Bab IV Tinpus Persalinan Lama

BAB I

PENDAHULUAN

Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan

untuk mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot

dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin

(passenger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun faktor psikis. Apabila semua

faktor ini dalam keadaan baik, sehat, dan seimbang, naka proses persalinan akan berlangsung

secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan,

misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir,

kelainan provider, ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara normal.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara auto-anammesis dan allo-anamnesis dengan bidan di kamar

bersalin RSUD Karawang pada tanggal 6 Mei 2014 pukul 04.00 WIB.

Identitas

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. SM

Usia : 22 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Pisangsambo

Tanggal masuk RS : 6 Mei 2014

Tanggal keluar RS : 9 Mei 2014

No. RM : 540199

Dokter penanggung jawab : dr. Unggul, Sp.OG

II. Identitas Suami

Nama : Tn. B

Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Pisangsambo

Suku : Sunda

ANAMNESIS (AUTO dan ALLOANAMNESIS dengan bidan)

2

Keluhan utama

Pasien datang dirujuk oleh bidan dengan G1P0A0 hamil aterm dengan PK II lama.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan HPHT tanggal 28 Agustus 2013, taksiran

partus 5 Juni 2014, usia kehamilan 37 minggu. Pasien mengeluh merasa mulas sejak 1 hari

SMRS mulas semakin lama semakin sering disertai lendir dan flek-flek darah. Keluar air-air (+)

berwarna jernih dan tidak berbau sejak 6 jam SMRS. Pasien dikatakan oleh bidan pembukaan 4

cm pukul 19.30, lalu 4 jam kemudian diperiksa pukul 23.30 mencapai pembukaan 8, lalu 2 jam

kemudian diperiksa pukul 01.30 pembukaan lengkap. Gerakan janin masih dirasakan oleh

pasien. Pasien dipimpin meneran oleh bidan selama 2 jam hingga pukul 3.30, namun tidak

kunjung lahir, lalu pasien dianjurkan untuk di bawa ke Rumah Sakit. Pasien juga mengaku

merasa lemas (+). Selama kehamilan pasien hanya memeriksakan kandungan 2x di Bidan. USG

1X usia kehamilan 7 bulan, dikatakan janin sehat. Riwayat imunisasi TT 2X.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi disangkal pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi juga disangkal ada dalam keluarga pasien.

Riwayat Menarche

Pasien mengalami menstruasi pertama kali diusia 14 tahun, dengan siklus teratur dan lama

menstruasi biasanya kurang lebih 7 hari. Ganti pembalut sekitar 2-3x/hari. Nyeri haid (-)

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1x, diusia 21 tahun. Lama menikah 1 tahun.

Riwayat Obstetri

Anak I Kehamilan ini

3

Riwayat KB

Tidak pernah

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 58 kg / 153 cm

Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70mmHg

Nadi : 90x/ menit

Suhu : 36,9 derajat Celcius

Pernafasan : 20x/ menit

Kepala : Normocephali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikhterik (-/-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar

Thorax :

Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1-S2 reguler, mumur (-), gallop (-)

Abdomen : Sesuai dengan usia kehamilan

Ekstremitas : Akral Hangat (++/++), Oedem (--/--)

II. Status Obstetri

Leopold

Leopold I : Bulat, tidak melentik (bokong)

Leopold II : keras seperti papan disebelah kanan ibu (punggung kanan)

Teraba bagian-bagian kecil disebelah kiri

Leopold III : Bulat, melenting (kepala)

Leopold IV : Masuk PAP 1/5

4

TFU : 33 cm

TBJ : 3100 gram

DJJ : 140 dpm

His : 1-2x/10 menit/ 25 detik

Genitalia

Inspeksi : V/U tenang, perdarahan aktif (-)

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT : Pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala di Hodge III-IV, UUK kanan

depan, molage (-), caput (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hb : 10,6 g/dL

Leukosit : 18.160/mm3

Trombosit : 301.000/mm3

Hematokrit : 31,9%

Masa perdarahan : 2

Masa pembekuaan : 13

Gula darah sewaktu : 171 mg/dl

Serologi:

- HBSAg : Non reaktif

- Golongan darah : A rhesus (+)

Ultrasonografi:

- Janin presentasi kepala tunggal hidup, DJJ (+)

- Tidak ada kelainan torakoabdominal

D. DIAGNOSIS

PK II lama pada G1 hamil 37 minggu , JPKTH

5

E. PENATALAKSANAAN

- Observasi TTV, KU, DJJ/5 menit

- Lahirkan Janin – Percepat kala II Ekstraksi Vakum

Pukul 04.20, dengan ekstraksi vakum lahir bayi laki-laki dengan berat 3200 gram,

panjang 47 cm, Apgar score 8/9. Ibu disuntik Oxytocin 10 IU IM, tali pusat di klem dan

dipotong. Lahir plasenta lengkap, kontraksi uterus baik. Dilakukan eksplorasi dan didapat

Ruptur Perineum grade II - Episiotomi dilakukan Perineorafi.

F. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 7 Mei 2014, oleh koass Obsgyn

S : Os merasa nyeri pada kemaluan, BAB (-), BAK (+), Kentut (+), ASI (-), mobilitas aktif

O : CM/TSS

TD : 110/60 ; S : 36,6 derajat Celcius

N :92x/menit ; RR : 20x/menit

Status Generalis

Mata : KA -/- ; SI -/-

Paru : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : S1-S2 Reguler, murmur -, gallop –

Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + normal

Ekstremitas : Hangat (+), Oedem (-)

Status Obstetri

TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik

Inspeksi V/P : Tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

A : P1 Post Ekstraksi Vakum ai PKII lama NH-1

P : Mobilisasi aktif

6

Cek DPL post partum

Foley catheter 1x24 jam

Cefadroxil 2 x 500mg

Asam Mefenamat 3x 500mg

SF 1x1


S : Os merasa nyeri pada kemaluan <<, BAB (-), BAK (+), Kentut (+), ASI (+), mobilitas

aktif

O : CM/TSS

TD : 110/70 mmHg ; S : 36,8 derajat Celcius


Status Generalis

Mata : KA -/- ; SI -/-





Status Obstetri



A : P1 Post Ekstraksi Vakum ai PKII lama NH-2

P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan

Mobilisasi aktif



SF 1x1

Laboratorium darah post Partum

Hb : 10,1 g/dl

Leukosit : 19.220 /UL

7


S : Os merasa tidak ada keluhan, BAB (-), BAK (+), Kentut (+), ASI (+), mobilitas aktif

O : CM/TSS

TD : 110/70 mmHg ; S : 36,8 derajat Celcius


Status Generalis

Mata : KA -/- ; SI -/-





Status Obstetri



A : P1 post partus dengan ekstraksi vakum + Perineoraphy NH-3

P : Observasi TTV, KU, perdarahan, kontraksi

Mobilisasi aktif



SF 1x1

Pasien diperbolehkan pulang.

8

BAB III

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa saat pasien di rumah mengalami mulas-mulsa

sejak 1 hari, pasien memasuki persalinan kala I fase laten, kemudian saat pasien datang ke bidan,

dan diperiksa oleh bidan didapatkan ada pembukaan 4 cm menandakan pasien mulai memasuki

persalinan kala I fase aktif. Kemudian di bidan di observasi oleh bidan selama 4 jam didapatkan

pembukaan 8 cm kemudian 2 jam kemudian didapatkan pembukaan lengkap (10 cm) hal ini

kemungkinan persalinan kala I baik fase laten maupun fase aktif berjalan dengan normal, tidak

ada perpanjangan. Observasi pada pasien sebaiknya dicantumkan dalam partograf agar penilaian

kemajuan persalinan dapat terpantau dengan baik, namun pada pasien sayangnya tidak terdapat

partograf.

Kemudian setelah pembukaan lengkap pasien dipimpin meneran oleh bidan, proses

tersebut dilakukan selama kurang lebih 2 jam namun tidak kunjung lahir, hal ini menandakan

pasien mengalami persalinan kala II lama, dimana berdasarkan teori, persalinan kala II pada

primigravida berlangsung kurang lebih 1 jam yang diperpanjang sampai 2 jam bayi harus lahir.

Dalam persalinan kala II lama terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan

terjadinya hal tersebut antara lain 3P yaitu Passage, Passenger, dan Power. Passage atau adanya

kelainan jalan lahir seperti CPD, pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan jalan lahir, namun

hal ini dapat disingkirkan karena pada pasien dari hasil pemeriksaan dalam kepala bayi sudah

turun di Hodge III-IV, berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan bahwa pada ibu tidak terdapat

kelainan jalan lahir seperti CPD karena bagian terbesar janin dapat melewati pintu atas panggul

sampai di Hodge III-IV.

Kemudian dilihat dari faktor Passenger atau janin itu sendiri hal-hal yang memungkinkan

terjadinya PK II lama antara lain bayi besar atau malposisi. Bayi besar atau makrosomia dapat

disingkirkan karena berdasarkan pemeriksaan TBJ klinis didapatkan TBJ klinis janin adalah

3100 gram. Kemudian malpresentasi dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan obstetri

didapatkan presentasi kepala. Malposisi dapat disingkirkan karena dari hasil pemeriksaan dalam

atau VT didapatkan UUK berada di kanan depan.

