Sindromes Coronarios Agudos - reeme.arizona.edu Coronario... · menor en el grupo revascularizado...

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I Congreso Interamericano de Medicina de EmergenciasI Congreso Interamericano de Medicina de EmergenciasIII Congreso Argentino de Medicina de EmergenciasIII Congreso Argentino de Medicina de Emergencias

SindromesSindromes Coronarios Coronarios AgudosAgudos

GuiasGuias 20052005AmericanAmerican HeartHeart AsociationAsociation

Sociedad Argentina de Sociedad Argentina de EmergenciasEmergenciasDr. Dr. AngelAngel J. J. YebaraYebara

FundaciFundacióón n VittalVittalBuenos AiresBuenos Aires-- ArgentinaArgentina


SindromesSindromes ClClíínicosnicos

Angina InestableAngina Inestable-- NO elevaciNO elevacióón del Segmento ST (NSTEMI).n del Segmento ST (NSTEMI).

Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio-- ElevaciElevacióón del Segmento ST (STEMI).n del Segmento ST (STEMI).

Angina Inestable de bajo riesgo o IntermedioAngina Inestable de bajo riesgo o Intermedio

Muerte Súbita


Objetivos primariosObjetivos primarios

Reducir el Reducir el áárea de necrosis en pacientes con rea de necrosis en pacientes con IAM, preservando la FV y previniendo la ICIAM, preservando la FV y previniendo la ICPrevenir eventos cardPrevenir eventos cardííacos mayores: muerte, acos mayores: muerte, IAM no fatal y la necesidad de IAM no fatal y la necesidad de revascularizacirevascularizacióónnde urgenciade urgenciaTratamiento de las situaciones con riesgo de Tratamiento de las situaciones con riesgo de vida: FV/TVvida: FV/TV-- BradiBradi//taquiarritmiastaquiarritmias


Ejemplos


Manejo PrehospitalarioManejo Prehospitalario

ReconocimientoReconocimientoCuidados inicialesCuidados inicialesECG prehospitalarioECG prehospitalarioTrombolisis prehospitalariaTrombolisis prehospitalariaTriageTriageTrasladoTraslado


ReconocimientoReconocimiento-- DemorasDemoras

Comienzo de sComienzo de sííntomas hasta el reconocimiento ntomas hasta el reconocimiento del pacientedel paciente

Transporte prehospitalarioTransporte prehospitalario

Durante la evaluaciDurante la evaluacióón hospitalarian hospitalaria


SCASCA--SSííntomasntomas

Dolor de PechoDolor de Pecho

Disnea

Sudoración

Nauseas y Vómitos

Ancianos- Mujeres- Diabéticos

Síntomas Atípicos


ReconocimientoReconocimiento-- DispatchersDispatchers

Entrenamiento para el reconocimiento de Entrenamiento para el reconocimiento de ssííntomasntomas

AAS 160 a 325 AAS 160 a 325 mgmg. (Clase I). (Clase I)

RCPBRCPB


Algoritmo de Dolor PrecordialAlgoritmo de Dolor Precordial

Dolor precordial

Típico (de cardiopatíaisquémica)

Atípico

ECG-Ex. Físico(ALICIA)

Evaluar FRC

Bajo riesgo Dudoso Alto riesgo

Queda en domiciliocon pautas

Derivación

Fuente: Fundación Vittal


Las 10 AmenazasLas 10 Amenazas

1.1. Desconocimiento de la enfermedadDesconocimiento de la enfermedad2.2. NegaciNegacióón de la sintomatologn de la sintomatologííaa3.3. Falta de acceso a un SAMPFalta de acceso a un SAMP4.4. Dificultad para acceder a un ERDificultad para acceder a un ER5.5. Dudas o falta de entrenamiento del Despachador Dudas o falta de entrenamiento del Despachador 6.6. Dudas o desconocimiento del MDudas o desconocimiento del Méédicodico7.7. Dificultad en la interpretaciDificultad en la interpretacióón del ECGn del ECG8.8. Demoras del trasladoDemoras del traslado9.9. Demoras en el ERDemoras en el ER10.10. Falta de insumosFalta de insumos

Fuente: Fundación Vittal


SCASCA-- DefibrilaciDefibrilacióónn PrecozPrecoz

El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de las primeras 4 horas de iniciados los slas primeras 4 horas de iniciados los sííntomasntomas

Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los pacientes que sufren un IAMpacientes que sufren un IAM

La presencia de FV primaria incrementa la La presencia de FV primaria incrementa la mortalidad y las complicaciones mortalidad y las complicaciones intrahospitalariasintrahospitalariaspero no incrementa la mortalidad a largo plazopero no incrementa la mortalidad a largo plazo


