tinpus bppv

8/17/2019 tinpus bppv

1/21

Tinjauan Pustaka

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Pembimbing

dr . Latifah, Sp,S.

disusun oleh :

Gladys Irma Hartono

11 – 2014 – 284

inta !idanang

11 – 201" – 2#"

$%P&'IT%(&' $!I'I$

I!)* P%'+&$IT ,&(&

*'IV%(,IT&, $(I,T%' $(I-& .&/&'&

(, &)I!+ )%-I/&! /%'T(% BG(

P%(I-% )%I 2013 – 11 *'I 2013


2/21

-e5inisi

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering

digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa

pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan

nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing

dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.

Vertigo berasal dari bahasa !atin vertere yang artinya memutar merujuk pada

sensasi berputar sehingga meng"ganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan

oleh gangguan pada sistim keseimbangan.

Vertigo bisa berasal dari sentral (batang otak, serebelum, atau otak) maupun perifer ( telinga

dalam ataupun saraf #estibular). $ita perlu membedakan kedua jenis ini karena penanganannnya

berbeda. %ekitar &' #ertigo adalah #ertigo perifer, yaitu akibat adanya gangguan pada telinga dalam

dan #estibular. %isanya akibat adanya gangguan pada sistem saraf atau #ertigo sentral.i antara

#ertigo jenis perifer, jenis *enign Paro+ysmal Positional Vertigo (*PPV) merupakan penyebab

tersering; umumnya hilang sendiri (self limiting) dalam sampai - minggu. engan

makalah ini, penulis akan membahas hal"hal berhubungan dengan *PPV.

,istem $eseim6angan

%ebelum membahas tentang *PPV, adalah hal yang penting untuk mengetahui sistem

keseimbangan pada manusia.

/anusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya, relatif kurang stabil dibandingkan

dengan makhluk lain yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih memerlukan informasi

posisi tubuh relatif terhadap lingkungan, selain itu diperlukan juga informasi gerakan agar

dapat terus beradaptasi dengan perubahan sekelilingnya. 0nformasi tersebut diperoleh dari

sistim keseimbangan tubuh yang melibatkan kanalis semisirkularis sebagai reseptor, serta

sistim #estibuler dan serebelum sebagai pengolah infor"masinya; selain itu fungsi penglihatandan proprioseptif juga berperan dalam memberikan informasi rasa sikap dan gerak anggota

tubuh. %istim tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah di

susunan saraf pusat 7G619 .


3/21

Gam6ar 1 Bagan ,istim $eseim6angan )anusia1

&'&)'%,I,

Pertama"tama ditanyakan bentuk #ertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh

keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang mempro#okasi

timbulnya #ertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu:

apakah timbulnya akut atau perlahan"lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau

membaik. *eberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik 7Gam6ar

29 1pakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai2ditemukan pada lesi alat

#estibuler atau n. #estibularis. Penggunaan obat"obatan seperti streptomisin, kanamisin,

salisilat, antimalaria dan lain"lain yang diketahui ototoksik2#estibulotoksik dan adanya

penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga

perlu ditanyakan. 3uga kemungkinan trauma akustik.4


4/21

Gam6ar 2 Pro5il :aktu serangan Vertigo ;ada 6e6era;a ;enyakit1

P%)%(I$,&&' I,I$

itujukan untuk meneliti faktor"faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik

atau neurologik #estibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran

dan keseimbangan, gerak bola mata2nistagmus dan fungsi serebelum.

Pendekatan klinis terhadap keluhan #ertigo adalah untuk menentukan penyebab;

apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat

korteks serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim #estibuler2otologik;

selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik2psikiatrik yang dapat mendasari

keluhan #ertigo tersebut.

5aktor sistemik yang juga harus dipikirkan2dicari antara lain aritmi jantung,hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. alam menghadapi kasus

#ertigo, pertama"tama harus ditentukan bentuk #ertigonya, lalu letak lesi dan kemudian

penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang

sesuai.