9

Kemudian Power atau tenaga, pada pasien didapatkan kekuatan his 1-2x/10 menit/ 25

detik, hal ini bisa terjadi karena pada saat dipimpin meneran bayi tidak kunjung lahir sampai 2

jam menyebabkan ibu menjadi lelah dalam meneran. Pada kasus ini kemungkinan penyebab dari

PK II lama adalah kelainan power.

Di Rumah Sakit penatalaksanaan yang dilakukan adalah melahirkan janin dengan

mempercepat persalinan kala II menggunakan ekstraksi vakum. Indikasi ekstrkasi vakum yang

terpenuhi adalah:

1. Kepala sudah turun sampai station > +2

2. Presentasi belakang kepala atau presentasi muka dengan dagu didepan

3. Pembukaan lengkap

4. Ketuban telah pecah atau dipecahkan

5. Tidak ada disporporsi kepala panggul

6. Ibu tidak gelisah / kooperatif

7. Kepala dapat dipegang oleh cup vakum

10

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

4.1 DEFINISI

Persalinan lama, disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang

abnormal/sulit.1,2 Persalinan ini ditandai dengan adanya hambatan kemajuan dalam

persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan belakang kepala

yang berlangsung spontan dalam18 jam.2

4.2 EPIDEMIOLOGI

Persalinan lama masih merupakan suatu masalah kesehatan yang penting.

Persalinan lama merupakan penyebab kematian pada 8% kematian ibu di negara-negara

berkembang termasuk di Indonesia. Pada tahun 2007, di Amerika Serikat (Hamilton

2009) tercatat angka pasien yang melahirkan dengan seksio sesaria sebesar 31,8%.

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologist, tercatat distosia atau

persalinan lama menjadi 60% penyebab dilakukannya persalinan dengan seksio sesaria

primer.3,4

4.3 ETIOLOGI

Sebab-sebab terjadinya distosia dapat dibagi dalam 3 golongan berikut ini:

1. Kelainan tenaga (kelainan His) atau power. His yang tidak normal dalam kekuatan atau

sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap

persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.1

2. Kelainan janin atau passenger. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan

karena kelainan pada janin. Kelainan tersebut dapat berupa kelainan letak, presentasi,

posisi, kehamilan ganda, bayi besar, dan cacat bawaan. Kelainan-kelainan ini akan

menyulitkan bayi melalui jalan lahir atau bahkan sama sekali tidak memungkinkan bayi

melalui jalan lahir, sehingga tidak jarang persalinan harus diselesaikan dengan seksio

sesarea.1

3. Kelainan jalan lahir atau passage. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa

menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.1 Kelainan jalan lahir ini

11

terbagi atas jaringan tulang pelvis dan jaringan lunak di sekitar jalan lahir yang

menghalangi penurunan kepala janin.4

1. Kelainan His (Power)

His merupakan salah satu tenaga yang digunakan dalam persalinan selain

kekuatan meneran ibu. Penilaian terhadap his dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik,

yakni menilai secara manual sifat-sifat his dengan palpasi atau bantuan CTG (Cardio

tocography). Suatu his dapat dikatakan baik dinilai dari:

Kemajuan persalinan

Sifat-sifat his, frekuensi, kekuatan dan lamanya his. Kekuatan his dinilai dengan

cara menekan dinding Rahim pada puncak kontraksi.

Besarnya caput succedaneum.2

Dalam pemantauan kemajuan persalinan, his harus dinilai secara objektif dengan

melakukan penilaian manual, yakni palpasi abdomen sekurang-kurangnya selama 10

menit. Menurut WHO (The Partograph, WHO, 1988) his dinyatakan memadai bila

terdapat his yang kuat sekurang-kurangnya 3 kali dalam kurun waktu10 menit dan

masing-masing lamanya >40 detik. Interval his yang terlampau pendek dan atau lamanya

>50 detik dapat membahayakan kesejahteraan janin. His yang terjadi terus-menerus tanpa

istirahat di antara 2 his berturut-turut disebut tetania uteri.2

Jenis-jenis kelainan His :

Inersia uteri

Di sini His bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan

lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya

terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa.

