Doenca Das Arterias Coronarianas

1

DOENÇA DAS ARTÉRIAS CORONARIANAS

INTRODUÇÃO

2

INTRODUÇÃO

• A doença cardíaca isquêmica é, sabidamente, uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos.

• Assim, um em cada cinco óbitos é provocado por doença arterial coronariana nos Estados Unidos, onde se estima uma incidência anual acima de 800 mil infartos do miocárdio.

• Também em nosso meio a doença cardíaca isquêmica tem importância clínica de destaque.

3

INTRODUÇÃO

• Em Minas Gerais, durante o ano de 1996, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por cerca de 1/3 das 100 mil mortes ocorridas,

• A doença arterial coronariana foi a principal causa individual de morte neste grupo.

• Boa parte dos pacientes com doença coronariana apresenta-se inicialmente com manifestações de isquemia miocárdica crônica;

• Estima-se entre seis e 16 milhões de norte-americanos apresentam angina de peito estável crônica, custando ao sistema de saúde norte-americano mais que 20 bilhões de dólares ao ano.

4

INTRODUÇÃO

• A abordagem de problema de tamanha magnitude exige a definição de estratégias que permitam:• simultaneamente, oferecer as modalidades terapêuticas

disponíveis ao maior número de pacientes tratáveis e

• reconhecer indivíduos de baixo risco, que devem ser poupados de intervenções potencialmente iatrogênicas.

• Tais estratégias vem sendo definidas, nos últimos anos, em diversos documentos de consenso (ou diretrizes) e em guidelines de conduta clínica.

5

INTRODUÇÃO

• Alguns conceitos básicos permeiam estes textos.

• O primeiro deles é a constatação de que os recursos financeiros dos sistemas nacionais de saúde são finitos e devem ser racionalizados.

• Desta maneira, é fundamental reconhecer que existem pacientes com diferentes perfis de risco: • a probalidade intrínseca, pré-teste, da existência ou não da

doença coronariana interfere na performance diagnóstica do teste realizado.

6

INTRODUÇÃO

• Como exemplo, lembramos que um teste ergométrico com alterações isquêmicas do segmento ST é um preditor fraco de doença coronariana em uma mulher jovem, assintomática e sem fatores de risco.

• Contudo ele pode indicar uma elevada probalidade de isquemia miocárdica em um homem com dor torácica atípica e dois fatores de risco coronarianos.

7

INTRODUÇÃO

• Por fim, mas não menos importante, é reconhecer que existem, na doença arterial coronariana, outros fatores além da tradicional visão anatômica, como os aspectos funcionais, neurohumorais e moleculares.

• O prognóstico e, conseqüentemente, a necessidade de intervenção, é determinado tanto pela presença de lesões anatômicas nas coronárias como pela presença de isquemia aos testes funcionais, entre outras variáveis.

8

INTRODUÇÃO

• A doença das artérias coronarianas é uma condição onde depósitos de gordura se depositam na íntima das paredes destas artérias e obstruem o fluxo sanguíneo.

• Estes depósitos gordurosos (ateromas ou placas) são depositados gradualmente e se espalham pelos maiores ramos das duas artérias principais que rodeiam o coração e o suprem com sangue.

• Este processo gradual é chamado de aterosclerose.

11

INTRODUÇÃO

• Os ateromas invadem a luz do vaso, estreitando-o.

• A medida que o ateroma cresce, uma porção dele pode se romper e cair na circulação.

• Sangue pode penetrar no ateroma rompido, fazendo com que ele aumente, diminuindo ainda mais o lume do vaso.

• Pequenos coágulos de sangue também pode se formar na sua superfície.

13

INTRODUÇÃO

• A ruptura do ateroma desencandeia a formação de um coágulo sanguíneo (trombo).

• Este trombo pode estreitar ainda mais a luz do vaso ou ele pode se desprender e ocluir outro vaso mais a frente.

• Ocasionalmente o bloqueio das artérias coronárias pode ser causado por vaso-espasmo, defeito congênito, virose, arterite, lupus, injúria fisica ou radiação.

