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SCA - SNDROMES CORONARIANAS AGUDASAcadmico: Rodolpho Mascarenhas e Silva Santos

Objetivos

Epidemiologia Definio das SCAs e respectivas classificaesFisiopatologia e simtomatologia Escalas

TIMI Killip-Kimball GRACE

Mtodos e exames diagnsticos empregadosECG Marcadores Enzimticos CATE

Tratamento especfico Preveno

Introduo

A sequncia de fenmenos patolgicos associados nas vrias formas de apresentao da sndrome semelhante

O reconhecimento precoce e o tratamento das SCA determinam grande impacto na sua evoluo

Epidemiologia

Registram-se 1.400.000 novos casos por ano nos EUA Mais de 60 mil mortes no Brasil em 2001 Em 2003, quase 55 mil pacientes com o diagnstico de IAM e quase 140 mil como outras doenas isqumicas do corao foram internados no Brasil Taxas de mortalidade 30 dias aps hospitalizao vem diminuindo ao longo do tempo Cerca de 50% das mortes por IAM ocorrem na primeira hora e devido a arritmias, frequentemente fibrilao ventricular

DefinioBaixo fluxo sanguneo para as coronrias

Oferta (Primria)

Demanda (Secundria)

Diminuio do aporte de oxignio ao miocrdio

Aumento da necessidade respiratria cardaca

Fluxo sanguneo cardaco no acompanha a necessidade

Hipxia

Isquemia do miocrdio

Definio

a expresso clnica de uma obstruo do fluxo coronariano, seja por desestabilizao de placa aterosclertica ou constrio vascular coronariana A obstruo do fluxo desencadeia acontecimentos intravasculares, evoluindo para o quadro tpico

Etiopatognese

Principal causa: Placa Aterosclertica Coronariana Rotura, fissura ou escoriao/cisalhamento endotelial da placa Formao do trombo endovascular Ocluso parcial ou total da luz coronariana

Etiopatognese

Uma viagem vascular Colesterol (HDL LDL), Aterosclerose e Rotura de placaDemonstrao animada sobre a formao da placa aterosclertica e consequente obstruo circulatria aps sua rotura.

EtiopatogneseFagocitose de LDL pelos macrfagos (aterfilos)

Agregao de clulas espumosas no endotlio e liberao de agentes prinflamatrios

Crescimento da placa

Obstruo

A formao de placas aterosclerticas inicia-se desde a infncia, e progressivamente se desenvolve no sistema circulatrio

Fatores de Risco

Tabagismo

Dislipidemias

HAS

DM

Fatores de Risco

Histria Familiar - Homem 1 grau < 55 - Mulher 1 grau < 65 Idade - Homem 45 anos - Mulher 55 anos Estilo de Vida - Obesidade - Sedentarismo

Emergentes - Lipoprotena elevada - Intolerncia glicose - Fatores: . Pr-trombticos . Pr-inflamatrios

Quadro Clnico Dor retroesternal, de durao entre 20 e 30 minutos; desencadeada por esforo; sem alvio com repouso ou uso de nitrato

Sinais e SintomasPrecordialgia de instalao sbita e insidiosa

Durao maior que 30 minutos

FadigaPalpitao Dispnia

Desencadeada em Repouso ou em Esforos

Sinais e Sintomas

Dor Anginosa

Angina: - Estvel - Instvel

Abordagem Inicial da Dor PrecordialGraduao

ClasseDor anginosa Provvel Anginosa Provvel no Anginosa No anginosa

Sintomas3 2

A B C D

Anamnese completa da dor Carter Durao

Localizao

1

Irradiao Intensidade Desencadeantes Alvio Associados

0

Classificao da dor, segundo a American Heart Association (AHA)

Classificao da AnginaClasse IDorCausador Restrio-

Classe IILeveGrandes Esforos Andar mais que 2 quarteires

Classe IIIModeradaModerados / Pequenos Esforos Andar mais que 50 100 metros

Classe IVIntensaPequenos Esforos / Repouso Dor em qualquer atividade

Atividade Fsica Extrema

Classificao pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) para Anginas

Tipo da Angina

Tpica: Espalhada, em peso/queimao; irradia para hemitrax E, membro superior (E e/ou D), pescoo e mandbula; alivia com repouso Atpica: Alguma caracterstica se difere da tpica Equivalente Isqumico: Dores ou queixas noanginosas, mas sugestivas (dispnia em idosos, sncope, arritmia grave, Descompensao de doena de base) Angina Silenciosa: Assintomtica

Fluxograma para Dor Precordial

Risk Escore de FraminghamAvalia a possibilidade de surgimento de DAC em 10 anos

Escore baseado em variveis como:

Exemplo de clculo utilizando o Escore de Framingham

Idade Colesterol Total

TabagismoPAS HDL-c

Baixo Risco: < 10% de DAC Mdio Risco: 10-20% de DAC Alto Risco: > 20% de DAC

Sndromes Coronarianas Agudas

Aps leso da placa aterosclertica, ocorrer consequente obstruo do lumen vascular Obstruo completa: apresentao clnica como Infarto Agudo do Miocrdio Com Supradesnivelamento de segmento S-T (IAMCSSST) Obstruo incompleta duas formas de SCA:Angina Instvel Infarto Agudo do Miocrdio Sem Supradesnivelamento do segmento S-T (IAMSSSST)