Keadaan umu penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban

masih utuh umumnya tidak berbahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali persalinan

berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic

uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsung his kuat untuk waktu yang lama,

dan hal itu dinamakan inersia uteri sekunder.1 Pada inertia uteri hipotonis terjadi

kontraksi yang terkoordinasi tetapi lemah. Dengan palpasi, his jarang dan puncak

12

kontraksi dinding Rahim masih dapat ditekan ke dalam. Biasanya terjadi pada fase aktif

atau kala II. Penyebab inertia yang paling sering antara lain akibat penggunaan analgetik

yang terlalu cepat, panggul yang sempit, kelaian posisi, regangan dinding rahim

(hidramnion, kehamilan ganda) dan perasaan takut ibu.2

His terlampau kuat

His terlampau kuat atau disebut juga hypertonic uterine contraction. His yang

terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat

singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus yang

ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak

pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus pada ibu ialah terjadinya perlukaan luas

pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum. Bayi bisa mengalami perdarahan dalam

tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

HIPOTONIS HIPERTONIS

Kejadian 4% dari persalinan 1% dari persalinan

Saat terjadinya Fase aktif, kala II Fase laten

Nyeri Tidak nyeri Nyeri berlebihan

Fetal distress Lambat terjadi Cepat

Reaksi terhadap oksitosin Baik Tidak baik

Incoordinate uterine action

Di sini sifat his berubah. Tonus otot uters meningkat, juga di luar his, dan

kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi

bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan

bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu,

tonus otot uterus yang menaik akan menyebabkan rasa nyeri yang keras dan lama bagi

ibu dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai

incoordinated hypertonic uterine contraction.

13

2. Kelainan Janin (Passenger)

A. Kelainan Posisi

Dalam kebanyakan persalinan dengan posisi oksipito poterior, kepala akan

mengalami putaran paksi, sehingga anak lahir dengan oksiput di bawah simfisis.

Namu karena sudut pemutaran besar (umumnya 135⁰), kala II biasanya sedikit lebih

lama. Putaran ini baru terjadi di Hodge III (+) bahkan kadang-kadang beru terjadi di

Hodge IV. Bila pada posisi oksipito posterior ubun-ubun kecil berputar ke belakang

kita menyebutnya sebagai posisi oksipito posterior persisten. Peyebab tidak terjadinya

putaran paksi ialah panggul antropoid, panggul android, kesempitan bidag tengah

panggul, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, inersia uteri. Hanya

sebagian kecil (4%) posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan

pembedahan.2

B. Kelainan

Presentasi

Letak

defleksi

terdiri dari

presentasi

muka dan

presentasi

dahi.

- Presentasi

muka :

Merupakan presentasi kepala dengan defleksi maksimal sehingga oksiput menyentuh

punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Punggung dalam posisi

14

lordosis dan biasanya terdapat di belakang. Penyebab yang terpenting ialah panggu

sempit dan anak yang besar.2

- Presentasi dahi : Merupakan presentasi kepala dengan defleksi sedang, sehingga dahi

menjadi bagian terendah. Biasanya presentasi dahi bersifat sementara, dengan

majunya persalinan, presentasi ini berubah menjadi presentasi muka atau belakang

kepala. Presentasi dahi menetap agak jarang terjadi. Sebab-sebab presentasi dahi kira-

kira sama dengan sebab-sebab presentasi muka.2

C. Kelainan Letak

- Letak Sungsang : Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai

bagian yang terendah (presentasi bokong). Angka kejadiannya sekitar 3% dari

kehamilan.

15

- Letak Lintang (presentasi bahu) : Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus

atau hampir tegak lurus sumbu panjang ibu. Pada presentasi bahu, bahu menjadi

bagian terendah dan disebut juga presentasi akromion; bila punggung terdapat di sisi

depan, disebut dorsoanterior; dan bila punggung terdapat di sisi belakang, disebut

dorsoposterior. Penyebab letak lintang yang terpenting ialah, dinding perut kendur,

kesempitan panggul, plasenta previa, prematuritas, kelainan bentuk rahim seperti

uterus arkuatus, mioma uteri dan kehamilan ganda.

D. Janin Besar (Makrosomia)

Anak dikatakan berukuran besar bila berbobot lebih dari 4000gr. Berbagai

penyebab anak besar antara lain diabetes mellitus, keturunan dan multiparitas.

Kesukaran yang timbul dalam persalinan disebabkan oleh besarnya kepala/bahu. Oleh

sebab regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri.