18

INTRODUÇÃO

• Para que o coração se contraia é necessário que ele receba um suprimento contínuo de sangue rico em oxigênio das artérias coronarianas.

• Quando a obstrução da artéria coronariana piora, ocorre um inadequado suprimento de sangue para o músculo cardíaco (isquemia), que pode levar a um dano do músculo cardíaco.

• A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença da artéria coronariana.

20

INTRODUÇÃO

• As maiores complicações da doença da artéria coronariana são a angina e o infarto agudo do miocárdio.

• Nos Estados Unidos a DAC afeta pessoas de todas as raças, mas a sua incidência é extremamente alta na raça negra que na branca.

• Entretanto, a raça por si só não parece ser um fator tão importante quanto o estilo de vida da pessoa.

• Um dieta rica em gordura, o fumo e uma vida sedentária são fatores de risco reconhecidos para DAC.

21

INTRODUÇÃO

• Nos Estados Unidos a doença cardio-vascular é a principal causa de morte em ambos os sexos

• A DAC é a principal causa de doença cardio-vascular.

• A incidência de morte é maior entre os homens que nas mulheres, especialmente no grupo etário de 35 a 55 anos.

• Depois dos 55 anos, a incidência de morte cai entre os homens e continua a aumentar entre as mulheres.

22

INTRODUÇÃO

• Entre os negros a incidência de morte

continua a crescer até os 60 anos.

• Enquanto que entre as mulheres

negras este índice continua a

aumentar até os 75 anos.

23

ANGINA

• A angina ou angina pectoris é uma dor ou pressão torácica temporária que aparece quando o músculo cardíaco não recebe bastante oxigênio.

• A necessidade de oxigênio do coração é determinada pela intensidade do trabalho cardíaco: ou seja pela quantidade e intensidade dos batimentos cardíacos.

26

ANGINA

• O esforço físico e as emoções fazem com que o coração trabalhe com mais afinco, aumentando suas necessidades de oxigênio.

• Quando as artérias estão estreitadas ou bloqueadas, de modo que o fluxo sanguíneo não pode aumentar para ir de encontro à necessidade de mais oxigênio, surge a isquemia e a dor.

27

FATORES DE RISCO

• O termo fator de risco foi usado há 50 anos para caracterizar aspectos pessoais e hábitos que poderiam aumentar a probabilidade de doença cardiovascular.

• Desde então se estabeleceram estratégias para se prevenir as doenças cardiovasculares baseadas no controle destes fatores.

• A existência de fatores de risco imutáveis como a idade, o sexo, a cor, estado sócio-econômico e histórico familiar trouxe o conceito de controle de riscos mutáveis.

28

FATORES DE RISCO

• A atuação sobre fatores de risco como HAS, diabetes, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo e estresse provocaram significantes diminuições na incidência de doenças cerebrovasculares.

• Observa-se que a eliminação destes fatores reduz a possibilidade de coronariopatia, por outro lado, metade dos pacientes com coronariopatia não apresenta fator de risco para doença cardiovascular.

29

FATORES DE RISCO

• O melhor conhecimento da fisiopatologia da aterosclerose mostra que a placa ateromatosa na artéria lesada é o principal fator de risco para a doença vascular.

• Na disfunção endotelial que ocorre no local lesado estão envolvidas hemorragias locais, acúmulo de plaquetas e placas ulceradas que irão contribuir para a formação do ateroma e conseqüente estenose da artéria.

30

FATORES DE RISCO

• Estas placas, assim formadas, tendem a ocorrer em vasos com lesões estenóticas menores de 50% e se caracterizam por serem ricas em lipídeos, possuírem uma capa de fibrose e estarem envolvidas em processo inflamatório.

• Na formação da placa ateromatosa estão envolvidos, além dos lipídeos, processos inflamatórios, infecciosos, aterogênicos e genéticos.

