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SCA - SNDROMES CORONARIANAS AGUDASAcadmico: Rodolpho Mascarenhas e Silva Santos

Objetivos

Epidemiologia Definio das SCAs e respectivas classificaesFisiopatologia e simtomatologia Escalas

TIMI Killip-Kimball GRACE

Mtodos e exames diagnsticos empregadosECG Marcadores Enzimticos CATE

Tratamento especfico Preveno

Introduo

A sequncia de fenmenos patolgicos associados nas vrias formas de apresentao da sndrome semelhante

O reconhecimento precoce e o tratamento das SCA determinam grande impacto na sua evoluo

Epidemiologia

Registram-se 1.400.000 novos casos por ano nos EUA Mais de 60 mil mortes no Brasil em 2001 Em 2003, quase 55 mil pacientes com o diagnstico de IAM e quase 140 mil como outras doenas isqumicas do corao foram internados no Brasil Taxas de mortalidade 30 dias aps hospitalizao vem diminuindo ao longo do tempo Cerca de 50% das mortes por IAM ocorrem na primeira hora e devido a arritmias, frequentemente fibrilao ventricular

DefinioBaixo fluxo sanguneo para as coronrias

Oferta (Primria)

Demanda (Secundria)

Diminuio do aporte de oxignio ao miocrdio

Aumento da necessidade respiratria cardaca

Fluxo sanguneo cardaco no acompanha a necessidade

Hipxia

Isquemia do miocrdio

Definio

a expresso clnica de uma obstruo do fluxo coronariano, seja por desestabilizao de placa aterosclertica ou constrio vascular coronariana A obstruo do fluxo desencadeia acontecimentos intravasculares, evoluindo para o quadro tpico

Etiopatognese

Principal causa: Placa Aterosclertica Coronariana Rotura, fissura ou escoriao/cisalhamento endotelial da placa Formao do trombo endovascular Ocluso parcial ou total da luz coronariana

Etiopatognese

Uma viagem vascular Colesterol (HDL LDL), Aterosclerose e Rotura de placaDemonstrao animada sobre a formao da placa aterosclertica e consequente obstruo circulatria aps sua rotura.

EtiopatogneseFagocitose de LDL pelos macrfagos (aterfilos)

Agregao de clulas espumosas no endotlio e liberao de agentes prinflamatrios

Crescimento da placa

Obstruo

A formao de placas aterosclerticas inicia-se desde a infncia, e progressivamente se desenvolve no sistema circulatrio

Fatores de Risco

Tabagismo

Dislipidemias

HAS

DM

Fatores de Risco

Histria Familiar - Homem 1 grau < 55 - Mulher 1 grau < 65 Idade - Homem 45 anos - Mulher 55 anos Estilo de Vida - Obesidade - Sedentarismo

Emergentes - Lipoprotena elevada - Intolerncia glicose - Fatores: . Pr-trombticos . Pr-inflamatrios

Quadro Clnico Dor retroesternal, de durao entre 20 e 30 minutos; desencadeada por esforo; sem alvio com repouso ou uso de nitrato

Sinais e SintomasPrecordialgia de instalao sbita e insidiosa

Durao maior que 30 minutos

FadigaPalpitao Dispnia

Desencadeada em Repouso ou em Esforos

Sinais e Sintomas

Dor Anginosa

Angina: - Estvel - Instvel

Abordagem Inicial da Dor PrecordialGraduao

ClasseDor anginosa Provvel Anginosa Provvel no Anginosa No anginosa

Sintomas3 2

A B C D

Anamnese completa da dor Carter Durao

Localizao

1

Irradiao Intensidade Desencadeantes Alvio Associados

0

Classificao da dor, segundo a American Heart Association (AHA)