Resiko perdarahan pascasalin akibat atonia uteri juga lebih besar.2,4

E. Hidrosefalus

Hidrosefalus berarti terjadi pertambahan cairan otak di dalam ventrikel,

sehingga ukuran kepala menjadi besar. Hidrosefalus sering menimbulkan distosia,

bahkan ruptur uteri, dan anak sering dilahirkan dalam letak sungsang karena kepala

terlalu besar untuk masuk ke dalam pintu atas panggul.2,4

16

3. Kelainan Jalan Lahir ( Passage )

Dalam obstetri, makna panggul sempit secara anatomis tidak sepenting makna

panggul sempit secara fungsional, yang menunjukkan ketidakserasian perbandingan

antara kepala dan panggul. Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. Kesempitan bidang tengah panggul

3. Kesempitan pintu bawah panggul

4. Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah dan pintu bawah panggul

a. Kesempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit bila konjugata vera <10cm atau bila

diameter transversa <12 cm. Konjugata vera dilalui diameter biparietalis yang

panjangnya sekitar 9.5cm dan terkadang mencpai 10cm. oleh sebab itu, sudah jelas

bahwa konjugata vera <10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah

lagi bila kedua ukuran pintu atas panggul, yakni diameter anterioposterior maupun

diameter transversa, sempit.2

17

b. Kesempitan bidang tengah panggul

Bidang tengah panggul terbentang di antara pinggir bawah simfisis dan spina

os ischii serta momotong sakrum kira-kira di pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5.

Ukuran-ukuran yang terpenting di bidang ini ialah :

1. Diameter transversa (antara kedua spina)--- 10,5cm

2. Diameter anteroposterior mulai dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral

ke-4 dan ke-5—11,5cm

3. Diameter sagitalis posterior mulai dari pertengahan garis di antara kedua spina ke

pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5—5cm

Bidang tengah panggul dikatakan sempit bila :

1. Jumlah diameter transversa dan sagitalis posterior <13,5cm (normal :

10,5+5cm=15,5cm)

2. Diameter antarspina <9cm

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus

diukur secara Rontgenologis. Akan tetapi, kita dapat juga menduga adanya

kesempitan bidang tengah panggul bila:

- Spina iskiadika sangat menonjol

- Dinding samping panggul konvergen

18

- Bila diameter antara tuber ischii ≤ 8.5 cm.2

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antara kedua tuber

iskiadika sebagai dasar bersama. Ukuran-ukuran yang penting ialah :

1. Diameter Transversa (antartuber iskiadika)- 11cm

2. Diameter anteroposterior mulai dari pinggir bawah simfisis hingga ke ujung os

sakrum- 11.5cm

3. Diameter sagitalis posterior mulai dari pertengahan diameter antartuber iskiadika ke

ujung os sakrum-7.5cm

Pintu bawah panggul dikatakan sempit bila jarak antara tuber os iscii <8cm.

bila jarak ini berkurang, arkus pubis sengan sendirinya akan meruncing. Dengan

demikian, besar arkus puis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu

bawah panggul.2

4.4 GAMBARAN KLINIS

Kelainan Kala Satu

1) Fase Laten Memanjang

Awitan persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan

kontraksi yang teratur. Selama fase ini orientasi kontraksi uterus berlangsung bersama

perlunakan dan pendataran serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke

dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2cm/jam bagi nulipara dan

1,5cm/jam untuk ibu multipara. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten

berkepanjangan apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada ibu

multipara. Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase aten antara lain adalah anestesia

regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal tebal, tidak

mengalami pendataran, atau tidak membuka), dan persalinan palsu.

2) Fase Aktif Memanjang

Dalam hal ini, fase ‘aktif’ persalinan, dari segi kecepatan pembukaan serviks

tertinggi secara konsistensi berawal saat serviks mengalami pembukaan 3 sampai 4 cm.

19

Kemiripan yang agak luar biasa ini digunakan untuk menentukan fase aktif dan memberi

petunjuk bagi penatalaksanaan. Dengan demikian pembukaan serviks 3-4cm atau lebih,

disertai adanya kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan sebagai batas awal

persalinan aktif. Kecepatan penurunan janin diperhitungkan selain kecepatan pembukaan

serviks, dan keduanya berlangsung bersamaan. Penurunan dimulai pada saat akhir dilatasi

aktif, dimulai pada sekitar 7 sampai 8cm pada nuliparada paling cepat setelah 8cm.

masalah pada fase aktif dibagi lagi menjadi gangguan protraction

(berkepanjangan/berlarut-larut) dan arrest (macet, tidak maju). Protraksi merupakaan

kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara kecepatan

pembukaan kurang dari 1,2cm/jam atau penurunan kurang dari 1cm/jam. Untuk

multipara, protraksi didefinisikan sebagai kecepatan pembukaan kurang dari 1,5cm/jam

atau penurunan kurang dari 2cm/jam. Kemacetan pembukaan (arrest of dilatation)

didefinisikan sebagai tidak adanya perubahan serviks dalam 2 jam, dan kemacetan

penurunan (arrest of descent) sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.