• Em função destas observações procura-se identificar novos marcadores que indiquem fatores de risco para a moléstia cardiovascular.

31

FATORES DE RISCO

• São os fatores de risco emergentes que procuram demonstrar a vulnerabilidade da placa: marcadores (inflamatórios, infecciosos, do estado aterogênico e genéticos).

• O processo inflamatório surge na exposição do endotélio da artéria a agentes agressores como lipídeos oxidados, metabolitos do tabaco e estresse hemodinâmico.

• A dosagem de proteína C reativa é um marcador deste processo.

32

FATORES DE RISCO

• A infecção no processo aterosclerótico envolve o herpesvirus, a Chlamydia pneumoniae, o citomegalovirus, e heliobacter pylori.

• Nestes casos haveria importantes alterações da coagulobilidade do sangue, facilitando a formação do ateroma.

• Os marcadores seriam anticorpos circulantes relacionadas às infecções.

33

FATORES DE RISCO

• Alguns dos fatores que determinam a possibilidade de alguém ter DAC não podem ser modificados:• Idade avançada

• Sexo masculino

• História familiar de coronariopatia antes dos 50 anos

34

FATORES DE RISCO

• Os fatores que podem ser controlados têm muito a ver com o estilo de vida:• Hipercolesterolemia• Hipertensão arterial• Fumo• Dieta rica em gordura• Inatividade• Obesidade

35

FATORES DE RISCO

• A diminuição dos níveis de colesterol e da hipertensão arterial é muito importante, pois com isso diminuímos o risco de DAC.

• O aumento da atividade física e o uso de drogas para diminuir o colesterol também desempenham papel importante na redução de risco.

36

FATORES DE RISCO

• O hábito de fumar cigarros é um poderoso fator de risco isolado de infarto do miocárdio, morte súbita, choque e doença vascular periférica.

• A interrupção do tabagismo reduz o risco de doença coronariana futura.

• A exposição passiva ao fumo altera os fatores de risco em adultos e crianças.

• Alterações no transporte sistêmico de oxigênio e na composição das lipoproteínas têm sido observadas em pessoas expostos ao fumo passivo.

37

DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL

• Define-se angina de peito como síndrome clínica caracterizada pelo desconforto no tórax, mandíbula, ombros, dorsos ou membros superiores, tipicamente provocada pelo esforço ou estresse emocional e aliviada por repouso ou nitratos.

38


• A angina geralmente está associada ao esforço físico e com distúrbio da função cardíaca.

• A maioria dos pacientes relata sensações diversas como um aperto, peso, estrangulamento no peito.

• Outros relatam sensação mais vaga como queimor, desconforto ou dormência na região retro-esternal.

• Há relato de radiação para a superfície ulnar do braço esquerdo, embora o braço direito e a superfície externa de ambos os braços possa estar comprometida.

39

DISTRIBUIÇÃO DA ANGINA

40


• A dor anginosa, que dura geralmente de 2 a 10 minutos, é geralmente em "peso" ou "aperto", podendo se apresentar com desconforto ou queimação, mas quase nunca como pontada, não se modificando com a respiração ou a posição.

• A angina ocorre em pacientes com doença coronariana significativa (definida por lesão de mais que 70% do diâmetro de um vaso epicárdico igual ou maior que 50% do tronco da coronária esquerda)

41


• A angina pode ocorrer em decorrência de isquemia miocárdica em outras condições clínicas, como na estenose aórtica e na miocardiopatia hipertrófica.

• Ocasionalmente ocorre dor anginosa com isquemia miocárdica comprovada, mas sem lesões em artérias coronárias epicárdicas ou doenças cardíacas concomitantes: a síndrome X.

42


• A angina é considerada estável quando não apresenta modificação de suas características há várias semanas, sendo relacionada ao aumento do consumo oxigênio pelo miocárdio por esforço ou emoção.

• O prognóstico destes pacientes é relativamente bom, com uma incidência de eventos fatais menor que 3% ao ano e de infartos não fatais de cerca de 2 a 3% ao ano.

