SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA

Epidemiologia da SCA DVC: primeira causa de morte em adultos No Brasil: AVC (33%) e SCA 28% Nos EUA: 1 milhão IAM/ano Mortalidade geral: 30% Metade dos óbitos: primeiras 2h 14% morre antes de receber atendimento

médico

Probabilidade de SCA Fatores de Risco:

Idade, dislipidemia, DM, HAS,Tabagismo, historia familiar

Caracteristicas da dor: Tempo, Característica, início, término, irradiação,

melhora, piora, fatores associados

Abordagem Prática Sala de emergência 100-300mg de AAS Avaliação clínica Monitor, oxigênio, vea ECG em 10 minutos, Raio-x torax

4 Possibilidades: 1- causa não cardíaca de dor, 2- Angina estavel crônica; 3- possivel SCA; 4- SCA definida

Fisiopatologia Desbalanço entre a oferta e consumo de O2

miocárdico;

Causas de aumento de consumo: Aumento da FC, Contratilidade, tensao na parede, Hipertensão

Causas de diminuição do fluxo coronariano: vasoespasmo; aterosclerose; ruptura de placa com formação de trombo

Tipos: Fisiopatologia Angina Estavel; placa estavel, estreitanto o

calibre do vaso. Angina instável; placa instavel, obstrução

subtotal, não faz lesão aguda Infarto Agudo sem supra; placa instavel,

obstrução subtotal, faz lesão aguda Infarto com supra; placa instavel, com

obstrucão total do vaso, faz lesão aguda importante e necrose.

Possivel SCA Admissão em unidade de dor torácica; ECG/ enzimas seriadas; Baixo risco: teste de esforço:

Depressões de ST maior que 2mm Hipotensão Isquemia nas fases iniciais Obs; eficácia depende da capacidade de atingir

frequência cardíaca estabelecida

Estratificação de Risco Estratificar sempe pacientes em; ALTO MEDIO BAIXO RISCO Conduta padronizada de acordo com risco

TIMI RISK Risco de acordo com o TIMI

1- Idade ≥ 65 anos = 1 ≥ três fatores de risco para DAC = 1 DAC já conhecida (estenose ≥ 50%) = 1 Uso de AAS prévio, nos ultimos sete dias = 1

Apresentação clínica: Angina grave recente (≥ dois episódios, ≤ 24h) = 1 Elevação de marcadores cardíacos (troponina e/ou CKMB) = 1 Infradesnivelamento de ST > 0.5mm: =1

Grace Score Global Registry of Acute Coronary Events

Base de dados internacional construida para rastrear desfecho de pacientes apresentando SCA.

Pontuação de 0- 256 pontos levando em consideraçao Idade, FC PA sistólica Creatinina Killip Parada Elevação de enzimas Elevação de ST

SCA sem supra Angina instável x IAM sem supra Diferença = IAM sempre eleva enzimas Enzimas:

Troponina – marcador independente do risco da má evolução; persiste elevada por até 2 semanas, mais sensível e especifica que CKMB

Mioglobina – alto valor preditivo negativo, persiste elevada até 24h

CKmb: Alternativa aceitavel à troponina quando esta nao está disponivel, permanece 2-4 dias.

Tratamento x Risco –SCA s/ supraBaixo Medio Alto

•AAS•Estratificaçao não invasiva

•AAS•HBPM•Clopidogrel•Estratificação não invasiva xEstratificação invasiva

•AAS•HNF/HBPM•Clopidogrel•Inib. Gp 2b3a•Estratificação invasiva

Tratamento Adjuvante: nitrato, B-bloqueador, Bloque. Canal CA, IECA, Estatinas,Controle do Diabetes, Controle do Tabagismo

Terapia Antiisquemica Nitrato:

Alivio da dor/ ICC/ HAS Não fazer antes do ECG (30% IAM inf + VD) Não reduz mortalidade Evitar na hipotensão, ou no uso de viagra

Morfina Edema Agudo Pulmão/ Congestão Pulmonar Persistência da dor, após nitrato Não usar na hipotensão

Terapia Anti-Agregante Obrigatoria para SCA definida:

AAS Clopidogrel

Inibidores de GP IIb-IIIa, droga do hemodinamicista, só util quando será feito CATE; ex; Abciximabe, Tirofiban

Antiagregação

Terapia Antiisquemica; Beta-Bloqueador Angina de alta risco; Dor precordial Metoprolol EV, em vigencia de dor, fora de dor

pode ser feito VO Contra-indicações;

Historia de broncoespasmo, hipotensão, Disfunção severa de VE, Bradicardia, BAV grau 2 ou 3

Nesses casos usar verapamil ou diltiazem para diminuir FC se os mesmo não forem contraindicados

