UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaJosa Anggi PratamaTanda Tangan

NIM08711166

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD Muntilan

Gelombang Periode

A. IdentitasNama : Ny. RknJenis Kelamin : PerempuanUmur : 33 tahunAlamat : Bedlan, Ringinarom, Tempuran, MagelangAgama : IslamPekerjaan : IRTPendidikan: SMPTanggal masuk : 25 Mei 2015Mondok di bangsal : -Nomer CM : 025830Nama Suami: Bpl. PrnPendidikan: SMP

B. AnamnesisDiberikan oleh :Tempat/Tanggal/pukul : KIA/25 Mei 15/11.00 Keluhan Utama : Keluar flek darah

RPS: Pasien G3P1A0 UK 9 Minggu datang mengeluhkan keluar flek darah 3 hari terakhir terutama saat bangun pagi, flek bewarna kemerahan seperti darah dan tidak disertai keluarnya gumpalan maupun jaringan padat, sebelumnya pada tanggal 15-5-15 kemarin pasien juga mengaku mengalami keluhan yang sama, agak mules, kencang-kencang (-), mual (+), muntah (-), tidak ada riwayat trauma, riwayat hipertensi selama kehamilan (-), konsumsi obat-obatan selama kehamilan ().

Riwayat PerkawinanKawin: 1xUmur waktu kawin: 23 tahunUmur suami waktu kawin: 27 tahunLama perkawinan: 10 tahun

Riwayat menstruasiMenarche: Usia 13 tahunMentruasi: 4-7 hari, rutin tiap bulanJumlah darah menstruasi: habis 2-3 pembalutRasa sakit saat menstruasi: (-)Perdarahan di luar siklus: (-)HPM:

Riwayat Fertilitas1. Abortus, UK 3 minggu , 9 tahun yll2. 8 thn, laki-laki, 2900 gr, spontan, aterm3. Sekarang = 1x ke bidan

Riwayat Kehamilan Sekarang HPM: 23 Maret 2015HPL : 28 Desember 2015Mual-muntah: mual (+), muntsh (-)Sesak Nafas: (-)Gangguan BAK/BAB: (-)Hipertensi: (-)Kejang : (-)

Riwayat Keluarga BerencanaKB suntik 3 bulan setelah anak ke 2 berhenti 1 tahun yang lalu

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU:CM, BaikVital Sign: TD 111/70, Nadi 77x/mnt, Suhu 36,7Berat Badan:57Tinggi Badan:157Gizi:CukupKepala:Dbn, kunjungtiva tidak anemis, Leher:Dbn, kelenjar tiroid (normal)Dada:Dbn, pigmentasi areola (+), Abdomen:Dbn, bekas operasi (-)Extremitas:Dbn

Status ObstetriInspeksi: Tidak terlihat adanya bekas luka operasiPalpasi : Tidak ada nyeri tekanLeopold I : Tidak teraba adanya massaLeopold II : Tidak teraba adanya massaKeopold III: Tidak teraba adanya massaLeopold IV: Tidak teraba adanya massa

Inspekulo : v/u tenang,dinding vagina tampak sedikit flek kemerehan, portio sedikit terbuka, Tanda chadwick (+),Vaginal Toucher: vagina tampak sedikit flek kemerehan, portio sedikit terbuka, tidak teraba adanya jaringan yang keluar dari portio, nyeri goyang porsio tidak ada, cavum douglas tidak menonjol, uterus sebesar telur bebek, sesuai umur kehamilan,

Lain-lain: His (-)TBJ (-)

Kesimpulan ANC Periksa I

Umur kehamilan (minggu)9 Minggu

TFU (cm)-

Presentasi-

Letak anak dan turunnya bagian bawah-

Punggung-

DJJ-

Edema-

Tekanan darah (mm Hg)111/77

Berat Badan (Kg)57

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

PP TEST : (+)USG: VU terisi cukup, Fetal pulse (+),

Radiologi: (-)