43

CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA

• Em vista do crescente conhecimento do papel do espasmo de artérias coronárias, foi proposto que a angina fosse dividida em duas categorias.

• A angina primária é devida a uma redução do fluxo sangüíneo coronário, presumivelmente como resultado do espasmo coronário, sendo denominada também de angina variante, vasoespástica ou de Prinzmetal.

44

CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA

• A angina secundária é a angina clássica, associada a uma obstrução arterial coronária fixa de alto grau e desencadeada pelo aumento do trabalho cardíaco.

• A angina causada primariamente pela redução do fluxo coronário pode ser devida a um espasmo isolado.

• Ou pode ser causada por agregados plaquetários transitórios que podem obstruir mecanicamente uma artéria ou podem sintetizar e liberar agentes vasoativos que, por sua vez, podem causar espasmo.

45

AVALIAÇÃO CLÍNICO LABORATORIAL

• O exame clínico é a etapa mais importante da avaliação do paciente com dor torácica anginosa, permitindo ao clínico estimar, com grande acuidade, a possibilidade de existência de doença coronariana significativa.

• Uma anamnese cuidadosa permite classificar a dor torácica como angina típica, angina atípica ou não-cardíaca (tabela 1) conforme a sua identificação maior ou menor com o quadro característico de dor torácica anginosa, o que auxiliará na conduta a ser tomada.

46

Angina típica1. desconforto retroesternal com qualidade e duração características2. provocada por esforço e/ou emoção3. aliviado por repouso ou nitratoAngina atípicaPreenche dois dos três critérios supracitadosDor torácica não-cardíacaPreenche um dos três critérios supracitados

AVALIAÇÃO CLÍNICA

47

AVALIAÇÃO CLÍNICA

• É importante reconhecer e excluir a angina instável, uma síndrome clínica distinta caracterizada pelo agravamento abrupto ou aparecimento recente do quadro anginoso, com dor em baixas cargas de esforço ou mesmo em repouso.

• Nessa situação, observa-se geralmente instabilidade da placa coronariana e maior risco de deterioração para infarto ou evolução fatal.

• De uma forma geral, estes pacientes são melhor abordados em ambiente hospitalar.

48

AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL

• Além da avaliação das características da dor torácica, o exame clínico completo deve incluir a determinação da presença de fatores de risco para a doença coronariana.

• Pesquisa, pela anamnese e pelo exame físico, de evidências de outras condições, cardiovasculares ou não, potencialmente relacionadas a isquemia miocárdica ou à dor torácica.

• Condições que aumentam o consumo ou reduzem a oferta de oxigênio miocárdico, como hipertireoidismo, anemia e abuso de cocaína devem ser lembradas como causas "funcionais" de angina.

• Indica-se a dosagem da glicemia, do lipidograma em jejum e da hemoglobina em todos os pacientes.

49


• O eletrocardiograma de 12 derivações, em repouso, é um exame rotineiro na avaliação dos pacientes com dor torácica.

• Embora um eletrocardiograma normal em repouso não exclua, em absoluto, doença coronariana significativa, o ECG pode mostrar sinais de doença coronariana, como a existência de infarto prévio ou de alterações da repolarização ventricular.

• Adicionalmente, o eletrocardiograma pode evidenciar outras anormalidades, como hipertrofia ventricular esquerda, pré-excitação ventricular, arritmias e bloqueios intraventriculares, importantes na definição dos mecanismos responsáveis pela dor torácica, na identificação de grupos de risco aumentado e na orientação da propedêutica adicional a ser realizada.

51


• Após uma avaliação clínica completa, o médico pode estimar, com base nos dados disponíveis, qual a probabilidade do paciente apresentar doença coronariana significativa.

• A importância em obter esta estimativa não é pequena: a probabilidade pré-teste é um determinante maior do valor preditivo dos exames subseqüentes, interferindo na conduta clínica a ser tomada com o paciente.