PrevalenciaPrevalencia de la FVde la FV

19%

8%

21%

52%

Prehospitalario

24 Horas

48 Horas

30 Dias



Cuidados iniciales: Cuidados iniciales: –– MONA MONA –– AASAAS–– Cuidados ACLSCuidados ACLS

ECG prehospitalario:ECG prehospitalario:–– DiagnDiagnóóstico precozstico precoz–– Aviso al centro de derivaciAviso al centro de derivacióónn–– InterpretaciInterpretacióón o Transmisin o Transmisióón (Clase II a)n (Clase II a)



TrombolTrombolíísissis prehospitalariaprehospitalaria–– Reduce la mortalidadReduce la mortalidad–– Demoras > a 1 hora en internaciDemoras > a 1 hora en internacióónn–– Requiere entrenamiento, checkRequiere entrenamiento, check--listlist para para fibrinolfibrinolííticosticos, ,

protocolos y experiencia.protocolos y experiencia.–– Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).

TriageTriage y Trasladoy Traslado–– Transporte directo a centro con PTCA Transporte directo a centro con PTCA –– TrombolTrombolííticosticos PH ( Indeterminado).PH ( Indeterminado).


Consideraciones especialesConsideraciones especiales

SHOCK SHOCK TrialTrial (JAMA 2001(JAMA 2001-- HochmanHochman et alet al.).)( ( ShouldShould WeWe EmergentlyEmergently RevascularizeRevascularize OccludedOccluded CoronariesCoronaries forfor CardiogenicCardiogenic Shock)Shock)

152 pacientes con SC con estrategia de 152 pacientes con SC con estrategia de revascularizacirevascularizacióónntempranatemprana150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilizaci150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilizacióón y n y fibrinolfibrinolííticosticos (25 % tuvo demora en la (25 % tuvo demora en la revascularizacirevascularizacióónn).).No hubo diferencia en la mortalidad a 30 No hubo diferencia en la mortalidad a 30 diasdiasMedida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente menor en el grupo menor en el grupo revascularizadorevascularizado en forma temprana en forma temprana En un subgrupo < 75 aEn un subgrupo < 75 añños, la os, la revascularizacirevascularizacióónn disminuydisminuyóó 15, 4 15, 4 % la mortalidad a 30 % la mortalidad a 30 diasdias y mejory mejoróó la la sobrevidasobrevida a 1 aa 1 añño.o.


Demora en transporte Demora en transporte prehospitalario: prehospitalario:

5%5%Demora en la evaluaciDemora en la evaluacióón n

intrahospitalariaintrahospitalaria: : 25 al 33 %25 al 33 %


EstratificaciEstratificacióón de riesgon de riesgo

EvaluaciEvaluacióón cln clíínica y ECG: 10nica y ECG: 10´́..Las 4 D de la demora:Las 4 D de la demora:–– DDooroor toto ddataata–– DDooroor toto ddecisionecision (ECG).(ECG).–– DDooroor toto ddrug ( o PTCI).rug ( o PTCI).

GoldGold standardstandard en STEMI:en STEMI:–– 3030´́ para puertapara puerta--drogadroga–– 9090´́ para puertapara puerta--balbalóónn


11

22Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia:• Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación• MONA• ECG; si ST-elevación:

- Notificar admisión- Evaluar terapia fibrinolitica

• Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI

Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia:• Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación• MONA• ECG; si ST-elevación:

- Notificar admisión- Evaluar terapia fibrinolitica

• Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI

Dolor de pechoDolor de pecho

Elevación del ST o nuevo BRI;Altamente sugestivo de IAM

(STEMI)

Elevación del ST o nuevo BRI;Altamente sugestivo de IAM

(STEMI)

Depresión del ST o T invertida;Alta sospecha de Isquemia

Alto riesgo de AINo elevación del ST(UA/NSTEMI)

Depresión del ST o T invertida;Alta sospecha de Isquemia

Alto riesgo de AINo elevación del ST(UA/NSTEMI)

Normal o cambios no diagnósticosen ST/onda T

Intermedio/Bajo riesgo AI

Normal o cambios no diagnósticosen ST/onda T

Intermedio/Bajo riesgo AI

Inmediata evaluación en Guardia (10 min)• Chequeo de signos vitaless: evaluar saturación de oxigeno• Acceso IV • Obtener/revisar ECG• HCy exámen físico• Revisar checklist para contraindicaciones de fibrinolíticos• Obtener marcadores cardíacos, electrololitos y estudios de coagulación• Obtener Rx Tx (< 30 min)

Tratamiento inmediato en Guardia• Oxígeno a 4 L/min; mantener sat. O2 > 90%• Aspirina 160- 325 mg (Si no fue adm. X SAMP)• Nitroglicerina• Morfina IV