Classificao da AnginaClasse IDorCausador Restrio-

Classe IILeveGrandes Esforos Andar mais que 2 quarteires

Classe IIIModeradaModerados / Pequenos Esforos Andar mais que 50 100 metros

Classe IVIntensaPequenos Esforos / Repouso Dor em qualquer atividade

Atividade Fsica Extrema

Classificao pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) para Anginas

Tipo da Angina

Tpica: Espalhada, em peso/queimao; irradia para hemitrax E, membro superior (E e/ou D), pescoo e mandbula; alivia com repouso Atpica: Alguma caracterstica se difere da tpica Equivalente Isqumico: Dores ou queixas noanginosas, mas sugestivas (dispnia em idosos, sncope, arritmia grave, Descompensao de doena de base) Angina Silenciosa: Assintomtica

Fluxograma para Dor Precordial

Risk Escore de FraminghamAvalia a possibilidade de surgimento de DAC em 10 anos

Escore baseado em variveis como:

Exemplo de clculo utilizando o Escore de Framingham

Idade Colesterol Total

TabagismoPAS HDL-c

Baixo Risco: < 10% de DAC Mdio Risco: 10-20% de DAC Alto Risco: > 20% de DAC

Sndromes Coronarianas Agudas

Aps leso da placa aterosclertica, ocorrer consequente obstruo do lumen vascular Obstruo completa: apresentao clnica como Infarto Agudo do Miocrdio Com Supradesnivelamento de segmento S-T (IAMCSSST) Obstruo incompleta duas formas de SCA:Angina Instvel Infarto Agudo do Miocrdio Sem Supradesnivelamento do segmento S-T (IAMSSSST)


Variveis que influenciam na isquemia e consequente leso tecidual: Poro

arterial acometida Tamanho e calibre do vaso Durao da obstruo Circulao colateral


Agravantes da Obstruo:Extenso do msculo perfundido Grau e durao da obstruo Gravidade e durao da isquemia Instabilidade eltrica Ausncia de Circulao Colateral

Diferena entre AI e IAMSSST:Sem leso muscular = AI Com leso muscular = IAMSSST

Antomopatologia da SCA

Caracterstica do trombo oclusivo:

Branco: Causador da AI e IAMSSST; Rico em plaquetas e fibrinas. Atividade tromboflica intensa. Se lisado, libera mbolos tromboflicos capazes de aumentar o trombo e, consequentemente, a obstruo

Vermelho: Causador do IAMCSST. Rico em hemcias (obstruo completa, estase sangunea). Se lisado, ocorre desaglutinao, liberando a luz do vaso para o retorno do fluxo.

Abordagem em Pronto Socorro

Abordagem em Pronto Socorro

Anamnese DirecionadaA

clnica SOBERANA!

Mastigar 300mg de AAS (de 160 a 325mg) M.O.V. Monitorizao

cardaca e oximetria de pulso acesso Venoso Oxigenoterapia (indispensvel se SatO que 0.5 mm +1

Slido instrumento preditivo de eventos cardiovasculares Probabilidade de morte aps 30 dias (em IAMCSST), e morte/infarto e revascularizao de urgncia em ECG normais na admisso Norteiam a conduta teraputica a ser tomada

SCA + TIMI 3 = conduta intervencionista entre 4-48 horas

Novas fronteiras para maximizar a deciso em Emergncias e PS

Total

0-7

Probabilidade de SCA aps avaliao clnica, ECG e Enzimas Marcadoras

Dor reproduzida compresso Onda T retificada ECG normal Enzimas normais

Dor/presso torxica ou em MSE DM > 70 anos Doena vascular no cardaca Ondas Q patolgicas Alteraes fixas no ECG (S-T ou T) Enzimas normais Sexo Masculino

Histria de ICO Dor torxica ou em MSE semelhante a crise prvia Hipotenso Congesto pulmonar Insuficincia mitral Alterao transitria de S-T (0,05mV) Elevao de enzimas troponina/CKMB Dispnia

Angina Instvel

Angina Instvel

SCA causada por obstruo parcial da coronria devido a um trombo branco Desencadeada por esforo fsico ou emoo Dor precordial, com alvio se repouso ou uso de nitrato Dor intensa, de durao entre 20 30 minutos Pode vir acompanhada por sudorese, palpitaes e vmitos No apresenta supradesnvel do segmento ST ao ECG No provoca leso do miocrdio

Angina Instvel

Exemplo de ECG de AI: sem alteraes e sem supradesnvel do seguimento ST.

