PROTOCOLO CLÍNICO SÍNDROMES CORONARIANAS · PDF fileAI Angina instável...

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  • PROTOCOLO CLNICO

    SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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    SIGLAS

    AAS cido acetilsaliclico

    AI Angina instvel

    ATC Angioplastia transluminal coronria

    BBloq Betabloqueadores

    BCRE Bloqueio completo do ramo esquerdo

    BIA Balo intra-artico

    BRA Bloqueadores dos receptores de angiotensina II

    CRVM Cirurgia de revascularizao miocrdica

    CIV Comunicao Interventricular

    DAC Doena arterial coronariana

    DM Diabete melito

    EAP Edema agudo de pulmo

    ECG Eletrocardiograma de superfcie

    EV Endovenosa

    FA Fibrilao atrial

    FEVE Frao de ejeo do ventrculo esquerdo

    HAS Hipertenso arterial sistmica

    IAM Infarto agudo do miocrdio

    IAMCSST Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST

    IAMSSST Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST

    IC Insuficincia cardaca

    ICP Interveno coronria percutnea

    IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina

    IM Insuficincia mitral

    ISRAA Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

    INC Instituto Nacional de Cardiologia

    IVE Insuficincia ventricular esquerda

    Elaborado a partir das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e das sociedades internacionais e baseado no Protocolo Clnico Sndrome Coronariana

    Aguda da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, cuja elaborao foi coordenada pelo Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais

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    MNM Marcadores de necrose miocrdica

    PAS Presso arterial sistlica

    POP Procedimento Operacional Padro

    RC Reabilitao Cardaca

    SCA Sndrome coronariana aguda

    SCACSST Sndrome coronariana aguda com supra do segmento ST

    SCASSST Sndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST

    SNC Sistema nervoso central

    SK Estreptoquinase

    SUS Sistema nico de Sade

    TE Teste ergomtrico

    TEP Tromboembolismo pulmonar

    TnI Troponina I

    TNK Tenecteplase

    TnT Troponina T

    tPA Alteplase

    TRH Terapia de reposio hormonal

    TVS Taquicardia ventricular sustentada

    UCo Unidade coronariana

    UTI Unidade de terapia intensiva

    CONFLITOS DE INTERESSE

    Os integrantes declaram no haver qualquer conflito de interesse na elaborao deste protocolo.

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    INTRODUO

    A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo, estando entre as patologias de maior impacto clnico e financeiro. 1 A maioria dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM) causada pela ocluso de um ramo coronariano principal. A obstruo e consequente reduo do fluxo coronariano se devem comumente ruptura fsica de uma placa aterosclertica com subsequente formao de trombo oclusivo. Vasoconstrio coronria e micro embolizao podem tambm estar envolvidos neste processo.

    A representao clnica da DAC pode ser identificada em suas formas crnica, como a angina estvel, e aguda, nas sndromes coronarianas agudas (SCA), com supra ST e sem supra ST.

    No Brasil, estima-se a ocorrncia de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto, e que a cada 5 a 7 casos, ocorra um bito. Assim, apesar dos inmeros avanos teraputicos obtidos nas ltimas dcadas, a SCA ainda uma das mais importantes causas de morbimortalidade em nosso meio.

    OBJETIVO PRIMRIO Reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes com SCA no territrio nacional.

    OBJETIVOS SECUNDRIOS

    Reconhecer a dor torcica sugestiva de SCA que requer ateno imediata e realizao de eletrocardiograma (ECG) em at 10 minutos.

    Distinguir, dentre os pacientes com SCA, aqueles com quadro de sndrome coronariana aguda com supra ST (SCACSST), que precisam ser submetidos reperfuso no menor tempo possvel (prioritariamente at 12 horas aps incio do evento agudo)

    Estratificar o risco dos pacientes com SCA para direcion-los para avaliao e tratamento adequados.

    Identificar e tratar precocemente as complicaes relacionadas SCA.

    Orientar a preveno de novos eventos coronarianos, garantindo o cuidado continuado e a reabilitao do paciente.

