Antihipertensivos 2010

Antihipertensivos 2010

Licenciado Universidad de Chile

Docente Universidad Santo Tomás

Diplomado Salud Familiar de la UFRO

Diplomado en Docencia Universitaria de la UST

Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile

Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC

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CONTENIDO

Definiciones

Fisiopatología HTA

Antihipertensivos

Mecanismos de acción

Diuréticos

Bloqueantes b-adrenérgicos

Inhibidores de la actividad angiotensínica

Antagonistas del calcio

Bloqueantes a-adrenérgicos

Hipotensores de acción central

Vasodilatadores periférico



¿QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)?

Definición: La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de

la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido

en PAS 140 mm Hg y PAD 90 mm Hg.

La PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo

de ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad

arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. (pp. 12) Santiago:

Minsal, 2009.

http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf



ANTECEDENTES

La importancia de la Hipertensión Arterial como problema de salud

pública radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular.

Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de

mayor peso para la enfermedad cerebro vascular.

Se estima que aproximadamente un 50% de la población hipertensa

no conoce su condición, por lo tanto, no se controla la enfermedad.



La población hipertensa tiene una mayor morbilidad y aumenta su

riesgo relativo de presentar:

ANTECEDENTES

Insuficiencia renal crónica con frecuencia 1,7 veces mayor que en población normotensa.

Insuficiencia cardiaca congestiva con frecuencia 2-4 veces mayor que en población

normotensa.

Cardiopatía coronaria significativa con frecuencia 5 veces mayor que en población normotensa.

Accidente Vascular Encefálico con frecuencia 10 veces mayor que en población normotensa

(Evidencia Nivel I )(Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, & et al2004)



La hipertensión arterial representa el 9.4% de las consultas

realizadas en el nivel primario de atención de salud.

Un tratamiento efectivo de la HTA produce una significativa

disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

La terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35% a

40% promedio de AVE; 20% a 25% de IAM y más del 50% de

Insuficiencia Cardíaca

ANTECEDENTES

(Neal B, MacMahon S, & Chapman N 2000).



MAGNITUD DEL PROBLEMA

Estudios realizados en Chile por Berríos X, (1986) y Fasce E, (1991) muestran una

prevalencia de 18 - 19% en población general, lo que equivale aproximadamente a 1 de

cada 6 adultos.

La prevalencia estimada por grupos de edad , por (MINSAL , 1995), se observan en la

siguiente tabla:





Minsal, 2009.




CLASIFICACIÓN


Minsal, 2009.




Hipertensión esencial o primaria

95%

• Causa aún desconocida

Hipertensión secundaria

5%

Causas:

• Renal

• Endocrina

• otras


¿Causa?



¿Todos los pacientes necesitan

tratarse la hipertensión arterial?

Hipertensión arterial

Si

¿Para qué?

Evitar la muerte prematura por ECV

Prevenir las complicaciones




Fisiopatología




Fisiopatología

Farmacología Mary J. Mycek, Richard A. Harvey, Pamela C. Champe, Edit. Mc Graw Hill ,Segunda Edic. 2004


