SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

JULIO CESAR GARCIA C. QF MD MscDepartamento de Medicina Interna

Universidad El Bosquegarciajulio@unbosque.edu.co

JULIO CESAR GARCIA C. QF MD MscDepartamento de Medicina Interna

Universidad El Bosquegarciajulio@unbosque.edu.co

EPIDEMIOLOGIAENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

SCADEFINICION

Sndromes Clnicos con grados variables de oclusin coronaria:Infarto agudo del miocardio (IAM) con elevacin del STInfarto agudo del miocardio (IAM) sin elevacin del STAngina Inestable

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38% DE LAS MUERTES EN USAPRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PACIENTES > 65 ANOS EN EUROPAMUERTES PREHOSPITALARIAS:FIBRILACION VENTRICULAR (FV): 50% POR IAM DENTRO DE LA 1 HORAMUERTE HOSPITALARIA:ICC, SHOCK CARDIOGENICOEN LA PRIMERAS 24-48 h.

CASO CLINICOSCAJ. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Paciente de 65 aos quien consulta por "indigestin" .Cuadro que inicio el da de hoy a las 7 A.M. consistente en indigestin

la cual describe como opresin torcica en regin xifoidea , la cual mejora cuando eructa. Tomo 2 cucharadas de Malox

en la maana sin lograr mejora de la sintomatologia. Asiste al trabajo donde se siente cansado y nota dificultad para respirar al

subir por escaleras a un segundo piso. La sensacin de indigestin

SIGUIENTE PASO?A. Tomar EKG de 12 derivacionesB. Medir enzimas cardacas en sangreC. Determinar AntecedentesD. Realizar Examen FsicoE. Realizar Revisin por Sistemas

subir por escaleras a un segundo piso. La sensacin de indigestin empero hacia las 9 de la maana posterior a discusin, haciendose

mas intenso el dolor hasta llevarse la mano a regin esternal, irradiandose a espalda, asociado a nausea, sudoracin y mareo,

por lo cual es trado al servicio de urgencias

ATEROSCLEROSISFactores de RiesgoNo Modificables:

Edad: H>45 a; M>55 aHistoria familiar:

Padre o hermano

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ANTECEDENTES

ATEROSCLEROSISAteroma

Rol de las LDLHipercolesterolemiaLDL penetran la intima Arterias de pequeo y

mediano calibreSitios de estrs hemodinmicoLDL se oxidan (Modificadas)

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LDL se oxidan (Modificadas)Rol del Endotelio

ActivacinProduce molculas de adhesin

Rol de MacrfagosTienen el receptor scavengerAtrapa las LDL oxidadasAlmacena LDL (colesterol)Se trasforman en clulas

espumosas (foam cells)....

ANTECEDENTES

ATEROSCLEROSISAteroma

.....Rol de los MacrfagosInteraccin molculas de adhesin (Endotelio-Monocito)Los monocitos penetran la

intimaMonocito MacrfagoExpresin del receptor toll-like

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Expresin del receptor toll-likeRol del Receptor toll-like

Reconoce entotoxinasLDL oxidadasotros antgenos

Inflamacin de la PlacaProduccin de

citokinasquimokinasproteasas, radical libre

ANTECEDENTESATEROSCLEROSIS

Ateroma.....Rol de los Macrfagos

Presenta antgenos a las clulas T

Rol de los Linfocitos TActivacin de Linfocitos Th1Produccin de citokinas

Interferon

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Interferon Promueve la liberacin de

Interleukina 1Factor de necrosis tumoralInterleukina 6

Proliferacin msculo lisoAnti-inflamacin

Citokinas antinflamatoriasInterleukina 10Factor de crecimiento

transformante

ANTECEDENTES

RESUMEN DEL PROCESOS ATEROGENICO

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ANTECEDENTESATEROSCLEROSIS

AteromaRol de la cascada de Citokinas

Produccin de Reactantes de fase aguda (RFA)

RFAProtena C Reactiva (PCR)Amiloide A sricoFibringenoUso Clnico en diagnstico y

pronstico?

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CASO CLINICOANTECEDENTES

SIGUIENTE PASO?A. Tomar EKG de 12 derivaciones B. Medir enzimas cardacas en sangreC. Determinar diagnsticos diferenciales D. Realizar Examen Fsico

E. Determinar el Riesgo de IAM

ANTECEDENTESMd: Reflujo gastroesofagico x 1 ao,

HTA x 5 aos Colesterol: 285 HDL:30 LDL:190Qx: colecistectomia hace 4 meses

Familiares: Padre muere x ICC y madre Ca seno.Farmacologicos: Enalapril 20 mg b.i.d.

TA: Fumador desde los 18 aos. Bebedor ocasional.RxS: Niega constipacion, heces oscuras,

cefalea, escalofrios, vomito, diarrea.

EXAMEN FISICOJ. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

CASO CLINICOEF

Paciente alerta, obeso, diaforetico.SV: FC: 90 lpm TA: 170/100 Fr: 17x min To: 37 oC Pulso intesidad disminuida extasistoles

Piel sin alteraciones.CC: Cuello sin ingurgitacin yugular a 45o No se palpan masas. No Adenopatias.

ORL: No se encuentran alteraciones.Torax: Expansion simetrica, resonante a la percusin.

RsRs vesiculares auscultados en ambos campos pulmonares.Corazn: Choque de la punta en linea axilar anterior con 5to EI.

