Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Isquemia e Infarto Agudo de Miocardio

Objetivos

Definición de SCA: Isquemia e IAMDefinición de SCA: Isquemia e IAM Factores de riesgoFactores de riesgo Identificar a los pacientes con SCA:Identificar a los pacientes con SCA:

Presentación clínicaPresentación clínica ElectrocardiogramasElectrocardiogramas

Manejo agudo de la angina Manejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q (elevación inestable, IAM no-Q y Q (elevación ST)ST)

ComplicacionesComplicaciones TratamientosTratamientos

SCA

• Se estima que más de 200-300,000 muertes súbitas (extrahospitalarias) x año en USA se deben a IAM

• Aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones por año

• El nº absoluto de IAM y de muertes relacionadas está decreciendo

• Sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental

Definición

• Isquemia miocárdica:

Pérdida del oxígeno miocárdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno; desarrollo de vasos colaterales.

• IAM:

Ocurre cuando hay una disminución brusca en el flujo sanguíneo coronario secundaria a oclusión arterial trombótica, lo que conduce a necrosis del tejido miocárdico por isquemia prolongada; onda-Q vs. no onda-Q.

Aterosclerosis: el Proceso Patológico

OcclusionOclusion

Acute EventEvento Agudo

EmbolismEmbolismo

Cronica Isquemia

PlaquPlaca

PlacaFisura/

Cracking/Cracking/RuptureRuptura

TromboIncorporatedIncorporado

intoEn el Atheroma Ateroma

ThrombusFormaciónTrombo

SPlacaPlaqueEstabilizada

Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia

Aumento de la demanda de O2

No-CardiacoHipertermiaHipertiroidismoToxicidad Simpatomimetica

(cocaina)HipertensionAnsiedadFistula Arteriovenosa

CardiacoCardiomiopatía Hipertropica Estenosis AorticaCardiomiopatía dilatadaTaquiardia

ventricularsupraventricular

Disminución del Aporte de O2No-Cardiaco

AnemiaHipoxemia

neumonia, asma, COPD,hipertensión pulmonar,fibrosis pulmonar intersticial,SAS

Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)

Hiperviscosidadpolicitemia, leucemia,trombocitosis, hipergammaglobulinemia

Cardiaco Cardiomiopatía Hipertropica Estenosis Aortica

Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q.

Se debe diferenciar entre los que tienen elevación del ST y los que no la tienen

La elevación del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusión y revascularización urgente

La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevación del ST y se manejan médicamente (excepto los de alto riesgo)

LO QUE SE DEBE SABER

Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial Coronaria

• Edad: > 45 hombre; > 55 mujer • Sexo: varón o mujer post-menopausica sin

terapia estrogénica• Hipertension• Diabetes mellitus• Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia• Fumador• Historia familiar de arteriosclerosis precoz mujer < 65; hombre < 55 años• Historia personal de ACVA

(continuación)

• Hipertrofia ventricular izda• Abuso de Cocaina/Alcohol• Obesidad• Sedentarismo• Contraceptivos orales• Elevación de la homocisteina• Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

Manejo del IAM

DiagnosticoDiagnostico

Estratificación del Estratificación del riesgoriesgo

Terapia agudaTerapia aguda ReperfusionReperfusion De soporteDe soporte

ComplicacionesComplicaciones

Manejo Pre-AltaManejo Pre-Alta

Diagnóstico de Isquemia y de IAM

Isquemia miocárdica

Angor Pectoris EstableAngor Pectoris Estable Angina InestableAngina Inestable Isquemia SilenteIsquemia Silente Angina de PrinzmetalAngina de Prinzmetal

Angor Pectoris Estable

• síntomas de angina recurrentes bajo similares circunstancias y con similar frecuencia.

• síntomas complejos que habitualmente se inician con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y duran < 15 minutos. (episodios > 30 minutos sugieren IAM).

Angor PectorisHistoria: disconfort torácico

• Calidad - “opresión," “compresión," "sofocante" and “pesado”; o "disconfort" pero no “dolor." La angina nunca es punzante o como una puñalada; usualmente no se modifica con la posición ni con la respiración

• Duración - minutos

• Localización- usualmente subesternal; se irradia al cuello, mandíbula, epigastrio o brazos

• Provocación - se precipita por el ejercicio o por el estrés emocional y mejora con el reposo. La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos a muchos minutos)

Isquemia Silente

• Por cada episodio de isquemia sintomática, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomática).

