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PROTOCOLO DE MONITORAMENTO NO ESTADO DO PARANÁ DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (SRA) E DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS GRAVES (SRAG)

10 de maio de 2013

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GOVERNADOR CARLOS ALBERTO RICHA SECRETARIO DE ESTADO DA SAÚDE MICHELE CAPUTO NETO SUPERINTENDENTE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SEZIFREDO PAZ DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DE AGRAVOS ESTRATÉGICOS MIRIAN MARQUES WOISKI CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÃNCIA EM SAÚDE ADILOIR MENDES DA SILVA ANGELA MARON DE MELLO LAURINA SETSUKO TANABE LINEU ROBERTO DA SILVA JOSIANE RAYMUNDO VERA KOBAYASHI RICARDO MATSUO ELISEU BELLY JOEL LOPES DA SILVA LUIZ EDUARDO LOYOLA THAILA CORONA

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I – INTRODUÇÃO

Os agentes infecciosos das vias respiratórias têm o contágio na forma mediata

(transmissão por gotículas, aerossóis), como mecanismo mais efetivo de transmissão determinando altas taxas de reprodução da doença (Ro). Sua disseminação é extremamente favorecida em aglomerados urbanos pela grande concentração populacional ali existente.

A forma mediata representa importante meio de transmissão com enorme capacidade de difusão na população, para um dado agente, pois independe da presença de vetores ou de veículos de transmissão como, por exemplo, a água e os alimentos ou tampouco carece de contato íntimo, como nas doenças sexualmente transmissíveis.

As doenças respiratórias são de extrema importância no cenário mundial pelo potencial epidêmico/pandêmico.Em m 1976 surgiu na Filadélfia uma enfermidade respiratória, na forma de epidemia cognominada Doença dos legionários provocada por uma bactéria, a Legionella pneumophila. Trata-se de agente, transmitido por aerossóis procedente de ar condicionado. Mais recentemente identificou-se a “Síndrome do Edifício Enfermo” caracterizada por uma irritação das membranas mucosas, dor de cabeça, erupção e dificuldades respiratórias sem muita clareza das possíveis causas.

Em 2003 o mundo assistiu a um episódio caracterizado como emergência epidemiológica internacional no caso a SARS (Coronavirus) de inicio na China, na província de Guandong. Tal patógeno, de comprovado reservatório animal (quirópteros), apresenta-se clinicamente como uma pneumonia viral grave de alta letalidade (12%) e de transmissão respiratória. A partir da China, a SARS dispersou em poucos meses, por 16 países, inclusive o Brasil, superando 8 000 casos e 700 óbitos caracterizando-se como uma pandemia.

Outro exemplo grave é o da Influenza Pandêmica, com ocorrências periódicas nos anos 1918, 1958, 1968 e 2009 totalizando bilhões de casos e milhões de óbitos envolvendo principalmente adultos jovens. A última Pandemia por tal vírus em 2009 foi deflagrada pelo vírus A(H1N1)pdm 2009 que emergiu no México, com rápida dispersão para o mundo em 30 dias. A Organização Mundial de Saúde decretou o fim da pandemia em agosto de 2010.

O grande pesadelo dos epidemiologistas e da Organização Mundial de Saúde (OMS) é a possível emergência de um agente de alta virulência com transmissão respiratória. O vírus da influenza A(H5N1) representa uma grave ameaça por sua alta letalidade (> 50%) embora, até o momento, não apresente capacidade de transmissão sustentada na população humana, fato este que pode ser modificado a qualquer momento. Outros vírus emergentes surgidos em 2012 e 2013 ,respectivamente estão mobilizando a atenção dos serviços de saúde e da Organização Mundial de Saúde, como por exemplo o Novo Coronavirus e o Vírus Influenza A(H7N9), o primeiro nos Emirados Árabes e o segundo na China. O fato é que vírus respiratórios surgem e tem sempre a possibilidade de rapidamente se disseminarem, merecendo uma vigilância sensível e oportuna.

Um sistema efetivo para o monitoramento de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) e SRAG é aquele com capacidade de identificar oportunamente a circulação de um novo agente com potencial epidêmico/pandêmico atrelado a uma célere execução de medidas de contenção.

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Frente ao exposto em final de 2010 a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná inovou um sistema de monitoramento de vírus respiratórios com capacidade de identificar o perfil dos agentes circulantes e de também identificar agentes emergentes de forma pioneira no país,pois o existente estava pautado apenas no vírus influenza. A proposta implantada com êxito em alguns municípios, vem facultando o conhecimento dos agentes circulantes e sua freqüência ao longo do ano e sua distribuição no Estado, otimizando o planejamento e priorizar a introdução no SUS de determinados medicamentos especiais.

Posto isto, é imperioso o fortalecimento de tal sistema de monitoramento com base na proposta estabelecida pelo Cievs Paraná de um monitoramento amostrado com base na população do Estado.

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MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NO ESTADO DO PARANÁ

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I – OBJETIVOS

GERAL Monitorar a ocorrência de casos de Síndromes Respiratórias Agudas no Estado do

Paraná identificando o perfil de agentes etiológicos causadores de doenças de modo a otimizar as medidas de tratamento, controle, prevenção e planejamento de ações .

ESPECÍFICOS

a. Identificar e investigar surtos de doenças respiratórias agudas de forma oportuna.

b. Verificar e monitorar a circulação do vírus de influenza pandêmica e sazonal. c. Descrever a freqüência na população, distribuição geográfica e tendência

temporal das doenças respiratórias agudas e seus agentes. d. Identificar os outros agentes etiológicos circulantes e seu comportamento. e. Reduzir a morbimortalidade por tais agentes. f. Detectar o impacto das síndromes respiratórias agudas na morbidade e

mortalidade. g. Dimensionar a significância das Síndromes respiratórias agudas nos serviços

de saúde. h. Detectar o mais precocemente possível, os agentes etiológicos de doenças

respiratórias agudas emergentes ou reemergentes com potencial epidêmico ou pandêmico.

i. Prover em colaboração com laboratórios de referência, prover os agentes de doenças respiratórias agudas para uma eventual produção de vacinas.

j. Identificar precocemente alterações genéticas de importância em saúde pública nos agentes de doenças respiratórias agudas endêmicas/ epidêmicas circulantes.

k. Propor medidas de intervenção, controle, prevenção oportunas para os diferentes agentes assim como as ações de promoção a saúde.

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II. MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (SRAs) NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DA ATENÇÃO BÁSICA

Trata-se do monitoramento na freqüência das Síndromes Respiratórias Agudas em todas

as unidades básicas de saúde, de todos os municípios do Estado de uma forma simples. È realizar a verificação na proporção diária de casos de Síndrome Respiratória Aguda (SRAs) atendidos ao dia comparada ao total de atendimentos por outras causas nos serviços básicos de saúde (não hospitalares). Em resumo é a proporção de casos de SRAs dentre todos os casos atendidos por qualquer motivo, em serviços de saúde de atenção básica.

Os casos de Síndromes Respiratórias Agudas seguem o conceito de caso suspeito abaixo:

Pacientes maiores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta. E pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaléia, artralgia, dispnéia, conjuntivite, mal estar geral e perda do apetite,

e Pacientes menores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios.

Na unidade básica deverá ser realizado o registro de atendimentos diários

sistematicamente. O monitoramento das SRA em unidades básicas permitirá a identificação precoce de

surtos, permitindo a investigação epidemiológica rápida e medidas de controle oportunas quando necessário.

A digitação deverá ser feita no Sistema on line: Proporção de Doenças Respiratórias no www.sesaeventos.saude.ws/proporcaodra.

Para acessar o sistema contatar o Cievs- Paraná .

O Cievs – Paraná é a referência Estadual para o Monitoramento das Síndromes Respiratórias Agudas e Síndromes Respiratórias Agudas Graves. Em caso de dúvida, favor contatar nos telefones 0800 6438484 ou (41) 33304492 ou (41) 33304493 ou (41) 33304416 ou 08006454900 ou por email: urr@sesa.pr.gov.br

1. REGISTRO DOS CASOS DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA

O acompanhamento e registro do número total de atendimentos diários, dos casos de Doença Respiratória Aguda e da proporção de casos de Doença Respiratória Aguda no total de atendimentos em cada unidade sentinela será obtido a partir do formulário específico em

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anexo (ANEXO 1) e o preenchimento de um sistema on line disponibilizado pela Secretaria Estado da Saúde para tal fim, onde o gráfico já fica demonstrado automaticamente.

2. CÁLCULO DA PROPORÇÃO DE CASOS DE SINDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS

A proporção de casos de síndromes respiratórias agudas (SRA%) é igual ao número de

casos de Doenças Respiratórias Agudas atendidos na semana epidemiológica e/ou diária, dividido pelo número total de atendimentos no serviço de saúde sentinela no mesmo dia ou na mesma semana, multiplicado por cem.

Proporção de S.R.A. = nº casos D.R.A. no dia ou na SE___ x 100 nº total de atendimentos na unidade por dia ou SE A proporção de casos de SRA deverá ser acompanhada pelos serviços de saúde,

avaliando os dados e gráficos produzidos pelo sistema on line. Isto possibilitará a identificação rápida de uma mudança no padrão de frequência, ou seja, um aumento na proporção de casos identificando rapidamente um surto ou epidemia. O sistema pode ser acompanhado pelos diferentes níveis, local, Municipal, Regional e Estadual. O ideal é ter todas as unidades não hospitalares existente no Estado notificando a proporção de casos.

A mudança no padrão implicará na Secretaria Municipal realizar o contato imediato com o Cievs-Paraná, nos telefones 0800 6438484 ou (41) 3330 4492 ou (41) 33304493 para orientação de medidas e coleta de amostras.

Lembramos que os surtos estão previstos como evento de notificação imediata previstos na Portaria 104/MS de 2011, no seu anexo II ou aquela que a substitua.

Deve-se coletar: Swab combinado de orofaringe e nasofaringe para Influenza/vírus respiratório em meio

de transporte viral (vide técnica no item laboratório deste protocolo). Tal amostra deverá ser remetida ao Lacen.

Em suspeita de infecção bacteraiano por Estreptococos coletar o swab de orofaringe que deverá ser colocado em meio Stuart e garantir a coleta de hemocultura nos casos com febre elevada há 24 horas com hiperemia de orofaringe e/ou pneumonia e/ou faringite e/ou sinais de doença invasiva. Tais amostras deverão ser processadas localmente e apenas a cepa isolada deve ser remetida ao Lacen para genotipagem.

O município deverá também proceder à investigação epidemiológica e a coleta de amostras sempre que verificar o aumento de casos de SRAs visando identificar o agente circulante ou causador do evento em questão.

2. SERVIÇOS QUE DEVERÃO REALIZAR O MONITORAMENTO No mínimo uma unidade de saúde de cada município necessitará fazer tal registro. Em

sendo apenas uma unidade, esta deverá ser aquela que atenda o maior número de pessoas do município nas diferentes idades.

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Os municípios que aderirem a Portaria do Ministério 2693/2011 reeditada em abril de 2012, deverão necessariamente realizar o citado acompanhamento, como critério para o Estado para adesão.

III - MONITORAMENTO DOS VÍRUS DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (SRAs) EM SERVIÇOS SENTINELAS

Consiste em determinar por semana epidemiológica (SE), a ocorrência de Síndromes Respiratórias Agudas identificando laboratorialmente os agentes circulantes (conforme a definição de caso) por semana epidemiológica em serviços definidos como sentinela.

Pacientes maiores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta. E pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaléia, artralgia, dispnéia, conjuntivite, mal estar geral e perda do apetite,

e Pacientes menores de 6 meses de idade com febre de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios.

1. SERVIÇO SENTINELA DE MONITORAMENTO DE SRAs

Será designado minimamente um serviço de saúde como unidade sentinela para cada uma das Regionais de Saúde. O objetivo é proceder no Estado a coleta de 300 amostras mensais propostas pelo Monitoramento das SRAS, coordenada pelo Cievs, nos serviços sentinelas ambulatoriais eleitos no Estado do Paraná a partir de definições pelo próprio município.

2. IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOS SERVIÇOS SENTINELAS

A eleição de tal unidade ficará a cargo da Regional de Saúde em comum acordo com os municípios de sua área de abrangência considerando a característica básica de uma unidade deste tipo, ou seja, aquelas que atendam uma ampla e representativa parcela dos pacientes com SRA, descritas a seguir.

Características de uma unidade sentinela:

Serviços de saúde (clínicas, hospitais ou unidades básicas de saúde, eleitos de forma a permitir uma avaliação da distribuição espacial e temporal da ocorrência dos casos de SRAs na área de abrangência).

O serviço sentinela deve se localizar em uma área onde a população atendida seja representativa de todos os subgrupos populacionais da população de interesse.

O serviço sentinela deve contar com pessoal treinado para coleta de amostras, e geladeira para guarda da amostra.

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Preferencialmente uma unidade sentinela deve ser um serviço geral de atendimento envolvendo a adultos e crianças de funcionamento 24h.

