Les Gastrites aux AINS

Pr IsmailiHpato-GastroentrologieCHU Mohammed VI- Oujda

Conflit dintrt

Aucun

INTRODUCTIONaction antalgique, antipyrtique et anti-

inflammatoire

Mode d'action: inhibition de la synthse des

prostaglandines (PG)

du fait de leur large

prescription, de la frquence et la gravit de leurs effets

indsirables principalement digestifs

Premier rang de la pathologie iatrogne mdicamenteuse

INTRODUCTION

La Gastrite Gastropathie aux AINS les lsions

gastriques rencontres lors du traitement par AINS.

Ces lsions (+/- symptomatiques) varient de lsions

microscopiques aux changements macroscopiques

notamment les ulcres.

Toutes les formes galniques et voies

d'administration (orale, rectale, parentrale).

A. Al Mofleh. The Saudi Jounal of Gastroentrology 2007

AINS

Mode d'action commun: diminution de la production tissulaire

des PG par inhibition de la cyclooxygnase (COX)

Deux iso-enzymes:

COX-1, tissulaire enzyme de rgulation (fonctions

rnales, gastriques, homostasie vasculaire)

COX-2, inductible enzyme d'adaptation (raction

inflammatoire).

Les effets indsirables: % inhibition de la COX-1

Les proprits thrapeutiques % l'inhibition de la COX-2

Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

Classification des AINS

Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

Prescription des AINS

Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

Risque de gastropathie dpend du type dAINS

Sostres et al. Arthritis Research & Therapy 2013

RR des complications digestives

AINS

RR 5 Piroxicam, Azapropazone

Objectifs

PrvalenceComplicationsChez qui prvenir ?

Comment prvenir ?

Les AINS posent un rel problme de sant publique

du fait de leur large prescription, de la frquence et

la gravit de leurs effets indsirables.

La gastropathie aux AINS tait leffet mdicamenteux

indsirable le plus frquent aux USA et en UK

Elle prdomine chez le sujet g (>65 ans), aux

antcdents ulcreux

Epidmiologie

Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

Epidmiologie AINS: les mdicaments les plus prescrits dans le monde

500 M de prescriptions dans le monde par an

USA: 70 M de prescriptions / an (60% des OTC en

analgsiques)

En France:

30 Millions de prescriptions en 2001

Automdication +++

Tuskey and Peura. Arthritis Research & Therapy 2013

Au Maroc

La consommation trs importante des AINS aussi

bien en prescription qu'en automdication

7me rang parmi l'ensemble des classes

thrapeutiques en nombre d'units vendues

16 millions d'units par an 7% des ventes des

mdicaments.

Le diclofnac est l'AINS le plus vendu.

Donnes Publies en 2009

Mortalit

Monde: 100 000 dcs

Le taux de mortalit attribu aux AINS lie

leur toxicit gastro-intestinale

o 0.2% par an

o RR annuel= 4.2

USA: 16 500 dcs en 1997 (= VIH).

Toxicit associe aux AINS

Dcs: 3,200 to 16,500 par an (perforation et hmorragie sur ulcre) .

100,000 hospitalisations par an.

Cout associ aux complications important.

Morbidit, mortalit, cout (USA)

Physiopathologie

Les principaux mcanismes physiologiques qui

sont affects par l'utilisation d'AINS sont:

le flux sanguin de la muqueuse,

la scrtion de mucus et de bicarbonate

et de l'entretien d'une surface hydrophobe de

la muqueuse.Mau Sinha & al. Mediators of Inflammation 2013K. Takeuchi. World J Gastroenterol 2012

Mcanisme de la toxicit gastro-intestinale et des lsions induites par les AINS

Mau Sinha & al. Mediators of Inflammation 2013

Classification simplifie des gastrites et gastropathies

Rubesin & al. Abdom Imaging 2005

Toxicit digestive des AINS

Des symptmes digestifs avec ou sans lsions muqueuses

Lsions muqueuses asymptomatiques

Complications graves voir le dcs.

Linfiltrat inflammatoire tant non significatif

Gastropathie aux AINS

Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013Becker & al. British Journal of Clinical Pharmacology 2004

Toxicit gastro-duodnale des AINS non slectifs

Manifestations cliniques

Dyspepsie: +++

Frquence: 30-40%

Arrt du traitement: 1/10

Symptmes dyspeptiques: ructations, inconfort

pigastrique, ballonnement, satit prcoce et nause

postprandial

Symptmes digestifs hauts: vomissements, douleur

abdominale atypique, rgurgitation et/ou pyrosis

Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013

Les Hmorragies digestives occultes

Une lsion digestive, le plus souvent gastrique, peut

entraner un saignement chronique occulte, sans

symptmes digestifs, et tre responsable d'une

anmie par carence martiale.

Toute anmie ou aggravation d'une anmie sous

AINS ncessite un contrle endoscopique.

Les complications endoscopiques: 20- 80%

1. Les complications superficielles: gastrite, rosions

2. Ulcres: pertes de substance creusantes >5mm

Frquence: 20 30 % aprs 3 mois de trt, antre ++

Risque UGD x 3 a 5 fois

40% des malades sont asymptomatiques

Lsions anatomiques gastro-duodnales

Erythme, oedme de la muqueuse, ptchies,

hmorragies sous-muqueuses

Erosions gastriques (3 mm) multiples

Lsions multiples ou diffuses : gastrite hmorragique

Ulcre l'emporte-pice, surtout antral.

Gastrite rosive

Concordance clinique endoscopie ??

Peu de corrlation entre l'intensit des symptmes et

la prsence de lsions muqueuses sous AINS.

Environ 50% des patients symptomatiques nont pas

de lsions muqueuses

Cependant, > 50% des patients avec ulcre

compliqu sous AINS navaient pas de signes

cliniques dalarme.

Etude Histologique

Prdominance antrale:

Hyperplasie fovolaire

Paucit inflammatoire Gastropathie

dme, congestion

Hyperplasie des fibres musculaires lisses

n'voluant pratiquement jamais vers l'atrophie.

Peura. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2002

Les complications digestives graves:

1,5% par anne de traitement, parfois inaugurales

mais GRAVESMortalit:

1,4% < 65 ans

14% > 70 ans

Dans la moiti des cas, ces complications surviennent sans symptmes d'alarme.

Piroxicam > Ketoprofne > Naproxne - Diclofnac

Complications

Risque est multipli par 4 par les AINS:

Hmorragies digestives hautes:

1 pour 6000 10000 prescriptions

Perforation d'ulcre

Risque de dcs.

Bombardier & al. NEJM 2000

Dlai dapparition des lsions graves

Risque lev dans les 30 premiers jours dutilisation

Dans une mta-analyse de 16 tudes: risque decomplications svres (OR)

AINS < 1 mois OR = 8.00

AINS: 1- 3 mois OR = 3.31

AINS> 3 mois 0R = 1.92

Une adapatation de la muqueuse gastrique a tsuggre

Cependant, une cohorte de suivi long terme de1600 patients le risque persiste sur un suivi de 10ans, contestant cette hypothse.

Peura. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2002

Complications Hmorragiques

Epidmiologie des Hmorragies Digestives Hautes au Maroc :

Rsultats dune tude multicentrique

1145 patients/ 1 an

La prise des mdicaments gastrotoxiques:

AINS: 11,3% (n=129)

Aspirine: 9,5% (n=109)

Anticoagulants: 3,2%

I Mellouki & al. En cours de publication

Epidmiologie des hmorragies digestives hautes au Maroc : Rsultats dune tude multicentrique

> 20 % de nos patients ont prsent une HDH suite

la prise daspirine ou dAINS

Ce pourcentage national a connu une augmentation

par rapport aux sries hospitalires ralises dans les

annes 80 et 90, o ce taux variait entre 5 et 10%

augmentation du nombre des HDH secondaires aux

anti-inflammatoires.

I Mellouki & al. En cours de publication

AUTEURS Pourcentage (%)

Mourid & al 9,76

Essaid & al 5

Zeltman 17,6

Hawkey 35

Amourreti 38,6

Mel 59,6

Ibrahimi & al 5,23

Srie multicentrique Maroc 24%

Prvalence de la prise mdicamenteuse gastrotoxique dans les HDH

Mta-Analyses et tudes montrant laugmentation du risque dhmorragie digestive sous AINS

Moore & al. Pain practice 2014

Les anti Cox 2 sont ils mieux tolrs?

Une mta-analyse des essais cliniques Cochrane les inhibiteurs slectifs des COX-2 (celecoxib)sont associs moins:

dulcres symptomatiques

dulcres dtects en endoscopie

et darrt de traitement cause deffetssecondaires digestifs

Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013

PREVENTION Gastropathie aux AINS

Qui prvenir?

Comment prvenir ?

Facteurs de risque de la Gastropathie aux AINS

FACTEURS DE RISQUE DEMONTRES:

Lis au patient: Age > 65 ans ATCD dulcre gastro-duodnal ATCD dulcre compliqu

Lis au traitement: Type dAINS Dose leve Association AINS- aspirine faible dose Association AINS- corticodes Association AINS- anticoagulants

FACTEURS DE RISQUE DISCUTES:

Sexe fminin, rhumatisme inflamma