• Puede ser detectada por el ECG, pero es

menos grave y de menor duración.

• En los pacientes diabéticos el diagnóstico puede ser dificultuoso

Angina Inestable

• Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparición; angina que aumenta en intensidad, duración o frecuencia; o angina de reposo como primera presentación).

• Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios más graves suelen ser precursores de IAM.

Angina de Prinzmetal

• Elevación del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reducción del flujo por espasmo coronario transitorio.

• Usualmente se asocia con lesión aterosclerotica establecida lesion (no siempre).

• Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.

Diagnóstico de Isquemia

• Se puede sospechar solo x la historia: dolor torácico característico

• Mayor sospecha con uno o más factores de riesgo

• Examen físico: - paciente ansioso y con disconfort - hipertensión y taquicardia - movimiento diskinético del apex VI a la

palpación precordial - S4 de nueva aparición

- regurgitación mitral transitoria secundaria a disfunción isquémica de los m papilares (soplo holosistólico)

Diagnostico de IAM

• Síntomas clásicos: dolor intenso, opresivo, radiado a brazo izdo

• Otros símtomas: Pesadez o quemazón en el pecho radiacion a maxilar, cuello,

hombro, espalda, brazos nausea, vomitos sudoración disnea

• Los síntomas pueden ser leves o insidiosos

Examen FísicoExamen Físico

• Taquicardia o bradicardia

• Extrasistoles

• S3 or S4, soplo de regurgitación mitral

• Crepitantes

• Hipertension or hipotension

• Palidez, disconfort

Electrocardiograma

• Los ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos

• Es más rentable realizar el ECG en momentos de dolor

• La aparición de ST horizontal o deprimido es altamente sugestivo de isquemia miocárdica; se puede presentar inversión de la onda T, pero es más inespecífica

Define la localización, extensión, y pronóstico del infarto

• La elevación ST diagnostica oclusión coronaria

• La onda Q NO significa infarto completo

• Depresión ST o inversión de T: no significa oclusión coronaria total

• Elevación de ST en RV4: IAM VD

• Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnóstico

• Diferenciar la repolarización precoz en V1-2

ECG de Estres

• ECG realizado durante ejercicio: aumenta la sensibilidad y especificidad

• Además, el test de ejercicio permite la cuantificación de su tolerancia sobre la frecuencia cardiaca, TA y otros síntomas.

• La aparición de ST horizontal o depresión de 1 mm o más durante el ejercicio tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% para la enfermedad coronaria

• Estos criterios tienen menos fiabilidad en las mujeres

• La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izda o el empleo de digital reducen la fiabilidad del test

<4<4 4-74-7 8-118-11 12-1512-15 >16>1600

2020

4040

6060

8080

100100

Time to Peak CK Activity (hrs)Time to Peak CK Activity (hrs)

Occl -Reperf

Occl +Reperf

Subtot Occl

Enzimas MiocárdicosEnzimas Miocárdicos

TroponinTroponin

CK-MB>7CK-MB>7 CK-MB<7CK-MB<700

55

1010

1515

2020% of Patients% of Patients

11.611.6

2.32.3

12.312.3

4.14.1

TnT >0.1 ng/ml

TNT <0.1 ng/ml

CPKCPK

EcocardiografíaEcocardiografía

• No diagnóstica, de soporte

• Identifica alteraciones regionales de motilidad de la pared

• La ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multivaso o recanalización

• Valora la función VI

• Más sensible que el ECG en el infarto de VD

Scintigrafía de Estrés

• Asociada al ECG de estrés, alcanza una sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si se compara con el ECG estandar aislado

• Buena herramienta diagnóstica cuando se espera que el ECG estandar de estrés sea de baja calidad (e.g. mujeres..) y/o cuando ha condicionado diagnósticos equívocos

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Enfermedad Cardiaca Isquémica• angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía

hipertrofica hipertrofica

Enfermedad Cardiovascular No IsquémicaEnfermedad Cardiovascular No Isquémica• pericarditis, disección aórticapericarditis, disección aórtica

GastrointestinalGastrointestinal• espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis, espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis,

colecistitiscolecistitis

PulmonarPulmonar• embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritisembolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Estratificación del riesgo

La Pirámide GUSTO – Modelo de Mortalidad a 30 dLa Pirámide GUSTO – Modelo de Mortalidad a 30 d