Sndromes Coronarianas Agudas

Variveis que influenciam na isquemia e consequente leso tecidual: Poro

arterial acometida Tamanho e calibre do vaso Durao da obstruo Circulao colateral

Sndromes Coronarianas Agudas

Agravantes da Obstruo:Extenso do msculo perfundido Grau e durao da obstruo Gravidade e durao da isquemia Instabilidade eltrica Ausncia de Circulao Colateral

Diferena entre AI e IAMSSST:Sem leso muscular = AI Com leso muscular = IAMSSST

Antomopatologia da SCA

Caracterstica do trombo oclusivo:

Branco: Causador da AI e IAMSSST; Rico em plaquetas e fibrinas. Atividade tromboflica intensa. Se lisado, libera mbolos tromboflicos capazes de aumentar o trombo e, consequentemente, a obstruo

Vermelho: Causador do IAMCSST. Rico em hemcias (obstruo completa, estase sangunea). Se lisado, ocorre desaglutinao, liberando a luz do vaso para o retorno do fluxo.

Abordagem em Pronto Socorro

Abordagem em Pronto Socorro

Anamnese DirecionadaA

clnica SOBERANA!

Mastigar 300mg de AAS (de 160 a 325mg) M.O.V. Monitorizao

cardaca e oximetria de pulso acesso Venoso Oxigenoterapia (indispensvel se SatO que 0.5 mm +1

Slido instrumento preditivo de eventos cardiovasculares Probabilidade de morte aps 30 dias (em IAMCSST), e morte/infarto e revascularizao de urgncia em ECG normais na admisso Norteiam a conduta teraputica a ser tomada

SCA + TIMI 3 = conduta intervencionista entre 4-48 horas

Novas fronteiras para maximizar a deciso em Emergncias e PS

Total

0-7

Probabilidade de SCA aps avaliao clnica, ECG e Enzimas Marcadoras

Dor reproduzida compresso Onda T retificada ECG normal Enzimas normais

Dor/presso torxica ou em MSE DM > 70 anos Doena vascular no cardaca Ondas Q patolgicas Alteraes fixas no ECG (S-T ou T) Enzimas normais Sexo Masculino

Histria de ICO Dor torxica ou em MSE semelhante a crise prvia Hipotenso Congesto pulmonar Insuficincia mitral Alterao transitria de S-T (0,05mV) Elevao de enzimas troponina/CKMB Dispnia

Angina Instvel

Angina Instvel

SCA causada por obstruo parcial da coronria devido a um trombo branco Desencadeada por esforo fsico ou emoo Dor precordial, com alvio se repouso ou uso de nitrato Dor intensa, de durao entre 20 30 minutos Pode vir acompanhada por sudorese, palpitaes e vmitos No apresenta supradesnvel do segmento ST ao ECG No provoca leso do miocrdio

Angina Instvel

Exemplo de ECG de AI: sem alteraes e sem supradesnvel do seguimento ST.

Avaliao da Angina Instvel para possvel evoluo para IAMCSSTAlto Risco- Angina em crescendo nas ltimas 48 horas - Dor em repouso (>20 minutos) - Edema pulmonar ou congesto/galope de B3/hipotenso/sopro mitral novo/bradi ou taquicardia - Idade >75 anos - Alterao de ST transitrias (0,05mV) - TV sustentada - Elevao enzimtica (troponina ou CKMB)

Mdio Risco- IAM prvio/insuficincia vascular perifrica ou cerebrovascular - Revascularizao prvia - Uso de AAS - Dor em repouso (>20 minutos) sem dor no momento - Dor em repouso (70 anos - Ondas Q patolgicas - Inverso de T >0,2mV - Enzimas normais ou pouco elevadas

Baixo Risco-Dor com ECG normal/sem alterao -Enzimas normais

Classificao de BraunwaldIntensidadeClasse I: angina de esforo de incio recente ou acelerada; sem angina em repouso Classe II: angina de repouso no ltimo ms, mas no nas ltimas 48 horas Classe III: angina de repouso nas ltimas 48 horas

Morte/ Infarto em 1 ano 7,3% 10,3% 10,8% 14% 8,5% 18,5%

CircunstnciasA : desencadeada por condies extracardacas (secundrias) B : ocorre na ausncia de condies extracardacas C : at 2 semanas aps infarto do miocrdio

IAMSSST

IAMSSST

SCA causada por obstruo parcial da coronria devido a um trombo branco Desencadeada por esforo fsico ou emoo Dor precordial, com alvio se repouso ou uso de nitrato Dor intensa, de durao entre 20 30 minutos Pode vir acompanhada por sudorese, palpitaes e vmitos No apresenta supradesnvel do segmento ST ao ECG Provoca leso do miocrdio

IAMSSST

Exemplo de IAMSSST: ao ECG, no h supradesnvel do segmento ST, mas os marcadores de leso miocrdica so positivos

Tratamento para AI e IAMSSST

Dor Torcica em Pronto Socorro

Manter em repouso Solicitar ECG e Enzimas Marcadoras Monitorao cardaca e oximetria Oxignio 2 a 4L/minuto AAS 3 comprimidos (300mg) VO Nitrato 5 a 10mg EV Controle da Dor Morfina

M.O.N.A.

Tratamento para AI e IAMSSST

Heparinizaode Baixo Peso Molecular HBPM Heparina No Fracionada HNF Heparina

Bloqueador Clopidogrel IECA Estatinas Cateterismo

Em 24 horas No deve ser de uso imediato, mas deve ser iniciado entre 6 e 24 horas aps internao Uso adjuvante, se LDL >100mg/dL em SCA

Condies A