Avaliao da Angina Instvel para possvel evoluo para IAMCSSTAlto Risco- Angina em crescendo nas ltimas 48 horas - Dor em repouso (>20 minutos) - Edema pulmonar ou congesto/galope de B3/hipotenso/sopro mitral novo/bradi ou taquicardia - Idade >75 anos - Alterao de ST transitrias (0,05mV) - TV sustentada - Elevao enzimtica (troponina ou CKMB)

Mdio Risco- IAM prvio/insuficincia vascular perifrica ou cerebrovascular - Revascularizao prvia - Uso de AAS - Dor em repouso (>20 minutos) sem dor no momento - Dor em repouso (70 anos - Ondas Q patolgicas - Inverso de T >0,2mV - Enzimas normais ou pouco elevadas

Baixo Risco-Dor com ECG normal/sem alterao -Enzimas normais

Classificao de BraunwaldIntensidadeClasse I: angina de esforo de incio recente ou acelerada; sem angina em repouso Classe II: angina de repouso no ltimo ms, mas no nas ltimas 48 horas Classe III: angina de repouso nas ltimas 48 horas

Morte/ Infarto em 1 ano 7,3% 10,3% 10,8% 14% 8,5% 18,5%

CircunstnciasA : desencadeada por condies extracardacas (secundrias) B : ocorre na ausncia de condies extracardacas C : at 2 semanas aps infarto do miocrdio

IAMSSST

IAMSSST

SCA causada por obstruo parcial da coronria devido a um trombo branco Desencadeada por esforo fsico ou emoo Dor precordial, com alvio se repouso ou uso de nitrato Dor intensa, de durao entre 20 30 minutos Pode vir acompanhada por sudorese, palpitaes e vmitos No apresenta supradesnvel do segmento ST ao ECG Provoca leso do miocrdio

IAMSSST

Exemplo de IAMSSST: ao ECG, no h supradesnvel do segmento ST, mas os marcadores de leso miocrdica so positivos

Tratamento para AI e IAMSSST

Dor Torcica em Pronto Socorro

Manter em repouso Solicitar ECG e Enzimas Marcadoras Monitorao cardaca e oximetria Oxignio 2 a 4L/minuto AAS 3 comprimidos (300mg) VO Nitrato 5 a 10mg EV Controle da Dor Morfina

M.O.N.A.

Tratamento para AI e IAMSSST

Heparinizaode Baixo Peso Molecular HBPM Heparina No Fracionada HNF Heparina

Bloqueador Clopidogrel IECA Estatinas Cateterismo

Em 24 horas No deve ser de uso imediato, mas deve ser iniciado entre 6 e 24 horas aps internao Uso adjuvante, se LDL >100mg/dL em SCA

Condies Adversas

Pacientes que alegam alergia a salicilatos, no usar AAS de incio. substitudo pelo Clopidogrel Pacientes com infarto de VD, no usar Nitrato devido ao risco de hipotenso Bloqueadores so contra-indicados em pacientes com: BAV Broncoespasmo Hipotenso ICC

Descompensada Bradicardia

Tratamento pela classificao da AIBaixo Risco- Dor: dor torcica no anginosa (D) ou de possvel origem cardaca (C) - Durao: 20 minutos - ECG: inverso de onda T >2mm / ondas Q patolgicas - Marcadores: normais ou discretamente aumentados, porm sem curva tpica de infarto

Conduta: - Antiplaquetrio oral (AAS + Clopidogrel) - Heparinizao plena com HBPM ou HNF - Nitrato se dor persistente - -Bloqueador via oral nas primeiras 24 horas - Antagonista de canal de clcio para os contra-indicados do Bloq - Investigao no invasiva com exames de imagem