    MATERIAL E MTODOS ENVOLVIDOS

    Ambulncia UTI do Servio Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU);

    Materiais para ressuscitao cardiorrespiratria: tubo endotraqueal, medicamentos, laringoscpio, mscara, valva;

    Equipamento de ECG com 12 derivaes;

    Recursos de telemedicina que permitam a identificao e o diagnstico eletrocardiogrfico distncia, incluindo desde o envio do traado por fax a outras formas mais complexas de transmisso de dados para a Unidade de Referncia;

    Medicamentos e insumos para atendimento de urgncia analgesia, sedativo, oxignio e outros;

    Medicamentos para a reperfuso miocrdica (trombolticos);

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    Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocrdica, de preferncia a troponina;

    Monitor cardaco com oximetria de pulso;

    Unidade de terapia intensiva (UTI) de referncia;

    Servio de hemodinmica de referncia;

    Unidade bsica de sade de referncia acompanhamento ps-evento.

    EQUIPE PROFISSIONAL

    Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, farmacuticos, fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos e outros.

    Gestores de sade de unidades nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno.

    Profissionais das unidades mveis de urgncia e emergncia.

    DEFINIO

    O termo SCA empregado nas situaes em que o paciente apresenta evidncias clnicas e/ou laboratoriais de isquemia miocrdica aguda, produzida por desequilbrio entre oferta e demanda de oxignio para o miocrdio, tendo como causa principal a instabilizao de uma placa aterosclertica.

    A SCA se apresenta sob duas formas clnicas: com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao fundamental para o tratamento imediato da SCACSST atravs da reperfuso miocrdica, seja com trombolticos ou com angioplastia primria.

    A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como troponina e creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas.

    Estudos recentes de mbito mundial mostram que a SCACSST ocorre em 1/3 dos casos, enquanto a maioria dos pacientes com SCASSST apresenta-se com AI.

    Sndrome Coronariana Aguda(SCA)

    SCA sem supra ST(SCASSST)

    SCA com supra ST(SCACSST)

    Angina instvel(AI)

    IAM sem supra ST(IAMSSST)

    IAM com supra ST(IAMCSST)

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    ETIOLOGIA

    INCIDNCIA

    O nmero de internaes devido SCA e outras doenas isqumicas do corao pelo SUS vem aumentando progressivamente nos ltimos anos no pas, conforme visualizado no grfico abaixo. A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40 a 65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente 80% nas primeiras 24 horas. Assim, essencial que os pacientes com SCA sejam prontamente atendidos e tratados.

    Fatores desencadeantes mais comuns das SCA

    Instabilizao da placa aterosclertica

    Progresso de leso aterosclertica

    Aumento da demanda de Oxignio pelo miocrdio

    Causas menos comuns de SCA: Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso sistmico, sequela de radioterapia), uso de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com artrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo / Doenas da microcirculao).

    1. Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias

    associada formao do trombo. O risco de ruptura da placa depende da sua composio e vulnerabilidade (tipo de placa) e do grau de estenose (tamanho da placa). A maioria de todos os trombos relacionados ao infarto surge em placas que causam apenas leve a moderada estenose. Se o trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Nas SCASSST, o trombo produz estreitamento grave das artrias coronrias, sem levar a ocluso total.

    2. Progresso da Leso Aterosclertica, com obstruo coronariana progressiva, acompanhada de angina em carter progressivo.

    3. Aumento da demanda de oxignio, em casos de estenose coronariana prvia, por fibrilao atrial com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose, estenose artica, entre outras causas. Esta angina denominada secundria.

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    DIAGNSTICO 1. HISTRIA

    1.1 CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA E SINTOMAS ASSOCIADOS A dor torcica a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica

    ocorrendo em aproximadamente 80% dos casos. A angina estvel tpica possui trs caractersticas bsicas:

    desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito, pescoo ou mandbula;

    reproduzida pelo esforo ou estresse emocional;

    prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual. A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel,

    mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso. Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, ou dispnia. No rara a apresentao atpica, com queixas como