Age (31%)Age (31%)Age (31%)Age (31%)

Systolic Blood Pressure (24%)Systolic Blood Pressure (24%)Systolic Blood Pressure (24%)Systolic Blood Pressure (24%)Killip Class (15%)Killip Class (15%)Killip Class (15%)Killip Class (15%)

Heart Rate (12%)Heart Rate (12%)Heart Rate (12%)Heart Rate (12%)MI Location (6%)MI Location (6%)MI Location (6%)MI Location (6%) Prior MI (3%)Prior MI (3%)Prior MI (3%)Prior MI (3%)Age x Killip (1.3%)Age x Killip (1.3%)Age x Killip (1.3%)Age x Killip (1.3%) Height (1.1%)Height (1.1%)Height (1.1%)Height (1.1%)

Diabetes (1%)Diabetes (1%)Diabetes (1%)Diabetes (1%)Time-to-Rx (1%)Time-to-Rx (1%)Time-to-Rx (1%)Time-to-Rx (1%)Smoker (0.8%)Smoker (0.8%)Smoker (0.8%)Smoker (0.8%)Weight (0.8%)Weight (0.8%)Weight (0.8%)Weight (0.8%)

Accel t-PA (0.8%)Accel t-PA (0.8%)Accel t-PA (0.8%)Accel t-PA (0.8%)

Prior CABG (0.8%)Prior CABG (0.8%)Prior CABG (0.8%)Prior CABG (0.8%)

HTN (0.6%)HTN (0.6%)HTN (0.6%)HTN (0.6%)

HXHXCV DiseaseCV Disease

(0.4%)(0.4%)

HXHXCV DiseaseCV Disease

(0.4%)(0.4%)

Clasificación ECGClasificación ECG

CategoryCategory Occlusion SiteOcclusion Site ECGECG1-Year1-Year

MortalityMortality

1.1. Prox LADProx LAD before septalbefore septal ST VST V1-61-6, I, aVL, I, aVL

25.6%25.6%fasicular or BBBfasicular or BBB

2.2. Mid LADMid LAD before diagonalbefore diagonal ST VST V1-61-6, I, aVL, I, aVL

12.4%12.4%

3.3. Distal LADDistal LAD beyond diagonalbeyond diagonal ST VST V1-41-4 or or

10.2%10.2%DiagonalDiagonal in diagonalin diagonal ST I, aVL, VST I, aVL, V5-65-6

4.4. Moderate-to-Moderate-to- proximal RCAproximal RCA ST II, III, aVF andST II, III, aVF and8.4%8.4%large inferiorlarge inferior or LCXor LCX VV11, V, V33R, VR, V44R orR or

(post, lat, RV)(post, lat, RV) VV5-65-6 or or

R > S VR > S V1-21-2

5.5. Small inferiorSmall inferior distal RCA ordistal RCA or ST II, III, aVF onlyST II, III, aVF only6.7%6.7%

LCX branchLCX branch

Fracción de EyecciónFracción de Eyección

707030302020 4040 5050 6060

50%50%

40%40%

30%30%

20%20%

00

10%10%

Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)707030302020 4040 5050 6060

50%50%

40%40%

30%30%

20%20%

00

10%10%

Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)

Mortalidad a 2 añosMortalidad a 2 años

Subgrupos Hemodnámicos - Killip Subgrupos Hemodnámicos - Killip

GISSI-1 (%)GISSI-1 (%)

Killip Killip Definition Definition IncidenceIncidence ControlControl LyticLyticClassClass MortalityMortality MortalityMortality

II No CHFNo CHF 7171 7.37.3 5.95.9

IIII S3 gallop orS3 gallop or 2323 19.919.9 16.116.1basilar ralesbasilar rales

IIIIII Pulmonary edemaPulmonary edema 44 39.039.0 33.033.0(rales >1/2 up)(rales >1/2 up)

IVIV Cardiogenic shockCardiogenic shock 22 70.170.1 69.969.9

Tratamiento

Impacto de los Cuidados Críticos sobre la mortalidadImpacto de los Cuidados Críticos sobre la mortalidad

Pre-CCUEra

Pre-CCUEra

CCUEra

CCUEra

ReperfusionEra

ReperfusionEra

00

1010

2020

3030

4040Short-Term Mortality (%)Short-Term Mortality (%)