Tratamento pela classificao da AIAlto Risco- Histria: >75 anos ou Diabetes - Dor: durao >20 minutos em repouso. Sintomas nas ltimas 48 horas: angina progressiva; congesto; B3; sopro mitral; alterao da FC - ECG: Infradesnivelamento de S-T >0,5mm / alterao dinmica de S-T / bloqueio de ramo novo ou supostamente novo / TVS

- Marcadores: Positivos, com curva tpica de isquemia miocrdica secundria a IAMConduta:- AAS + Clopidogrel inibidor de glicoprotena Ib/IIIa . Tirofibana se tratamento clnico; Abciximabe se angioplastia - Heparinizao plena com HBPM ou HNF - Avaliao invasiva com estudo hemodinmico (melhor nas primeiras 48 horas) - Estudo hemodinmico imediato

IAMCSST

IAMCSST

SCA causada por obstruo total da coronria devido a um trombo vermelho Desencadeada por esforo fsico ou emoo Dor precordial, sem alvio se repouso ou uso de nitrato Dor mais intensa e prolongada (>30 minutos) Pode vir acompanhada por sudorese, palpitaes e vmitos Apresenta supradesnvel do segmento ST ao ECG Provoca leso do miocrdio

Confirmao Diagnstica

Histria clnica e exame fsico: Sintomatologia

isqumica

ECG com os critrios: Aparecimento

de ondas Q Patolgicas Elevao do segmento S-T >1mV em duas ou mais derivaes contguas

Elevao e queda gradual de Troponina Elevao e queda gradual de CKMB Ps-interveno em coronria com angioplastia que evolua semelhantemente

Eletrocardiograma ECGCorrelaes entre parede miocrdica, derivaes e artrias que as irrigam: Anterior: DI, aVL, V3-6. Descendente anterior

nferolateral: DII, DIII, aVF. Circunflexa ou Direita

Lateral: DI e aVL. Circunflexa

Direito: aVR, V1 e V2, V3r e V4r. Direita.

Psteroinferior: aVF, V5 e V6 em espelho. Direita.

Eletrocardiograma ECG



Principais alteraes em supradesnvel de segmento S-T em IAMCSST de parede inferior, vistas em suas respectivas derivaes ao ECG






Classificao do IAMCSSTTipos 1 2 Definies- IAM espontneo (primrio), ocasionado por isquemia devido a eroso, fissura ou ruptura de placa aterosclertica

- IAM secundrio, ocasionado por isquemia secundria a maior demanda de oxignio ou por reduo da oferta de oxignio- Morte sbita ou Parada Cardaca, frequentemente com sintomas de isquemia miocrdica ou achados sugestivos de IAM, mas bito ocorre antes de amostras de sangue serem colhidas ou no houve tempo hbil para elevao dos marcadores - IAM Associado angioplastia

34a

4b 5

- IAM associado a trombose de stent- IAM associado cirurgia de revascularizao do miocrdio

Escore de Killip-KimballClasse I II III IV

ClnicaSem B3 ou crepitaes pulmonares Estertores a at 50% dos campos pulmonares, com ou sem B3 Estertores >50% dos campos pulmonares (EAP) Choque cardiognico

O Escore de Killip-Kimball visa a classificao dos pacientes quanto a repercusso hemodinmica ps IAM e seu prognstico, direcionando condutas e teraputica especfica para cada tipo de paciente.

Escore de ForresterClasseI II III IV

Perfil HemodinmicoNormal PAOP < 18mmHg IC > 2,2L/min/m Legenda: PAOP = Presso de Ocluso da Artria Pulmonar IC = ndice Cardaco

Congesto Pulmonar PAOP > 18mmHg IC > 2,2L/min/m M perfuso tecidual PAOP < 18mmHg IC < 2,2L/min/m M perfuso tecidual e congesto pulmonar PAOP > 18mmHg IC < 2,2L/min/m

O Escore de Forrester tem a mesma finalidade de estratificao que o de Killip-Kimball, mas utiliza-se de metodologia invasiva (cateter de Swan-Ganz).