E. DIAGNOSISAbortus Iminens

F. PROGNOSISIbu : Dubia ad bonamAnak: Dubia ad bonam

G. TERAPI - Bed Rest Total- Plasentogenik hormonal (Premaston = Progesteron sintetik)

H. EDUKASI- Hentikan aktivitas berat

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaJosa Anggi PratamaTanda Tangan

NIM0871116

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD Muntilan

Gelombang Periode

I. IdentitasNama pasien: Ny. NgtUmur : 65 tahunPendidikan : -Pekerjaan : IRTAgama : IslamAlamat : Ngetos, Sriwedadi, Muntilan, MagelangNama Suami: Bp. SkmUmur Suami: 70 tahunPendidikan : -Pekerjaan : PetaniNo.RM : 238416

II. Anamnesis1. Keluhan utama: Keluar cairan putih dari kemaluan2. RPS: Pasien datang dengan keputihan sejak 10 hari yang lalu, cairan yang keluar bewarna putih menggumpal seperti susu, agak kental, tidak berbau dan berbusa. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal sekitar kemaluan, nyeri saat buang air kecil dan berhubungan badan (-), riwayat penggunaan obat pembesrsih vaginal (-), riwayat penggunaan antibiotik (-).

3. RPD: Menderita penyakit sama (+) sudah beberapa kali namun lupa waktunya, DM (?)

4. RPKRiwayat Diabetes mellitus : (?)Riwayat Hipertensi: (?)Riwayat penyakit jantung: (-)Riwayat asma: (-)Riwayat keganasan: (?)

5. Riwayat PerkawinanKawin: 1xFrekuensi hub. Sex: 1-2x semingguUmur waktu kawin : lupa, masih mudaUmur suami waktu kawin: lupa, masih mudaLama perkawinan: kira-kira 50tahunan

6. Riwayat MenstruasiUmur menarche: lupaSiklus: sudah menopauseLama: sudah menopauseBanyak darah: sudah menopauseSakit waktu menstruasi: sudah menopause

7. Riwayat Kehamilan dan PersalinanP4A0Anak pertama : 50an, Spontan, Dukun, Anak kedua: 45an, Spontan, DukunAnak ketiga: 40an, Spontan, DukunAnak keempat: 20an, Spontan, Dukun

8. Riwayat Kontrasepsi: -

III. Pemeriksaan fisikKU : CM, BaikVital Sign: TD 144/74 Nadi 51 xmenit, Suhu Afebris, RR 24x/mntBerat Badan: -Tinggi Badan: -Gizi: Cukup

Status GeneralisKepala: Kuncjunctiva tidak anemisMata: dbnLeher: dbnDada: -Jantung : -Paru-paru : -Mammae : -Abdomen: Inspeksi : -Auskultasi: -Palpasi : -Perkusi : -Anggota gerak Edema : - Varises : -

Status ginekologisInspeksi : tampak eritem pada labia mayora et minora dekstra et sinistra dan pada daerah vulva. tidak tampak ada benjolan maupun edema, ukuran normal, tidak ada darah, tampak adanya keputihan berwarna putih keabuan, agak kental, jumlah sedikitPalpasi : Tidak terdapat nyeri tekanInspekulo : Tampak cairan yang berada di sisi-sisi lateral vagina, berwarna putih susu, agak kental dan jumlah banyak. tidak tampak adanya cairan atau sekret yang keluar dari serviks. warna tampak sedikit hiperemis, permukaan licin tidak berbenjol-benjol. Portio/ cervix tidak hiperemis, ukuran normal, permukaan licin tidak ada benjolan. OUE : tertutup : Kesimpulan : :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah :-

Laboratorium urin :-

Laboratorium feses :-

Pemeriksaan mikrobiologis:-

Pemeriksaan Patologi Anatomi :-

V. DIAGNOSISKandidiasis VulvovaginitisVI. TERAPI Kombinasi Anti fungal Intravagina dan Oral VII. PROGNOSISDubia ad bonamVII.EDUKASI/FOLLOW UP Bersihkan vagina dengan air, hindari menggunakan sabun dan pembersih vagina Kurangi makanan yang tinggi gula