Síndromes Coronárias Agudas

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Version 5.4

Síndromes Coronárias Agudas

1Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Objetivos

Identificar os pacientes com Síndromes Coronárias

Agudas (SCA)

Determinar procedimentos para o diagnóstico e

manuseio da angina instável (AI), infarto do

miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

(NSTEMI) e do infarto do miocárdio com

supradesnivelamento do segmento ST (STEMI)

Identificar as estratégias de reperfusão para

pacientes com STEMI, AI e NSTEMI de alto risco.

Reconhecer as complicações do infarto do miocárdio

(IM) e definir seu adequado manuseio.

2

Estudo de caso

Um homem de 64 anos com diabetes e hipertensão, acordou com dor no peito.

Foi transportado ao serviço de emergência uma hora depois, ainda com a dor.

Este paciente tem risco para SCA?

Estes sintomas sugerem SCA?

Que informação é necessária para

determinar o tipo de SCA?



Espectro das SCA

Síndromes Coronárias Agudas

Elevação do segmento

ST Sem elevação do segmento ST

IM com elevação do ST IM sem elevação do ST Angina

instável

ECG inicial

Marcadorescardíacos

4

Estudo de caso

PA 158/94 mmHg, FC 98 bat/min, FR 28 resp/min

O exame físico apresenta quarta bulha cardíaca (B4)

Quais são os próximos passos a seguir?



Controle da AI e do NSTEMI

Terapia anti-isquêmica e analgésica

Terapia antiplaquetária

Terapia anticoagulante

Marcadores cardíacos seriados

Avaliar a reperfusão

6Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 6

Yes

Angina Instável/ NSTEMI

Admissão / Monitorar ECG O2 se indicado

Seriar marcadores cardíacos

Angina InstávelAlgoritmo de Tratamento

Agentes antiisquêmicos e

analgésicos

Agentes Antiplaquetários

Agentes Anticoagulantes


Manuseio da AI e NSTEMI

Agentes Anti-isquêmicos/Analgésicos

Nitratos

Morfina

-bloqueador oral (IV em pacientes selecionados)


Aspirina

Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

Inibidor da GP IIb/IIIa ( para pacientes selecionados)


Terapia Anticoagulante

Heparina (não fracionada e baixo peso)

Fondaparinux

Bivalirudina



Estratificação de risco

Considerar ICP para pacientes de alto risco

Transferir para ICP os pacientes de

alto risco

Agentes antiisquêmicos e

anestésicos

Agentes antiplaquetários

Antiocoagulantes


10

A dor torácica volta a piorar, após alívio inicial, com nitroglicerina e aspirina, clopidogrel e enoxaparina.

Registra-se um ECG:

Qual é o diagnóstico?

Quais são os próximos passos?

Estudo de caso 1



Há diferenças entre o manuseio da AI e

STEMI?

SIM

STEMI presente

Admissão /Monitorar ECG O2 se indicado

Seriar marcadores cardíacos

Infarto do MiocárdioAlgoritmo de Tratamento

Agentes Antiisquêmcios

/analgésicos


Agentes anticoagulantes


Alvos

Restaurar o fluxo sanguíneo na artéria culpada do infarto (reperfusão)

Limitar o tamanho do infarto

Intervenção Coronária Percutânea

Trombolíticos

Cirurgia de revascularização miocárdica

Quais as opções possíveis?

Infarto do Miocárdio com elevação do ST


SimNão

SimNão

SimNão

Reperfusão invasiva disponível

Transferência rápida para

outro serviço com ICPICP

Transferência em 30 minCandidato à

trombólise química

Avaliação do

Especialista

Administrar

Trombolítico

Transferir para ICP

facilitada se alto risco

Considerar transferência

para ICP facilitada se não for

alto risco

Infarto do MiocárdioAlgoritmo de Tratamento


Quando a ICP é preferível?

Pessoal especializado disponível para a insuflação do balão ≤ 90 minutos

Contra indicações a trombolíticos

Alto risco para sangramento

Presença de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico

Alto risco de mortalidade

Diagnóstico de IM feito no laboratório hemodinâmica

15

Apresentação dentro das 3 horas de início da dor e baixo risco de sangramento

Apresentação dentro das 6 horas de início da dor, se a ICP não estiver disponível em tempo hábil

Sem contra-indicações à terapia trombolítica

Quando a trombólise química deve ser considerada?



Terapia após a Reperfusão

Aspirina

Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

Heparina (exceto com estreptoquinase)

Nitroglicerina IV (pacientes selecionados)

β-bloqueador oral

IECA


Estudo de Caso 1

O paciente foi submetido a ICP, com implante de stent em coronária descendente anterior

Um dia após ICP apresentou dispnéia, estertores e hipoxemia

PA 105/60 mmHg, FC 70 bat/min, FR 24 resp/min

Qual é esta complicação?

Quais são os próximos passos?

Que intervenções seriam apropriadas se a

pressão arterial fosse de 88/55 mm Hg?


Complicações: Estudo de Caso 2

Esse ECG foi registrado em um paciente com dor no peito e PA de 90/50 mmHg. As jugulares estão engurgitadas, porém a ausculta pulmonar está limpa

Quais medicações devem ser evitadas?

Como deveria ser tratada a hipotensão?


Complicações: Estudo de Caso 3

Um paciente de 72 anos, submetido à artroplastia de quadril há 3 dias, foi transferido para UTI com palpitações e dispnéia. Sua pressão arterial é estável, a SpO2 = 96% em 2 l/min de oxigênio e AngioTC de tórax é negativa.

O que poderia ser a causa destes sintomas?

Que poderia significar, se uma troponina está

elevada?


Pico de incidência no terceiro dia pós-operatório

Manifestações/ apresentações atípicas

Administrar aspirina, clopidogrel, nitratos, heparina, -bloqueadores , conforme indicados

Considerar ICP

Trombólise química pode estar contra-indicada

Infarto do miocárdio peri-operatório


Desafios

Como você poderia realizar o tratamento para síndromes coronárias agudas nos seguintes pacientes?

Paciente com alergia à aspirina

Paciente com vômito em “borra de café”

Paciente com insuficiência cardíaca grave descompensada

Paciente com insuficiência renal ainda não diálitica


Perguntas

23

Pontos - Chaves

O diagnóstico preliminar da SCA é baseado nos

sintomas, fatores de risco e ECG

Aspirina deve ser administrada a todos os pacientes

com possibilidade de SCA

Agentes antiplaquetários e anticoagulantes são

importantes para todos os pacientes com SCA

Pacientes AI/NSTEMI de alto risco são candidatos a

intervenções adicionais

Um programa de reperfusão precoce de pacientes

com STEMI deve ser desenvolvido baseado nos

recursos disponíveis na comunidade


Síndromes Coronárias Agudas

Documents

Transcript of Síndromes Coronárias Agudas