52


• Um modelo simplificado de estimativa do risco foi proposto por Diamond e Forrester na década de 80 e adaptado para uso clínico pela Força-Tarefa da American College of Cardiology, American Heart Association e American College of Physicians.

• Esta classificação leva em conta apenas a idade, o sexo e as características da dor torácica.

• A coexistência de fatores de risco, como hiperlipidemia, tabagismo, hipertensão e diabetes, aumenta a probabilidade estimada, enquanto a ausência destes torna menos provável a presença de doença coronariana.

• Adicionalmente, a presença de ondas q patológicas ou de alterações significativas de ST-T ao eletrocardiograma também se associam a maior probabilidade de doença coronariana significativa.

53

Idade (anos) Dor não cardíaca Angina atípica Angina típica

Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Probalidade de doença arterial coronariana significativa em pacientes com dor torácica considerando-se a idade

e o sexo

54

AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA

• Após a avaliação clínico-eletrocardiográfica inicial, o teste ergométrico é, geralmente, o próximo passo na investigação propedêutica da dor torácica.

• Com uma sensibilidade em torno de 70% e especificidade de 90%, a performance do método é fortemente dependente da probabilidade pré-teste, conforme definido pela avaliação clínica inicial.

• Pacientes com probabilidade pré-teste muito baixa para a doença coronariana se beneficiam pouco do método para fins diagnósticos: um teste ergométrico "positivo" tem uma possibilidade considerável de ser falso positivo.

55


• Por outro lado, pacientes que apresentam clínica típica para angina e probabilidade pré-teste acima de 80% continuam a ter uma elevada possibilidade de serem portadores de doença coronariana significativa mesmo que o teste ergométrico não forneça evidências concretas de isquemia miocárdica.

• Assim, o teste de esforço é particularmente útil para o diagnóstico da origem da dor torácica nos pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para doença coronariana, como nos pacientes com angina atípica e naqueles com dor não-cardíaca, especialmente na presença de fatores de risco coronariano.

56


• De posse do resultado do teste ergométrico, o clínico poderá refinar sua estimativa de probabilidade de doença coronariana significativa e estabelecer quais pacientes necessitarão de propedêutica não-invasiva adicional.

• Pacientes cuja probabilidade inicial era considerada baixa ou média e apresentaram resposta normal ao esforço em teste máximo têm baixo risco de um evento coronariano e não devem se submeter a novos procedimentos diagnósticos.

57


• Do outro lado do espectro clínico, ressaltam-se aqueles com elevada probabilidade de doença coronariana, que, especialmente se apresentarem indicadores de isquemia significativa ao teste de esforço beneficiar-se-ão da cineangiocoronariografia para definição de qual é a melhor conduta terapêutica a ser tomada.

• Entre estes dois pólos, existe um grupo de pacientes que, após o teste ergométrico, persiste com probabilidade intermediária de doença coronariana.

58


• Estes indivíduos, assim como aqueles nos quais o teste ergométrico não pode ser realizado ou foi inconclusivo, são candidatos a uma avaliação através de um outro método não-invasivo, como a cintilografia de perfusão miocárdica ou o ecocardiograma de estresse.

59

INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO

• As indicações mais freqüentes para estes métodos de imagem associados ao estresse são :• • pacientes com angina típica e dificuldades de realizar o teste

ergométrico por limitações não-cardíacas;• pacientes com sintomas anginosos típicos e eletrocardiograma de esforço não interpretável (ritmo de marca-passo artificial, bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação ventricular ou infradesnivelamento do segmento ST em repouso maior que um milímetro, como na presença de hipertrofia ventricular esquerda e com o uso de digital);• teste ergométrico normal ou equívoco em pacientes com sintomas significativos;• indivíduos com angina atípica ou ausência de sintomas com um teste ergométrico positivo, especialmente na ausência de sinais de risco elevado;

60


• • subgrupos especiais com angina típica e teste de esforço positivo, quando a probabilidade de um teste falso positivo é alta (p.ex.: mulheres jovens)• pacientes previamente submetidos à revascularização miocárdica, seja através de cirurgia ou por angioplastia,

• nesta condição os métodos de imagem apresentam maior acuidade, permitem a localização da isquemia, o estabelecimento do significado funcional da lesão e a avaliação da viabilidade miocárdica, quando conveniente.