Prognosis persalinan yang berkepanjangan dan macet cukup berbeda. 30% ibu dengan

persalinan berkepanjangan mengalami disporposi sefalopelvik, sedangkan kelainan ini

didiagnosis pada 45% ib yang mengalami gangguan kemacetan persalinan.

3) Penurunan Kepala Janin pada Persalinan Aktif

Penurunan diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica panggul ibu

(station 0) disebut sebagai engagement. Terdapat keterkaitan yang bermakna antara station

(penurunan) yang tinggi saat awitan persalinan dengan distosia pada tahap selanjutnya.

Menurut penelitian, terjadinya partus lama dan partus macet pada ibu dengan station kepala

janin di atas +1cm dan bahwa semakin tinggi station saat persalinan dimulai pada nulipara

semakin lama persalinan berlangsung. Penurunan janin saat persalinan macet juga

merupakan faktor resiko distosia. Namun, prognosis untuk distosia tidak berkaitan dengan

penurunan kepala janin yang lebih tinggi di atas bidang tengah panggul (station 0).

Kelainan Kala Dua

1) Kala Dua Memanjang

20

Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan

keluarnya janin. Media durasinya adalah 50menit untuk nulipara dan 20menit untuk

multipara, tetapi angka ini juga sangat bervariasi. Selama ini terdapat aturan-aturan yang

membatasi durasi kala II. Kala II persalinan pada nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang

sampai 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk multipara satu jam adalah

batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional. Pada ibu dengan

paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah lebar, dua atau tiga kali usaha mengejan

seteah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya pada

seorang ibu dengan panggul sempit atu janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif

akibat anestesia regional atau sedasi yang berat, maka kala dua dapat sangat memanjang.

2) Penyebab Kurang Adekuatnya Gaya Ekspulsif

Kekuatan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara

bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Sedasi berat atau

anestesia regional (epidural lumbal, kaudal, atau intratekal) kemungkinan besar mengurangi

dorongan refleks untuk mengejan, dan pada saat yang sama mungkin mengurangi

kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. Pada beberapa kasus, keinginan

alami untuk mengejan dikalahkan oleh menghebatnya nyeri yang timbul akibat mengejan.

Pada ibu yang kurang dapat mengejan dengan benar setiap kontraksi karena nyeri hebat,

analgesia mungkin akan memberikan banyak manfaat.

4.5 KRITERIA DIAGNOSIS

Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh beberapa factor dan diantara

beberapa factor-faktor tersebut saling berhubungan:

His tidak efisien/adekuat

Faktor janin (malpresentasi, malposisi, janin besar)

Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Adapun kriteria diagnosa dari tiap klasifikasi persalinan lama dan terapi yang

disarankan ditampilkan pada tabel dibawah ini. 4

21

Tabel diagnosis kelainan partus lama

Tanda dan gejala klinis Diagnosis

Pembukaan serviks tidak membuka (kurang

dari 3 cm). Tidak didapatkan kontraksi

uterus.

Belum in partu, false labour

Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm

sesudah 8 jam in partu

Prolonged latent phase

Pembukaan serviks melewati garis waspada

partograf:

Frekuensi dan lamanya kontraksi

kurang dari 3 kontraksi per 10 menit

dan kurang dari 40 detik

Secondary arrest of dilatation atau

arrest of decent

Secondary arrest of dilatation dan

bagian terendah dengan kaput,

Inertia uteri

Disproporsi sefalopelvik

Obstruksi

Malpresentasi

22

terdapat moulase hebat, edema

serviks, tanda rupture uteri

imminens, fetal dan maternal distress

Kelainan presentasi (selain verteks)

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin

mengedan, tetapi taka da kemajuan

penurunan

Kala II lama (prolonged second stage).5

4.6 PENATALAKSANAAN

Prinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan persalinan lama adalah

mengetahui penyebab kondisi persalinan lama itu sendiri. Persalinan lama adalah sebuah

akibat dari suatu kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi patologis penyebab

persalinan lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode yang tepat dalam mengakhiri

persalinan. Apakah persalinan tetap dilakukan pervaginam, atau mnggunakan modalitas

seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forceps atau akan dilakukan per abdominam melalui

seksio sesarea.

a. False labor (persalinan palsu/belum inpartu)

Bila his belum teratur dan portio masih tertutup, pasien boleh pulang. Bila sudah

didapati adanya pecah ketuban atau infeksi saluran kemih maka infeksi diobati. Bila tidak

pasien boleh rawat jalan.

b. Prolonged latent phase

Diagnosis fase laten dibuat ketika kontraksi makin teratur dan pembukaan

bertambah sampai 3 cm. Apabila ibu berada di dalam fase laten lebih dari 8 jam dan tidak

ada kemajuan, maka lakukan pemeriksaan serviks.

Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan serviks serta tidak didapatkan tanda

gawat janin kaji ulang diagnosis. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan in partu.

Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan serviks, lakukan drip

oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes per

menit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes per

menit) atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam. Bila

23

ibu tetap tidak masuk ke fase aktif setelah pemberian oksitosin maka dilakukan seksio

sesaria.

Pada daerah yang prevalensi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan ketuban tetap utuh

selama pemberian oksitosin untuk mengurangi kemungkinan terjadinya penularan HIV.

Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5 U dalam

500cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes per menit, setiap 15 menit ditambah 4

tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/ menit) atau diberi preparat prostaglandin;

serta obati infeksi dengan ampisilin 2g IV sebagai dosis awal dan 1 g IV setiap 6 jam dan

gentamisin 2 x 80 mg.

c. Prolonged active phase (fase aktif memanjang)

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (Cephalo Pelvic disproportion) atau

adanya obstruksi:

Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan

mempercepat kemajuan persalinan

Bila ketuban intak, pecahkan ketuban.

Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm per

jam, lakukan penilaian ulang kontraksi uterus.

i. Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik)

pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau malpresentasi.

ii. Disproporsi sefalopelvik (CPD)

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan

terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik

adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetri klinis

terbatas.

Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan seksio sesarea. Disproporsi

sefalopelvik dicurigai bila dari pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki faktor risiko

panggul sempit (misal: tinggi badan < 145 cm, konjugata diagonalis < 13 cm) atau janin

24

diperkirakan berukuran besar (TBBJ > 4000gram, bayi dengan hidrosefalus, riwayat berat

badan bayi sebelumnya yang > 4000 gram).

Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan seksio

sesarea)

iii. Obstruksi

Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi:

Bayi hidup lahirkan dengan seksio sesarea

Bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/amniotomi.

iv. Malposisi dan malpresentasi

Bila didapatkan adanya malposisi atau malpresentasi sebaiknya dilakukan

penatalaksanaan sesuai dengan penyebab dan jenis malposisi atau malpresentasinya.

v. Kontraksi uterus tidak adekuat

Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disproporsi atau obstruksi bisa disingkirkan,

penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat.

Lakukan induksi dengan oksitosin 5 unit dalam 500 cc dekstrosa (atau NaCl) atau

prostaglandin.

Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal setiap 4 jam

Bila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan seksio sesarea.

Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.

d. Kala II memanjang

Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah

oksigen ke plasenta. Maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan.

Perhatikan denyut jantung janin; bradikardia yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali

pusa. Dalam hal ini lakukan tindakan ekstraksi vakum/forceps bila syarat terpenuhi.

Bila malpresentasi dan tanda obstruksi telah disingkirkan, berikan oksitosin drip.

25

Bila pemberian oksitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam, lahirkan dengan

bantuan vakum atau forceps bila persyaratan terpenuhi. Lahirkan dengan seksio sesarea bila

persyaratan vakum dan forceps tidak terpenuhi.5

Ekstraksi vakum

Merupakan usaha untuk mengeluarkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan

membuat tarikan negatif melalui suatu hub pada kepala janin sehingga terbentuk kaput

buatan. Indikasi melakukan ekstraksi vakum adalah terjadi pemanjangan persalinan kala II

dan indikasi profilaksis (waktu). Kontraindikasi ekstraksi vakum adalah presentasi muka,

disporporsi kepalapanggul, persalinan kurang bulan. Syarat:

8. Kepala sudah turun sampai station > +2

9. Presentasi belakang kepala atau presentasi muka dengan dagu didepan

10. Pembukaan lengkap

11. Ketuban telah pecah atau dipecahkan

12. Tidak ada disporporsi kepala panggul

13. Kontraksi uterus baik

14. Ibu tidak gelisah / kooperatif

15. Kepala dapat dipegang oleh cup vakum

Kriteria ekstraksi vakum gagal apabila tarikan dirasakan berat ataupun bila

pemasangan benar, cup terlepas. Bila ekstraksi vakum gagal, persalinan diakhiri dengan

secsio sessaria.6

4.7 KOMPLIKASI

Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi serius bagi salah satu atau keduanya

sekaligus.

