Síndromes Coronarianas Agudas ACLS

Infarto Com Supradesnivelamento de STInfarto Sem Supradesnivelamento de ST

Angina Instável

Fisiopatologia

• Processo complexo– Em 97% dos pacientes a placa obstrui <70%– Placa com morfologia complexa, excêntrica– Placas de rico conteúdo lipídico e fina

cobertura fibrosa– Stress mecânico– Proteinases secretadas por macrófagos

Fisiopatologia

Placa Vulnerável

Grande lago lipídico e excêntrico

Infiltração de células espumosasdo núcleo lipídico, secretando fator tissular

Capa fibrosa fina

Comportamento inflamatório localincluindo neutrófilos linfócitos T, macrófagos, células musculares lisas e citocinas, promovendo a ruptura da capa pela secreção de matrix de metaloproteinases

FisiopatologiaRuptura da Placa

Gatilhos: exercício físico, stress mecânico devido ao aumento da contratilidade cardíaca e

freqüência cardíaca, pressão arterial e, possivelmente, vasoconstrição

Fisiologia

Oclusão Lise espontânea, reparo Oclusão coronariana e remodelamento da coronariana completa parede incompleta

IAM Resolução temporária da Angina Instável / com supra- instabilidade; lesão coro- IAM sem supra-desnível de ST nária de alto risco futuro desnível de ST

Abordagem Inicial

• Diagnóstico baseia-se em:– Quadro clínico– ECG

Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST)

Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T:

fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/IAM s/supra de ST

ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica

fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

Caminho Crítico - SCAs

Dor Torácica não Traumática

Admitir em leito monitorizado• Monitor ECG, PANI, Oximetria• Administrar Cateter de O2 a 2 a 4 l/min• Solicitar presença do médico imediatamente• Solicitar ECG de 12 derivações imediatamente

Confirmar a presença de dor sugestiva de isquemia

• Obter acesso venoso• Coletar exames laboratoriais• Realizar HGT• Solicitar RX Tórax no leito

Exames Laboratoriais• Hemograma• Creatinina + Uréia• Eletrólitos• CKMB massa, Troponina I (ou CPK, CKMB atividade)• TP, TTPA e Plaquetas• Glicemia

Quadro Clínico

• Dor anginosa– Características– Localização– Irradiação– Duração– Fatores desencadeantes– Fatores de melhora– Fenômenos acompanhantes

Quadro Clínico

• Dor atípica– Diabéticos– Mulheres– Idosos

Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor emabdome superior devem ser submetidos a um ECG

Quadro Clínico

• Sintomas atípicos– Dispnéia– Síncope– Dor epigástrica– Dor irradiada como único sintoma– Fenômenos vegetativos

Marcadores de Lesão Miocárdica

• CKMB Atividade• CKMB Massa• Troponinas T e I• Mioglobina

Proscrito

• LDH• TGO

Marcadores Cardíacos

A – Mioglobina ou Isoformas de CKMBB – Troponinas no IAMC – CKMB no IAMD – Troponinas na Angina Instável

Dias Após Início do IAM

Troponina na Angina Instável

Terapêutica Adjuvante• Nitroglicerina (Tridil)

– Quando• Sempre que houver dor isquêmica• Isquemia miocárdica associada à hipertensão• Dor isquêmica recorrente• Congestão pulmonar – Falência Cardíaca

– Quando não• Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg)• Infarto de VD• Bradicardia ou taquicardia intensa

– Por que• Reduz a pré-carga – consumo de O2 miocárdico• Dilata as artérias coronárias• Reduz a dor causada pela isquemia miocárdica

Terapêutica Adjuvante∀ β-Bloqueadores

– Quando• Sempre que não houver contra-indicações

– Asma ou DPOC severo– Insuficiência cardíaca moderada a severa (Killip III ou IV)– Insuficiência vascular periférica grave

– Quando não• Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg) e Choque• Freqüência cardíaca < 60 bpm• Bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus

– Por que• Reduz o consumo de O2 miocárdico• Diminui o tamanho da área infartada• Reduz a incidência de FV na fase aguda

Terapêutica Adjuvante

• Morfina– Ações:

