Síndromes coronarianas agudas

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Síndromes coronarianas agudas. Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica. Síndromes coronarianas agudas. Abordagem inicial Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) Tratamento Monitorização. Abordagem inicial. DOR TORÁCICA SUSPEITA. 10 Minutos. - PowerPoint PPT Presentation

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Sndromes coronarianas agudas

Dr. Leon G. R. MacedoMdico Assistente Clnica Mdica UE/ HemodinmicaSndromes coronarianas agudas Abordagem inicial

Qual o tipo de placa? (Extratificao de risco)

Tratamento Monitorizao

Abordagem inicialDOR TORCICA SUSPEITA10 MinutosECG5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar)M.O.N.A.3Abordagem inicialDOR TORCICA SUSPEITA Caracterstica da dor Piora com esforo Melhora com repouso ou nitrato4Abordagem inicialDOR TORCICA SUSPEITA Caracterstica da dor Piora com esforo Melhora com repouso ou nitrato3: Definitivamente anginosa

2: Provavelmente anginosa

1: Provavelmente no anginosa

0: Definitivamente no anginosa5Qual o tipo de placa?6Qual o tipo de placa?

7Qual o tipo de placa?

8Qual o tipo de placa?

Qual a clnica destas placas?9Ruptura da placaFissura da placaTrombose MicroembolizaoMicro-infartoDisfunoVE ReservacoronriaArritmiasMICROEMBOLIZAOCORONRIAJACC 2000;36:22ElevaodetroponinasQual o tipo de placa?

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infra ST inverso de onda T ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionQual o tipo de placa?

12Valor Prognstico do ECG de Admisso Nas SCA : GUSTO IIb (N = 12.142 pts)51015202530076543210Dias aps a randomizaoMortalidade (%)109876543210204060801001400160180120Dias aps a randomizaoMortalidade (%)6 meses30 diasJAMA 1999;281:707Infra de STSupra de STSupra + Infra de STInverso de TInverso de TSupra de STInfra de STSupra + Infra de STHospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)Acute Coronary Syndromes*1.57 Million Hospital Admissions - ACSUA/NSTEMI1.24 million Admissions per yearSTEMI.33 million Admissions per yearHeart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.14Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torcica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o brao esquerdo e para sua mandbula. Ele refere nuseas e sensao de morte, ele est coberto de suor. 15Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torcica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o brao esquerdo e para sua mandbula. Ele refere nuseas e sensao de morte, ele est coberto de suor. Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa; Ausculta pulmonar sem congesto16

17

Ponto J +0.04 sDesnivelamento do segmento ST = 4,5 mm18aVF inferiorIII inferiorV3 anteriorV6 lateralaVL lateralII inferiorV2 septalV5 lateralaVRI lateralV1 septalV4 anterior19Morfina IVOxignio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mgTratamento inicial20Tratamento inicialMorfina IVOxignio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mgComo?1 a 3 mg IV cada 5 minAteno!PAS< 90 mm HgInfarto de VDDepresso da ventilao - DPOCNusea e vmito (comum)Prurido ou broncoespasmo (incomum)21Tratamento inicialMorfina IVOxignio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg22Tratamento inicialMorfina IVOxignio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mgComo?SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 minIV: NTG 10-20 g/minaumentar 5-10 g cada 5-10 minAteno!PAS< 90 mm HgInfarto VDLimitar queda da PAS10 % se normotenso30 % se hipertenso23Tratamento inicialMorfina IVOxignio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mgComo?200 mg VOAteno!Alergia (nica contra-indicao absoluta)Asma e lcera pptica

24Tratamento inicialClopidogrel-Bloqueador e.v.Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)25PlaceboClopidogrelLD 300 mgMD 75 mgP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=1739Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.15.021.705101520251.00.40.60.81.21.636%Odds Reduction STEMI, Age 18-75Occluded Artery or Death/MI (%) CLARITY-TIMI 28 Endpoint primrio:Artria ocluda ou morte/infarto26Tratamento inicialClopidogrel-Bloqueador e.v.B-Bloqueador e.v.:

evitar

27Restaurao do fluxo coronarianoICP primria: Tratamento de escolha desde que laboratrio/pessoaltreinado disponvel e que no tenha retardo maior que 120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentao h menos de 2 horas Choque Contra-indicao a teraputica fibrinoltica28Restaurao do fluxo coronarianoFibrinolticosStreptoquinase 1,5 milho de Unidades em 60 minutosAlteplase 15 mg IV em bolus 0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg)Tenecteplase - < 60 Kg 30 mg 60 a 69 Kg 35 mg 70 a 79 Kg 40 mg 80 a 89 Kg 45 mg > 90 Kg - 50 mgIndicaes: Elevao de ST > 1 mm em duas ou mais derivaes consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevao de STO tempo do incio dos sintomas deve ser < 12 horasAteno para as contra-indicaes absolutas e relativas