No se palpan fremitos Auscultacion normalAbd: Globoso, Blando depresible. No dolor a palpacin superificial

ni profunda. Higado 2 cm por debajo del reborde costal. No esplenomegalia, no masas. Cicatriz Qx antigua en hipocondrio derecho.

SIGUIENTE PASO?A. Tomar EKG de 12 derivaciones B. Medir enzimas cardacas en sangreC. Determinar diagnsticos diferenciales D. Administrar trombolticos

E. Determinar el Riesgo de IAM

ANTECEDENTES EXAMEN FISICOACCESO VENOSO

no masas. Cicatriz Qx antigua en hipocondrio derecho.GU: Sin alteracin

Ext: No edemas, Llenado Capilar 3 seg.Neuro: Sin alteracin.

Angina pectoris (tipica y atipca) Angina prinzmetalAngina InestableInfarto agudo del miocardio Prolapso V. MitralAneurisma disecante aortico Pericarditis

Neumonia Neumotorax Espontaneo

Costocondritis (Sindrome de Tietze) Espasmo Muscular Trauma Herpes zoster

Ansiedad Panico

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESJ. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Pericarditis

Reflujo gastroesofagico Ulcera peptica Hepatitis Colico Biliar/Enf. Vesicula Biliar Pancreatitis Espasmo esofagico.

Neumotorax Espontaneo Embolismo Pulmonar HT pulmonar Pleuresia

SIGUIENTE PASO?A. Tomar EKG de 12 derivaciones B. Medir enzimas cardacas en sangreC. Medir la saturacin de oxgeno D. Administrar MONA

E. Todas las anteriores

ANTECEDENTES EXAMEN FISICOACCESO VENOSO

CONTROL SIGNOS VITALESSATURACION DE OXIGENO

V1 V2 V3 V4

V5

V6

INFERIOR LATERALEKGDERIVACIONES

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Elevacin ST en dos o mas Derivaciones contiguasII, III, aVF.Depresion reciproca I,aVL,V2-V4

Elevacin ST en dos o mas Derivaciones contiguasDe V1 a V4.Depresion reciproca II,III,aVF

Elevacin ST en dos o mas Derivaciones contiguasI,aVL,V5,V6Depresion reciproca III,aVF

ANTERIOR

Circulacin comprometida

2-3d

4-5d

5-14d

5-10d

6-12d

24h

24

Retornn

MORFINA:Analgesia, pequeas dosis de 2-4 mg

OXIGENO por canula, a todos por 2-3 h; continuar si PaO2

MORFINA:Analgesia, pequeas dosis de 2-4 mg

OXIGENO por canula, a todos por 2-3 h; continuar si PaO2

MORFINA:Analgesia, pequeas dosis de 2-4 mg

OXIGENO por canula, a todos por 2-3 h; continuar si PaO2

MORFINA:Analgesia, pequeas dosis de 2-4 mg

OXIGENO por canula, a todos por 2-3 h; continuar si PaO2

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CASO CLINICOPACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE SCA. SIN HIPOTENSION

SE ADMINISTRA:ASA 325 MG, NTG 0,5 MCG/KG/MIN, MORFINA 2 MG, OXIGENO C.N. 4 M/MIN

PARACLINICOSEKG: Trazo mostrado en la parte inferior

ENZIMAS CARDIACAS: -Troponina T elevada, -CK MB/CK TOTAL > 10%

CUL ES EL DX. DE ESTE TRAZO?

ELEVACION ST DESDE V1 A V6 (VER FLECHAS )

INFARTO AGUDO ANTEROSEPTAL Y LATERAL.

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

ESCOJA LA(S) MEDIDA(S )MAS IMPORTANTE(S) PARA DISMINUIR LA

EXTENSION DEL INFARTO?

A. Nitroglicerina B. Betabloqueadores

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C. Trombolsis D. IECAS

E. Angioplastia primaria F. A y C son correctas

G. C y E son correctas H. B y E son correctas

POR FAVOR HACER CLICK SOBRE LA RESPUESTA

FISIOPATOLOGIA RUPTURA DE LA PLACA

Activacin clulas inflamatoriasLinfocitos T, Macrfagos,

MastocitosMicrobios, autoantgenos, molculas inflamatoriasLiberacin:1. Citokinas inflamatorias (INF, FNT)

RESPUESTA INCORRECTAJ. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

1. Citokinas inflamatorias (INF, FNT)2. Proteasas, factores protrombticos y procuagulantes

Ruptura de la PlacaExposicin en plasma de:1. Factor tisular2. Fosfolpidos3. Molculas de adhesin a plaquetasMayor % de ruptura en placas pequeas

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FISIOPATOLOGIA RUPTURA DE LA PLACA

Activacin de las plaquetasA travs de:1. Acido araquidnico: TxA22. ADPProduccin de receptores deglicoproteina IIb/IIIa

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Agregacin plaquetariaUnin de los receptores de glicoproteina IIb/IIIa entre plaquetas a travs de puentes con fibringeno

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FISIOPATOLOGIA RUPTURA DE LA PLACAFormacin del coagulo

Tres posibilidades:1. Obstruccin completa del vaso: IAM con elevacin del segmento ST

2. Obstruccin incompleta del vaso: IAM sin elevacin del ST3. No hay obstruccin del vaso: Angina inestable

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LO MAS IMPORTANTE ES REPERFUNDIR RAPIDAMENTE !!!

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