3. PESQUISA LABORATORIAL

Trata-se da obtenção de material biológico :

Swab nasofaringe (combinado) para pesquisa laboratorial em amostra representativa de casos de Doenças Respiratórias Agudas atendidas na unidade sentinela para identificação dos agentes etiológicos circulantes (doenças respiratórias agudas são aquelas já com diagnóstico definido).

Em caso de paciente menor de 5 anos ou apresentar além de febre elevada há pelo menos 24 horas, amigdalite purulenta, faringite, otite, pneumonia realizar também a coleta de Swab de orofaringe e a coleta de sangue para hemograma completo (hemograma+leucograma+plaquetas) e para hemocultura , assim como para pesquisa de Bordetella pertussis sempre que os sinais clinicos apontarem a suspeita de coqueluche .

3.1. NÚMERO DE AMOSTRAS MÍNIMO PARA MONITORAMENTO

A capacidade de processamento de amostras sentinelas por parte do LACEN é de 300 amostras mensais para todo o Estado do Paraná. As referidas amostras foram aliquotadas de forma proporcional a população das regionais (anexo 2).Entretanto como não houve adesão ao monitoramento por parte de todas as regionais, a base populacional utilizada para aliquotagem das amostras foi a aquela dos municípios envolvidos.

3.2. NÚMERO DE AMOSTRAS MÍNIMO POR REGIONAL DE SAÚDE

O número de amostras mínimo para cada Regional de Saúde está distribuído proporcionalmente à população total residente estimada para o período, admitindo-se uma taxa de ataque homogênea de 5%. A técnica de amostragem para eleição dos casos nos serviços sentinela será a amostragem aleatória detalhada no item 2.3.3. exemplificada em anexo (ANEXO 3).

3.3. AMOSTRAGEM NO SERVIÇO SENTINELA

Amostragem sistemática no serviço sentinela:

A técnica da amostragem sistemática é feita obedecendo a seguinte seqüência. Estimar o número de casos de doenças respiratórias agudas por mês ( N )

atendidas no município; Observar o número de amostras definido para a unidade sentinela (n); Definir o intervalo de seleção (IS) por meio da fórmula IS = N/ n

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Definir o início casual obtendo um número aleatório entre os números do intervalo de seleção anteriormente obtido.

A Unidade de saúde deverá manter um controle das amostras coletadas registrando os dados do paciente conforme anexo para controle (ANEXO 4) de forma a possibilitar a identificação do casos eleito para a coleta, já previamente sorteado .

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: a) Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda independentemente da gravidade do quadro clínico serão contabilizados para a amostragem. Utilizar formulário específico; b) Em todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) deverá obrigatoriamente ser realizada a coleta de amostra para pesquisa laboratorial independentemente do sorteio.

C) Os casos de Síndrome Respiratória deverão ter a ficha preenchida conforme modelo de Ficha de Notificação e de Liberação de Oseltamivir , no anexo deste documento que pode ser obtido no site da SESA, http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Influenza/formdisposeltamivir.pdf, modelo a seguir. (apenas para aqueles não inseridos no Sivep Gripe Nacional, pois deverão utilizar os já formulários estabelecidos).

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ANEXO 1 :PROPORÇÃO DE CASOS DE SRAS

Dia do mês Nº de atendimentos geral N° de atendimentos de DRA Proporção de DRA1 #DIV/0!2 #DIV/0!3 #DIV/0!4 #DIV/0!5 #DIV/0!6 #DIV/0!7 #DIV/0!8 #DIV/0!9 #DIV/0!

10 #DIV/0!11 #DIV/0!12 #DIV/0!13 #DIV/0!14 #DIV/0!15 #DIV/0!16 #DIV/0!17 #DIV/0!18 #DIV/0!19 #DIV/0!20 #DIV/0!21 #DIV/0!22 #DIV/0!23 #DIV/0!24 #DIV/0!

SUBTOTAL 0 0 #DIV/0!

SE:RS:

Data:

Semana epidemiológica (nº) :

Município:Ano:

DISTRITO/AREA:Serviço de Saúde:

MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS

Mês

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ANEXO 2: PLANO AMOSTRAL – DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA PARANÁ/ AMOSTRAGEM ESTRATIFICADA PROPORCIONAL POR REGIONAL DE SAÚDE – com todos os municípios sedes de regional envolvidos no monitoramento REGIONAL POPULAÇÃO TAXA DE ATAQUE

5% Nº AMOSTRAS POR REGIONAL / MÊS

%

1ª RS Paranaguá 256.917 12.845 07 2.3 2ª RS Metropolitana 3.357.681 167.884 94 31.3 3ª RS P. Grossa 584.687 29.234 16 5.3 4ª RS Irati 161.927 8.096 05 1.6 5ª RS Guarapuava 458.681 22.934 13 4.3 6ª RS União Vitória 170.597 8.529 05 1.6 7ª RS Pato Branco 251.107 12.555 07 2.3 8ª RS Fco. Beltrão 335.640 16.782 09 3.0 9ª RS Foz Iguaçu 457.029 22.851 13 4.3 10ª RS Cascavel 518.501 25.925 15 5.0 11ª RS Campo Mourão

338.254 16.912 09 3.0

12ª RS Umuarama 265.321 13.266 07 2.3 13ª RS Cianorte 142.431 7.121 04 1.3 14ª RS Paranavaí 260.181 13.009 07 2.3 15ª RS Maringá 712.623 35.631 20 6.6 16ª RS Apucarana 346.377 17.318 10 3.3 17ª RS Londrina 873.898 43.694 25 8.3 18ª RS C. Procópio 232.703 11.635 07 2.3 19ª RS Jacarezinho 280.913 14.045 08 2.6 20ª RS Toledo 357.046 17.852 10 3.3 21ª RS Telêmaco Borba

177.330 8.866 05 1.6

22ª RS Ivaiporã 146.384 7.319 04 1.4 TOTAL 10.686.228 534.311 300 100.0

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Observações: 1-O número de casos de Doenças Respiratórias Agudas é ignorado para os Estado do Paraná. 2-A taxa de ataque estimada de 5% / mês de forma homogênea para cada regional é arbitrária para efeito de cálculo da amostragem estratificada proporcional. 3- A capacidade operacional do LACEN – PR é de 300 amostras por mês. 4- A fração amostral (f) foi calculada utilizando a fórmula f= n / N onde n é a amostra mensal e N o número de casos. Assim, f = 0.0005614.

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ANEXO 3: EXEMPLO PARA COLETA No presente caso utilizaremos como exemplo o município de Matinhos pois ele apresenta uma serie histórica de três anos de monitoramento das Sindromes Respiratórias Agudas no sistema de DRA proposto pelo Estado, com dados coletados por semana epidemiológica de forma sistemática sem interrupção. Matinhos conta com uma população de 30 220 habitantes. Se considerarmos que todos os municípios sedes das regionais do Estado aderiram ao Monitoramento sentinela, caberia a Matinhos a coletada de 2 amostras por mês.

SE Matinhos SE Matinhos SE Matinhos

1/10 139 1/11 448 01/12 3482/10 130 2/11 302 02/12 2793/10 109 3/11 210 03/12 2424/10 140 4/11 156 04/12 1635/10 123 5/11 185 05/12 1716/10 146 6/11 192 06/12 1357/10 187 7/11 155 07/12 1808/10 228 8/11 166 08/12 2459/10 222 9/11 222 09/12 19010/10 275 10/11 251 10/12 23511/10 268 11/11 253 11/12 24612/10 218 12/11 247 12/12 21713/10 247 13/11 210 13/12 24714/10 267 14/11 240 14/12 20915/10 265 15/11 220 15/12 21816/10 234 16/11 233 16/12 19117/10 187 17/11 228 17/12 23718/10 194 18/11 226 18/12 29119/10 197 19/11 214 19/12 26420/10 221 20/11 200 20/12 35721/10 208 21/11 224 21/12 44822/10 165 22/11 224 22/12 47123/10 260 23/11 246 23/12 33224/10 277 24/11 291 24/12 32625/10 242 25/11 313 25/12 33926/10 236 26/11 243 26/12 45027/10 213 27/11 261 27/12 42628/10 182 28/11 268 28/12 31829/10 152 29/11 279 29/12 36030/10 170 30/11 211 30/12 32231/10 133 31/11 179 31/12 25732/10 144 32/11 236 32/12 27833/10 163 33/11 271 33/12 34734/10 208 34/11 278 34/12 33135/10 249 35/11 270 35/12 25736/10 299 36/11 309 36/12 24237/10 269 37/11 284 37/12 28038/10 236 38/11 274 38/12 24439/10 244 39/11 340 39/12 27840/10 272 40/11 323 40/12 36041/10 311 41/11 280 41/12 27042/10 256 42/11 322 42/12 26843/10 248 43/11 379 43/12 24944/10 245 44/11 341 44/12 24645/10 220 45/11 403 45/12 23646/10 269 46/11 341 46/12 21447/10 193 47/11 357 47/12 24848/10 173 48/11 337 48/12 27649/10 216 49/11 362 49/12 21850/10 224 50/11 322 50/12 20551/10 262 51/11 277 51/12 16152/10 385 52/11 315 52/12 285Total 11321 Total 13918 Total 14207

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Primeiramente organizamos os dados epidemiológica de cada ano e dividamos o ano em três períodos. Somamos os total dos quatro períodos de cada ano e somamos o resultado dos anos. Exemplo: A soma das quatro primeiras semanas epidemiológicas do ano de 2010 mais as do ano de 2011 mais as do ano de 2012 perfazem 2666. Dividindo por três a média ficará em 889. Para determinar o intervalo amostral dividimos o valor do intervalo de seleção Número de pacientes estimados “N” pelo número de amostras “n” exemplo 889/2 obtendo 444 que será o intervalo de seleção. Na sequencia realizamos o sorteio do numero do primeiro paciente a ser coletado conforme quadro abaixo e obteremos por o numero 179. O segundo paciente será o 179 que somado ao intervalo casual que é 444 resultara no numero 623 atendido naquele mês. Lembramos que tais números refere-se aqueles que apresentarem sintomas compatível com SRA, fato este que poderá ser controlado pelo registro na Unidade em questão ( vide quadro abaixo). Quadro demonstrativo do calculo para identificação do paciente que deverá ter sua amostra coletada por aleatoridade. As amostras coletadas deverão ser controlada em modelo similar ao anexo 4 .

1ª amostra 2ªamostra

1º 2666 889 444 179 6232º 2210 737 368 147 5153º 1972 657 329 102 4314º 1933 644 322 34 3565º 2113 704 352 185 5376º 2268 756 378 220 5987º 2556 852 426 16 4428º 2801 934 467 75 5429º 2844 948 474 395 869

10º 2914 971 486 145 63111º 2869 956 478 263 74112º 2805 935 468 103 57113º 2781 927 464 277 741

Incio Casual

MediaTotalPeriodoIntervalo

de seleção

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ANEXO 4: CONTROLE DE AMOSTRAS COLETADAS

Municipio:Ano MêsServiço de SaudeDia IdadeNome do paciente

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PARTE 2: MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS GRAVES NO ESTADO DO PARANÁ

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I. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1. DEFINIÇÕES E CONCEITOS 1.1. CASO SUSPEITO SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE ( vide anexo 1 e 2)

Conceito de Caso de SRA/DRA: Pacientes maiores de 6 meses de idade com febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta. E pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaléia, artralgia, dispnéia, ,conjuntivite, mal estar geral e perda do apetite,

e Pacientes menores de 6 meses de idade com febre de inicio súbito, mesmo que referida e sintomas respiratórios.

a) Indivíduo em qualquer idade independentemente de encontrar-se internado, em leito regular ou UTI com Doença Respiratória Aguda E dispnéia ou saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou :

Aumento da frequência respiratória de acordo com a idade, ou piora nas condições clínicas de base ou cardiopatias e pneumopatias crônicas;

Hipotensão em relação à pressão habitual do paciente;

Em crianças além dos itens acima observar ainda: batimentos da asa do nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro pode ou não estar acompanhado de:

alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutropenia, alterações nas transaminases, nas lactato desidrogenases, creatinoquinases e outras;

e alterações radiológicas: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

b) Pessoa que evolua para ÓBITO com quadro de Síndrome Respiratória Aguda Grave, sem causa definida independente de história de contato com casos suspeitos ou confirmados.

c) Pessoa que apresente quadro respiratório agudo e que tenha desenvolvido a sintomatologia num período de até sete dias após contato com caso de óbito por Síndrome Respiratória Aguda sem causa esclarecida;

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d) Pessoa que apresente quadro de síndrome respiratória aguda e que tenha desenvolvido a sintomatologia num período de até dez dias após contato com animal (aves domesticas ou silvestres e/ou suinos; moradores de zona rural ou urbana, que desenvolvam atividades profissionais ou de qualquer outra natureza com exposição rotineira e direta a animais (aves ou suínos) vivos ou mortos, em sítios, fazendas, granjas, matadouros zoológicos e outros.

f) Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda ou Síndrome Respiratória Aguda Grave em pessoas oriundas nos últimos 20 dias de PAÍSES com circulação de novo vírus respiratório emergente. Tal caso deverá ser imediatamente notificado ao Cievs por telefone e deverá permanecer sob isolamento respiratório, e ter sua amostra coletada de swab combinado de naso e orofaringe, sangue para hemocultura e sorologia –estes dois últimos visando diagnostico diferencial.

g) Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda, vinculados a surtos (conglomerados de casos*) deverão ter swab coletado por amostragem, isto é de alguns casos até positivar uma amostra.

Síndrome: conjunto de sinais e sintomas que pode ser originados por diversas causas.

OBSERVAÇÃO:

A ocorrência de casos SUSPEITOS, com as características acima elencadas, DEVERÃO SER NOTIFICADOS, IMEDIATAMENTE nas 24 h, no sistema do Influenza on line.

A ocorrência de casos de OBITO SUSPEITOS, com as características acima elencadas , DEVEM SER NOTIFICADOS, IMEDIATAMENTE nas 24 h, ou pelo email: urr@sesa.pr.gov.br ao CIEVS-PR.

A ocorrência de casos SUSPEITOS, com as características acima elencadas , DEVEM SER NOTIFICADaS, IMEDIATAMENTE nas 24 h, no sistema do Influenza on line ou por outro meio ao CIEVS-PR;

Casos que deverão ser notificados no Sinan on Line de Influenza – são aqueles inseridos nos item de “a”, “b”, “c”.

Casos que deverão ser notificados por telefone: de “b”, “c”, “e”, “f”,” g” Os casos de Sindrome Gripal deverão receber o Oseltamivir (Tamiflu) após avaliação

e indicação médica.. NOTA: A síndrome gripal pode potencialmente evoluir para a forma grave, em pessoa de qualquer idade, levando a uma insuficiência respiratória por distúrbio da ventilação – perfusão, caracterizando a Síndrome Respiratória Aguda Grave. A inserção oportuna do tratamento com o antiviral, ou seja dentro das quarenta oito horas, conforme dados recentes do Centro de Controle de Doenças de Atlanta,reduz a possibilidade de evolução para forma grave da doença ou para o óbito ( www.cdc.gov) especialmente nos grupos de risco (menor de 5 anos, imunocomprometidos, maior de 60 anos).

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1.2. SINAIS DE AGRAVAMENTO

Quaisquer dos sinais abaixo são indicativos de alerta para maior gravidade do caso:

Agravamento dos sinais e sintomas iniciais (febre, tosse, dispnéia); Desidratação; Convulsões; Taquipnéia; Alteração na freqüência respiratória:

Crianças:

Criança - faixa etária Freqüência respiratória em irpm

Até dois meses > 60

> 2m e < 12 meses > 50

1 a 4 anos > 40

> 4 anos > 30

Adulto: >25 irpm Oximetria de pulso: saturação de O2 < 94%; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presença de área

de condensação; Batimento de asas de nariz; Dor torácica; Escarro com sangue; Alteração dos sinais vitais (adulto): hipotensão arterial – PA diastólica > 60 mmHg ou

a sistólica <90 mmHg; Freqüência cardíaca elevada >120 bpm; Leucocitose; leucopenia ou neutrofilia; Crianças com cianose; desidratação; vômitos; inapetência; letargia; com incapacidade

de ingerir líquidos e de mamar; Otite em crianças; Desidratação; Calafrios persistentes por cerca de 40 horas; Sensação de cansaço, fadiga intensa, taquicardia, fraqueza aos movimentos; Miocardite; Alterações do SNC: encefalite; alteração mental; alteração do estado de consciência,

sonolência, confusão mental ou prostração; CK aumentado; LDH aumentado; Transaminases aumentadas; Creatinina aumentada.

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1.3. CASO CONFIRMADO

1.3.1. DE INFLUENZA A ou B

1.3.1.1. CRITÉRIO LABORATORIAL a) Por Influenza A ou B

Indivíduo apresentando infecção pelo vírus Influenza, A ou B confirmado pelo

laboratório (LACEN - Paraná ou por laboratório credenciado pelo LACEN).

B) Caso confirmado por outro vírus Novo Influenza Indivíduo apresentando infecção por novo vírus Influenza A ou B, confirmado pelo laboratório (LACEN - Paraná ou por laboratório credenciado pelo LACEN). c) Caso confirmado por outro vírus Respiratório ou outro agente etiológico Indivíduo apresentando infecção com resultado confirmado por laboratório para outro agente seja vírus, bactéria ou fungo (LACEN - Paraná ou por laboratório credenciado pelo

LACEN). 1.3.1.2. CRITÉRIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO

É o caso suspeito para o qual não houve possibilidade ou sem indicação (cluster ou conglomerado de casos) de coletar ou processar a amostra clínica para diagnóstico laboratorial (a amostra foi inviável ou a coleta foi inadequada) E que foi contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado por vírus influenza A.

1.5. CONTATO PRÓXIMO Indivíduo que entrou em contato com o caso suspeito ou confirmado, durante o

período de transmissibilidade da doença, 02 dias antes e 07 dias após do início dos sintomas, em maiores de 12 anos.

Nas crianças menores de 12 anos, considerar um período de transmissibilidade de até 14 dias E, se a exposição ocorreu em alguma das situações abaixo:

Pessoas que cuidam, convivem ou entraram em contato direto ou indireto com secreções respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.

Profissionais de saúde e de laboratório. 1.6. CONGLOMERADO DE CASOS

Trata-se de agregado de dois ou mais casos de doença respiratória com vínculo epidemiológico (temporal e espacial), em locais fechados (ex: domicílios, estabelecimentos

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de ensino, creches, ambientes de trabalho (empresas e indústrias), asilos, quartéis, ambientes prisionais e outros. (Fonte – CDC/USA)). 1.7. CASO SECUNDÁRIO

São os casos confirmados de vírus Influenza A ou B detectados dentre os contatos

do caso índice em um domicílio, serviço de saúde, entre passageiros de um determinado meio de transporte, em instituições, locais de trabalho e outros.

2. NOTIFICAÇÃO

2.1. No sistema On line de Influenza do Ministério da Saúde

Casos que preencham o conceito de caso suspeito de SRAG internado em leito regular ou de UTI conforme abaixo

Indivíduo em qualquer idade, internado por Doença Respiratória Aguda com dispnéia ou saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou :

Aumento da frequência respiratória de acordo com a idade, ou piora nas condições clínicas de base ou cardiopatias e pneumopatias crônicas;

Hipotensão em relação à pressão habitual do paciente;

Em crianças além dos itens acima observar ainda: batimentos da asa do nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro pode ou não estar acompanhado de alterações laboratoriais (leucocitose, leucopenia, neutropenia, alterações nas: transaminases, nas lactato desidrogenases, creatinoquinases e outras, e também exames radiológico (infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação).

Notificar todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) INTERNADO que atendam ao CONCEITO DE CASO acima.

Tais casos deverão ser informados à Secretaria Municipal de Saúde, que deve digitar no SINAN – ON LINE e notificar à Regional de Saúde.

Notificar imediatamente ao Cievs-PR todos os casos de ÓBITO por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), casos de óbito por doença respiratória, sem causa esclarecida; ou ainda, casos de doenças respiratórias agudas, vinculadas a surtos devem ser notificados imediatamente ao CIEVS/PR por telefone ou fax: (41) 3330 – 4492; (41) 3330 – 4493; (41) 3330 – 4416; (41)3332 –2602; 0800-6438484; 0800-6454900; 9117 – 3500; 9117 – 3002; e 9697 – 1366, no prazo máximo de 24 horas. Deverão ser remetidas por fax a ficha preenchida e a copia da declaração de óbito,imediatamente, acompanhada de um resumo da história clínica.

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2.3. FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

2.3.1. P REENCHIMENTO DA FICHA DO SINAN ON LINE NOS CASOS DE SRAG INTERNADOS

A ficha epidemiológica de registro individual SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE OU OBITO POR SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE INFLUENZA HUMANA deve ser preenchida de forma completa e correta para a todos os casos com Síndrome Respiratória Aguda Grave internados que atendam às definições de casos,. Portanto são :

Síndrome Respiratória Aguda Grave

Todas as fichas de investigação epidemiológica de vírus Influenza de todos os casos que forem a óbito devem ser encaminhadas ao CIEVS/PR, por Fone/FAX (41) 3330 – 4389 ou por e-mail urr@sesa.pr.gov.br no prazo de 24 h após a identificação do caso,assim como a cópia da declaração de óbito e posteriormente a cópia do prontuário;

Ressaltamos que todos os campos da ficha devem ser corretamente preenchidos, de forma completa e não esquecer, especialmente, de preencher as datas de início dos sintomas; data do internamento; data do óbito e se foi ministrado Oseltamivir e a vacina. No caso do paciente receber o antiviral informar a data do início do tratamento, no campo Uso de antiviral da ficha epidemiológica.

O profissional responsável pela investigação, além do preenchimento da ficha epidemiológica, deve procurar complementar o melhor possível os dados de identificação do paciente, para que não haja dificuldade de localização do caso.

Todas as fichas individuais de caso SRAG devem ser digitadas no SINAN – ON LINE pelas regionais de saúde, e devem ser finalizadas em trinta dias.

Notificar ÓBITO de aves domésticas e/ou migratórias e/ou suínos (epizootias) imediatamente ao Cievs-PR por telefone e fax (abaixo) mediante uma vigilância articulada com SEAB (Secretaria de Agricultura e Abastecimento) e com o IAP (Instituto Ambiental do Paraná), ou ainda notificação de óbitos de animais pela comunidade na ficha de Notificação de Epizootia do Sinan net.

Cievs Paraná Rua Piquiri, nº 170 Bairro Rebouças Curitiba – Paraná. OBSERVAÇÕES:

A ficha de SRAG deve ser encaminhada pelo fax: (41) 3330–4389 imediatamente ao Cievs-PR, em casos de óbito por Síndrome Respiratória Aguda Grave, acompanhada da DO e informado por telefone logo após a notificação .

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2.3.1.ÓBITO POR SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA Todas as fichas de investigação epidemiológica de vírus Influenza de todos os casos que

foram a óbito devem ser encaminhadas imediatamente ao CIEVS/PR (24 horas), pelo Fone/FAX (41) 3330 – 4389 ou por e-mail urr@sesa.pr.gov.br ou pelos telefones (41) 3330 – 4492 / 4493 / 4416, ou 9117 – 3500 acompanhada da Declaração de óbito e resumo da história clinica e posteriormente da cópia do prontuário médico. 2.4. INVESTIGAÇÃO PROPRIAMENTE DITA 2.4.1. INVESTIGAÇÃO – CASOS ISOLADOS

Verificar e avaliar o comportamento clínico epidemiológico dos casos para uma melhor caracterização;

Realizar “busca ativa” para detectar novos casos; Levantar o caso índice e fonte de infecção, os tipos de contato com casos

semelhantes ou caos de óbito, ou contato com animal (ave ou suíno). Verificar se o caso não é componente de um surto; Verificar transmissão e/ou casos secundários. Caracterizar distribuição no tempo e espaço; localização de ocorrência dos casos;

origem dos casos. II – SURTOS 1. INVESTIGAÇÃO – SURTOS

Um sistema de Monitoramento de Síndromes Respiratórias Agudas permite a identificação de surtos que devem ser apropriadamente investigados. 1.1. OBJETIVOS

Detectar surtos de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) de modo oportuno, na comunidade;

Detectar casos e surtos de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) entre grupos de risco para o vírus Influenza e viroses atípicas, oportunamente;

Detectar surtos de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) de nova variante pandêmica; Iniciar as investigações do surto e implementar as medidas de controle oportunamente.

2. EVENTOS A SEREM INVESTIGADOS

Freqüência acima do normal de casos para Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em serviços de saúde ou população:

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uma investigação deve ser iniciada quando for constatado um incremento de casos acima de um limite determinado em uma dada área geográfica e período de tempo;

“Clusters” de Síndrome Respiratória Aguda (SRA) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)): com a finalidade de identificar um surto de Influenza. Um “CLUSTER” é definido como: duas ou mais pessoas espacialmente ou socialmente relacionadas, com início de SRA (ou SRAG) em um período de tempo de 2 a 14 dias entre um caso e outro. Tais eventos podem evidenciar um processo de transmissão eficiente e sustentado de um vírus de Influenza;

Casos atípicos de SRA e SRAG: Casos que atendem à definição prévia de SRA e SRAG quando identificados como se segue:

o SRAG em profissionais de saúde; o SRAG em pessoas jovens previamente sãs; o SRAG entre viajantes oriundos de áreas de transmissão; o Surtos de SRA ou SRAG envolvendo dois ou mais membros de um

grupo familiar vinculados com animais (suínos ou aves).

A investigação deve ser iniciada previamente à confirmação laboratorial do agente etiológico. Deve-se garantir essa análise laboratorial num período máximo de 48h após a detecção de casos atípicos de SRAG. ALERTA:

a. Informações não oficiais: envolvem a investigação de informações originadas pela imprensa, grupos profissionais diversos, laboratórios não oficiais. Informações dessa origem têm sido importantes no monitoramento de vírus Influenza Pandêmico, o H5N1 emergente na Ásia ou África ou outro vírus Influenza emergente.

b. Qualquer rumor de “clusters” ou de ocorrência de infecções respiratórias atípicas, inclusive óbitos, associados com exposição a animais. O vírus da Influenza tem seu principal reservatório em aves silvestres aquáticas e apresenta grande capacidade de provocar infecções em várias espécies animais e a partir daí, transmite-se para humanos.

o Casos suspeitos de Influenza, relacionados à exposição animal, incluem situações onde, pelo menos, um caso de SRA ou SRAG tem história sugestiva de exposição a animais potencialmente transmissores nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas como:

o Viajou para ou reside em área afetada por epizootia em suínos ou aves; o Contato direto com aves ou suínos doentes ou mortos; o Contato próximo com casos humanos de SRA ou SRAG em moradores ou

trabalhadores em cuja atividade profissional haja contato com animais; o Casos suspeitos de SRA ou SRAG em pessoas cuja atividade profissional

envolva contato com animais vivos ou mortos (veterinários, magarefes).

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c. Óbitos por quadro respiratório agudo sem causa definida.

d. Óbitos de aves domésticas e/ou migratórias e/ou suínos (epizootias) – notificar imediatamente ao Cievs-PR e ,desenvolver vigilância articulada com SEAB (Secretaria de Agricultura e Abastecimento) e com o IAP (Instituto Ambiental do Paraná), ou ainda notificação de óbitos de animais pela comunidade.

e. Outras situações como: excesso de faltas em escolas, instituições e empresas. 3. TRANSMISSÃO ZOONÓTICA

Manter atenção a qualquer rumor de “clusters” ou de ocorrência de infecções respiratórias atípicas (SRA ou SRAG), inclusive óbitos, associados com exposição a animais. O vírus da Influenza “A” tem seu principal reservatório em aves silvestres aquáticas e apresenta grande capacidade de provocar infecções em várias espécies animais e a partir daí, transmitindo para humanos.

Casos suspeitos de Influenza, relacionados à exposição animal, incluem situações onde, pelo menos, um caso de SG ou SRAG tem história sugestiva de exposição a animais potencialmente transmissores nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas como:

Viajou para ou reside em área afetada por epizootia em suínos ou aves; Contato direto com aves ou suínos doentes ou mortos ou com excretas e secreções

destes animais; Contato próximo com casos humanos de SRAG em moradores ou trabalhadores em

cuja atividade profissional haja contato com animais; Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço de saúde,

notificar previamente o serviço referenciado.

III- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 1. INTRODUÇÃO

Na atual fase da pandemia os agentes infecciosos prioritários para investigação

etiológica são os vírus influenza, outros vírus respiratórios e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de pneumonia bacteriana.

A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do novo vírus Influenza A é o RT-PCR em tempo real (Transcrição Reversa associada à Reação em Cadeia mediada pela Polimerase). Não é recomendada a metodologia de Imunofluorescência Indireta (IFI) para detecção desse novo subtipo de Influenza A(H1N1) 2009 pandêmico, no momento atual.

No Estado do Paraná, o processamento das amostras de secreção respiratória de casos suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo novo vírus A(H1N1) 2009 pandêmico

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será realizado exclusivamente pelo Laboratório Central do Estado do Paraná (LACEN/PR) ou outros laboratórios autorizados pela SESA/PR 2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Frente a um caso suspeito de doença respiratória aguda grave (apresentando ou não fator de risco para complicações) ou indivíduos com síndrome gripal com fatores de risco para complicações e de acordo com a indicação médica, poderão ser coletadas amostras clinicas de:

Swab de orofaringe e nasofaringe: para detecção de vírus influenza ou outros virus respiratório encaminhar ao Lacen;

Swab de orofaringe em meio Stuart em caso de suspeita de infecção bacteriana por estreptococos processar localmente.

Broncoaspirado encaminhar ao Lacen; Sangue para hemocultura antes de iniciar a antibioticoterapia: para realização de

pesquisa de agentes microbianos – processar localmente; Sangue para sorologia – 10 ml remeter ao Lacen para diagóstico diferencial Sangue para hemograma completo (hemograma, leucograma, plaquetas)- processar

localmente. Outras amostras clínicas: serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução

clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico assistente ou do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica.

Se há suspeita de coqueluche coletar amostra com swab alginatado e colocar em meio de Regan Lowe e enviar ao Lacen.

Amostras anatomopatológicas só deverão ser remetiadas ao Lacen Paraná após o contato com o Cievs

OBSERVAÇÃO: As amostras de secreção/aspirado de nasofaringe e/ou orofaringe serão enviadas para o LACEN PR. As amostras de sangue para hemocultura deverão ser processadas em laboratório do município de origem, ou de sua referência. As cepas cultivadas deverão ser referendadas ao Lacen para confirmação.

2.1. MATERIAL PARA COLETA

O LACEN/PR disponibilizará o seguinte kit para a coleta de swab de orofaringe e nasofaringe que estarão disponíveis nas Regionais de Saúde (Vigilância epidemiológica):

01 frasco contendo meio de transporte viral (MTV) 03 swabs de Rayon

Também o frasco com meio Stuart e frasco de hemocultura

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O material de coleta deverá ser solicitado pela Regional de Saúde (Vigilância Epidemiológica) ao LACEN/PR por meio de fax ou e-mail direcionado à Diretoria Técnica. LACEN/PR – Solicitação de material para coleta: FAX: (41) 3299-3204 e-mail Diretoria Técnica: celiacruz@sesa.br.gov.br

ATENÇÃO:

O Meio de Transporte Viral deverá ser mantido congelado em freezer -20°C (preferível) ou em congelador de geladeira;

Deverá estar em temperatura ambiente para o uso (haverá alteração de cor passando do amarelo para o vermelho);

Manter os tubos na posição vertical (em pé) em estantes ou em potes durante o armazenamento e transporte;

O prazo de validade, bem como o lote, está impresso na etiqueta aderida ao tubo; Ao expirar o prazo de validade do Meio de Transporte Viral, a quantidade de tubos

vencidos deverá ser avisada ao LACEN/PR por meio de Memorando direcionado à Diretoria Técnica e ser desprezado na própria unidade de saúde como resíduo do grupo A – Infectante.

2.2. COLETA DE AMOSTRAS DE OROFARINGE E NASOFARINGE

As amostras de secreções respiratórias (swab combinado de orofaringe e

nasofaringe) devem ser coletadas até o 3º (terceiro) dia e eventualmente poderá ser realizada até o 7º (sétimo) dia após a data de início de sintomas. Preferencialmente antes de iniciar o antiviral.

2.2.1 CRITÉRIOS DE COLETA

Coletar amostras somente de pessoas:

com doença respiratória aguda grave doença respiratória aguda grave internados em leito regular ou UTI; óbitos pela mesma causa ou sem causa esclarecida, cuja amostra não tenha sido

coletada anteriormente; pessoa que desenvolva sintomas respiratórios após contato, num período de 07 dias,

com caso de óbito com síndrome respiratória, sem causa esclarecida; de pessoas que apresentem quadro clínico de doença respiratória aguda, que se

enquadre nas definições de casos suspeitos contidas neste protocolo, moradores de zona rural ou urbana, e que desenvolvam atividades profissionais ou de qualquer outra natureza com exposição rotineira direta a animais vivos ou mortos, especialmente suínos ou aves, em sítios, fazendas, granjas, matadouros zoológicos e outros;

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pessoa que evoluam com complicações e/ou para forma grave de doença respiratória, mesmo em vigência do uso de antiviral;

pessoa oriunda de área com circulação de novos vírus respiratório de emergente. . pessoa que após alta clínica apresente novo quadro de doença respiratória aguda

grave (intervalo minimo de 30 dias); Surtos por Síndromes Respiratórias Agudas Serviços Sentinelas para Monitoramento de Síndromes Respiratórias Agudas.

* Nas duas últimas situações acima são necessárias avaliações clínicas criteriosas. Realizar, se possível, hemograma completo; dosagem de glicose; uréia; creatinina; CK; CPK; Gama GT; TGO; TG; LDH; EAS; RX de tórax e urinocultura, se necessário. ** Todos os casos que envolvem coleta de amostra deverão sempre ser notificados ao CIEVS/PR pelo fax (41)3330 – 4389 ou pelos telefones (41) 3330 – 4416; 33304492, 33304493, 08006438484, 08006454900; 3332 –2602; 9117 – 3500; 9117 – 3002; e 9697 – 1366. ***Outras situações, discutir com o CIEVS.

2.2.2 MÉTODOS DE COLETA DE AMOSTRAS DO TRATO RESPIRATÓRIO PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES VIRAIS AGUDAS

Considerando as normas de biossegurança vigentes no país e as recomendações da

OMS, o Ministério da Saúde reitera que a coleta de amostras de material humano seja realizada rigorosamente dentro das normas de biossegurança preconizadas para essa situação. Portanto a coleta do material clínico deverá ser realizada por profissional de saúde devidamente treinado para este procedimento. Os profissionais que realizarão a coleta deverão fazer uso de EPIs apropriados, conforme indicado no Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica da Influenza do Ministério da Saúde.

A) SWABS COMBINADOS (NASAL/ORAL) MATERIAL NECESSÁRIO PARA A COLETA SWABS COMBINADOS (NASAL/ORAL)

A técnica de coleta de amostras por meio de swab combinado de nasofaringe e orofaringe deve ser realizada exclusivamente com swab de rayon.

Os swabs de rayon devem ser estéreis e com alças de plásticos, não devendo ser usados swabs com hastes de madeira e alginato de cálcio.

Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas.

KIT para a coleta: o 3 swabs de Rayon (Fornecidas pelo LACEN/PR) o Meio de transporte viral (MTV) – (Fornecido pelo LACEN/PR)

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o EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95 ou PFF2.

PROCEDIMENTO DE COLETA

Coletar amostras de ambas as narinas e da orofaringe utilizando um swab para cada sitio, ou seja, coletar três amostras por paciente com três swabs diferentes. Os três swabs devem ser acondicionados no mesmo frasco, contendo o meio de transporte viral.

Swab Nasal: Para o procedimento de coleta deve-se examinar a fossa nasal do paciente com o

intuito de verificar a presença de secreções e a posição do corneto inferior e médio. A inspeção é feita deslocando-se a ponta do nariz para cima com o dedo polegar e inclinando-se a cabeça do paciente para trás. Pedir para o paciente assoar (limpar) o nariz caso haja secreções. O objetivo do swab é colher um esfregaço de células e não secreções nasais.

Introduzir o estilete coletor na cavidade nasal (cerca de 5 cm) do paciente, direcionando-o para cima (direção dos olhos), com uma angulação de 30 a 45º em relação ao lábio superior. É importante certificar-se que o estilete ultrapassou superiormente o corneto inferior e atingindo o meato médio. Após a introdução, esfregar o estilete com movimentos circulares delicados, pressionando-o contra a parede lateral do nariz (em direção à orelha do paciente). Remover o estilete do nariz do paciente cuidadosamente e introduzi-lo, imediatamente, no tubo com meio de transporte para vírus. Colher swab nas duas narinas (um swab para cada narina).

Swab Orofaringe: Coletar com swab na área posterior da faringe e tonsilas (também conhecidas como

amígdalas), evitando tocar na língua.

Após a coleta, colocar os 3 swabs juntos em frasco contendo 2 ml de meio de transporte viral (caldo triptose) previamente descongelado e que deve estar em temperatura ambiente.

Cortar o excesso da haste dos swabs. Tampar o frasco contendo os swabs, lacrar e identificar com uma etiqueta/fita adesiva contendo as informações abaixo descritas com letra legível (de preferência com letra de forma).

Etiqueta de identificação da amostra NOME DO PACIENTE DATA DA COLETA HORA DA COLETA MUNICÍPIO/RS

Descartar corretamente os EPIs utilizados como resíduos do GRUPO A1. Esquema para coleta de material de Swabs combinados

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B) ASPIRADO DE NASOFARINGE (ANF):

MATERIAL NECESSÁRIO PARA COLETA DE ASPIRADO DE NASOFARINGE:

Bomba de aspiração portátil (al Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat.WP 61115 60 MILLIPORE ou equivalente;

Coletor plástico (bronquinho) descartável de secreções, acoplado para sonda e para vácuo;

Sonda uretral número 6; Meio de transporte viral – MTV (Fornecido pelo LACEN/PR); EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95 ou

PFF2.

S wab de nasofaringe : inserir o swab na narina e esfregar o estilete com movimentos circulares delicados , pressionando - o contra a parede do nariz . Coletar das duas narinas

S wab de oro faringe : Colher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua .

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PROCEDIMENTO DE COLETA:

A coleta de aspirado de nasofaringe é um processo indolor, podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. O coletor plástico de secreções, descartável (bronquinho), é recomendado para obtenção do espécime. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou aspirador de parede. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando aproximadamente 1 mL de secreção para o interior do coletor. O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa e sangramento.

Após a coleta, aspirar o Meio de Transporte Viral (previamente descongelado e em temperatura ambiente) para dentro do coletor plástico de secreções, descartável (bronquinho). Fechar o frasco e identificá-lo com uma etiqueta/fita adesiva contendo as informações abaixo descritas com letra legível (de preferência com letra de forma). Etiqueta de identificação de amostra NOME DO PACIENTE DATA DA COLETA HORA DA COLETA MUNICÍPIO/RS

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Esquema para Coleta de Material de Aspirado Nasofaringe (ANF) para identificação de Vírus Respiratórios:

2.3. ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E CADASTRO NO GAL DE AMOSTRAS DE NASO/OROFARINGE 2.3.1. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE AO LACEN/PR

As amostras de secreção respiratória devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) e encaminhadas ao LACEN no mesmo dia da coleta, ou seja, em um período não superior a 24 horas após a coleta.

Os tubos e/ou os “bronquinhos” contendo as amostras deverão ser protegidos de vazamentos: colocados em recipientes plásticos com tampa de rosca. Os tubos e/ou os “bronquinhos” contendo as amostras deverão ser colocados na posição vertical (em pé) em recipientes que garantam esta posição até a chegada ao LACEN/PR.

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Tais recipientes deverão ser acomodados em caixas de isopor ou térmicas de paredes rígidas contendo gelo reciclável e que mantenham a temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) até a chegada ao LACEN/PR, de acordo com as normas para transporte de materiais infecciosos.

Para encaminhamento posterior manter em freezer a –20°C (gelo seco para transporte). Na impossibilidade de obter gelo seco, a amostra poderá ser transportada em caixas de isopor com quantidade adequada de gelo reciclável, de modo a evitar o descongelamento durante o transporte.

Cada amostra deverá ser identificada individualmente com nome do paciente, data e hora da coleta, município e regional de saúde.

Cada amostra deve ser acompanhada da ficha epidemiológica devidamente preenchida e requisição impressa do GAL.

O transporte das amostras deve seguir as normas de transporte aéreo ou terrestre de materiais infecciosos e devem ser encaminhadas nas condições acima estabelecidas acima para o LACEN/PR: Laboratório Central do Estado do Paraná (LACEN/PR) A/C VIROLOGIA PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS – INFLUENZA A (H1N1) Rua: Sebastiana Santana Fraga, 1001 CEP:83060-500 Guatupê - São José dos Pinhais – Paraná Telefone (41) 3299 – 3200 FAX: (41) 3299 - 3204

2.3.2. CADASTRO DAS AMOSTRAS NO GAL

É obrigatório o cadastramento do exame no Sistema de Informação Laboratorial do

LACEN/PR – a GAL (Gerenciamento de Ambiente Laboratorial) é obrigatória, com as seguintes informações:

o Tipo de Material: Secreção de Orofaringe e Nasofaringe (quando coleta pela técnica de

swab combinado) ou, Aspirado de Nasofaringe (quando coleta pela técnica de aspirado de

nasofaringe).

o Qual o tipo de pesquisa: Pesquisa de Influenza – Biologia Molecular Pesquisa de Sentinela de Monitoramento de Síndrome Respiratória

Aguda.

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2.4. RESULTADOS DOS EXAMES DE NASOFARINGE

O não cumprimento rigoroso da coleta, acondicionamento,transporte e identificação de

espécimes clínicos podem influenciar no resultado final do exame por testes moleculares ou isolamento viral, principalmente nas amostras com baixa carga viral.

2.4.1. RESULTADOS DO LABORATÓRIO

Os resultados da pesquisa de Influenza A(H1N1) em amostras de secreção

respiratória serão liberados no sistema GAL – Gerenciamento de Ambiente Laboratorial e os laudos poderão ser impressos na unidade solicitante que cadastrou o exame.

Os resultados são informados como NÃO DETECTÁVEL, quando não há amplificação nem detecção do vírus na amostra recebida ou DETECTÁVEL, que indica presença de genoma viral, ou seja:

1. INFLUENZA PANDÊMICA = Resultado: detectável Subtipagem: Influenza A(H1N1) Pandêmica

2. INFLUENZA A SAZONAL = Resultado: detectável Subtipagem: Influenza A sazonal 3. INFLUENZA A (pode ser a Influenza A Sazonal ou a Influenza A(H1N1) Pandêmica) =

Resultado: detectável Vírus: Influenza A (e não tem o campo de Subtipagem) 4. Outro vírus respiratório identificado

O terceiro caso vai ocorrer quando em amostras com baixa carga viral não é possível

subtipar e, portanto não tem como definir se é Influenza Sazonal ou Influenza A (H1N1) Pandêmica. Nestes casos só foi detectado na PCR o gene da influenza A, mas não o gene específico do sub-tipo.

Os resultados serão única e exclusivamente liberados no sistema GAL. Nenhum resultado

será informado por telefone.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Exames indicados para casos graves em regime de internamento. Deverão ser assegurados no hospital ou unidade de atendimento visando diagnóstico

diferencial, conforme hipóteses diagnósticas elencadas no hospital de referência. Lembrar as doenças endêmicas que ocorrem no Paraná, como hantavirose; dengue

com “rash” cutâneo e hemorragia; meningites hemorrágicas; sarampo; rubéola e seus diferenciais; febre do Nilo; febre amarela; citomegalovírus; rotavírus; vírus sincicial respiratório; infecções bacterianas; entre outros. 3.1. HEMOCULTURA

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Coletar hemocultura em casos de suspeita de infecção pulmonar ou sistêmica por bactéria, associada a suspeita de influenza.

Nos casos graves de infecção respiratória aguda grave, sempre garantir a hemocultura para o diagnostico diferencial. 3.2. LÍQUOR

Coletar amostra de líquor e remeter ao LACEN sempre que houver sintomas neurológicos associados à suspeita de influenza. 3.3. SORO

Proceder à coleta de soro no momento da admissão e se necessário após o 10º dia da evolução, objetivando o diagnostico diferencial no LACEN Paraná.

3.4. SANGUE TOTAL

Assegurar a coleta de pelo menos 3 ml de sangue em frasco com EDTA para diagnóstico frente à suspeita de infecções associadas ou para diagnóstico diferencial da influenza.

OBSERVAÇÃO:

o Em caso do paciente apresentar petéquias, com ou sem quadro neurológico, garantir soro e hemocultura.

o A coleta, a conservação e o transporte das amostras acima deverão seguir o protocolo do LACEN, o qual já é de conhecimento de todos.

o Para as amostras encaminhadas ao LACEN/PR, deverá ser cadastrado no GAL a pesquisa do agente etiológico elencado na hipótese diagnóstica no hospital de referência.

5. EXAMES ANATOMO-PATOLÓGICOS Até segunda ordem não deverão ser coletadas amostras pos mortem para anatomo-

patológico. Em caso de óbitos realizar o Swab nasal e coleta de sangue para hemocultura. No

caso de soroologia , a amostra deverá ser coletada e centrifugada para separar o soro.

6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Exames indicados para casos graves em regime de internamento.

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5.1. LABORATÓRIO

5.1.1. HEMOGRAMA COMPLETO E CONTAGEM DE PLAQUETAS Em todo caso grave, devera ser realizado no momento da admissão do paciente e

quando necessário. Alterações como leucocitose, leucopenia, neutrofilia e plaquetopenia podem estar presentes.

5.1.2. BIOQUÍMICA DO SANGUE

Realizar dosagem de LDH; CK; CPK; Gama GT; TGO e TGP; PCR; glicose; creatinina e uréia e em todo paciente com infecção respiratória aguda grave. 5.2. EXAMES DE IMAGEM

5.2.1. RX DE TÓRAX

Pode apresentar infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou ainda, presença de área de condensação.

ALERTA: deve ser dada especial atenção a essas alterações quando ocorrerem em pacientes jovens ou em aqueles que apresentarem fatores de risco para complicações por influenza. 5.3. OUTROS EXAMES

Devem ser solicitados conforme avaliação do medico assistente.

OBSERVAÇÃO: Sugerimos que em caso de derrame pleural quando a suspeita for Influenza A (H1N1), evitar proceder à drenagem, exceto quando a situação clínica a indicar. IV-TRATAMENTO 1. USO DO ANTIVIRAL OSELTAMIVIR 1.1. AÇÃO DO MEDICAMENTO

O Oseltamivir (Tamiflu) é um agente antiviral oral, inibidor da enzima neuraminidase (sialidase), que atua na infectividade e replicação dos vírus das influenzas A e B.

Inibe a proliferação do vírus da gripe não permitindo sua liberação da membrana celular infectada, inibindo assim sua entrada em células não infectadas, coibindo a reprodução do vírus e sua disseminação no trato respiratório. Com isso, há uma redução dos sinais e sintomas clinicamente relevantes da gripe, da gravidade da doença, e da incidência de complicações associadas a ela.

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1.2. FARMACOCINÉTICA

Absorção: bem absorvido pelo trato gastrointestinal. Distribuição: o volume de distribuição (Vd) do carboxilato de oseltamivir, após

administração EV em 24 voluntários, variou entre 23 e 26 litros. Ligação protéica: 42 % na forma de fosfato e 3% na forma de carboxilato. Metabolismo: a pró-droga fosfato de oseltamivir é metabolizada pelas esterases

hepáticas em carboxilato de oseltamivir (ativa); nenhum deles é substrato, indutor ou inibidor das isoenzimas do citocromo P 450.

Meia-vida: fosfato de oseltamivir: 1-3 horas carboxilato de oseltamivir: 6-10 horas Eliminação: 99% do carboxilato de oseltamivir são eliminados por excreção renal via

filtração glomerular e secreção tubular. Tabela 1: Parâmetros Farmacocinéticos de oseltamivir e carboxilato de oseltamivir (expresso em % de Coeficiente de Variação) Após múltiplas cápsulas de 75 mg, Via Oral 2X/dia (n=20)

Parâmetro oseltamivir carboxilato de oseltamivir Cmax (ng/mL)) 65.2 (26) 348 (18) AUC 0-12h (ng·h/mL) 112 (25) 2719 (20)

Cmax: concentração sanguínea máxima AUC: “área under curve” 1.3. INTERAÇÕES

Alimento: não afeta significativamente seu pico de concentração plasmática ou AUC.

Não há interação com medicamentos que conhecidamente interfiram, aumentando ou diminuindo seu efeito ou toxicidade.

Medicamento: não existem interações conhecidas que determinem aumento ou diminuição de seu efeito. 1.4. ESTABILIDADE

As cápsulas podem ser armazenadas em temperatura ambiente. A solução oral tem estabilidade de 21 dias em temperatura ambiente e 42 dias sob

refrigeração. A solução oral não deve ser congelada.

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1.5. INDICAÇÃO

O tratamento com Oseltamivir é indicado para Síndrome Gripal ou Síndrome

Respiratória Aguda Grave. , causada pelos vírus das Influenza A e B, nas primeiras 48 horas de início dos sintomas, podendo ser utilizado após as 48 horas , até o 6º dia após a data de inicio de sintomas e/ou enqunato o quadro clinico estiver em evolução..

O tratamento com antiviral (Oseltamivir) deve ser instituído o mais breve possível, preferencialmente, dentro das 48 horas do início dos sintomas, para aqueles casos que apresentarem sintomatologia respiratória compatível com as definições de casos suspeitos contidas neste protocolo – SÍNDROME GRIPAL E/OU DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, de acordo com a avaliação médica e prescrição médica.

Assim como, o tratamento pode ser instituído também para pacientes que cheguem ao serviço de saúde, mesmo após 48 horas da data de início dos sintomas, que apresentem:

Síndrome gripal; Síndrome respiratória aguda grave. Todo paciente, uma vez instalado o quadro de síndrome gripal, MESMO LEVE, com

ou sem uso de antiviral, deve ter acompanhamento clínico constante do médico que o assiste ou do serviço de saúde que o atendeu, bem como deve ser orientado a ficar atento e a monitorar todos os sinais e sintomas de agravamento, ao longo do tratamento.

Aos pacientes ambulatoriais orientar que, frente à piora clínica dos sintomas nas próximas horas (em especial entre 36 horas e o 5º dia após a data do início os sintomas) RETORNAR IMEDIATAMENTE a um serviço de saúde para nova reavaliação clínica e laboratorial.

Medidas adicionais podem ser desenvolvidas em cada unidade de saúde de forma a

auxiliar nesse monitoramento do paciente, no intervalo de 24 a 36 horas (a cada 12 horas), visando à identificação precoce de sinais de agravamento.

Como toda prescrição terapêutica, é importante atentar para as interações

medicamentosas, as contra-indicações formais e os efeitos colaterais descritos na bula do medicamento. Tal medicamento pode, ainda, induzir resistência dos vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada.

O Ministério da Saúde ressalta que, segundo orientação do fabricante, o Oseltamivir

deve ser utilizado na gestante somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto.

O Ministério da Saúde reitera que todos os indivíduos que compõem o grupo de risco ou que apresentem fatores de risco para complicações de influenza requerem – obrigatoriamente – avaliação e monitoramento clínico de seu médico assistente para indicação ou não de tratamento com Oseltamivir; além da adoção das demais medidas terapêuticas pertinentes.

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O oseltamivir deverá ser administrado, o mais breve possível, preferencialmente, dentro das 48 horas, visando impedir a progressão da doença no indivíduo infectado, diminuindo sua carga viral e o período de transmissibilidade. Entretanto ele pode e deve ,ser administrado após as 48 horas do inicio dos sintomas, por trazer benefícios clínicos ao paciente.

Seu uso não previne infecções bacterianas graves que possam iniciar ou coexistir com

a Influenza. Deve ser considerado que o fosfato de oseltamivir pode induzir resistência dos

vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada.

O Ministério da Saúde e a Secretaria de Estado da Saúde alertam que as indicações contidas neste protocolo se baseiam na bula do medicamento, conforme seu registro na ANVISA, nas recomendações da OMS, na evidência científica robusta relacionada ao uso racional do medicamento (uso terapêutico e prevenção de resistência a medicamentos) na gripe sazonal e nas evidências disponíveis, até o momento, para o vírus Influenza pandêmico (H1N1)2009 ou A(H3)

As recomendações do fabricante devem ser observadas, incluindo interações medicamentosas, contra-indicações formais e os efeitos colaterais descritos na bula do medicamento. 1.6. CONDUTAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 1.6.1. GESTANTES

O Ministério da Saúde ressalta que, segundo orientação do fabricante, o fosfato de oseltamivir deve ser utilizado na gestante somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Atenção especial deve ser dada às gestantes, independente do período de gestação: Recomenda-se o tratamento com fosfato de oseltamivir por cinco dias (dose de 75mg –

duas vezes ao dia) de todas as puérperas e gestantes com síndrome gripal, independentemente da idade gestacional, preferencialmente até 48 horas após o início do quadro clínico.

Atenção especial deve ser dada às portadoras de insuficiência renal, tendo em vista que

a eliminação do fosfato de oseltamivir processa-se por via renal. A dose deve ser ajustada ao clearance de creatinina conforme quadro .

Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome gripal em gestantes ou

puérperas é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso das medidas não farmacológicas. O

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paracetamol deve ser utilizado sempre que houver febre, uma vez que a hipertermia está relacionada a defeitos no tubo neural do embrião.

Quando for afastado o diagnóstico de infecção por qualquer vírus influenza, suspender a

administração do fosfato de oseltamivir. 1.7. FORMAS FARMACÊUTICAS E POSOLOGIA 1.7.1. FORMAS FARMACÊUTICAS

As seguintes formas farmacêuticas estão disponibilizadas no âmbito do SUS:

Fosfato de oseltamivir cápsula 75 mg

Princípio ativo: cada cápsula contém 98,5 mg de fosfato de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de oseltamivir. Excipientes: amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearil fumarato de sódio e talco.

Fosfato de oseltamivir cápsula 30 mg Princípio ativo: cada cápsula contém 39,40 mg de fosfato de fosfato de oseltamivir, equivalente a 30 mg de oseltamivir. Excipientes: amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearil fumarato de sódio e talco.

Fosfato de oseltamivir cápsula 45 mg Princípio ativo: cada cápsula contém 59,1 mg de fosfato de fosfato de oseltamivir, equivalente a 45 mg de oseltamivir. Excipientes: amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearil fumarato de sódio e talco.

Solução de fosfato de oseltamivir 15 mg/ml Princípio ativo: cada 5ml de solução oral contém 19,7 mg/ml de fosfato de oseltamivir, equivalente a 15 mg/ml de oseltamivir. Excipientes: água, benzoato de sódio 0,1% p/v (peso/volume).

Pela indisponibilidade da suspensão pediátrica comercial do Tamiflu® (12 mg/ml), durante a primeira fase da pandemia, o Ministério da Saúde forneceu o sal fosfato de oseltamivir. Com base no “Guia para Preparação da Solução de fosfato de oseltamivir a partir do Ingrediente Farmacêutico Ativo (IFA)”, elaborado pela Roche® e disponibilizado pelo MS, foi produzida a solução de fosfato de oseltamivir 15 mg/ml por farmácias de manipulação credenciadas pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. A medicação disponibilizada para tratamento infantil foi a solução de fosfato de oseltamivir, em frascos de 50 ml, com concentração de 15 mg/ml.

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De acordo com a orientação do fabricante, esta solução pode ser conservada em temperatura ambiente por 3 semanas (21 dias) e 6 semanas (42 dias) em geladeira. Depois de aberto o frasco, o medicamento deve ser consumido no prazo de cinco dias. 1.7.2. POSOLOGIA

A administração do Oseltamivir( Tamiflu) deve ser realizada duas vezes ao dia, via oral, de 12/12 horas, com doses diferenciadas conforme o peso do paciente, de acordo com as tabelas:

Tabela de dosagem por peso e freqüência diária

Peso Dose Freqüência

Adultos 75 mg Duas vezes ao dia por 5 dias

Crianças até 15 kg 30 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias De 15 Kg a 23 Kg 45 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias De 24 Kg a 40 Kg 60 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias Acima de 40 Kg 75 mg – cápsulas Duas vezes ao dia por 5 dias Observação: para pacientes obesos e pacientes sob cuidados de UTI, a dose indicada não deve ser dobrada.

O recomendado para crianças menores de 1 ano (Fonte: Center of Disease Control – CDC):

Dosagens recomendadas do Oseltamivir (Tamiflu) para menores de 1 ano de idade

Idade Dose Frequência

< 3 meses 12 mg – 1 cápsula Duas vezes ao dia por 5 dias 3 - 5 meses 20 mg – 1 cápsula Duas vezes ao dia por 5 dias 6 -11 meses 25 mg – 1 cápsula Duas vezes ao dia por 5 dias

1.8. FARMACOVIGILÂNCIA

O Oseltamivir é excretado no leite materno. Oseltamivir e seu metabólito carboxilato

foram detectados no leite materno numa concentração de 0,5% da dose ministrada à mãe. Seu uso contra-indica a amamentação até que haja mais evidência sobre ele.

Sua dose deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal. DOSAGEM DE OSELTAMIVIR EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL:

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Dose em insuficiência renal conforme Índice de filtração Glomerular (ml/min) IFG (ml/min) Dosagem 30 – 50 Dose como função renal normal. 10 – 30 Tratamento: 75mg 1X/dia ou 30mg 2x/dia < 10 Tratamento: 30mg a cada 10 dias Dose em pacientes em diálise renal: CAPD Dialisado Tratamento: 30mg semanais Hemodiálise Dialisado Tratamento: 30mg após as

sessões de diálise HDF/grande fluxo Dialisado Tratamento: 30mg após as

sessões de diálise CAV/VVHD Dialisebilidade

desconhecida Dose em IFG = 10 – 30 ml/min

CAPD=diálise peritoneal ambulatorial contínua; HDF=hemodiafiltração CAV/VVHD= arteriovenosa contínua/hemodiafiltração venovenosa

NOTIFICAÇÃO: O Alerta SNVS/Anvisa/Nuvig/GGFarm nº 5, de 27 de agosto de 2009, alerta sobre a importância e necessidade de monitoramento e notificação de eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos contendo oseltamivir, sendo a compulsoriedade da notificação determinada pela RDC Anvisa nº 45, de 26 de agosto de 2009.

As suspeitas de reações adversas ocorridas no pós-uso do oseltamivir devem ser notificadas pelos profissionais da saúde por meio do sistema Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm). 1.8.1. REAÇÕES ADVERSAS

Os eventos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e diarréia, que não contra-

indicam a continuidade do tratamento. Os pacientes que desenvolvem eventos gastrointestinais graves podem reduzir a

absorção oral do oseltamivir, entretanto, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral nesta situação.

Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional.

CUIDADO: Há relatos na vigilância pós-comercialização de eventos

neuropsiquiátricos em crianças, incluindo automutilação com fatalidade, alucinação, confusão e delírio. Pacientes que demonstrem sinais de alteração de comportamento devem

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ser rigorosamente monitorados. Em tal caso o médico deverá avaliar a necessidade de suspensão da medicação.

Outras reações adversas: Cardiovascular: arritmia Sistema Nervoso Central: tontura; dor de cabeça; fadiga; insônia; vertigem; crise

convulsiva; confusão mental e delírio. Dermatologia: eritema multiforme, rash cutâneo; necrólise epidérmica tóxica e Síndrome

de Stevens – Johnson; Endocrinológico e metabólico: agravamento do diabetes mellitus; Gastrointestinal: náuseas; vômitos; diarréia; dor abdominal; colite pseudomembranosa; Hematologia: anemia; Hepatologia: hepatite; Ocular: conjuntivite; Respiratório: bronquite; epistaxe; Miscelânea: inchaço em face e língua; anafilaxia. Pediatric dosage Handebook 16a Ed. Copyright 2009 by Lexi-Comp, Inc. p. 927-929 2. DISTRIBUIÇÃO E DISPENSAÇÃO DO ANTIVIRAL

SELEÇÃO: A Organização Pan-americana de Saúde e o Ministério da Saúde estabeleceram o antiviral fosfato de oseltamivir como o medicamento para o tratamento da influenza. Este medicamento faz parte do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica sendo o Ministério da Saúde o responsável pela aquisição e distribuição ao estados.

PROGRAMAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO: A logística de programação, recebimento e distribuição do medicamento seguem o fluxo já estabelecido na Assistência Farmacêutica no âmbito da SESA/PR, ou seja, o Centro de Medicamentos do Paraná - CEMEPAR, recebe o medicamento do Ministério da Saúde e o distribui às 22 Regionais de Saúde do Estado, que o repassa aos municípios de sua área de abrangência. A programação é ascendente, atendendo à demanda dos municípios.

Cada Regional de Saúde e os municípios mantêm o controle do número de tratamentos entregues por município ou paciente, e por data, bem como monitora os prazos de validade dos medicamentos.

O Estado estará distribuindo o receituário especifico do oseltamivir em duas vias carbonadas similar ao modelo anexo. 2.1. DISPENSAÇÃO

A RDC Anvisa nº 70/2009, incluiu a substância OSELTAMIVIR na lista “C1” da Portaria

SVS/MS nº 344/1998, referente a substâncias sujeitas a controle especial, com venda sob Receita de Controle Especial em duas vias, com prazo de validade de até 5 (cinco) dias após a data de emissão.

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Para a dispensação do medicamento fosfato de oseltamivir os seguintes documentos

são necessários: Receita médica: que deve ser devolvida ao paciente.

1. A Publicação da RDC ANVISA nº 70/2009, que inclui a substância OSELTAMIVIR na lista “C1” da Portaria SVS/MS nº 344/1998, referente a substâncias sujeitas a controle especial, com venda sob Receita de Controle foi revogada pela RDC39 de 09/07/2012. A substância Oseltamivir (Tamiflu) foi excluída da C1, ou seja não é mais obrigatória reter a receita no balcão.

Leia mais: http://www.anvisa.gov.br/sngpc/Documentos2012/rdc39.pdf

2. Especial em duas vias, com prazo de validade de até 5 (cinco) dias após a data de emissão;

3. A Resolução SESA nº 245/2010, que dispõe sobre a prescrição e dispensação do medicamento fosfato de oseltamivir para pacientes com Doença Respiratória Aguda e/ou Doença Respiratória Aguda Grave compatível com quadro gripal no Estado do Paraná e apresenta o modelo o formulário a ser utilizado no Estado;

4. Que a Resolução ANVISA nº 45/2009, determinou, como medida de interesse sanitário, a compulsoriedade do monitoramento e da notificação de todos os eventos adversos e queixas técnicas relacionados com o uso de medicamentos contendo oseltamivir em sua formulação;

5. Que a definição e distribuição das formas farmacêuticas do fosfato de oseltamivir são responsabilidade do Ministério da Saúde;

6. As formas farmacêuticas disponibilizadas para o tratamento da influenza são: 6.5. Oseltamivir (Tamiflu) cápsula 75 mg – caixa com 10 comprimidos 6.6. Oseltamivir (Tamiflu) cápsula 45 mg – caixa com 10 cápsulas 6.7. Oseltamivir cápsula 30 mg – frasco com 10 cápsulas 6.8. Oseltamivir cápsula 25 mg – frasco com 10 cápsulas 6.9. Oseltamivir cápsula 20 mg – frasco com 10 cápsulas 6.10. Oseltamivir capsula 12 mg – frasco com 10 cápsulas

De acordo com o Protocolo do Estado do Paraná os pacientes com suspeita de síndrome gripal e/ou Doença Respiratória Aguda Grave, com indicação de utilização do medicamento fosfato de oseltamivir devem procurar atendimento médico nos serviços de saúde público ou privado e mediante a receita médica do antiviral receberá o medicamento.

2.1.2. ORIENTAÇÃO AO MÉDICO:

1. Avaliar o paciente 2. Preencher a receita médica 3. Indicar a dose a ser empregada no tratamento, selecionando a forma farmacêutica

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que deve ser dispensada; atenção especial ao tratamento que requer posologia de 60 mg, quando deverá ser prescrito 2 cápsulas a cada 12 hs, e 2 caixas de oseltamivir 30 mg, para o tratamento completo;

4. Entregar ao paciente receita prescrevendo o tratamento e orientar o paciente quanto a administração correta do medicamento;

5. Acompanhar o paciente durante o período de uso do medicamento até o completo tratamento;

6. Notificar a ocorrência de reações adversas a medicamentos por meio do NOTIVISA e/ou do FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO DO OSELTAMIVIR (disponível em www.saude.pr.gov.br/Nova Gripe/Medicamentos);

7. Encaminhar o paciente ao serviço de saúde que fornece o medicamento.

2.1.3. ORIENTAÇÃO AO FARMACÊUTICO:

1. A liberação do antiviral pode ser realizada mediante a apresentação do receituário em uma única via. Receita comum

2. Verificar a receita médica 3. Dispensar o medicamento de acordo com a prescrição médica.

Ex: Em caso de prescrição de oseltamivir 60 mg, o paciente deve receber duas caixas de oseltamivir 30 mg para fazer o tratamento completo.

4. Orientar o paciente quanto ao uso do medicamento (dose, administração do medicamento, incluindo o procedimento de abertura da cápsula para crianças que não conseguem degluti-la, possíveis reações adversas, armazenamento do medicamento);

5. Certificar-se que o paciente está de posse da receita contendo a prescrição do medicamento;

6. Proceder ao registro da dispensação de produto controlado;

DOSAGEM DE OSELTAMIVIR DE ACORDO COM O PESO DA CRIANÇA PESO DA CRIANÇA DOSE QUANTIDADE DE CÁPSULAS 10 a 14 kg 30 mg 2 x/dia 1 cápsula de 30 mg 2 vezes ao dia 15 a 23 kg 45 mg 2 x/dia 1 cápsula de 45 mg 2 vezes ao dia 23 a 40 kg 60 mg 2 x/dia 2 cápsulas de 30 mg 2 vezes ao dia ≥ 40 kg 75 mg 2 x/dia 1 cápsula de 75 mg 2 vezes ao dia 2.1.4. REAÇÕES ADVERSAS

Os eventos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e diarréia, eventos estes que

não contra-indicam a continuidade do tratamento. Os pacientes que desenvolvem eventos gastrointestinais graves podem reduzir a absorção oral do Oseltamivir, entretanto, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral nesta situação. Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional.

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Mais informações: www.saude.pr.gov.br/NOVAGRIPE Documento elaborado pela equipe da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ – SESA/PR CENTRO DE MEDICAMENTOS DO PARANÁ - CEMEPAR/SGS CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE – CIEVS/DECA/SVS, DIVISÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PRODUTOS - DVVSP/DEVS/SVS 3.QUIMIOPROFILAXIA Indicado pelo Ministério da Saúde nas seguintes situações:

Trabalhadores de saúde não vacinados Profissionais de laboratório não vacinado Ou que tenham manipulado amostras de

pessoas sem EPI Em pessoas com fator de risco Em situações de surto em creche ou escolas

O esquema terapêutico para a profilaxia é: Adultos – dose de 75 mg 1 cápsula por dia por 10 dias Crianças: 1 capsula por dia por 10 dias

V - MEDIDAS DE PREVENÇÃO 1. SURTO EM COMUNIDADES FECHADAS As medidas consistem em tratamento dos casos sintomáticos e quimioprofilaxia naqueles com fatores de risco ou grupos de risco (as gestantes, os menores de cinco anos,os maiores de 60 anos e imunodeprimidos ou com outros fatores de risco como cardiopatia). NÃO FECHAR ESCOLA OU CRECHE. 7. MEDIDAS GERAIS

Lavar frequentemente as mãos com água e sabão; Utilizar lenços de papel de utilização única; Ao espirrar ou tossir proteger a boca com um lenço de papel ou com o antebraço

e não com as mãos; Não levar as mãos ao nariz ou à boca sem antes as ter lavado; Abrir as janelas de casa ou dos locais de trabalho, pelo menos, 2 vezes, todos os

dias, durante 30 minutos. Não compartilhar objetos como copos, canudos,talheres,latas .

Disponibilizar água e sabão e álcool gel para higiene adequada das mãos em locais estratégicos e nos banheiros públicos.

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Higiene das mãos com água e sabão depois de tossir ou espirrar, após usar o banheiro, antes das refeições, antes de tocar os olhos, boca e nariz, após trocar fraldas, ao chegar da rua, no ambiente de trabalho, após tocar em objetos;

Higiene das mãos com álcool gel a 70%. Limpeza de superfícies com álcool gel. Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfície; Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a boca e nariz ao

tossir ou espirrar ou com a dobra do braço, para evitar disseminação de aerossóis. Orientar ao doente manter-se no domicílio.

8. CUIDADOS NO MANEJO DE CRIANÇAS EM CRECHES Orientar aos cuidadores e crianças lavar as mãos e brinquedos com água e sabão. Os cuidadores devem lavar as mãos após contato com secreções nasais e orais das

crianças, trocar fraldas e antes e após manipular alimentos, Os cuidadores deverão observar se há crianças com tosse, febre e dor de garganta no

sentido de identificar caso de surto ou de aumento de circulação de vírus naquela comunidade. Manter tais crianças em outra sala, separando por coorte, na impossibilidade de mantê-las na residência, com o intuito de reduzir o contato com as demais crianças.

Orientar os cuidadores e responsáveis pela creche para notificarem a Secretaria Municipal de saúde/Vigilância epidemiológica frente ao aumento de caso de

50

Anexo 1: Sindrome Respiratória Aguda

51

Anexo 2: Doença Respiratória Aguda e Doença Respiratória Aguda Grave

52

PARTE 3: MONITORAMENTO DAS SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS AGUDAS GRAVES NO ESTADO DO PARANÁ: VIGILÂNCIA SANITÁRIA

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I. RECOMENDAÇÕES REFERENTES À SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA

Os microorganismos da síndrome respiratória aguda podem ser transmitidos de pessoa para

pessoa através de gotículas liberadas quando alguém fala, tosse ou espirra ou por contato

com materiais, superfícies e equipamentos contaminados.

A transmissão de gotículas requer um contato próximo entre o individuo e o receptor, visto

que tais gotículas não permanecem suspensas no ar geralmente se depositam em superfícies

a uma curta distância (aproximadamente a 1 m).

Medidas de precaução contato e precaução para gotícula são recomendadas no momento

da assistência a pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza.

A higienização de mãos deve sempre ocorrer:

Na entrada e na saída de áreas com pacientes suspeitos ou infectados com

vírus influenza.

Antes e após o contato direto com pacientes suspeitos ou infectados com

vírus influenza ou com seus pertences.

Imediatamente após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções,

excreções e/ou objetos contaminados.

Após tocar qualquer objeto, mobília e outras superfícies nas proximidades do

paciente, mesmo sem ter tido contato com paciente.

Após a remoção de Equipamento de Proteção Individual.

Em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos.

A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS COMPREENDE:

Retirar adornos das mãos e antebraços (anéis, alianças, pulseiras, relógio).

Não encostar-se a pia para evitar contaminar a roupa

54

Higiene das mãos com água e sabão líquido:

Aplicar sabão líquido nas mãos, em quantidade suficiente para contemplar

toda a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.

Ensaboar as mãos, friccionando-as vigorosamente por 15 a 30 segundos, em

toda a superfície (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações, unhas,

extremidades dos dedos e punhos).

Enxaguar, deixando a água penetrar nas unhas e espaços interdigitais (mão

em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de sabão, sem deixar

respingar água na roupa e no piso.

Secar as mãos com papel-toalha descartável (duas folhas). Se a torneira não

possuir fechamento automático, usar o mesmo papel-toalha para fechá-la.

Desprezar o papel-toalha em lixeira para resíduo hospitalar, tendo em vista se

tratar de vírus influenza.

Anti-sepsia das mãos com álcool a 70%.

Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir toda a

superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.

Friccionar as mãos com o álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das

mãos (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações, unhas, extremidades dos

dedos e punhos) até que estejam secas.

Não utilizar papel toalha após a anti-sepsia.

Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a:

Manter as mãos longe de mucosas de olhos e nariz;

Utilizar lenço descartável para higiene nasal, cobrir o nariz e a boca quando

espirrar ou tossir e após, higienizar as mãos com água e sabão e/ou álcool

70%.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)

55

Todos os EPIs deverão ser de uso individual, preferencialmente descartáveis e não

deverão ser compartilhados.

1. Luvas de Procedimentos

Colocar luvas ao entrar na unidade de isolamento.

Trocar as luvas entre procedimentos realizados no mesmo paciente.

Trocar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e

superfícies e antes de se encaminhar para assistência de outro paciente.

Proceder a higienização das mãos imediatamente após a retirada ou troca

das luvas.

A higienização das mãos e imprescindível, mesmo quando luvas são

utilizadas.

As luvas não devem ser reutilizadas.

2. Máscaras, óculos, protetor de face e gorro

2.1. Máscara de proteção respiratória

O profissional de saúde deve:

Utilizar máscara cirúrgicas sempre que for realizar procedimentos e entrar

no isolamento;

Utilizar máscara de proteção respiratória, com filtro para partículas,

descartável, com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até

0,3µm (máscaras N95, N 99, N100, PFF2 ou PFF3), sempre que foi realizar

procedimentos geradores de aerossóis.

2.2. Óculos, Protetores de face e Gorro

Devem ser utilizados para prevenir exposição do profissional a respingo de

sangue, secreções corporais e excreções na conjuntiva, mucosas e pele.

Utilizar mascara sempre que se utilizar o protetor de face.

56

2.3. Uniforme e Avental

Deve ser utilizado uniforme privativo composto por: calca comprida, blusa,

calcado fechado (impermeável/lavável) em áreas restritas;

Utilizar avental, preferencialmente descartável, com mangas longas, punho

com elástico ou ribana, de comprimento até os joelhos. Deve ainda, ser com

decote rente ao pescoço. Em áreas de isolamento e quando for realizar

procedimentos nos pacientes suspeitos e/ou confirmados e conforme

orientação da CCIH da instituição;

Remover o avental sujo tão logo quanto possível com técnica correta e

proceder a higienização das mãos.

Dispensar os aventais descartáveis em lixeira para resíduo hospitalar (

conforme o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde –

PGRSS), depositar os demais aventais tecido em hamper especifico da área

de isolamento, conforme preconizado pela CCIH da instituição.

QUEM DEVE UTILIZAR EPI:

Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente equipe

de suporte e pessoal de limpeza;

Todos os profissionais de laboratório durante a manipulação de amostra.

Todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME), durante

manipulação de artigos;

Recomenda-se que todos os espaços fechados sejam adequadamente ventilados para

reduzir o risco de propagação das gotículas, preferencialmente através de janelas abertas.

Porém, se não for possível manter as janelas abertas e as unidades de ar condicionado forem

utilizadas para fornecer ventilação, estas devem ser corretamente projetadas e mantidas

conforme recomendações dos fabricantes, conforme as normas vigentes e as orientações

que seguem.

1. AR CONDICIONADO

57

No caso dos sistemas de ar condicionado de uso público e coletivo, devem ser

colocadas em prática, no mínimo, as medidas contidas no PMOC – Plano de Manutenção,

Operação e Controle de que trata a Portaria n° 3.523, de 28 de agosto de 1998, do

Ministério da Saúde, que estabelece o “Regulamento Técnico contendo medidas básicas

referentes aos procedimentos de verificação visual do estado de limpeza, remoção de

sujidades por métodos físicos e manutenção do estado de integridade e eficiência de todos os

componentes dos sistemas de climatização, para garantir a qualidade do ar de Interiores e

prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados”.

Os principais fatores de controle do sistema de ar condicionado central são:

Filtros eficientes;

Ar externo de diluição;

Limpeza e higienização dos equipamentos e acessórios, conforme

estabelecido no PMOC.

Todos os sistemas de climatização devem estar em condições adequadas de

limpeza, manutenção, operação e controle, observadas as determinações, abaixo

relacionadas, visando à prevenção de riscos à saúde dos ocupantes:

a) Manter limpos os componentes do sistema de climatização, tais como:

bandejas, serpentinas, umidificadores, ventiladores e dutos, de forma a evitar

a difusão ou multiplicação de agentes nocivos à saúde humana e manter a

boa qualidade do ar interno.

b) Utilizar, na limpeza dos componentes do sistema de climatização, produtos

biodegradáveis devidamente registrados no Ministério da Saúde para esse

fim.

c) Verificar periodicamente as condições físicas dos filtros e mantê-los em

condições de operação. Promover a sua substituição quando necessária.

d) Restringir a utilização do compartimento onde esta instalada a caixa de

mistura do ar de retorno e ar de renovação, ao uso exclusivo do sistema de

58

climatização. É proibido conter no mesmo compartimento materiais,

produtos ou utensílios.

e) Preservar a captação de ar externo livre de possíveis fontes poluentes

externas que apresentem riscos à saúde humana e dota-la no mínimo de filtro

classe G1 (um), conforme as especificações do Anexo II.

f) Garantir a adequada renovação do ar de interior dos ambientes climatizados,

ou seja no mínimo de 27 m³/ h/ pessoa.

g) Descartar as sujidades sólidas, retiradas do sistema de climatização após a

limpeza, acondicionadas em sacos de material resistente e porosidade

adequada, para evitar o espalhamento de partículas inaláveis.

h) Aparelhos de ar condicionado do tipo individual (gabinete) ou slipt

normalmente não apresentam tomadas de ar externo, ou seja, recirculam

100% do ar interno. Por isso, é muito importante que o aparelho

condicionador de ar esteja sempre limpo e revisado. Recomenda-se que estes

equipamentos sejam utilizados em conjunto com um sistema de

ventilação/exaustão complementar ou com janelas parcialmente abertas, a

fim de efetuar a renovação de ar e, conseqüentemente, a diluição dos

contaminantes presentes no ambiente.

i) A limpeza preventiva do ar condicionado deve ser feita com higienização do

filtro (remoção e lavagem em água corrente). Se ele estiver furado ou

rasgado, troque-o por um novo.

j) Freqüências mínimas de limpeza para os componentes, consideradas como

reservatórios, amplificadores e disseminadores de poluentes, conforme

Tabela 1.

k) Locais que possuam ventilação natural com possibilidade de abertura de

janelas propiciam troca de ar desde que possuam abertura de entrada e saída

do ar, formando uma corrente de ar.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES

Isolamento respiratório, em consonância com o SCIH/CCIH.

59

Devem ser tomados cuidados especiais em procedimentos com risco de geração de

aerossol.

Ex: entubação, aspiração nasofaríngea, cuidados em traqueostomia, fisioterapia

respiratória, broncoscopia, autopsia envolvendo tecido pulmonar.

Tabela 1- PERIODICIDADE MÍNIMA DE LIMPEZA

Componente Periodicidade Tomada de ar externo Limpeza mensal ou quando descartável até

sua obliteração (máximo de 3 meses) Unidades filtrantes Limpeza mensal ou quando descartável até

sua obliteração (máximo de 3 meses) Bandeja de condensado Mensal * Serpentina de aquecimento Desencrustação semestral e limpeza

trimestral Serpentina de resfriamento Desencrustação semestral e limpeza

trimestral Serpentina de resfriamento Umidificador Ventilador Plenum de mistura/casa de máquinas

Desencrustação semestral e limpeza trimestral Semestral mensal

* excetuando na vigência de tratamento químico continuo que passa a respeitar a periodicidade indicada pelo fabricante do produto utilizado.

coleta de espécime clinico para diagnostico etiológico da síndrome respiratória

aguda.

Procedimentos com geração de aerossol devem ser realizados apenas em áreas

restritas, sem a presença de outros pacientes.

O serviço de saúde deve restringir a entrada de visitantes com síndrome respiratória

aguda.

O serviço de saúde deve restringir a atuação de profissionais de saúde, com

síndrome respiratória aguda.

ESTRUTURA – FÍSICA

60

Os pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza sazonal devem ser

encaminhados aos serviços de saúde e devem ficar em isolamento por coorte

conforme as medidas preconizada pelo Controle de Infecção Hospitalar

Deverá ficar em área de isolamento respiratório quando houver a suspeita de vírus

emergente. A manutenção em isolamento respiratório deverá ser mantida , até que

seja descartada a suspeita diagnostica ou ate o termino do período de

transmissibilidade.

Os hospitais de referência devem preferencialmente, permanecer organizados e

equipados para oferecer quartos privativos aos pacientes.

Se não existirem quartos privativos em quantidade suficiente, considerar isolamento

por coorte (ou seja, separar os pacientes por tipo de doença/agente etiológico).

TRANSPORTE DE PACIENTES COM SUSPEITA DE VIRUS EMERGENTES

Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por novo

vírus respiratório emergente. Se a saída do paciente de seu quarto for necessária,

utilizar máscara cirúrgica no paciente.

Os profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPIs adequados e adotar as

medidas de precaução.

O veiculo utilizado para o transporte de pacientes deve, entre um transporte e outro,

ter suas superfícies internas limpas com água e sabão e desinfetadas com produtos

com registro na ANVISA (álcool a 70%, ácido peracético e outros).

Devera ser garantida a biossegurança do motorista, se necessário usando EPI’s.

PROCESSAMENTO DE ARTIGOS MÉDICOS

Os artigos podem ser classificados de acordo com o risco de transmissão de infecção

como artigos críticos, semi- críticos e não críticos. Para melhor compreensão do

conceito temos que:

Artigos Críticos penetram na pele e mucosas adjacentes nos tecidos sub-epiteliais e

no sistema vascular. Aqueles que entram em contato com tecidos ou órgãos estéreis,

61

bem como todos os que estejam diretamente conectados a este sistema. Estes

artigos requerem como metodologia de processamento - ESTERILIZACAO:

Artigos Semi-Criticos entram em contato com pele não integra ou com mucosas

integras. Estes artigos requerem como metodologia de processamento -

DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL ou ESTERILIZACAO.

Artigos Não-Críticos entram em contato com a pele integra do paciente. Estes artigos

requerem como metodologia de processamento - LIMPEZA OU DESINFECCAO de

BAIXO ou MÉDIO NIVEL

IMPORTANTE: Para o controle da disseminação do vírus influenza, os artigos não críticos

deverão receber o tratamento próprio conforme a utilização dos artigos recomenda e a

CCIH da instituição determina em seus protocolos.

Cabe aos Serviços de Saúde conforme padronização pela CCIH da instituição:

Utilizar equipamentos de uso exclusivo do paciente,como no caso de estetoscópios,

esfigmomanômetros e termômetros em suspeita/confirmação de casos de síndrome

respiratória aguda

Limpar e desinfetar todos os equipamentos e artigos, antes de serem utilizados em

outros pacientes.

Limpar e desinfetar todas superfícies do quarto antes da liberação para uso.

Não utilizar comadre e papagaio plásticos.

Recolher (com técnica de barreira) e transportar em caixas rígidas, resistentes,

laváveis, seguramente fechadas e identificadas todos os artigos utilizados em

pacientes suspeitos ou infectados com vírus síndrome respiratória aguda.

Descartar todos os artigos descrito como PROIBIDO REPROCESSAR de acordo com a

RDC 306/04 - ANVISA ( Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde).

Assegurar que o manuseio de artigos e superfícies seja realizado, somente com a

utilização de EPIs.

Obs: A técnica de barreira requer duas pessoas, sendo uma paramentada e outra

somente com luvas. Na porta do isolamento, a pessoa não paramentada abre um saco

plástico ou outra caixa maior, também identificada, para receber a caixa com o material

62

contaminado. A pessoa que está paramentada coloca a caixa “contaminada” dentro da

caixa ou saco abertos, com técnica que assegure a não contaminação da caixa ou saco

externamente. A pessoa externa imediatamente transporta a caixa ao CME.

Limpeza e desinfecção de superfícies

As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maçanetas, mobiliários,

equipamentos e demais instalações) representam risco significativo de transmissão do vírus

influenza no ambiente hospitalar.

Todo material (rodo, balde, pano e outros) utilizado na limpeza da área de isolamento deve

obrigatoriamente exclusivo dessa área conforme recomendado pela CCIH da instituição.

1. Limpeza

A limpeza nas áreas de isolamento para influenza deve ser concorrente e terminal.

Deve ser realizada com água e sabão apropriado a natureza e ao uso dessas superfícies e/ou

produtos conforme recomendação da CCIH da instituição.

Limpeza concorrente: deve ser executada diariamente (preferencialmente a cada

turno) e incluem todas as superfícies horizontais (pisos, equipamentos e

mobiliários), banheiros e pias, freezer, refrigeradores etc. A limpeza deve ser

intensificada nos locais que são mais tocados ou estão mais próximos do leito do

paciente, uma vez que apresentam maior possibilidade de conter gotículas.

Limpeza terminal: deve ser realizada em casos de alta, óbito e transferência de

pacientes. Trata-se de uma limpeza completa incluindo equipamentos, teto, janelas,

paredes, piso, portas, todo o mobiliário (interna e externamente), lixeiras.

A limpeza devera ser realizada da seguinte forma:

Com presença de matéria orgânica: remover com papel toalha ou retalhos de tecido,

descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.

Proceder à limpeza com água e sabão e produtos determinado pela CCIH da

instituição.

63

Remover os resíduos das soluções.

Secar a superfície

IMPORTANTE: O vírus da influenza e inativado pelo álcool a 70% e por cloro, na ausência de

matéria orgânica.

Desinfecção com álcool a 70%

Na presença de matéria orgânica:

a) Remover com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira para

resíduo hospitalar conforme o PGRSS.

b) Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.

c) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em álcool a 70%.

Desinfecção com hipoclorito de sódio

Na presença de matéria orgânica:

a) Remover com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira para resíduo

hospitalar conforme o PGRSS.

b) Aplicar o hipoclorito de sódio 1% de cloro ativo (10:000 ppm), sobre a área contaminada.

c) Aguardar 10 minutos.

d) Remover o hipoclorito de sódio com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os

na lixeira para resíduo hospitalar conforme o PGRSS.

e) realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.

Desinfecção com ácido peracético

Na presença de matéria orgânica:

a) Remover com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira para resíduo

hospitalar conforme o PGRSS.

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b) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em acido peracético

sobre a área contaminada.

Limpeza e desinfecção de meio de transporte rodoviário (ambulâncias, ônibus, etc.)

O mesmo procedimento para limpeza e desinfecção de superfícies conforme descrito acima e determinado pela CCIH da instituição

O uso de equipamentos de proteção Individual - EPIs é obrigatório para a realização da limpeza de meios de transporte rodoviário, devendo ser

utilizado:

a) Avental de Tecido impermeável (com manga longa e fechamento nas costas);

b) Luvas de borracha;

c) Óculos de proteção;

d) Máscara;

e) Bota impermeável;

PROCESSAMENTO DE ROUPAS

Na Unidade de Internação - Coleta e Transporte

a) Após a retirada da roupa de cama e da roupa do paciente, em horário preestabelecido, estas devem ser imediatamente colocadas em saco plástico, fechado, identificado e transportadas ate a lavanderia. Devem ser ensacadas no local onde foram utilizadas e permanecer o menor tempo possível neste local. b) Para a realização da coleta, o profissional devera estar paramentado com luvas de procedimento, máscara, calçado fechado e avental c) Os carros utilizados para transporte de roupa suja devem ser exclusivos, fechados e identificados e) Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente lavados e desinfetados com produtos padronizados pela CCIH da instituição e com registro na ANVISA.

ÁREA SUJA – RECEPÇÃO

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a) Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem ser exclusivos para essa área e utilizar EPI: avental impermeável, luvas de procedimento, gorro, botas de borracha, mascaras e óculos de proteção. b) As roupas provenientes da área de isolamento não devem ser separadas ou pesadas, devendo ser colocadas diretamente na máquina de lavagem (lavadora hospitalar que permita a desinfecção)

ÁREA SUJA – LAVAGEM

O profissional da área suja deverá:

a) Colocar máscara, gorro e óculos.

b) Colocar avental sobre o EPI especifico da lavanderia

c) Calcar luvas de borracha

d) Abrir a lavadora e colocar as roupas na borda da lavadora, fazendo mínimo de

movimentos para não liberar partículas conforme recomendação da CCIH

e) Retirar as luvas de procedimento externa, desprezando-a no lixo hospitalar conforme o

PGRSS.

f) Retirar o avental de contagio, colocando-o na lavadora.

g) Fechar à lavadora. Iniciar o processo de lavagem.

f) Retirar os EPIs (desinfetando, secando e acondicionando conforme recomendações da

CClH da instituição.

h) Realizar higiene das mãos.

i) Após a execução do processamento de roupa na área suja, o local deve ser lavado e

desinfetado.

Área limpa

a) Não devem existir correntes de ar entre as áreas suja e limpa.

b) E fundamental que os funcionários desta área não entrem em contato com os outros que estão trabalhando na área suja e utilizem uniformes específicos para essa área. c) A roupa limpa deve ser transportada de forma a evitar a nova contaminação por meio de carro vedado, não permitindo entrada de poeira durante o transporte.

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TRATAMENTO DE RESÍDUOS

A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência deve seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde - Diretrizes Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico. Segundo a RDC, nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde, resíduo procedente da atenção a pacientes com influenza suspeita ou confirmada deve ser tratado de acordo com as seguintes determinações:

a) Sobre o acondicionamento: 1. Devem ser acondicionados em saco vermelho, e substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas. 2. Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, sendo proibido o reaproveitamento. 3. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente a punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento.

Sobre a identificação:

1. Identificado pelo símbolo de substancia infectante conforme NBR7500/ABNT, de fácil visualização, rotulo de fundo branco, desenhos e contorno pretos. 2. A identificação poderá ser por adesivos desde que seja garantida a sua resistência ao manuseio. Disposição final:

1. Deve-se apresentar documentações quanto a contrato de prestação de serviço e Licenciamento do IAP.

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PARTICIPARAM DA ELABORAÇÃO DO PRESENTE PROTOCOLO: ANGELA MARON DE MELLO LAURINA SETSUKO TANABE LINEU ROBERTO DA SILVA VERA LUCIA KOBAYASHI MARLI MADALENA PEROZIN CLAUDIA RIBEIRO MARIA DO CARMO DEBUR