29Contra-indicaes aos trombolticosAbsolutas

AVC hemorrgico prvio ou outros eventos cerebrais h < 1 anoNeoplasia intracranianaSangramento interno ativo (exceto menstruao)Suspeita de disseco de aortaRelativas

HAS > 180X110 mm Hg e no controlvelOutras patologias cerebraisUso atual de anticoagulantes (INR > 2-3)Trauma recente (2-4 semanas)RCP prolongada (> 10 min) e traumticaGrande cirurgia (< 3 semanas)Puno vascular no compressvelSangramento interno recente (< 2-4 semanas)Estreptoquinase nos ltimos 2 anosGravidezlcera pptica ativaHistria de HAS grave

30ICP primria

31ICP primria

32ICP primria

33

Regra do 1/3 34Restaurao do fluxo coronarianoSCA C/ SUPRA(ou BRE novo)< 12 h> 12 hC/ DOR OU IVES/ DOR OU IVEINTERNAR NA U.C.I.CINE E ICP35MonitorizaoSala de UrgnciaUCOEnfermaria0h6h48h7dEvitar perda muscular

tromblise (qumica ou ACTP)Evitar morte arrtmica

tratamento precoce Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses

Tratamento precoce de fatores de riscoNITRATOAAS-bloqueadoresIECAHIPOLIPEMIANTESClopidogrel36Tratamento atual do IAMDATASUS

37ACC 2007

38Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torcica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandbula. Apresentou dor semelhante h 1 dia porm em menor intensidade. Associada a dispnia. Piorou quando andou para chegar at a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.39Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa; Ausculta pulmonar E.C. em bases.Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torcica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandbula. Apresentou dor semelhante h 1 dia porm em menor intensidade. Associada a dispnia. Piorou quando andou para chegar at a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.40

41DOR TORCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIAREALIZAR ECG (12 derivaes)SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)SCA S/ SUPRA

DIAGNSTICO INDEFINIDOCINE E ICPINTERNAR NA U.C.I.< 12 h> 12 hC/ DOR OU IVES/ DOR OU IVEADMISSO - histria e ex.fsico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfuso- acesso venoso - oximetria de pulso- monitorizao ECG42Morfina IVOxignio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg

Tratamento inicial43Alto riscoRisco intermedirioBaixo risco HistriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doena cerebro-nas ltimas 48 h.vascular ou perifricaIdade> 75 anos.prvios, uso prvio de AAS.Idade 70-75 anos.DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas(> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recentedeDAC moderada a alta.Curta durao

Angina em repouso < 20 min,com alvio espontneo oucom nitrato. AchadosEdema pulmonar. clnicosPiora ou surgimento desopro de IM, B3, hipotenso,bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInverso de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alterao,alteraes dinmicas deOndas Q patolgicas.durante o episdio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL).44Alto riscoRisco intermedirioBaixo risco HistriaAgravamento dos sintomasIAM, RM, doena cerebro-nas ltimas 48 h.vascular ou perifricaIdade> 75 anos.prvios, uso prvio de AAS.Idade 70-75 anos.DM. Tipo de dorDor prolongada em repousoAngina de repouso > 20 min,Piora dos sintomas(> 20 min).resolvida, com probabilidadeInicio recentedeDAC moderada a alta.Curta durao

Angina em repouso < 20 min,com alvio espontneo oucom nitrato. AchadosEdema pulmonar. clnicosPiora ou surgimento desopro de IM, B3, hipotenso,bradicardia ou taquicardia. ECGAngina em repouso, comInverso de onda T> 0,2 mV.Normal ou sem alterao,alteraes dinmicas deOndas Q patolgicas.durante o episdio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e.,Pouco elevados (p.e., TnT>Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL).0,01, mas < 0,1 ng/mL).45 TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA

- idade > 65 anos1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%)1 ( )- uso de AAS nos ltimos 7 dias1 ( )- angina severa nas ltimas 24 horas1 ( )- aumento dos marcadores cardacos1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm1 ( )AVALIAO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES

2: baixo risco

3-4: mdio risco

5-7: Alto risco46 TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA

- idade > 65 anos1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%)1 ( )- uso de AAS nos ltimos 7 dias1 ( )- angina severa nas ltimas 24 horas1 ( )- aumento dos marcadores cardacos1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm1 ( )AVALIAO DO RIS