STENT CORONARIOS: la evaluación que no cesa. Retos en la generación de evidencia.

Miguel Sainz de los TerrerosMedical Affairs

2

Intervención Coronaria Percutánea, una prácticaque viene de lejos

1711• Hales conduce la primera cateterización

venosa cardiaca de un caballo usando tubos de cobre amarillo, un tubo de cristal.

1844 • Un fisiologista frances llamado Bernard

establece el nombre “Cateterización Cardíaca”

– Usó cateteres para registrar laspresiones intracardiacas en animales.

Primer Cateterismo Cardiaco

3

1941 – Dr’s Cournand and Richards: usan catéteres como herramienta diagnóstica por primera vez

1958 – Dr. Mason Sones: primer diagnóstico por angiograma coronario

1964 – Dr. Charles T. Dotter: concepto de “angioplastia transluminal: uso de catéteres para reducir la placa aterosclerótica (en vasos perifericos).

1967 - Dr. Melvin P. Judkins: Acceso percutáneo femoral

1977 - Dr. Andreas R. Grüentzig: Primer PTCA en humanos en un paciente despierto en un laboratorio de cateterismo

Dr. Andre F. Cournand

Dr. Dixon W. Richards

Intervención Coronaria Percutánea en el S XX.

4

Los 80: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea

• Meta de la Cardiología IntervencionistaAliviar síntomas de Enfermedad CoronariaDisminuir la morbilidad y mortalidadEvitar la necesidad de la cirugía de puente-aorto coronario (CABG)

5

Los 90: llega el STENT

Mejoran el éxito inicial de la angioplastia

Reducen las complicaciones intra-hospitalarias

Reducen la restenosis angiográfica

Reducen la necesidad de revascularización repetida

Reducen las readmisiones al hospital

Enorme contribución al manejo de la enfermedad coronaria

Reestenosis

Reestenosis

6

S. XXI: Stent Recubiertos de Fármacos (DES)

Menor tasa de re-estenosis

Menor necesidad de nuevos procedimientos (ICP)

No problemas de seguridad

Calidad de vida del paciente

Datos2006

Rápida introducción en la práctica clínica

7

Incorporación a

Práctica Médica

Generalización de uso

DES: Nueva Tecnología

Evidencia

Evaluación

Decisión

8

Cypher

Taxus

Endeavor

Janus

CostarYuk

onBiom

atrixx

Pico Elite?

9

16 comparisons4,992 patients

Bare Metal Stents

SirolimusEluting Stents

PaclitaxelEluting Stents

7 comparisons4,312 patients

N=18,023*Patients

14 comparisons7,893 patients

A collaborative Network Meta-Analysis of 38 RCTs comparing DES vs BMSStettler et al., Lancet 2007

10

Single, De Novo

DM

CTO

ISR

MVD

CARDia, SCAAR-Diabetic Subanalysis

Randomized Controlled Trial (RCT) vs. BMS, CABG or othersNON-RCTRCTs VS. DES

SIRTAX, LEADERS, BERN-ROTTERDAM, X-SEARCH

SYNTAX, CARDia, ARTS-I ARTS-II

All Lesions

ESC 2008

11

Western Denmark Heart Registry (WDHR):

Large-Scale Registry Examining Safety and Effectiveness of Zotarolimus-Eluting and Sirolimus-Eluting Stents in Patients with Coronary Artery Disease

TCT 2008 - AHA 2008

ISAR-TEST 2 Randomized Trial:

A Polymer-Free Dual Drug-Eluting Stent in Patients with Coronary Artery Disease: Randomized Trial Versus Polymer-Based DES Large-Scale Registry Examining Safety and

SORT-OUT III:

A Prospective Randomized Comparison of Zotarolimus-Eluting and Sirolimus-Eluting Stents in Patients with Coronary Artery Disease

Diabetes

VIH +

12

Barcelona 2006

13

92.4%

91.3%P = 0.26

90.3%

89.8%P = 0.76

86.7%

73.7%

P < 0.01

Kastrati A, et al. N Engl J Med 2007;356

Después de Barcelona 2006

14

NEW INDICATION:CYPHER® Stent in AMI:Reduced Reintervention Risk & Major Adverse Coronary Events

1. Valgimigli M, et al. JAMA. 2005;293(17):2109-17. 2. Spaulding C, et al. N Engl J Med. 2006;355(11):1093-104. 3. Menichelli M, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1924-30. 4. Di Lorenzo E, et al. ACC Scientific Sessions 2005. Presentation 2303. 5. Pittl C, et al. Eur Heart J. 2006;27:650 (abstract suppl). 6. van der Hoeven BL, et al. J Am CollCardiol. 2008;51(6):618-26. 5. Lee JH, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72(1):25-32. 7. Diaz L, et al. Am Heart J. 2007;154(1):164.e1 – 164.e6. 9. Valgimigli M, et al. JAMA 2008;299(15):1788-99.