ANTIHIPERTENSIVOS

VASODILATADORES PERIFÉRICO

HIDRALAZINA NITROPRUSIATO MINOXIDIL INHIBIDORES

ADRENÉRGICOS

HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL

CLONIDINA METILDOPA AGONISTAS

IMIDAZOLÍNICOS RESERPINA

FÁRMACOS DIURÉTICOS

TIAZIDAS Y ANÁLOGOS

DIURÉTICOS DEL ASA

AHORRADORES DE POTASIO

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS

INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD

ANGIOTENSÍNICA

INHIBIDORES DE LA ENZIMA

CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

INHIBIDORES DE LA RENINA

BLOQUEANTES

a-ADRENÉRGICOS

Resistencia

periférica

Gasto

Cardíaco

Presión arterial

Bloqueantes

ganglionares

Mecanismos de acción Antihipertensivos

Farmacología / H. P. Rang…5ta Edic 2004


I. FÁRMACOS DIURÉTICOS

• TIAZIDAS Y ANÁLOGOS

• DIURÉTICOS DEL ASA

• AHORRADORES DE POTASIO

II. BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS

III. INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD ANGIOTENSÍNICA

• INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

• INHIBIDORES DE LA RENINA

IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO

V. BLOQUEANTES a-ADRENÉRGICOS

VI. HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL

• CLONIDINA

• METILDOPA

• AGONISTAS IMIDAZOLÍNICOS

• RESERPINA

VII. VASODILATADORES PERIFÉRICO

• HIDRALAZINA

• NITROPRUSIATO

• MINOXIDIL

• INHIBIDORES ADRENÉRGICOS

ANTIHIPERTENSIVOS


Resistencia

periférica

Gasto

Cardíaco

Presión arterial

Bloqueantes

ganglionares




Antihipertensivos

Diuréticos Clasificación

Consideraciones:

• Actualmente los más utilizados en U.S.A.

• Eficacia comparable a demás anti-HTA

• Ideales para inicio terapia farmacológica

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+



Agentes: Reales tiacidas; indapamida,

clortalidona

Efectos a corto y largo plazo según

mecanismo

Considerados más eficaces que demás

diuréticos

Antihipertensivos

Diuréticos Tiazídicos

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+



Disminuyen la reabsorción de Cloruro de

Sodio en el túbulo contorneado distal.

Aumentan la excreción de Na, Cl, H2O, K.

Aumentan la reabsorción de Ca++.

Aumentan la excreción de Mg.

Antihipertensivos

Diuréticos Tiacídicos Mecanismo de acción



Antihipertensivos


Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+


Mecanismo de Acción



Medicamentos de 1ra línea en el Tto. de la HTA (desde hace mas de 35 años)

Reducen la PA

Reducen la morbimortalidad cardiovascular

Potencian la acción de otros hipotensores.

Disminuyen la retención de Na y agua que producen algunos vasodilatadores

Antihipertensivos


Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Hidroclorotiazida



Indicaciones


Insuficiencia Cardiaca

Disminuye efectividad en IRC... no usar

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Antihipertensivos




Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina

Más comunes: impotencia sexual e hiperuricemia

Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!

Elevación de valores de LDL, TG, colesterol con HDL

resistencia a la insulina

Reacciones adversas Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Antihipertensivos




Metabólicas

• Hiperuricemia

• Hiperglicemia

• Hipercolesterolemia

• Hipertrigliceridemia

Trastornos electrolíticos (Disminución de Mg,

Na, y K).

Impotencia

Arritmias

Reacciones adversas Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Antihipertensivos




Acción potente, brusca y corta lo que provoca gran

respuesta reguladora (limita su uso en la HTA)

Actúan inhibiendo el transporte de sodio a nivel del asa de

Henle

Indicaciones:

• HTA con IRC

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva

• Síndrome nefrótico

• Contraindicaciones de las tiazidas

Antihipertensivos

Diuréticos de ASA

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Furosemida



Contraindicaciones

Hipersensibilidad al fármaco o a las sulfonamidas

Anuria

Deshidratación

Coma hepático

Trastornos electrolíticos severos

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Antihipertensivos

Diuréticos de ASA



Reacciones adversas

Ototoxicidad

Agranulocitosis

Hipovolemia, deshidratación

Molestias gástricas, diarreas

Dermatitis, Fotosensibilidad

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Antihipertensivos

Diuréticos de ASA



Se asocian a las tiazidas

Útiles en el hiperaldosteronismo

Contraindicados en la IRC, hiperpotasemia e hiporeninemia

No se deben asociar a los IECA

Inhibe la fibrosis miocárdica en la HVI

Preferidos en la Diabetes Mellitus y en la Gota

Antihipertensivos

Diuréticos ahorradores de potasio

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+



Contraindicaciones

Hiperpotasemia

IRA

IRC

Anuria

Nefropatia diabética

Hipersensibilidad al fármaco

Diuréticos

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores de K+

Antihipertensivos

Diuréticos ahorradores de potasio



Farmacología Humana". 3ª edición. Flórez J., Armijo J.A., Mediavilla A. (dirs.), Editorial Masson, S.A., Barcelona, 1997

Antihipertensivos

Diuréticos















• CLONIDINA

• METILDOPA


• RESERPINA


• HIDRALAZINA

• NITROPRUSIATO

• MINOXIDIL


ANTIHIPERTENSIVOS


Resistencia

periférica

Gasto

Cardíaco

Presión arterial

Bloqueantes

ganglionares




Antihipertensivos

B-Bloqueadores- Mecanismo de acción




Fármacos bloqueadores de

los B1-adrenoceptores

• Enfermedad isquémica coronaria

• Hipertensión arterial

• Insuficiencia cardiaca crónica

Utilidad terapéutica en un amplio número

de enfermedades cardiovasculares

Antihipertensivos

B-Bloqueadores



Grupo de medicamentos sobre el cual existe una amplia experiencia clínica,

habiéndose consolidado como una de las opciones de entrada para el

tratamiento antihipertensor.

Los B-bloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del miocardio, así como la

frecuencia cardíaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardíaco.

Ello pone en marcha un reflejo, mediante barorreceptores, que tiende a

incrementar las resistencias vasculares periféricas, a pesar de lo cual la tensión

arterial desciende.

Cuando la administración se mantiene durante períodos prolongados, persiste la

acción hipotensora y bradicardizante.

Antihipertensivos

B-Bloqueadores



*ISA: actividad simpaticomimética intrínseca

Antihipertensivos

B-Bloqueadores

Clasificación



Antihipertensivos

B-Bloqueadores















• CLONIDINA

• METILDOPA


• RESERPINA


• HIDRALAZINA

• NITROPRUSIATO

• MINOXIDIL


ANTIHIPERTENSIVOS


Resistencia

periférica

Gasto

Cardíaco

Presión arterial

Bloqueantes

ganglionares




Indicaciones cuando los de primer línea (diuréticos,

betabloqueadores) están contraindicados o no son

eficaces

Usos terapéuticos

• Hipertensión arterial

• Insuficiencia Cardiaca

• Post IAM (iniciar antes 24 horas)

Efectos adversos


Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Enalapril, captoril, lisinopril, ramipril,



• Tos

• Angioedema



Enalapril, captoril, lisinopril, ramipril,



Mecanismo de acción:

• antagonizar receptor de Ang-II

• Ningún efecto en bradicininas efectividad como anti-HTA

Efectividad comparable con demás anti-HTA

Precio

No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA

Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente


Antagonistas Receptores AT-1

Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán

INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD ANGIOTENSÍNICA


Resistencia

periférica

Gasto

Cardíaco

Presión arterial

Bloqueantes

ganglionares




RAM

• Comunes: cefalea, mareo, infecciones

vías resp altas, dorsalgia

• Ausencia de TOS!

Antihipertensivos





Cuándo usar?

• Rechazo IECA por tos

• Pcte que pueda pagar el tx. Diario HTA

• En pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea

• Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico

Contraindicado

• Estenosis renal bilateral

• Embarazo (2do y 3er trimestre)


Antihipertensivos




Antihipertensivos

Acción Central


Resistencia

periférica

Gasto

Cardíaco

Presión arterial

Bloqueantes

ganglionares




Segunda o tercera línea, así como en determinadas situaciones infrecuentes o en terapia combinada.

Uso clínico en HTA refractarias a otros tratamientos.

Antihipertensivos

Acción Central

a-METILDOPA

Clonidina

Agonistas Imidazolínicos



Agonista receptores α2 se convierten en

metilnorepinefrina a nivel central y RPT PA

No el GC

Antihipertensivos

Acción Central a-METILDOPA



Hipertensión Arterial esencial, preferiblemente asociado a diurético

(pacientes muy selectivos)

Hipertensión Arterial en la Embarazada

Pre-eclampsia

No flujo renal... útil en HTA + IRC

Antihipertensivos

Acción Central a-METILDOPA

Usos Clínicos



La misma acción a2-adrenérgica provoca efectos centrales no

deseados:

• Sedación

• Somnolencia

• Torpor mental

• Tendencia depresiva.

• Disminución de la libido

• Parkinsonismo,

• Ginecomastia

• Galactorrea.

• Pueden aparecer sequedad de boca, cefaleas y mareos.

Antihipertensivos

Acción Central

a-METILDOPA RAM



Antihipertensivos

Acción Central Clonidina

Emergencias hipertensivas! (aunque se adm.

vía oral)

Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)

Usos Clínicos



Antihipertensivos

Acción Central Clonidina

Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina)

Desventajas

Adversos más leves (sedación, resequedad,

depresión, mareo, etc.)

Síndrome de abstinencia empeora HTA (rebote)

Intoxicacion constituye emergencia, crisis

hipertensiva



ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó

<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Fármaco (s) para las situaciones

específicas

Otros fármacos antihipertensivos

(diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o

contraindicaciones

específicas

Modificación del estilo de vida

Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg)

Combinación de 2 fármacos en la

mayoría de las situaciones

(generalmente diuréticos tiacídicos y

IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99

mmHg)

Diuréticos tiazídicos en la mayoría

de los casos.

Se puede considerar IECA, ARA,

BB, CCB, o combinación

Sin indicaciones o

contraindicaciones

específicas

No se consiguen los objetivos

de presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta

conseguir los objetivos de presión arterial.

Considerar la consulta con especialista en

hipertensión.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)



FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. (pp. 60) Santiago: Minsal, 2009.



FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. (pp. 61) Santiago: Minsal, 2009.



PATOLOGIAS CONCOMITANTES

Porcentaje de enfermedades concomitantes en pacientes hipertensos



Fármacos comúnmente utilizados en la HTA

Enfermedad concomitante

Angina de pecho

Diabetes Mellitus 1

Hiperlipidemia

Insuficiencia cardiaca conges

Infarto previo

Insuficiencia renal crónica

EPOC, Asma

Diuréticos

Diuréticos

Diuréticos

Diuréticos

Diuréticos

Bloqueador B

Bloqueador B

Bloqueador B

IECA

IECA

IECA

IECA

IECA

IECA

IECA

Bloqueadores de canales de Ca



Evitar verapamilo




Fármaco usado Fármaco alterno


EU-Lic. Rene Castillo Flores Unidad de Fisiología y Farmacología UST Temuco

Crisis Hipertensiva

Es la situación clínica derivada de un alza de la presión

arterial (PA)

Obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión

arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras

tensionales por si mismas, o por su asociación a una

condición clínica subyacente que se agrava con ascensos

discretos de la presión arterial.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.


Crisis Hipertensiva

Situación clínica en que la PA es de tal magnitud

o, las circunstancias en las que la hipertensión se

presenta son de tales caracteres, que la vida del

paciente o la integridad de órganos vitales están

amenazadas

Obliga a su control inmediato en minutos u horas

Tratamiento en UCI

Emergencia Hipertensiva



Crisis Hipertensiva

Situación clínica en la que los riesgos de la PA

elevada hacen que deba ser controlada en forma

rápida, en días, no siendo necesario hacerlo en

forma inmediata

Como puede apreciarse, estas definiciones se

basan en diferencias conceptuales sobre el riesgo

que el alza tensional representa para el paciente

en su contexto clínico, y no en cifras tensionales


Urgencia Hipertensiva


Crisis Hipertensiva



Captopril: 25 mg oral, repetir por vía sublingual según necesidad.

El inicio de acción ocurre en 15-30 min y la duración de su efecto es de 6-8 horas.

Debe emplearse con precaución en caso de depleción de volumen o estenosis

bilateral de arterias renales, al igual que en caso de con creatininemia mayor a 3

mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L.

Su uso está formalmente contraindicado en embarazo.

Crisis Hipertensiva



Crisis Hipertensiva


Antihipertensivos 2010

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