- Infeksi Intrapartum

Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus

lama,terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembusi

amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan

sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan

26

memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama

persalinan, terutama apabila dicuragai terjadi persalinan lama. 1,2,4,7

- Ruptura uteri

Penipisan abdominal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama

partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat

seksio-sesarea. Apabila disporposi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar

sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus

enjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin

terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau

oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus. Apabila dijumpai

keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominan segera.1,2,4,7

- Cincin Retraksi Patologis

Walaupun sangat jarang, dapat timbul kontraksi atau cincin lokal uterus pada

peraslinan yang berkepanjangan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat,

disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam

ini cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu indentasi abdomen dan menandakan amcaman

akan rupturnya segmen bawah uterus. 1,2,4,7

- Pembentukan Fistula

Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul, tetapi tidak maju

untuk jangka waktu yng cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan

dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi,

dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan

munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau retrovaginal. 1,2,4,7

- Cedera Otot-otot Dasar Panggul

Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekana langsung dari kepala janin serta

tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan

27

dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomik otot, saraf dan jaringan

ikat. 1,2,4,7

Efek pada Janin

Partus lama itu sendiri dapat merugikan. Apabila panggul sempit dan juga terjadi

ketubn pecah lama serta infeksi intra uterin, resiko janin dan ibu akan muncul. Infeksi

intrapartum bukan saja merupakan penyulit yang serius pada ibu, tetapi juga merupakan

penyebab penting kematian janin dan neonatus.

- Kaput Suksedaneum

Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang

besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan

menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Kaput dapat hampir mencapai dasar

panggul sementara kepala sendiri belum cakap. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang

besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. 1,2,4,7

- Molase Kepala Janin

Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang

tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase

(molding,moulage). Biasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan

promomtorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya; hal yang sama terjadi pada

tulang-tulang frontal. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-

perubahan ini sering terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila

distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi

pembuluh darah janin, dan perdarahan intrakranial pada janin. 1,2,4,7

4.8 PROGNOSIS

Friedman melaporkan bahwa memanjangnya fase laten tidak memperburuk mortalitas

dan morbiditas janin atau ibu, namun Chelmow dkk membantah anggapan bahwa

pemanjangan fase laten tidak berbahaya.

28

BAB V

KESIMPULAN

Persalinan lama, disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang

abnormal/sulit. Disebabkan oleh ketidakserasian antara 3 komponen penting, yaitu power,

passage, dan passenger sehingga menimbulkan kesulitan jalannya persalinan. Partus lama

merupakan persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primigravida, dan lebih dari 18

jam pada multigravida.

Pada kasus didapatkan seorang wanita datang dirujuk bidan dengan persalinan kala II

memanjang. Pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

tidak didapatkan malposisi, malpresentasi janin ataupun kelainan letak. Selain itu juga tidak

didapatkan tanda-tanda bayi besar ataupun kelainan bawaan seperti hidrosefalus. Sehingga

kemungkinan distosia akibat kelainan dari janin dapat disingkirkan. Selain itu janin yang sudah

sampai di Hodge III-IV menyingkirkan kemungkinan terjadinya kelainan jalan lahir yang dapat

menyebabkan macetnya persalinan. Sehingga kemungkinan distosia yang terjadi pada pasien

adalah distosia akibat his yang kurang adekuat. Pada pasien akhirnya dilakukan penatalaksanaan

berupa ekstraksi dengan vakum setelah syarat vakum ekstraksi terpenuhi.

Persalinan lama dapat berdampak buruk bagi ibu maupun janin, Berbagai komplikasi

yang mungkin terjadi pada ibu seperti infeksi intrapartum, ruptura uteri, cincin retraksi patologis,

pembentukan fistula, cedera otot-otot dasar panggul. Sedangkan komplikasi pada janin seperti

kaput suksedaneum dan molase kepala janin.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Mose JC, Alamsyah M. Persalinan lama. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,

Wiknjosastro GH (editor). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat. Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo: p. 562-79

2. Bratakoesoema DS. Distosia. Dalam: Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF

(editor). Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 121-

70.

3. Joy S. Abnormal Labor. Updated May 30,2013. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview#showall. Accessed May 17, 2014

4. Abnormal Labor. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY

(et al)(editors). Williams Obstetrics. 23th Ed. United States: McGraw-Hill Companies; 2010

5. Persalinan lama. Dalam: Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D

(editor). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Edisi pertama.

Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. p. 184- 90

6. O'Grady J. Vacuum Extraction. Updated Sep 12, 2012. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/271175-overview#showall. Accessed May 17, 2014

7. Prolonged Labor. http://www.webmd.com/baby/guide/prolonged-labor-causes-treatments .

Accessed on 16th January 2013.

30

http://www.webmd.com/baby/guide/prolonged-labor-causes-treatments

http://emedicine.medscape.com/article/271175-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview#showall

Bab IV Tinpus Persalinan Lama

Documents

Transcript of Bab IV Tinpus Persalinan Lama