3030

1515

6.56.5

DefibrillationHemodynamic

Monitoring-Blockers Aspirin

ThrombolysisPTCA

Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo

en el hospital

• Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina• Beta-bloqueantes• Heparina: no fraccionada o LMWsc• Inhibidores de la GP IIbIIa • Trombolíticos• Angioplastia Percutánea Transluminal• Cirugía de Bypass Coronario• Balón de contrapulsación intraaórtico

Monitorización Hemodinámica Invasiva (Swan-Ganz)

Monitorización Hemodinámica Invasiva (Swan-Ganz)

ICC grave, progresiva o EAP

DVS o ruptura de músculos papilares

Shock cardiogénico o hipotension progresiva

Hipotensión que no responde a fluidos

Necesidad de inotrópicos o BCIA

Infarto de VD

TV refractaria

Tamponamiento

Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico

Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico

Disminuye la postcarga sistémica

Amenta la presión aórtica diastólica

Reduce la demanda miocardica de oxígeno

Mejora la perfusión orgánica

Efectos variables sobre la perfusion coronaria

IndicacionesIndicaciones

Shock Cardiogénico que no Shock Cardiogénico que no revierte rápidamente (más dudosa revierte rápidamente (más dudosa ante inestabilidad hemodinámica ante inestabilidad hemodinámica sin shock)sin shock)

Regurgitación mitral aguda o DVSRegurgitación mitral aguda o DVS

Isquemia miocárdica refractariaIsquemia miocárdica refractaria

Arritmias ventriculares refractariasArritmias ventriculares refractarias

Complicaciones

Extension / IsquemiaExtension / Isquemia

Complicaciones del IAM

IAMIAM

ArritmiaArritmia

Fallo CardiacoFallo Cardiaco

Expansion / AneurismaExpansion / Aneurisma Infarto VDInfarto VD

PericarditisPericarditis

MecánicaMecánica Trombo MuralTrombo Mural

Características del IAM de alto riesgo

• Persistencia de síntomas de isquemia• IAM o isquemia extensa• Isquemia recurrente• Historia de IAM, bypass coronario, ACTP

(angioplastia coronaria transluminal percutánea)

• Disfunción ventricular izda

Complicaciones más frecuentes

• ICC x pérdida de masa miocárdica• Isquemia recurrente o infarto (<

20 %)• Arritmias:

– Bradiarritmias– Taquiarritmias auriculares– Bloqueo A-V– TV– asistolia

Taquicardia o Fibrilación VentricularTaquicardia o Fibrilación Ventricular

• Su pronóstico en las primeras 48 hours: controvertido MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria No aumenta la mortalidad al alta

• Post 48 hours se asocia con peor pronóstico a largo plazo

• Manejo agudo – reposición de K+, antiarritmicos (lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestable

• Manajo prolongado – la terapia farmacológica tiene beneficios poco claros

Fibrilación AuricularFibrilación Auricular

• Incidencia reducida con trombolisis (< 5%)

• Se asocia con IAM extensos

• Pronóstica de efectos adversos a un año

• Control de la frecuencia con digoxina o (sin ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem

• Considerar IV amiodarona

• Cardioversion electrica si compromiso hemodinámico o isquemia

Lidocaina ProfilácticaLidocaina Profiláctica

• Controvertido su uso profiláctico para suprimir la TV o la FV

• Ensayos clínicos: Reducción del 33% en arritmias ventriculares

primarias Tendencia hacia un aumento de la

mortalidad del 38% (asistolia)

• Beneficio potencial en la reperfusion (no comparación aleatorizada)

• No se indica si no se presenta TV / FV

Indicaciones de Marcapaso TemporalIndicaciones de Marcapaso Temporal

asistoliaasistolia bloqueo AV completo (tercer grado)bloqueo AV completo (tercer grado) bloqueo AV de segundo grado Mobitz IIbloqueo AV de segundo grado Mobitz II bloqueo de segundo grado Mobitz I con bloqueo de segundo grado Mobitz I con

hipotensionhipotension nuevo bloueo bifascicular, especialmente con nuevo bloueo bifascicular, especialmente con

bloqueo AV de primer gradobloqueo AV de primer grado bradicardia sintomática, sin respuesta a bradicardia sintomática, sin respuesta a

atropinaatropina marcapaso transcutaneo “standby” por nuevo marcapaso transcutaneo “standby” por nuevo