Reevaluar ECG inicialReevaluar ECG inicial

SCASCA

33

55

661414

1515

1717


Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el alta

con seguimiento

Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el alta

con seguimiento

Estrategia de reperfusión:Terapia definida por paciente y centro asistencial• Cuidar standares de reperfusión- Puerta- balón (PCI) goal de 90 min- Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min

• Continuar terapia con:- IECA- AT2 dentro/24 hours del comienzo de síntomas- Estatinas

No

Si

Estrategia de reperfusión:Terapia definida por paciente y centro asistencial• Cuidar standares de reperfusión- Puerta- balón (PCI) goal de 90 min- Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min

• Continuar terapia con:- IECA- AT2 dentro/24 hours del comienzo de síntomas- Estatinas

Paciente de Alto riesgo:• Dolor de pecho isquémico refractario• Recurrente/persistente desnivel del ST • Taquicardia Ventricular • Inestabilidad hemodinámica• Signos de falla de bomba• Terapia invasiva temprana, incluye CACGy revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM

Continuar AAS, heparina, y otras terapias• IECA o AT2• Estatinas

Paciente de Alto riesgo:• Dolor de pecho isquémico refractario• Recurrente/persistente desnivel del ST • Taquicardia Ventricular • Inestabilidad hemodinámica• Signos de falla de bomba• Terapia invasiva temprana, incluye CACGy revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM

Continuar AAS, heparina, y otras terapias• IECA o AT2• Estatinas

Considerar admisión en UDPSeguimiento:• Marcadores cardíacos seriados

(incluyendo troponina)• Repetir ECG/continuo • Monitoreo del segmento ST• Considerar stress test

Considerar admisión en UDPSeguimiento:• Marcadores cardíacos seriados

(incluyendo troponina)• Repetir ECG/continuo • Monitoreo del segmento ST• Considerar stress test

Riesgo Intermedio /Alto oTroponina positiva?


Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)NO demorar reperfusión• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)

Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)NO demorar reperfusión• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)

Tiempo del comienzo desíntomas ≤ 12 horas ?

Tiempo del comienzo desíntomas ≤ 12 horas ?

≤ 12 horas

Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)• Nitroglicerina• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)• Inhibidores II b/ III a

Comenzar tratamiento indicado(observar contraindicaciones)• Nitroglicerina• β- bloqueantes• Clopidogrel• Heparina (F o BPM)• Inhibidores II b/ III a

InternaciónEvaluar riesgoInternación

Evaluar riesgo


No

Si Riesgo Intermedio /Alto oTroponina positiva?

> 12 horas


TIMI TIMI RiskRisk ScoreScorewww.www.TIMITIMI.org.org

PredictorPredictor PuntajePuntaje DefiniciDefinicióónn

Edad > 65 aEdad > 65 aññosos 11

< 3 FRC< 3 FRC 11 FRC:FRC: Historia familiarHistoria familiar--HTAHTA--HipercolesterolemiaHipercolesterolemia--DBTDBT--TBQTBQ

Uso AAS en Uso AAS en úúltimos 7 ltimos 7 diasdias 11

Angina severa o recienteAngina severa o reciente 11 < 2 episodios en 24 < 2 episodios en 24 hshs. .

ElevaciElevacióón de marcadores n de marcadores serolserolóógicosgicos

11 CKCK--MB o MB o TroponinasTroponinas

ST desviaciST desviacióón > 0.5 n > 0.5 mmmm 11 ST depresiST depresióón < 0.5 n < 0.5 mmmm es es significativa/elevacisignificativa/elevacióón ST n ST 0.5 0.5 mmmm por 20por 20´́/STEMI/STEMI

Antecedente de estenosis Antecedente de estenosis coronaria > 50 %coronaria > 50 %

11 AAúún con informacin con informacióón n desconocidadesconocida


CCáálculo del TRSlculo del TRS

Cálculo Riesgo de End pointPrimario en 14 dias

Riesgo

0 a 1 5% Bajo

2 8% Bajo

3 13% Intermedio

4 20% Intermedio

5 26% Alto

6 o 7 41% Alto

EPP: Muerte, IAM recurrente o nuevo, necesidad de revascularización de urgencia


ConclusionesConclusiones

Hubo significativos progresos para disminuir la morbimortalidad por SCAAún muchos siguen muriendo antes de llegar al hospital por falta de informaciónEn pacientes con STEMI la rapidez de la reperfusiónestá ligada al éxitoLos pacientes con AI/NSTEMI requieren de una adecuada estratificación y una terapia acorde.Mejorar la sobrevida de estos pacientes depende de un coordinado y eficiente trabajo entre el sistema prehospitalario y quienes trabajan dentro del hospital


Gracias por su atenciGracias por su atencióónn


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