Tratamento para IAMCSST

Dor Torcica em Pronto Socorro

Manter em repouso Solicitar ECG e Enzimas Marcadoras Monitorao cardaca e oximetria Oxignio 2 a 4L/minuto AAS (3 comprimidos 300mg VO) Nitroglicerina 5 a 10mg EV Controle da Dor Morfina

M.O.N.A.

Nveis de recomendao teraputicaClasse I Classe IIa Classe IIb Classe IIINvel de benefcio comprovado por estudos clnicos

Nvel de benefcio provvel em estudos clnicos

Nvel de benefcios possvel em estudos clnicos Malefcio comprovado com uso da medida clnicaNveis de recomendao para medidas teraputicas

Tratamento para IAMCSSTOxignioClasse I Classe IIa Classe IIb- Congesto pulmonar / SatO2 < 90% - Todos os doentes com IAM no complicado (2 a 3 primeiras horas) - Todos os doentes com IAM no complicado (3 a 6 primeiras horas)

Posologia: 2 a 4 L/minuto

Tratamento para IAMCSSTAntiagregante PlaquetrioClasse I Classe IIb- AAS, de 160 a 325 mg VO, no momento do diagnstico Mantido indefinidamente - Em alergias ao AAS, substitu-lo por Clopidogrel, Ticlopidina ou Dipiridamol

Estudos comprovam que com o uso imediato de AAS, 3 comprimidos mastigado (VO), houve reduo na mortalidade por IAM de 23%. Quando associado a Estreptoquinase em IAMCSST, essa reduo vai para 43%.Posologia: 160 a 325mg VO

Tratamento para IAMCSSTNitroglicerinaClasse I- IAM e ICC; IAM anterior extenso; Isquemia; Hipertenso persistente por 24 a 48 horas - Congesto / Isquemia Persistente / Recorrente > 48 horas

Classe IIbClasse III

- IAM sem hipotenso, bradicardia ou taquicardia > 24 a 48 horas - IAM complicado ou anterior extenso por > 48 horas- Hipotenso (PASIST < 90mmHg) Bradicardia (< 50bpm) - IAM de VD

Posologia: Nitrato - 5 a 10 g/minuto EV Nitroglicerina - 5 a 10 g/minuto EV

Nitrato Nitroglicerina

Tratamento para IAMCSSTMorfinaClasse IClasse III- Pacientes com IAM persistente e dor sintomtica presente aps nitrato/nitroglicerina- Pacientes com PASIST < 90mmHg

Pode desencadear reao histaminrgica, provocando nuseas, vmitos e pruridos.Posologia: - 1 a 5 mg IV em bolus - 1 ampola (1 amp = 10mg = 1mL) diluda em 9mL de ABD, EV. Aplicar 2-4mL / 5-15 minutos at alvio da dor ou sintomas de intoxicao

Tratamento para IAMCSST-BloqueadoresClasse I- Iniciar via oral nas primeiras 24 horas para pacientes sem sinais de insuficincia cardaca, baixo dbito, risco aumentado para choque cardiognico ou outras contraindicaes para bloqueadores - Pacientes com contraindicaes devero ser reavaliados quanto indicao preventiva de seu uso aps estabilizao - Pacientes hipertensos sem sinais de insuficincia cardaca, baixo dbito, risco aumentado para choque cardiognico ou outras contraindicaes para -bloqueadores - -bloqueador IV para pacientes com insuficincia cardaca, baixo dbito, risco aumentado para choque cardiognico ou outras contra-indicaes Posologia: Metoprolol 25 a 100mg VO; 12/12 horas

Classe IIa Classe III

Tratamento para IAMCSSTTromblise (Estreptoquinase)Classe I- Supra ST >0,1mV em 2 derivaes contguas, h 0,1mV em 2 derivaes contguas, h >12 horas e idade > 75 anos- Supra ST >0,1mV em 2 derivaes contguas, h >12 e < 24 horas - PASIST > 180mmHg e/ou PADIAST > 110mmHg com IAM de alto risco aps controle pressrico

