx. Posibles

Diuréticos

Insuficiencia cardiaca

Ancianos

HTA sistólica

Diabetes Hiperuricemia

Dislipemia

Hombres sexualmente activos

-bloqueadores

Angina

Tx. Post-IAM

Taquiarritimias

Insuficiencia Cardiaca

Embarazo

Diabetes

Asma y EPOC

Bloqueo A-V

Dislipemia

Deportistas

Enfmd Vascular Periférica

-bloqueadoresHipertrofia prostática

Intolerancia a Glucosa

Dislipemia

Hipotensión ortostática

Ca++

antagonistas

Angina

Ancianos

HTA sistólica

Enfmd Vascular Periférica

Bloqueo A-V I.C.C.

IECA

Insuficiencia cardiaca

Tx. Post-IAM

Embarazo

Hiperpotasemia

Estenosis bilateral a. renal

ARB ó

ARA-IITos por IECA

Insuficiencia Cardiaca

Embarazo

Estenosis bilateral a. renal

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