61


• Considerando-se o benefício já estabelecido do tratamento agressivo de fatores relacionados à progressão da doença coronariana em pacientes com doença conhecida,

• Como o tratamento da hiperlipidemia com estatinas, • Tem se reconhecido uma modificação na estratégia

diagnóstica da dor torácica:• mesmo pacientes com evidências de bom prognóstico à

ergometria (boa capacidade de esforço e resposta hemodinâmica normal)

• e naqueles com probabilidade intermediária de doença coronariana poderiam se beneficiar de uma melhor definição da existência ou não de doença coronariana significativa através de métodos não-invasivos.

62

CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO E ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE

• E qual outro teste não-invasivo deve ser utilizado nestes

pacientes? • Embora o Holter de 24 horas e a ecocardiografia de

repouso tenham indicações precisas em alguns pacientes;

• os métodos que podem oferecer informações com maior precisão acerca da presença ou não de doença coronariana significativa são:• a cintilografia de perfusão miocárdica • o ecocardiograma de estresse.

63

Cintilografia de Perfusão Miocárdica

• A cintilografia de perfusão miocárdica estuda a distribuição de traçadores miocárdicos no tecido cardíaco;

• Comparando as situações de repouso e de estresse, situação na qual o fluxo coronariano deve aumentar para atender as demandas teciduais.

64


• Estenoses coronarianas significativas impedem o aumento de fluxo nos territórios irrigados pela artéria envolvida;

• Provocando heterogeneidade da distribuição do radiofármaco apenas durante as imagens obtidas ao estresse (defeito de perfusão transitório ou estresse-induzido), indicando isquemia miocárdica.

65


• Já a existência de regiões com necrose ou fibrose significativa (como após o infarto) diminuem a captação do fármaco tanto em repouso como ao estresse, provocando defeitos fixos.

66


• Boa parte da experiência com a cintilografia de perfusão miocárdica foi obtida utilizando-se o Tálio 201.

• Mais recentemente os agentes marcados com Tecnécio 99 m, como a isonitrila (Sestamibi ou MIBI) e o tetrofosmin mostraram acuidade diagnóstica equivalente.

• Os três radiofármacos podem ser usados de forma intercambiável.

67

ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE

• A ecocardiografia de estresse compara a motilidade segmentar do ventrículo esquerdo em repouso e ao estresse, físico ou farmacológico.

• Os achados ecocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica incluem a diminuição da motilidade ou do espessamento da parede de pelo menos um segmento ventricular esquerdo ao estresse

68


• O advento da aquisição digital da imagem e a possibilidade de visualização das imagens em repouso e estresse lado a lado, em cineloop, em telas divididas em quatro (quadscreen) facilitaram a interpretação dos resultados, de forma que resultados precisos podem ser obtidos.

69


• Em qualquer um dos dois métodos, o estresse pode ser provocado através do esforço ou por meio de medicamentos (dobutamina ou vasodilatadores).

• O estresse físico deve ser utilizado sempre que o paciente puder realizar esforço máximo em esteira ou bicicleta, já que permite obter também informações acerca da resposta cardiovascular global ao esforço.

70

ESTRESSE FARMACOLÓGICO

• O estresse farmacológico é preferido quando o paciente não pode realizar o esforço ou quando o uso dos medicamentos é mais conveniente;

• Como na pesquisa de viabilidade miocárdica pelo ecocardiograma de estresse ou na cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo.

71

ESTRESSE FARMACOLÓGICO

• Três drogas têm sido utilizadas com este objetivo: •os vasodilatadores dipiridamol e

adenosina, preferidas em conjunto com a cintilografia miocárdica,

•Dobutamina, somente usada no ecocardiograma de estresse.