Pemeriksaan isik *mum

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah

diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa


5/21

banding hipotensi postural; Pemeriksaa kardio#askular bising karotis, irama (denyut jantung)

dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa untuk menyingkirkan diagnosa banding aritmia,

kelainan katub jantung, dan bruit karotis.4

Pemeriksaan 'eurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:

1 ungsi


6/21

cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan

lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. $eadaan ini disertai nistagmus dengan fase

lambat ke arah lesi.

Gam6ar 4 *ji *nter6erger1

d. Past-pointing test (6ji unjuk *arany)

engan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat

lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. 9al

ini dilakukan berulang"ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan #estibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

Gam6ar " *ji Tunjuk Barany1

e. 6ji *abinsky"eil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah

ke belakang selama setengah menit; jika ada gangguan #estibuler unilateral, pasien akan

berjalan dengan arah berbentuk bintang.


7/21

Gam6ar 3 *ji Ba6insky .eil2

Pemeriksaan $>usus to?'eurologis1

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer. 1.

Fungsi Vestibuler

a. 6ji i+ 9allpike

Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri

$epala putar ke samping


8/21

%ecara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)

$epala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

Gam6ar @ *ji -ix?Hall;ike1

ari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring"kan ke belakang dengan

cepat, sehingga kepalanya meng"gantung ) dan air

hangat (=>) masing"masing selama ' detik dan jarak setiap irigasi < menit. ?istagmus


9/21

yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut

(normal @'"


10/21

I Vertigo ;eri5erA ;enye6a6 ;aling umum dari


11/21

C Pasien biasanya melaporkan penurunan keseimbangan yang progresif, terutama ketika

fungsi #isual berkurang. Pengujian #estibular menunjukkan hilangnya fungsi progresif

#estibular bilateral.

13 Iskemia !a6irin Insu5isiensi Verte6ro6asilar

C *iasanya berhubungan dengan tanda"tanda insufisiensi batang otak lainnya.

C Vertigo terisolasi sangat jarang karena iskemia batang otak.8

2 Vertigo ,entral

◆ $asusnya lebih sedikit dibandingkan dengan penyebab sistemik perifer atau #ertigo.

◆ Bejala pusing biasanya kurang menonjol dan tambahan tanda"tanda neurologis yang

biasanya hadir pada pemeriksaan.8

21 Iskemia dan In5ark Batang tak

C %ecara umum, 01 batang otak harus disertai dengan gejala atau tanda"tanda neurologis,

selain #ertigo atau pusing, untuk menegakkan diagnosis pasti dari #ertigo sentral. ?amun

#ertigo, terisolasi berlangsung selama beberapa menit mungkin karena disfungsi sirkulasi

posterior.

C Bejala lainnya adalah kecanggungan, kehilangan penglihatan, diplopia, mati rasa perioral,

ataksia, dan disartria.

C #ertigo yang berat bisa menjadi gejala awal dari infark serebelum. alam membedakannya

dari penyakit labirin, arah nystagmus dan keparahan ataksia merupakan temuan penting untuk

mendukung diagnosis ke arah disfungsi cerebellar.8

22 Tumor ,udut /ere6ello;ontine

C umor dari sudut cerebellopontine jarang bermanifestasi sebagai #ertigo terisolasi.

C umor yang paling umum adalah schwannoma, timbul pada #estibular bagian dari saraf

kranial kedelapan.8

C Bejala yang paling umum yang terkait dengan schwannoma adalah gangguan pendengaran

dan tinnitus yang progresif. Vertigo hadir dalam 4' kasus.

Per6andngan antara Vertigo Peri5er dengan Vertigo ,entral

F Vertigo perifer merupakan hasil dari disfungsi organ akhir #estibular akhir, termasuk kanalis

semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, sementara #ertigo sentral merupakan hasil dari

disfungsi dari bagian #estibular dari saraf kranial kedelapan, inti #estibular, dan koneksinya.

F iferensiasi antara penyebab pusat dan perifer sangat penting


12/21

dalam penatalaksanaan dan manajemen yang berbeda secara signifkan antara dua

kondisi.G8

F 1libat etiologi dari tipe sentral mewakili kondisi yang lebih serius, penilaian

untuk #ertigo sentral harus dimasukkan pada pasien yang mungkin hanya memiliki sebagian

gejala dari #ertigo sentral.