Study Comparator Stent

Number of Patients

Late Loss in-stent (mm)

Binary restenosisIn-stent (%)

STRATEGY1 BMS 175 CYPHER®: -0.22BMS: 0.6

CYPHER®: 7.5BMS: 28

CYPHER®: 6BMS: 20

CYPHER®: 18BMS: 32

DI LORENZO4 BMS/Taxus 180 - -CYPHER®: 0.0

Taxus: 1.5 BMS: 15.6

CYPHER®: 6.4Taxus: 8.1 BMS: 23.6

DIAZ7 BMS 120 - - CYPHER®: 0.0BMS: 5.7 (TVF)

CYPHER®: 6.7BMS: 11.1

BASKET-AMI5 BMS 217 - - DES: 4.9BMS: 8.1 (TVR)

DES 7.6BMS: 16.7

CYPHER®: 3.5BMS: 20.3

SESAMI3 BMS 320 CYPHER®: 0.18BMS: 0.85

CYPHER®: 9.3BMS: 21.3

CYPHER®: 4.3BMS: 11.2

CYPHER®: 6.8BMS: 16.8

MISSION!6 BMS 310 CYPHER®: 0.19BMS: 0.95

CYPHER®: 2.3 BMS: 22.6

CYPHER®: 3.2 BMS: 11.2

CYPHER®: 13.9 BMS: 26.3

PROSIT8 Taxus 308 CYPHER®: 0.19 Taxus: 0.43

CYPHER®: 5.0Taxus : 12.0

CYPHER®: 2.6 Taxus : 6.5

CYPHER®: 5.8 Taxus : 11.7

MULTISTRATEGY9 BMS 745 - - CYPHER®: 3.2BMS: 10.2

CYPHER®: 7.8BMS: 14.5

BMS 721 CYPHER®: 0.14BMS: 0.83

TLR (%) MACE (%)

TYPHOON2 CYPHER®: 3.7BMS: 12.6 -

15

“This data (SCAAR) led to a huge reduction in the use of DES in Sweden. The later data will presumably lead to a swing back toward DES but these wild

swings in clinical practice cannot be good for patient care”

“Is there a mortality benefit to DES? I suspect in the real world there is; and an adverse NICE guidance will withhold an effective therapy that carries a mortality

benefit to our patients”

Cath & Cardiovasc Interventions, 2008

¿Consenso?

16

Incorporación a

Práctica Médica

Generalización de uso

DES: Nueva Tecnología

?

Evidencia – Evaluación – Decisión en DES

Evidencia

Decisión

CYPHERCYPHER®® SirolimusSirolimus--eluting Coronary eluting Coronary StentStent

•• More than 70 More than 70 studiesstudies

•• Over 45,000 Over 45,000 patients in clinical patients in clinical studiesstudies

•• Five years of Five years of clinical followclinical follow--upup

Evaluación

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El procedimiento de evaluación (...) se aplicará a las técnicas,tecnologías o procedimientos relevantes, que son aquellas que reúnen, al menos, una de las siguientes características:

• Representar una aportación sustancialmente novedosa a la prevención, al diagnóstico, a la terapéutica, a la rehabilitación, a la mejora de la esperanza de vida o a la eliminación del dolor y el sufrimiento.

• Ser nuevas indicaciones de equipos o productos ya existentes.• Requerir para su aplicación nuevos equipos específicos.• Modificar de modo significativo las formas o sistemas organizativos de

atención a los pacientes.• Afectar a amplios sectores de población o a grupos de riesgo.• Suponer un impacto económico significativo en el SNS.• Suponer un riesgo para los usuarios o profesionales sanitarios o el

medio ambiente.

NUESTRO ENTORNO: EL SNS EN ESPANUESTRO ENTORNO: EL SNS EN ESPAÑÑAAReal Decreto 1030/2006 , ORDEN SCO/3422/2007

18

Valoraciones objetivas de los impactos sanitario, social, ético, organizativo y económico de las técnicas y procedimientos de uso médico-sanitario, que contribuyan a sustentar sobre bases científicas las decisiones de autoridades y demás agentes sanitarios, para:

la introducción sistematizada de las nuevas tecnologías en la práctica clínica, la definición de los criterios de uso apropiado de las tecnologías

ya establecidas, o la organización de los servicios de salud.

Incorporación a

Práctica Médica

Generalización de uso

DES: Nueva Tecnología

Evidencia

Evaluación

Decisión

NUESTRO ENTORNO: EL SNS EN ESPANUESTRO ENTORNO: EL SNS EN ESPAÑÑAAReal Decreto 1030/2006 , ORDEN SCO/3422/2007

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DES: retos en la generación de evidencia

Temporalidad: difícil generar evidencia “a tiempo” (y más difícil evaluarla).Múltiples tipos de lesiones, múltiples tipos de pacientesNo todos los stents presentan el mismo nivel de evidencia.Parámetros: ¿qué necesitamos medir para tomar las decisiones más ajustadas?Diseño metodológico: ¿lo mejor enemigo de lo bueno?.Seguimiento a largo plazoPerspectiva del clínico vs evaluador vs decisor sanitario

20

DES: retos en la generación de evidencia (2)

Práctica clínica heterogénea y cambianteEntornos sociosanitarios diferentesRápida evolución de la tecnologíaFactores de confusión: terapias concomitantes, etc.

21

¿Hemos generado la evidencia que necesitábamos?

¿Hemos tomado decisiones basadas en la evidencia que necesitábamos?

¿Si ahora volviesen a surgir los DES, haríamos algo diferente con el fin de tomar decisiones sustentadas sobre una mejor evidencia?

DES 2000 - 2008

22

La innovación continúa

Tecnología de Reservorio:Liberación controlada de principio activo

Polímero biodegradable

Minimizar contacto con el tejido (stent trombosis)

Nuevas plataformas

CoCr: optimización de flexibilidad y navegabilidad

23

• The dialogue between HTA & decision makers could be much better

• That dialogue should somehow also include dialogue with others

Diálogo, cooperación, transparencia entre todos los agentes

24

“El reto para la comunidad investigadora es proporcionar a los responsables y usuarios un mejor entendimiento de las

circunstancias en las que la tecnología añade valor.El reto para aseguradores y planificadores es establecer los

incentivos para un mejor uso de la tecnología.El reto para los responsables es mantener la transparencia del

proceso”

García Altés A, Gac Sanit 2004

Gracias