72

DIPIRIDAMOL

• O dipiridamol atua indiretamente aumentando a concentração miocárdica de adenosina, que é um potente vasodilatador coronariano direto.

• O aumento do fluxo coronariano provocado pelo vasodilatador é menor em artérias com estenoses significativas, provocando heterogeneidade da distribuição do traçador de perfusão.

73

DIPIRIDAMOL

• Este mecanismo é independente do aumento da freqüência cardíaca e do aparecimento de isquemia miocárdica, que pode ocorrer em uma minoria dos casos.

• Tanto o dipiridamol como a adenosina são seguros e bem tolerados, embora efeitos colaterais leves (como cefaléia e dor torácica) sejam observados em mais da metade dos pacientes.

74

DIPIRIDAMOL

• Broncoespasmo pode ser observado, especialmente em pacientes com asma ou DPOC.

• Os efeitos colaterais são rapidamente revertidos com a interrupção da infusão da adenosina, que tem meia vida ultracurta (<10 segundos) e com a administração de aminofilina.

75

DOBUTAMINA

• Já a dobutamina, em altas doses, atua sobre os determinantes básicos do consumo de oxigênio pelo miocárdio;

• Aumentando freqüência cardíaca, pressão arterial e contratilidade miocárdica, promovendo o aumento do fluxo coronariano e provocando isquemia.

76

QUAL MÉTODO?

• A escolha de qual método de imagem associada ao estresse deve considerar, além da experiência e disponibilidade locais, as vantagens e desvantagens de cada um dos métodos nas diversas situações clínicas

77

QUAL MÉTODO?

• A especificidade de ambas as técnicas é elevada (90-95%), com sensibilidade variando entre 65 a 90% nas diversas séries disponíveis.

• Na medicina nuclear, o acoplamento da aquisição da imagem ao ECG (GATED-SPECT), possibilita a avaliação da função ventricular simultaneamente ao estudo perfusional, assim como a distinção entre artefatos e defeitos de perfusão.

78

Avaliação Invasiva

• A angiografia coronariana tem um papel fundamental e único na avaliação do paciente com angina de peito.

• Principal método de avaliação da anatomia das artérias coronárias, a cineangiocoronariografia é essencial para o planejamento de qualquer medida terapêutica de revascularização miocárdica.

79


• Entretanto, estudos comparativos utilizando-se de necropsias e de ultra-som intracoronariano têm mostrado que a extensão da placa aterosclerótica pode ser subestimada grosseiramente por esta técnica.

• Adicionalmente, observa-se risco mínimo mas real de eventos fatais (< 0,1%) e os testes funcionais freqüentemente são necessários para suplementação da propedêutica.

80


• A indicação da cineangiocoronariagrafia deve ser individualizada e precisa considerar fatores como:• a existência de isquemia aos testes não-

invasivos, • a possibilidade de intervenção cirúrgica ou

por angioplastia, • a presença de outras doenças importantes

ou limitantes e • estilo de vida do paciente.

81

INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA

• Angina estável grave (classe funcional 3 e 4), particularmente se a resposta aos medicamentos é inadequada;

• Angina estável crônica, leve a moderada (classes 1 e 2), se há história de infarto ou evidência de isquemia miocárdica de alto risco ou em carga baixa de esforço

• Angina estável crônica com bloqueio de ramo induzido por isquemia, comprovado por cintilografia de perfusão miocárdica;

82


• pacientes com angina estável que estão sendo considerados para cirurgia vascular de grande porte;

• pacientes com arritmias graves, especialmente taquicardia ventricular sustentada monomórfica, taquicardia ventricular polimórfica ou recuperados de morte súbita;

83


• pacientes previamente tratados com revascularização cirúrgica ou por angioplastia que desenvolvem angina recorrente moderada a grave;

• quando é essencial estabelecer o diagnóstico, seja por motivos clínicos ou ocupacionais.

Doenca Das Arterias Coronarianas

Health & Medicine

Transcript of Doenca Das Arterias Coronarianas