F urasi #ertigo dan arah nistagmus merupakan petunjuk berguna untuk membedakan

penyebab perifer dari penyebab sentral.8

-I&G',I, $%(&

iagnosis *PPV dapat dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan. Pasien

biasanya melaporkan episode berputar ditimbulkan oleh gerakan"gerakan tertentu, seperti

berbaring atau bangun tidur, balik di tempat tidur, mencari atau meluruskan setelah

membungkuk. Apisode #ertigo berlangsung ' sampai 8' detik dan tidak disertai dengan

gejala tambahan selain dari mual pada beberapa pasien. *eberapa pasien yang rentan

terhadap mabuk perjalanan mungkin merasa mual dan pusing selama berjam"jam setelah

serangan #ertigo, tetapi kebanyakan pasien merasa baik pada periode antara episode #ertigo.

3ika pasien melaporkan episode spontan dari #ertigo, atau #ertigo yang berlangsung lebih dari

atau 4 menit, atau jika episode tidak pernah terjadi di tempat tidur atau dengan perubahan

posisi kepala, maka diagnosis *PPV perlu dipertanyakan.<

iagnosa pasti Vertigo dapat ditegakkan melalui tes i+"9allpike (kadang disebut tes

*arany atau ?ylen *arany).

%TI!GI

Pada sebagian besar kasus, penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). *eberapa kasus

*PPV dijumpai setelah mengalami jejas atau trauma kepa atau leher, infeksi telingatengah

atau operasi stapedektomi. *anyak *PPV yang timbul spontan , disebabkan oleh kelainan

otokonial, berupa deposit yang berada di cupula dari kanal semicircular posterior. eposit

ini menyebabkan kanal menjadi sensitif terhadap perubahan gra#itasi, yang menyertai

keadaan posisi kepala yang berubah.


13/21

*enign Paro+ysmal Potitional Vertigo (*PPV) adalah gangguan keseimbangan perifer

yang sering dijumpai, kira"kira 'H kasus per ''.''' penduduk, dan lebih banyak pada

perempuan serta usia tua (


14/21

mana tempat stereocilia dari sel"sel rambut menonjol (Bambar @). $ristal kalsium karbonat

lebih dua kali lebih padat sebagai endolymph, sehingga bergerak sebagai respon terhadap

gra#itasi dan gerakan akseleratif lainnya. /embran otoconial terdiri dari massa yang berat

atas kristal kalsium karbonat di atas suatu perantara elastis yang membuat reseptor makula

menjadi sangat sensitif terhadap percepatan linier.&

Gam6ar )em6ran tolit> )akula )enunjukkan rganisasi tolit> $alsium $ar6onat"

*PPV terjadi ketika otoliths yang terdiri dari kalsium karbonat yang berasal dari

makula utricular keluar dan bergerak dalam lumen dari salah satu kanalis semisirkularis.

$etika kristal kalsium karbonat bergerak dalam kanal semisirkularis (canalithiasis) mereka

menyebabkan gerakan yang merangsang endolymph ampula kanal yang terkena, sehingga

menyebabkan #ertigo. 1rah nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf ampullary pada kanal

yang dipengaruhi oleh koneksi langsung ke otot"otot luar mata. %etiap kanal yang

dipengaruhi oleh canalithiasis memiliki karakteristik nistagmus tersendiri(abel ).

>analithiasis mengacu pada partikel kalsium bebas bergerak dalam kana lsemisirkular.

>upulolithiasis mengacu pada keadaan kurang umum dari partikel kalsium yang mengikuti

cupula sendiri. %ebuah konsep Ikemacetan kanalI juga telah diusulkan untuk

menggambarkan partikel kalsium yang kadang"kadang dapat bergerak, tapi kadang"kadang

menjadi menempel dalam kanal.<

1lasan penumpahan kristal kalsium dari makula tidak dipahami dengan baik.ebris

kalsium bisa pecah akibat trauma atau infeksi #irus, tetapi dalam banyak kasus tampaknya

terjadi tanpa penyakit yang teridentifikasi atau trauma. 0ni mungkin berhubungan dengan

perubahan terkait usia dalam protein dan matriks gelatin dari membran otolith. Pasien

dengan *PPV baru"baru ini banyak ditemukan memiliki lebih osteopenia dan osteoporosis


15/21

daripada kontrol, dan mereka dengan *PPV berulang cenderung memiliki nilai kepadatan

tulang terendah. Pengamatan ini menunjukkan bahwa pelepasan spontan otoconia mungkin

paralel dengan demineralisasi tulang pada umumnya. 0ni masih harus ditentukan ada

tidaknya hubungan pengobatan osteopenia atau osteoporosis pada kemungkinan *PPV

berulang.<

*PPV dapat mempengaruhi kanal semisirkularis posterior, horisontal, atau anterior,

dan dalam beberapa kasus bahkan dapat melibatkan lebih dari satu kanal pada suatu waktu.

Jleh karena, posisi tergantung gra#itasi, kanal semisirkularis yang paling sering terkena

adalah kanal posterior. terhitung untuk K &< sampai @' dari kasus *PPV, karena itu, jika

tidak dinyatakan memenuhi syarat, *PPV umumnya mengacu pada gangguan bentuk kanal

posterior. $analis semisirkularis horiLontal diposisikan dengan labirin membranosa

sedemikian rupa sehingga juga dapat dipengaruhi oleh mekanisme yang sama, dan terhitung

untuk K ' dari kasus *PPV. *entu kanal anterior dan polycanalicular adalah yang paling

umum.<

)&'I%,T&,I $!I'I,

*PPV muncul bila kepala mengambil posisi atau sikap tertentu. Pada penyakit ini,

perubahan posisi kepala, terlebih bila telinga yang terlibat diposisikan di bagian bawah,

menimbulkan #ertigo berat yang berlangsung singkat. %indrom ini ditandai episode #erigo

berat yang berlangsung singkat (beberapa detik atau menit), disertai mual dan muntah.-

%erangan #ertigo bisa dicetuskan oleh perubahan sikap. /isalnya ketika penderita

berguling ditempat tidur menolehkan kepala, melihat ke bawah atau menengadah. Vertigo

bisa muncul pada setiap perubahan posisi kepala. api biasa paling berat pada sikap berbaring

padasisi dengan telinga yang terlibat berada di sebelah bawah.

Vertigo aka mereda bila penderita terus mempertahankan sikap atau posisi yan

mencetuskannya. etapi penderita biasanya akan mengubah sikap atau posisinya untuk

menghindari sensai yang tidak menyanangkan. 3ika penderita erus mempertahankan sikapnya

pada sikap yang memicu #ertigo (misalnya menoleh ke kiri), intensitas #ertigo akan

berkurang dan kemudian mereda.-

*ila manu#er diulang terus misalnya menoleh ke kiri, respon semakin berkurang

#ertigo semakin melemah dan kemudian mereda. *eberapa dengan #ertigo perifer, pada


16/21

#erigo sentral tidak didapatkan respon habituasi. 7espon #ertigo atau nistagmus hampir sama

dan tidak beubah.

Perjalanan penyakit *PPV amat ber#ariasi. Pada sebagian besar kasus, gangguan

menghilang secara spontan dalam kurun waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh

setelah bebrapa waktu, bulan atau tahun kemudian. 1da bebrapa yang hanya satu kali

mengalami. %esekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap #ertigo posisional

berlangsung lama.-

P%'&T&!&$,&'&&'

ujuan pengobatan #ertigo, selain kausal (jika ditemukan penyebabnya), ialah untuk

memperbaiki ketidak seimbangan #estibuler melalui modulasi transmisi saraf; umumnya

digunakan obat yang bersifat antikolinergik. %elain itu dapat dicoba metode *randt"aroff

sebagai upaya desensitisasi reseptor semisirkularis. erapi fisik dan manu#er *randt"aroff

dianggap lebih efektif daripada medikamentosa.@

'on )edika )entosa

1da beberapa pengobatan gangguan keseimbangan (pada telinga) selain obat"obat yangdiminum, yaitu rehabilitasi2fisioterapi dalam hal ini latihan gerakan kepala dan badan.

Pertama kali umumnya harus dibantu oleh dokter untuk melakukannya.

i sini saya membicarakan latihan terapi gangguan keseimbangan2#ertigoakibat perubahan

posisi kepala ( istilah medis : *PPV " *enign Paro+ysmal Positional Vertigo ).