BRIHH, o SSS con pausas sinusalesBRIHH, o SSS con pausas sinusales

Indicaciones de Marcapaso PermanenteIndicaciones de Marcapaso Permanente

Bloqueo AV completo persistente Bloqueo AV completo persistente (tercer grado)(tercer grado)

Disfunción del nodo sinusal persistente Disfunción del nodo sinusal persistente – bradicardia sintomática– bradicardia sintomática

Bloqueo AV de 2º grado intermitente- Bloqueo AV de 2º grado intermitente- Mobitz II o bloqueo AV de tercer gradoMobitz II o bloqueo AV de tercer grado

Mobitz II de segundo grado o bloqueo Mobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo de ramade rama

Manejo al Alta

Guia de Reducción del Riesgo para Pacientes con Guia de Reducción del Riesgo para Pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades

VascularesVasculares

No fumarNo fumar Control de los lípidosControl de los lípidos

o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150 mg/dl 150 mg/dl

Actividad Física: 30 min 3-4 veces x semanaActividad Física: 30 min 3-4 veces x semana Control del pesoControl del peso Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/día mg/día (o clopidogrel 75mg/day)(o clopidogrel 75mg/day) Inhibidores ACE (IVI)Inhibidores ACE (IVI) Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Control de la TA: Control de la TA: << 130/85 mm Hg 130/85 mm Hg

Medical Therapy For Patients Medical Therapy For Patients with CAD or Other Vascular Diseasewith CAD or Other Vascular Disease

Risk Reduction

• ASA 20-30%• Beta Blockers 20-35%• ACE inhibitors 22-25%• Statins 25-42%

The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis

• Aspirin– All patients with atherosclerosis. Patients

should continue on 81-325 mg aspirin/day indefinitely after discharge. Clopidogrel used in ASA allergic or intolerant patients

• Cholesterol-Lowering Medications:– All patients with atherosclerosis, regardless

of baseline LDL, should be started on a statin to treat the underlying atherosclerosis disease process. Starting dose is estimated to achieve an LDL < 100 mg/dL. Start upon admission and continue indefinitely

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)

• Beta Blockers– All patients with atherosclerosis, unless

contraindicated. Have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started on admission. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses.

• ACE Inhibitors:– All patients with atherosclerosis, unless

contraindicated. These agents have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started within 24 hours. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)

• Nitrates: – These agents should be considered second

line agents after beta blockers for the symptomatic control of angina. There is no long term data that nitrates improve prognosis in patients with CAD, so their use is for symptom relief.

• Calcium Antagonists:– These agents decrease chest pain but do not

decrease the risk of a cardiac event or improve survival. They should, in general, not be prescribed to patients with known CAD, unless symptoms cannot be controlled with beta blockers, nitrates, and revascularization.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)

• Exercise:– Give specific instructions for a daily aerobic

exercise program. Either a home-based program or a supervised cardiac rehabilitation. It is highly effective in preventing subsequent cardiac events.

• Smoking Cessation:– Patients who continue to smoke after

presenting with unstable angina have 5.4 times the risk of death from all causes compared with patients who stop smoking. Offer intensive smoking cessation during hospitalization.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)

• Diet:– Statins reduce mortality in conjunction with dietary

counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during the hospitalization. Provide information on the outpatient dietary modification.

• Patient Education:– The patient and/or family member or advocate

should be instructed on the use of medications and monitoring of symptoms. Written medication schedules should be provided and instructions on what to do if persistent side effects or recurrent symptoms.

Puntos Clave

• El diagnóstico preliminar de angina inestable se basa en los síntomas clínicos y en la valoración de los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria

• La terapia inmediata en la angina inestable y en el IAM con elevación-ST incluye el aporte de O2 y el control del dolor

• La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el pronóstico en la angina inestable y en el IAM

• La infusión precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a los pacientes con angina inestable

Puntos Clave

• La combinación de aspirina y heparina es más beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola

• Los beta-bloqueantes deben administrarse a los pacientes con SCA a menos de contraindicación formal

• Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o con elevadas troponinas cardio-específicas pueden ser candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa

• La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los pacientes con IAM que tienen dolor contínuo, a menos que la TAs < 90 torr

Puntos Clave

• En los pacientes con IAM y elevación del segmento-ST se debe considerar -de entrada- el tratamiento trombolítico o la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)

• Post trombolisis con activador del plasminógeno, se debe mantener anticoagulado al paciente con heparina iv contínua

• Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y efectuar un tratamiento agresivo revascularizador

• La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen