AHA 2012 GUIA HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I

MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

2012

EPIDEMIOLOGIA

• ¼ PACIENTES HSA MUEREN • 50 % SECUELAS • I: VARIABLE – CHINA 2/100.000– FINLANDIA 22/100.000– PROMEDIO MUNDIAL 2-16 /100.000

12-15% MUEREN FUERA DEL HOSPITAL AUMENTA CON EDAD >50 AÑOS

MUJERES 1.2 VECES MAS FRECUENTE

• > HISPANOS• HTA• FUMAR• OH • SIMPATICO • COCAINA • MUJER • ANEURISMA • HSA PREVIAS • FAMILIA

• RIÑON POLIQUISTICO • EHLERS –DANLOS

EPIDEMIOLOGIA

ANEURISMA C. ANTERIOR MAS FRECUENTE RUPTURA < 55 AANEURISMA POSTERIOR > HOMBRE BASILAR : DEJAR OH

ESTATINAS Y CA++ ANG PROTEGEN

• ANEURISMAS ROMPEN MAS FACIL ASI SEAN PEQUEÑOS EN FUMADORES + HTA

INFLAMACION

• FACTOR NUCLEAR • TNF• BAJO IMC• FUMAR • DIETA • YOGURTH

• STRESS LABORAL O FINANCIERO AUMENTA RIESGO

F. PROPIOS DEL ANEURISMA

• TAMAÑO > 8 MM • TAMAÑO VS VASO PARIENTE• TORTUOSO • BASE ESTRECHA

• TAMIZAJE PARIENTES PRIMER GRADO SE JUSTIFICA COSTO BENEFICIO

• PACIENTES A QUIENES SE LES OBLITERO UN ANEURISMA TIENEN BAJO RIESGO DE RERUPTURA

• AUGUNOS REQUIEREN NUEVA TERAPIA ENDOVASCULAR

RECOMENDACIONES

PREVENCIONTRATAMIENTO HTA CON ANTIHIPERTENSIVO IA

HTA DEBE SER TRATADA Y EL TTO DISMINUYE EL RX DE HSA IB

OH Y TABACO DEBE EVITARSE IB

CONSIDERAR FORMA Y ANATOMIA DEL ANEURISMA PARA VER RX RUPTURA II B

VEGETALES DISMINUYEN RIESGO IA

TAMIZAJE EN FAMILIAR DE PRIMER GRADO IIB

POSTERIOR REPARACION ANEURISMA , RECOMIENDA ESTUDIO IMAGENOLOGICO PARA VER RX RECURRENCIA IB

HISTORIA NATURAL Y DESENLACE

DISMINUIDO CON LOS AÑOS • Ha disminuido incidencia y

mortalidad• No tiene en cuenta la

muerte intrahospitalaria

HA AUMENTADO LA EDAD DE LOS PACIENTES CON HSA PERO ESO EMPEORA LOS DESENLACES

• > MORTALIDAD MUJERES • > AFROAMERICANOS,

INDIOS , NATIVOS ALASKA , ASIATICOS

DEPENDECIA/DISCAPACIDAD 8-20% 12% RESTRICCIONES ESTILO VIDA6.5% DEPENDIENTES FUNCION

IMPORTANTE DETERIORO COGNITIVO

FACTORES PRONOSTICOS

• SEVERIDAD DE LA PRESENTACION CLINICA ES EL MAS FUERTE INDICADOR PRONOSTICO EN HSA

• USAR ESCALAS VALIDADAS• H/H O WFN

• ANCIANOS • ENF. PREVIAS SEVERAS • RESANGRADO • EDEMA CEREBRAL GLOBAL EN

TAC • HX. INTRAVENTRICULAR O

INTRACEREBRAL • HGLICEMIA • FIEBRE • ANEMIA • NEUMONIA/SEPSIS • TTO CENTROS POCA

EXPERIENCIA

RECOMENDACIONES H. NATURALDETERMINAR SEVERIDAD ENF CON ESCALAS VALIDADAS IB

CUIDADO CON RIESGO DE RESANGRADO , EVALUAR URGENTE Y TRATAMIENTO IB

REFERIR DESPUES DEL ALTA AL PTE PARA EVALUACION COMPLETA COMPRENSIVA, COGNITIVA, COMPORTAMIENTO Y PSICOSOCIAL II B

CLINICA /DIAGNOSTICOEL PEOR DOLOR DE CABEZA DE MI VIDA

• 10-43% TIENEN DOLOR CENTINELA , EMPEORA PX

• AUMENTA 10 V EL RIESGO DE SANGRADO

• NAUSEA VOMITO RIGIDEZ NUCAL

• PERDIDA DE CONCIENCIA , DEFICIT NEUROLOGICO

• FOTOFOBIA CONVULSIONES • 12% MUEREN PREVIA

ATENCION MEDICA

• TASA DE NO DX : 12 %

• AUMENTA 4 V EL RIESGO DE MUERTE O DISABILIDAD A UN AÑO

• 1.4% TIENEN HSA A PESAR DE TAC NORMAL

• HSA ES EL 1% DE LAS CEFALEAS QUE CONSULTAN A URGENCIAS

• CONVULSIONES (20%)

• TAC S: 99%1°s 3 dias

• 5-7 dias TAC PUEDE NORMAL PL

• XANTOCROMIA

• RNM TECNICA RECUPERACION INVERTIDA ATENUADA DE FLUIDOS

• DENSIDAD PROTOES , IMAGEN PESO DIFUSION

• SECUENCIAS DE GRADIENTE ECOTAC PILAR DX

MULTIPLES PRUEBAS DX

• ANGIORESONANCIA ANEURISMAS < 3 MM

• MAS TIEMPO + COSTOS • PTE QUIETO

ANGIOGRAFIA X SUSTRACCION DIGITAL(DSA)

DSA + 3D

• TAC MMBE : TAC MULTISECCION CON ELIMINACION HUESO

• TAC ENERGIA DUAL

• ANGIOGRAFIA CEREBRAL

• TAC VOLUMENTRICO DE PANEL PLANO

CLINICA /DX

HSA EMERGENCIA MEDICA , REQUIERE ALTO NIVEL SOSPECHA IB

LISTA DE TRABAJO AGUDA TAC SIN CONTRASTE SI NO DX : PL IB

TAC GUIA EL TIPO DE TTO PARA EL ANEURISMA SI NO ES CONCLUSIVO ANGIOGRAFIA DE SUSTRACCION DIGITAL

RNM PUEDE SER RAZONABLE PARA EL DX DE HSA EN PACIENTES CON TAC NO CONCLUSIVO

RNM NEGATIVA NO OBVIA PL IIB-C

DSA CON ANGIOGRAFIA 3D ROTACIONAL I: PACIENTES CON HSA PARA DETECCION DE ANEURISMA SALVO QUE YA TUVIERAN DX Y SIRVE PARA PLANEAR TTO IB

MEDIDAS PREVENIR RESANGRADO

RESANGRADO• AUMENTA MORTALIDAD • EMPEORA PX • RIESGO ES MAXIMO 2-12

HR • PREVALENCIA RESANGRADO

4-13% (<24hr)

FX RX • DEMORA TTO • MAL ESTADO

NEUROLOGICO A LA ADMISION

• PERDIDA CONCIENCIA • CEFALEA CENTINELA • DOLOR >1 HR • ANEURISMA GRANDE • PAS >160 MM HG

CONTROL DE TA : NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA

ANTIFIBRINOLITICO

• ACIDO AMINOCAPROICO • A TRANEXAMICO

PERO NO ESTAN APROBADOS POR FDA PARA PREVENCION DEL RESANGRADO

PREVIENE EL RESANGRADO

PREVENCION RESANGRADO

MIENTRAS DE OBLITERA EL ANEURISMA DEBE SER CONTROLADA LA TA CON UN AGENTE TITULABLE MANTENIENDO PPC Y PREVINIENDO EL RESANGRADO IB