- Supra ST >0,1mV h >24 horas, sem dor do tipo isqumica - Infra ST apenas Em estudos recentes, seu emprego em tempo hbil

Classe III

representou uma diminuio nos ndices de mortalidade em 18%. Maior benefcio: antes de 3 horas do incio do quadro, IAM anterior, DM, PASIST < 100mmHg

Tratamento para IAMCSSTTromblise (Estreptoquinase)

Posologia: Ampolas de 250.000 , 750.000 e 1.500.000 UI. Diluir 1.500.000 UI em 250 mL de SG 5% Bomba de Infuso para 250 mL/hora

Angioplastia Miocrdica


A melhor conduta de revascularizao aquela que est mais rapidamente disponvel, e inclusive pode e deve ser prescrita j na ambulncia, se tiver condies e pessoal treinado Todo hospital que no dispe de angioplastia tem de ter tromboltico, e tem de ter um sistema pronto e gil 24 horas, para transferncia de pacientes para centros intervencionistas quando for necessrio


Angioplastia Primria Primeiro

contato mdico at inflar o balo: 120

minutos a melhor conduta para reperfuso de IAMCSST com menos de 12 horas de evoluo (Classe I) Mais indicada para pacientes com choque cardiognico

Angioplastia de Resgate Medida

indicada para pacientes com evoluo maior que 12 horas de sintomas ou IAM ocorrendo Indicada para reperfuso qumica ineficiente e com menos de 12 horas de sintomas

Angioplastia Primria

A angioplastia primria potencialmente superior terapia tromboltica na restaurao da vitalidade miocrdica.Taxas de isquemia recorrente e reinternao hospitalar so menores

Contudo, necessitam de operadores experientes, alm da baixa disponibilidade

Angioplastia PrimriaAngioplastia PrimriaClasse I- Alternativa tromblise em centros especializados. IAM de evoluo at 36 horas que desenvolve choque cardiognico, idade 12 horas e ausncia no momento - Baixa capacidade do hospital em realizar o procedimento

Classe IIa Classe IIbClasse III

Angioplasta CoronariaAnimao de demonstrao sobre a Angioplastia com Balo (sem stent). No idioma espanhol.

IAMCSST de Ventrculo Direito


Deve-se dar importncia ao IAM de VD Representa 30% dos IAM de parede inferior Reconhecida ao ECG com as derivaes V3r e V4r at cerca de 3 horas do incio do infarto Aps esse perodo, a evoluo para choque cardiognico, sem congesto pulmonar, em menos de 12 horas o prximo indicador de IAM de VD No deve ser administrado venodilatadores (nitroglicerina, nitrato, morfina)


Risk Score de GRACEAge (years) (0258 pontos) 4 31 Killip class: ClassI -0 Class II -21 Class III -43 Class IV-64 Cardiac arrest at admission 43 Elevated cardiac markers 15 ST-segment deviation 30

Preveno

Consideraes Finais

Todo paciente apresentando dor torcica de possvel origem cardaca deve ser observado no PS e avaliado seriadamente, com ECG / Enzimas Cardacas e outros exames para definir, com maior segurana, a existncia ou no do evento isqumico. Mesmo se pesquisa for negativa, o paciente merece acompanhamento ambulatorial Se pesquisa positiva, o paciente deve ser internado e rastreado para classificao entre as SCAs

Campanha Nacional Contra a Hipertenso

Obrigado!

Referncias Bibliogrficas

Medicina Interna Harrison. 16 edio. 2003; Emergncias Clnicas Abordagem Prtica. Saraiva Martins, Herlon et al. 5 edio. 2010; Circulation ACC/AHA Guideline update for the manegement of pacients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. 2002; 106:1893 III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SBC. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. V. 83, Suplemento IV, setembro 2004