1da beberapa latihan yaitu : >analit 7eposition reatment (>7) 2 Apley manou#er, 7olling 2

*arbeMue maneu#er, %emont !iberatory maneu#erdan *rand"arroff e+ercise (saya

belum menemukan istilahnya dalam bahasa 0ndonesia). ari beberapa latihan ini kadang

memerlukan seseorang untuk membantunya tapi ada juga yang dapat dikerjakan sendiri.

ari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah >7 atau %emont

!iberatory, jika masih terasa ada sisa baru dilakukan *rand"arroff e+ercise.',

!atihan >7 2 Apley manou#er :


17/21

$eterangan Bambar :

Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan 2 #ertigo

telinga kiri ) (), kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat

tidur (4), tunggu jika terasa berputar 2 #ertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke arah

kanan ( sebaliknya ) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (8), tunggu sampai hilang

rasa #ertigo, kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan

kemudian ke arah lantai (), masing"masing gerakan ditunggu lebih kurang 8' -' detik.

apat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa #ertigo hilang.

6ntuk olling + !arbeue maneuver , dilakukan dengan cara berguling sampai 8-'N, mula"

mula posisi tiduran kepala menghadap ke atas, jika #ertigo kiri, mulai berguling ke kiri

( kepala dan badan ) secara perlahan"lahan, jika timbul #ertigo, berhenti dulu tapi jangan balik lagi, sampai hilang, setelah hilang berguling diteruskan, sampai akhirnya kembali ke

posisi semula.',

!ati>an ,emont !i6eratory A


18/21

$eterangan Bambar :

Pertama posisi duduk (), untuk gangguan #ertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri,

kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (4) dengan posisi

kepala tetap, tunggu sampai #ertigo hilang (8'"-" detik), kemudian tanpa merubah posisi

kepala berbalik arah ke sisi kiri (8), tunggu 8'"-' detik, baru kembali ke posisi semula. 9al

ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.

!atihan *rand"arroff e+ercise :

$eterangan Bambar :

9ampir sama dengan %emont !iberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama posisi duduk,

arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk, arahkan

kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing"masing gerakan ditunggu kira"kira


19/21

menit, dapat dilakukan berulang kali,pertama cukup "4 kali kiri kanan, besoknya makin

bertambah.',

)edika )entosa

Jbat rutin seperti #estibular supresan (misalnya antihistamin dan benLodiaLepine) tidak

dianjurkan pada pasien *PPV. okter dapat memberikan obat untuk ) mengurangi sensasi

berputar dari #ertigo atau 4) mengurangi gejala pusing yang menyertai.

1dapun obat yang biasanya digunakan pada #ertigo dapat dilihat di tabel .

Ta6el 1 6at?o6atan yang digunakan ;ada tera;i sim;tomatik


20/21

. idurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi

4. *angun secara perlahan atau duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari tempat tidur

8. 9indari posisi membungkuk bila mengangkat barang

. 9inndari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil benda dari

ketinggian


21/21

Bejala klinis pasien dengan diLLiness dan #ertigo dapat berupa gejala primer, sekunder

ataupun gejala non spesifik. %uatu informasi penting yang didapatkna dari anamnesis dapat

digunakan untuk membedakan perifer atau sentral meliputi :

" $arekteristk diLLiness

" $eparahan

" Jnset dan durasi #ertigo

" 5aktor Pencetus

" Bejala Penyerta

" 7iwayat keluarga dan riwayat pengobatan

-&T&( P*,T&$&

. reksoatmodjo *7. Vertigo: aspek neurologi. >ermin unia $edokteran 4'';:"-.

4. 3oesoef 11. injauan umum mengenai #ertigo. alam: 3oesoef 11, $usumastuti $,

editor. ?eurootologi klinis: #ertigo. $elompok %tudi Vertigo Perdossi;4''4.h.8"4&.

8. *hidayasiri 7, waters /5, BiLa >>. ?eurological differential diagnosis. 6%1:

*lackwell;4''

tinpus bppv

Documents

Transcript of tinpus bppv