• Venodilatador – reduz a pré-carga do VE• Reduz a RVS – reduz a pós-carga do VE• Analgesia no SNC – reduz a ansiedade

– Indicações• Dor torácica isquêmica que não melhorou c/ NTG• IAM sem hipotensão• Edema agudo de pulmão

Terapêutica Adjuvante

• Morfina– Dose

• 2 a 4mg IV – titular até obter o efeito desejado• Pode ser repetida após 5 minutos

– Precauções• Não administre em pacientes hipotensos• Estados hipovolêmicos• Depressão respiratória

Anti-agregantes Plaquetários• Aspirina

– Quando• Na chegada• Sempre que não houver alergia

– Por que• Bloqueia irreversivelmente o Tromboxane A2 plaquetário• Reduz a agregação plaquetária

– Dose• 165 a 350mg - mastigada

– Alternativa / Adjuvante• Clopidogrel 300mg - 4 comprimidos de 75mg

Heparinas de Baixo Peso Molecular

• Dose– Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12 horas

• Vantagens – Maior atividade anti fator Xa– Não são neutralizadas por proteínas carregadoras de heparina– Efeitos mais preditíveis– Não é necessária a medição do TTPA– Administrada por via subcutânea, evitando o uso de infusão IV

contínua. • Contra-indicações

– Hipersensibilidade à heparina e produtos suínos– Enoxaparina: use com extrema cautela em pacientes com

trombocitopenia induzida por heparina

Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Inibe o receptor de integrina GP IIb/IIIa na membrana da plaqueta

• Inibe a via final comum de ativação da agregação plaquetária.

Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Indicações

– As maiores indicações correntes nas SCA são

o Infarto sem supra de ST: eptifibatide e tirofiban.o Angina instável tratada clinicamente: eptifibatide

e tirofibano Angina instável ou Infarto que será submetido a

ICP: abciximab, eptifibatide.

Agentes Fibrinolíticos

• Mecanismo de Ação

– São ativadores do plasminogênio

– Convertem o plasminogênio em plasmina

– A plasmina é um potente fibrinolítico intrínseco

Agente Fibrinolítico• Considerações

– rtPA é significativamente mais caro que a streptoquinase

– rtPA traz pequeno aumento no risco de AVCH

• Melhor relação custo/benefício– Dor há menos de 4 horas– Infarto extenso (> 3 derivações de ECG)– Baixo risco de AVCH em pessoas < 65 anos

Fibrinolíticos (Trombolíticos)

• Tempo porta-droga < 30 minutos

• Reperfusão fluxo TIMI III– Alteplase ≅ 54%– Streptoquinase ≅ 33%

• Maior Benefício– Supradesnivelamento de ST o Bloqueio de Ramo– Apresentação precoce– Infarto extenso– Pacientes jovens

Fibrinolíticos (Trombolíticos)

• Benefícios menos pronunciados– Idade > 75 anos– Apresentação entre 6 e 12 horas– Infarto pequeno– Risco aumentado de hemorragia intracerebral

• Não indicado– Infradesnivelamento de segmento ST– Apresentação há mais de 12 horas

Terapêutica Fibrinolítica

• Contra-indicações absolutas

– AVC hemorrágico prévio– Outro AVC ou acidente cerebrovascular no último

ano– Sangramento interno ativo (exclui a

menstruação)– Suspeita de dissecção de aorta

ICP (Angioplastia) Primária

• Restaura o fluxo em > 90%

• Maior efetividade– Choque Cardiogênico (Classe I)– Contra-indicação à fibrinólise (Classe I)– Alternativa ao fibrinolítico (Classe IIa)

Abordagem Inicial

• Diagnóstico baseia-se em:– Quadro clínico– ECG

Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST)

Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T:

fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/IAM sem SSST)

ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica

fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST)

Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T:

fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/IAM sem SSST)

ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica

fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

Caminho CríticoIAM com Supra de ST

• Administrar AAS 300 mg VO• Realizar ECG de 12 derivações

• Acrescentar V3R, V4R, V7 e V8

Única contra-indicação àAspirina é alergia

Tempo porta a ECGInterpretado é 10 min

PA sist. > 100 mmHg

Congestão Pulmonar

Não Sim

• Administrar Isordil 5 mg SL• Administrar Morfina 2 a 3 mg IV

NãoSim

Administrar SF 250 mlEm 5-10 min

Considerar drogaVasoativa

ECG com supradesnivelamento de 1 mmem pelo menos duas derivações consecutivas

ou presença de bloqueio de ramo recente

Se PA sist > 100 mm Hg e não houver infarto de VD• Iniciar infusão de nitroglicerina 10 µg/min• Dose máxima 100 µg/min

Se PA sist > 100 mm Hg e não houver contra-indicação• iniciar metoprolol 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 min• Dose 5 a 15 mg

Comunicar o Cardiologista sempre que• Choque/hipotensão arterial não responsivo a 500 ml de solução salina• Infarto de VD• Congestão pulmonar (Killip II a IV)• Possível dissecção de aorta • Indicação de angioplastia primária

Decidir terapêutica parareperfusão miocárdica

Caminho CríticoIAM com Supra de ST

Angioplastia Primária

Nas seguintes situações• Como alternativa à trombólise• Revascularização mioc. prévia• Choque cardiogênico (Killip IV)• EAP (Killip III)• Infarto de VD• Contra-indicação à trombólise

Não Sim

Trombólise

Apenas um “SIM”é necessário e suficiente

Decidir terapêutica parareperfusão miocárdica

Caminho CríticoIAM com Supra de ST

Angioplastia Primária

Ações a serem tomadas• Bipar hemodinamicista• Informar Hemodinâmica• Bipar cardiologista

Cateterismo iniciaráem menos de 60 min

NãoSim

Heparina - 70 UI/Kg IV em boloTiclopidina-500 mg VO-Clopidogrel-- 300 mg VO

Contra-indicaçãoformal à

Trombólise

NãoSim

Insistir na Angioplastia Primária

Trombólise

Caminho CríticoIAM com Supra de ST

Paciente com• > 65 anos• > 4 horas de evolução• Até 3 derivações comprometidas• Problemas econômicos

NãoSim

Streptoquinase rTPA (Actilise)

Fibrinólise

Apenas um “SIM”é necessário e suficiente

Caminho CríticoIAM com Supra de ST

Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST)

Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T:

fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/IAM sem SSST)

ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica

fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

Inicie tratamento coadjuvante• Clexane 1mg/Kg• Seloken 5 a 15 mg IV• Nitroglicerina IV

Apresenta• Sintomas isquêmicos recorrentes• Disfunção ventricular esquerda• Sintomas isquêmicos persistentes• Troponina positiva• Congestão pulmonar• Hipotensão

Tirofiban IVSF 200mlAgrastat 50ml

Ataque(ml/h) = Pesox0,12x4 (em 30 min)Manutenção (ml/h) = Pesox0,12

• Dor prolongada > 20 min• Dor em repouso• Dor > 20 min na entrada• Bradicardia/Taquicardia• Alterações isquêmicas em diversas derivações• Alterações dinâmicas de ST e T

Não Sim

•Manter • Clexane 1 mg/Kg cada 12h• Seloken 50 mg cada 12h• AAS 200 mg ao dia• Monocordil 40mg cada 8h

SimNão

•Manter • Clexane 1 mg/Kg cada 12h• Seloken 50 mg cada 12h• AAS 200 mg ao dia• Nitroglicerina IV

Informar Cardiologista

Internar

Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T:

fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de

alto risco/IAM SSSST)

Caminho Crítico - Angina Instável e Infarto sem Supra de ST

Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST)

Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T:

fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/IAM sem SSST)

ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica

fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

Caminho Crítico - Angina Instável e Infarto sem Supra de ST

Apresentação• Angina de início recente• Angina a pequenos esforços• Angioplastia há < 6 meses• Cirurgia de R.M.

• Repetir ECG e Troponina após 4 e 8 horas• Recorrência de sintomas

Positivo

Não

Sim

• Avalição pré-alta hospitalar• Teste funcional (solicitar)• Manter AAS 200 mg VO/dia

Negativo

• Alta hospitalar• Tratar conforme indicado

ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica

fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

Tratar comoAngina de altoAngina de alto

riscorisco