SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA

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  • SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS INTERNO CARDIOLOGIA LEONARDO STELLATI GARCIA
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  • Epidemiologia da SCA DVC: primeira causa de morte em adultos No Brasil: AVC (33%) e SCA 28% Nos EUA: 1 milho IAM/ano Mortalidade geral: 30% Metade dos bitos: primeiras 2h 14% morre antes de receber atendimento mdico
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  • Probabilidade de SCA Fatores de Risco: Idade, dislipidemia, DM, HAS,Tabagismo, historia familiar Caracteristicas da dor: Tempo, Caracterstica, incio, trmino, irradiao, melhora, piora, fatores associados
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  • Abordagem Prtica Sala de emergncia 100-300mg de AAS Avaliao clnica Monitor, oxignio, vea ECG em 10 minutos, Raio-x torax 4 Possibilidades: 1- causa no cardaca de dor, 2- Angina estavel crnica; 3- possivel SCA; 4- SCA definida
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  • Fisiopatologia Desbalano entre a oferta e consumo de O2 miocrdico; Causas de aumento de consumo: Aumento da FC, Contratilidade, tensao na parede, Hipertenso Causas de diminuio do fluxo coronariano: vasoespasmo; aterosclerose; ruptura de placa com formao de trombo
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  • Tipos: Fisiopatologia Angina Estavel; placa estavel, estreitanto o calibre do vaso. Angina instvel; placa instavel, obstruo subtotal, no faz leso aguda Infarto Agudo sem supra; placa instavel, obstruo subtotal, faz leso aguda Infarto com supra; placa instavel, com obstruco total do vaso, faz leso aguda importante e necrose.
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  • Possivel SCA Admisso em unidade de dor torcica; ECG/ enzimas seriadas; Baixo risco: teste de esforo: Depresses de ST maior que 2mm Hipotenso Isquemia nas fases iniciais Obs; eficcia depende da capacidade de atingir frequncia cardaca estabelecida
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  • Estratificao de Risco Estratificar sempe pacientes em; ALTO MEDIO BAIXO RISCO Conduta padronizada de acordo com risco
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  • TIMI RISK Risco de acordo com o TIMI 1- Idade 65 anos = 1 trs fatores de risco para DAC = 1 DAC j conhecida (estenose 50%) = 1 Uso de AAS prvio, nos ultimos sete dias = 1 Apresentao clnica: Angina grave recente ( dois episdios, 24h) = 1 Elevao de marcadores cardacos (troponina e/ou CKMB) = 1 Infradesnivelamento de ST > 0.5mm: =1
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  • Grace Score Global Registry of Acute Coronary Events Base de dados internacional construida para rastrear desfecho de pacientes apresentando SCA. Pontuao de 0- 256 pontos levando em consideraao Idade, FC PA sistlica Creatinina Killip Parada Elevao de enzimas Elevao de ST
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  • SCA sem supra Angina instvel x IAM sem supra Diferena = IAM sempre eleva enzimas Enzimas: Troponina marcador independente do risco da m evoluo; persiste elevada por at 2 semanas, mais sensvel e especifica que CKMB Mioglobina alto valor preditivo negativo, persiste elevada at 24h CKmb: Alternativa aceitavel troponina quando esta nao est disponivel, permanece 2-4 dias.
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  • Tratamento x Risco SCA s/ supra BaixoMedioAlto AAS Estratificaao no invasiva AAS HBPM Clopidogrel Estratificao no invasiva x Estratificao invasiva AAS HNF/HBPM Clopidogrel Inib. Gp 2b3a Estratificao invasiva Tratamento Adjuvante: nitrato, B-bloqueador, Bloque. Canal CA, IECA, Estatinas, Controle do Diabetes, Controle do Tabagismo
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  • Terapia Antiisquemica Nitrato: Alivio da dor/ ICC/ HAS No fazer antes do ECG (30% IAM inf + VD) No reduz mortalidade Evitar na hipotenso, ou no uso de viagra Morfina Edema Agudo Pulmo/ Congesto Pulmonar Persistncia da dor, aps nitrato No usar na hipotenso
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  • Terapia Anti-Agregante Obrigatoria para SCA definida: AAS Clopidogrel Inibidores de GP IIb-IIIa, droga do hemodinamicista, s util quando ser feito CATE; ex; Abciximabe, Tirofiban
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  • Antiagregao
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  • Terapia Antiisquemica; Beta-Bloqueador Angina de alta risco; Dor precordial Metoprolol EV, em vigencia de dor, fora de dor pode ser feito VO Contra-indicaes; Historia de broncoespasmo, hipotenso, Disfuno severa de VE, Bradicardia, BAV grau 2 ou 3 Nesses casos usar verapamil ou diltiazem para diminuir FC se os mesmo no forem contraindicados
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  • Terapia Anti-coagulante HBPM HNF Facilidade de uso; 1mg/kg 12/12h Ajustar p/ IRC (50%) e para idosos (75%) Preferencia p/ enoxihep Usar at CATE ou 7 d Suspender 12-24 Menor mortalidade Segurana no uso; antagonizao, IRC Dificuldade no uso; 60ui/kg + 15ui/kg 6/6h em bomba Usar 48h ou at CATE Menor Sangramento
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  • Terapia Adjuvante Iniciar no primeiro dia, mas no no primeiro atendimento concomitante ao AAS: Estatinas: consenso atual LDL>70mg/dl IECA; quando h HAS, DM, manuteno de hipertenso, sinais ou sintomas de disfuno de VE BRA- se intolerncia IECA Beta-bloqueador todos Espironolactona se FE
  • Indicaes de Reperfuso Supra > 1mm de ST, ou BRE em tempo menor de 12 horas do incio da dor. Entre 12 e 24 horas se persistncia de isquemia e supra ST. Choque Cardiognico; Angioplastia at 36 horas do incio da dor com menos de 18 horas de instalao do choque
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  • Tempo de inicio at tto: mortalidade
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  • Tempos ideais para Reperfuso Nmeros Cabalsticos, hehe Porta-agulha: < 30 minutos Porta-Balo: < 90 minutos Porta-Balo de outro servio: < 2 horas
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  • Fibrinoltico ou Angioplastia? Sempre Depende n Cesarhehe Meta analise de 23 estudos, publicado no Lancet 2003 = Angioplastia melhor, mortalidade (7% vs 9%), reinfarto (3% vc 7%), AVC (1% vc 2%) Favor de fibrinliseFavor de CATE Impossibilidade de realizar CATE Possibidade de Realizar CATE em 90 minutos Atraso p/ realizar CATEAlto Risco, infarto extenso, choque cardiognico Inicio de Sintomas
  • Contra-indicao ao uso de Fibrinoltico AbsolutasRelativa AVCH em qualquer ocasioAVCI h + de 3 meses AVCI nos ultimos 3 mesesAnticoagulao oral Neoplasia ou Leso do SNCGestao ou < de 1 semana de puerprio Trauma ou Cirurgia Craniana ultimos 3 meses Puno no compressivel Sangramento AtivoRessuscitao traumtica ou cirurgia de grande porte (180mm) Doena TerminalUlcera peptica ativa Endocardite infecciosa Hemorragia interna h 2-4semanas P/ STK: exposio prvia (entre 5 dias e 2 anos) ou alergia prvia.
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  • CATE facilitado x CATE primrio
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  • Complicaes Choque ps IAM; 6-7%; ocorre na maioria dos c/ supra ST e em 15-30% dos sem Supra. tto: se hipertenso- Nitroprussiato + IECA; diuretico S/N Dobutamina s/n Se PA, 100 mmhg, dopamina Choque refratario noradrenalina Ruptura de miocardio Septal; 1-2%; Parede livre 1-6%; insuficiencia mitral 1-2% Tto Cirurgico Infarto de VD; 30% dos infartos inferiores- bradiarritmias, Tto: volume/ no dar nitratos/ vasopressor s/n
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  • Complicaes Trombo mural; ocorre no IAM anterior extenso, no 3-5d, diagnostico pelo ECO Tto: considerar anticoagulao Pericardite; 50% dos casos; dor, atrito pericardico e arritmias; (precoce 2-7 dias), tratar c/ AAS e AINH Aneurisma de VE; 20-30% dos IAM, principalmente os anteriores, ST persistentemente elevado, ECO evidencia, Relacionado c/ arritmia Embolia e ICC, tto cirurgico em casos selecionados.
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  • Concluso Profilaxia fundamental
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