Terapia Anti-coagulante

HBPM HNF

Facilidade de uso; 1mg/kg 12/12h

Ajustar p/ IRC (50%) e para idosos (75%)

Preferencia p/ enoxihep

Usar até CATE ou 7 d Suspender 12-24 Menor mortalidade

Segurança no uso; antagonização, IRC

Dificuldade no uso; 60ui/kg + 15ui/kg 6/6h em bomba

Usar 48h ou até CATE

Menor Sangramento

Terapia Adjuvante Iniciar no primeiro dia, mas não no primeiro

atendimento concomitante ao AAS: Estatinas: consenso atual LDL>70mg/dl IECA; quando há HAS, DM, manutenção de

hipertensão, sinais ou sintomas de disfunção de VE

BRA- se intolerância à IECA Beta-bloqueador – todos Espironolactona se FE<40%, + DM ou ICC

Estratificação Precoce Invasiva Deve ser feito nas primeiras 24-48h Angina de alto risco, IAM s/ supra:

Isquemia refratária, Dor contínua Alt de ST persisente ou recorrente TV, arritmias malignas Instabilidade hemodinamica Função ventricular esquerda diminuida (FE < 40%) Preferencia do paciente/medico

IAM com supra de ST ECG compativel Alteração de Enzimas;; Quadro Clínico Estratificação de gravidade

Clínica (killip-kimball)

Classe Clínica

1 Exame normal; Sem B3 ou crepitações pulmonares

2 Estertores até 50% do pulmão

3 Estertores 50% do pulmão (EAP)

4 Choque Cardiogênico

IAM com Supra,

TROMBÓLISEDE

URGENCIA!

Indicações de Reperfusão Supra > 1mm de ST, ou BRE em tempo menor

de 12 horas do início da dor. Entre 12 e 24 horas se persistência de

isquemia e supra ST. Choque Cardiogênico; Angioplastia até 36

horas do início da dor com menos de 18 horas de instalação do choque

Tempo de inicio até tto: mortalidade

Tempos ideais para Reperfusão Números Cabalísticos, hehe Porta-agulha: < 30 minutos Porta-Balão: < 90 minutos Porta-Balão de outro serviço: < 2 horas

Fibrinolítico ou Angioplastia? Sempre Depende né Cesar…hehe Meta analise de 23 estudos, publicado no

Lancet 2003 = Angioplastia é melhor, mortalidade (7% vs 9%), reinfarto (3% vc 7%), AVC (1% vc 2%)

Favor de fibrinólise Favor de CATE

Impossibilidade de realizar CATE

Possibidade de Realizar CATE em 90 minutos

Atraso p/ realizar CATE Alto Risco, infarto extenso, choque cardiogênico

Inicio de Sintomas <3h Contra-indicação ao fibrinolítico

Contra-indicação ao uso de FibrinolíticoAbsolutas Relativa

AVCH em qualquer ocasião AVCI há + de 3 meses

AVCI nos ultimos 3 meses Anticoagulação oral

Neoplasia ou Lesão do SNC Gestação ou < de 1 semana de puerpério

Trauma ou Cirurgia Craniana ultimos 3 meses

Punção não compressivel

Sangramento Ativo Ressuscitação traumática ou cirurgia de grande porte (<3 semanas)

Suspeita de Dissecção de Aorta Hipertensao refratária (PAS >180mm)

Doença Terminal Ulcera peptica ativa

Endocardite infecciosa

Hemorragia interna há 2-4semanas

P/ STK: exposição prévia (entre 5 dias e 2 anos) ou alergia prévia.

CATE facilitado x CATE primário

Complicações Choque pós IAM; 6-7%; ocorre na maioria dos c/

supra ST e em 15-30% dos sem Supra. tto: se hipertensão- Nitroprussiato + IECA; diuretico S/N Dobutamina s/n Se PA , 100 mmhg, dopamina Choque refratario noradrenalina

Ruptura de miocardio Septal; 1-2%; Parede livre 1-6%; insuficiencia mitral 1-

2% Tto Cirurgico

Infarto de VD; 30% dos infartos inferiores- bradiarritmias, Tto: volume/ não dar nitratos/ vasopressor s/n

Complicações Trombo mural; ocorre no IAM anterior extenso,

no 3-5d, diagnostico pelo ECO Tto: considerar anticoagulação

Pericardite; 50% dos casos; dor, atrito pericardico e arritmias; (precoce 2-7 dias), tratar c/ AAS e AINH

Aneurisma de VE; 20-30% dos IAM, principalmente os anteriores, ST

persistentemente elevado, ECO evidencia, Relacionado c/ arritmia Embolia e ICC, tto cirurgico em casos selecionados.

Conclusão Profilaxia é fundamental

Gracias