MAGNITUD CONTROL TA NO SE HA DETERMINADO PARECE SER RAZONABLE <160 MM HG IIA

PACIENTES QUE SE DEBE RETRASAR LA OBLITERACION DEL ANEURISMA TTO ANTIFIBRINOLITICO ES RAZONABLE IIA

TRATAMIENTO

QX• HASTA 1991 METODO

PRINCIPAL

ENDOVASCULAR• MENOR MUERTE Y

DISCAPACIDAD (RRR 24%)• MENOR DISCAPACIDAD • MENOR EPILEPSIA

• PERO MAS RIESGO DE SANGRADO Y RECURRENCIA

PUNTO CRITICO ES EL GROSOR DEL DM DEL CUELLO

DEL ANEURISMA

RECOMENDACIONES MANEJOCLIPAJE QX O COILS ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA ROTO DEBE SER LO + TEMPRANO POSIBLE PARA DISMINUIR RX RESANGRADO IB

OBLITERACION COMPLETA DEL ANEURISMA ES LO RECOMENDADO SIEMPRE QUE SEA POSIBLE IB

DETERMINACION DEL TTO DEL ANEURISMA DADO POR LA EXPERIENCIA QX Y ENDOVASCULAR , DEBE SER MULTIDISCIPLINARIO SEGÚN PTE Y CARACTERISTICAS IC

PACIENTES CON ANEURISMA ROTO QUE PUEDEN TENER CUALQUIERA 2 TTOS ELEGIR ENDOVASCULAR IB

RECOMENDACIONES MANEJO

EN AUSENCIA DE CONTRAINDICACION PTES QUE VAN A QX O COILS DEBEN SEGUIRSE TARDIAMENTE CON IMÁGENES Y VER INDIVIDUALMENTE SI REQUIEREN RETRATAMIENTO IB

CLIP MICROQUIRURGICO GRAN CONSIDERACION EN PTES CON HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO EXTENSO (>50 ML) Y ANEURISMAS DE ACM

CONSIDERAR COILS ENDOVASCULAR EN ANCIANOS >70 AÑOS SOBRETODO SI ALTO GRADO IV/V Y ANEURISMAS BASILAR IIB

STENT ES RIESGOSO PERO CONSIDERARLOS SOLO CUANDO LO DEMAS HA SIDO EXCLUIDO III C

HOSPITAL

HOSPITALES BAJO VOLUMEN HSA CONSIDERAR REMITIR A CENTROS DE ALTO VOLUMEN QUE TENGAN ATENCION MULTIDISCIPLINARIO Y NEUROINTENSIVISMO I B

< 10 PTES AÑO : HOSPITALES BAJO

VOLUMEN

>35 PTES AÑO : HOSPITALES ALTO

VOLUMEN

HOSPITALES DEBEN MONITORIZAR ANUALMENTE SUS COMPLICACIONES QX IIA

HOSPITALES DEBEN ACREDITARSE Y VERIFICAR STANDAES DE SUS MEDICOS INDIVIDUALES QUE TRATEN ANEURISMAS IIA-C

ANESTESIA PARA QX O T. ENDOVASCULAR

CONTROL HEMODINAMICO MINIMIZAR RX RUPTURA

PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA HIPOTENSION DAÑINA

• CAIDA > 50% TA : MAL DESENLACE • HIPERGLICEMIA INTRAQX MAL PRONOSTICO• >129 MG DL ALTERACION

CONCIENCIA• >152 MG DL DEFICIT NEUROLOGICO

• HIPOTERMIA ES SEGURA PERO NO PARECE MOSTRAR GRAN BENEFICIO

• CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO MEJORIA PRONOSTICO

• HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A SER >120 SEG

• PARO CARDICACO TEMPORAL CON ADENOSINA SI ALTO RIESGO SANGRADO

• ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS A. GENERAL SI SE ROMPE: CRANIOTOMIA

• HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA• TTO HTIC

MANEJO ANESTESICO

MINIMIZAR EL GRADO Y DURACION DE LA HIPOTENSION INTRAOPERATORIA DURANTE LA QX DEL ANEURISMA IIA-B

DURANTE LA OCLUSION TEMPORAL DEL VASO HAY ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS Y HTA INDUCIDA PUEDEN CONSIDERARSE IIB-C

HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA QX ANEURISMA NO SE RECOMIENDA DE RUTINA PERO CASOS SELECCIONADOS ES UNA OPCION IIB

PREVENIR HIPERGLICEMIA EN LA QX IIA

USO DE ANESTESIA GRAL DURANTE EL TTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS ROTOS UTIL EN CIERTOS PACIENTES IIA

MANEJO DEL VASOESPASMO

VASOESPASMO ANGIOGRAFICAMENTE VISIBLE ES COMUN MAS FX 7-10 DIAS POSTRUPTURA DEL ANEURISMA RESUELVE 21 DIAS

OXIHB ENTRA EN CTO CON ADVENTICIA

MULTIPLES NIVELES

CIRCULACION CEREBRAL

SINTOMAS SNC 50%

CASOS

PREVENCION VASOESPASMO

• TIPICAMENTE

• NIMODIPINA ORAL • EUVOLEMIA • TRIPLE H :

TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO• ENDOVASCULAR : VASODILATADORES /BALON

NUEVAS• DRENAJE LUMBAR : POCA EVIDENCIA • TROMBOLITICOS INTRATECALES : PARECE SER

BENEFICIOSO • ESTATINAS • ANG ENDOTELINA 1 (CLAZOSENTAN)• SULFATO MG • DISPOSITIVO BALON AORTICO• CA ++ ANG • DONADORES ON • PAPAVERINA

MANEJO DE VASOESPASMO

NIMODIPINO A TODOS LOS PTES CON HSA IA

EUVOLEMIA Y VCE NORMAL IB

EUVOLEMIA Y VCE NORMAL IB

HIPERVOLEMIA PROFILACTICA O ANGIOPLASTIA CON BALON PROFILACTICA NO SE RECOMIENDA IIIB

DOPPLER TRASCRANEAL ES RASONABLE PARA MONITOREO VASOESPASMO IIIB

IMÁGENES DE PERFUSION CON TAC O RNM SON BUENAS PARA VER ZONAS DE ISQUEMIA IIA

HIPERTENSION ES BUENA EN PTES CON VASOESPASMO A MENOS CI IB

ANGIOPLASTIA CEREBRAL O VASODILATADOR CBRAL LOCAL ES RAZONABLE IIA

HIDROCEFALIA ASOCIADA A HSA

• AGUDA : DRENAJE LUMBAR O DERIVACION VP O VENTRICULOSTOMIA SEGÚN ESCENARIO I B

• CR : DERIVACION VP PERMANENTE I C • DESTETE VENTRICULOSTOMIA >24 HR NO

REDUCE NECESIDAD TTO DEFINITIVO IIIB • FENESTRACION LAMINA TERMINAL RUTINA

NO CAMBIA N. HIDROCEFALIA = NO HACERLA IIIB

MANEJO DE LAS CONVULSIONES

MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO DEBE CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTHX IIB

USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR LARGO TERMINO NO SE RECOMIENDA III C

PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RX DE S. CONVULSIVO POSTERIOR IIB

CONVULSIONES PREVIAS HEMATOMA INTRACEREBRAL

HTA INTRATABLE INFARTO O ANEURISMA DE ACM

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS DE HSA

NO SE RECOMIENDA GRANDES ADMON DE FLUIDOS HIPOTONICOS III B

MONITORIZAR ESTADO DE VOLUMEN : BALANCE PVC PCP

TRATAR CONSTRICCION DE VOL CON COLOIDES O CRISTALOIDES

NORMOTERMIA

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS DE HSA

TTO AGRESIVO DE LA FIEBRE MONITORIZAR ESTRICTAMENTE GLICEMIA – EVITAR

HIPOGLICEMIA TRASFUSION GRE SI ANEMIA POR RIESGO DE

ISQUEMIA ES RAZONABLE FLUDROCORTISONA Y SS3% RAZONABLE TTO DE

HIPONATREMIA TCP INDUCIDA POR HEPARINA Y TVP SON FRECUENTES

IDENTIFICAR Y TRATARLAS IB

GRACIAS