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Les Gastrites aux AINS Pr Ismaili Hépato-Gastroentérologie CHU Mohammed VI- Oujda

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  • Les Gastrites aux AINS

    Pr IsmailiHpato-GastroentrologieCHU Mohammed VI- Oujda

  • Conflit dintrt

    Aucun

  • INTRODUCTIONaction antalgique, antipyrtique et anti-

    inflammatoire

    Mode d'action: inhibition de la synthse des

    prostaglandines (PG)

    du fait de leur large

    prescription, de la frquence et la gravit de leurs effets

    indsirables principalement digestifs

    Premier rang de la pathologie iatrogne mdicamenteuse

  • INTRODUCTION

    La Gastrite Gastropathie aux AINS les lsions

    gastriques rencontres lors du traitement par AINS.

    Ces lsions (+/- symptomatiques) varient de lsions

    microscopiques aux changements macroscopiques

    notamment les ulcres.

    Toutes les formes galniques et voies

    d'administration (orale, rectale, parentrale).

    A. Al Mofleh. The Saudi Jounal of Gastroentrology 2007

  • AINS

    Mode d'action commun: diminution de la production tissulaire

    des PG par inhibition de la cyclooxygnase (COX)

    Deux iso-enzymes:

    COX-1, tissulaire enzyme de rgulation (fonctions

    rnales, gastriques, homostasie vasculaire)

    COX-2, inductible enzyme d'adaptation (raction

    inflammatoire).

    Les effets indsirables: % inhibition de la COX-1

    Les proprits thrapeutiques % l'inhibition de la COX-2

    Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

  • Classification des AINS

    Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

  • Prescription des AINS

    Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

  • Risque de gastropathie dpend du type dAINS

    Sostres et al. Arthritis Research & Therapy 2013

    RR des complications digestives

    AINS

    RR 5 Piroxicam, Azapropazone

  • Objectifs

    PrvalenceComplicationsChez qui prvenir ?

    Comment prvenir ?

  • Les AINS posent un rel problme de sant publique

    du fait de leur large prescription, de la frquence et

    la gravit de leurs effets indsirables.

    La gastropathie aux AINS tait leffet mdicamenteux

    indsirable le plus frquent aux USA et en UK

    Elle prdomine chez le sujet g (>65 ans), aux

    antcdents ulcreux

    Epidmiologie

    Conaghan & al. Rheumatol Int 2012

  • Epidmiologie AINS: les mdicaments les plus prescrits dans le monde

    500 M de prescriptions dans le monde par an

    USA: 70 M de prescriptions / an (60% des OTC en

    analgsiques)

    En France:

    30 Millions de prescriptions en 2001

    Automdication +++

    Tuskey and Peura. Arthritis Research & Therapy 2013

  • Au Maroc

    La consommation trs importante des AINS aussi

    bien en prescription qu'en automdication

    7me rang parmi l'ensemble des classes

    thrapeutiques en nombre d'units vendues

    16 millions d'units par an 7% des ventes des

    mdicaments.

    Le diclofnac est l'AINS le plus vendu.

    Donnes Publies en 2009

  • Mortalit

    Monde: 100 000 dcs

    Le taux de mortalit attribu aux AINS lie

    leur toxicit gastro-intestinale

    o 0.2% par an

    o RR annuel= 4.2

    USA: 16 500 dcs en 1997 (= VIH).

  • Toxicit associe aux AINS

    Dcs: 3,200 to 16,500 par an (perforation et hmorragie sur ulcre) .

    100,000 hospitalisations par an.

    Cout associ aux complications important.

    Morbidit, mortalit, cout (USA)

  • Physiopathologie

    Les principaux mcanismes physiologiques qui

    sont affects par l'utilisation d'AINS sont:

    le flux sanguin de la muqueuse,

    la scrtion de mucus et de bicarbonate

    et de l'entretien d'une surface hydrophobe de

    la muqueuse.Mau Sinha & al. Mediators of Inflammation 2013K. Takeuchi. World J Gastroenterol 2012

  • Mcanisme de la toxicit gastro-intestinale et des lsions induites par les AINS

    Mau Sinha & al. Mediators of Inflammation 2013

  • Classification simplifie des gastrites et gastropathies

    Rubesin & al. Abdom Imaging 2005

  • Toxicit digestive des AINS

    Des symptmes digestifs avec ou sans lsions muqueuses

    Lsions muqueuses asymptomatiques

    Complications graves voir le dcs.

    Linfiltrat inflammatoire tant non significatif

    Gastropathie aux AINS

    Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013Becker & al. British Journal of Clinical Pharmacology 2004

  • Toxicit gastro-duodnale des AINS non slectifs

    Manifestations cliniques

    Dyspepsie: +++

    Frquence: 30-40%

    Arrt du traitement: 1/10

    Symptmes dyspeptiques: ructations, inconfort

    pigastrique, ballonnement, satit prcoce et nause

    postprandial

    Symptmes digestifs hauts: vomissements, douleur

    abdominale atypique, rgurgitation et/ou pyrosis

    Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013

  • Les Hmorragies digestives occultes

    Une lsion digestive, le plus souvent gastrique, peut

    entraner un saignement chronique occulte, sans

    symptmes digestifs, et tre responsable d'une

    anmie par carence martiale.

    Toute anmie ou aggravation d'une anmie sous

    AINS ncessite un contrle endoscopique.

  • Les complications endoscopiques: 20- 80%

    1. Les complications superficielles: gastrite, rosions

    2. Ulcres: pertes de substance creusantes >5mm

    Frquence: 20 30 % aprs 3 mois de trt, antre ++

    Risque UGD x 3 a 5 fois

    40% des malades sont asymptomatiques

  • Lsions anatomiques gastro-duodnales

    Erythme, oedme de la muqueuse, ptchies,

    hmorragies sous-muqueuses

    Erosions gastriques (3 mm) multiples

    Lsions multiples ou diffuses : gastrite hmorragique

    Ulcre l'emporte-pice, surtout antral.

  • Gastrite rosive

  • Concordance clinique endoscopie ??

    Peu de corrlation entre l'intensit des symptmes et

    la prsence de lsions muqueuses sous AINS.

    Environ 50% des patients symptomatiques nont pas

    de lsions muqueuses

    Cependant, > 50% des patients avec ulcre

    compliqu sous AINS navaient pas de signes

    cliniques dalarme.

  • Etude Histologique

    Prdominance antrale:

    Hyperplasie fovolaire

    Paucit inflammatoire Gastropathie

    dme, congestion

    Hyperplasie des fibres musculaires lisses

    n'voluant pratiquement jamais vers l'atrophie.

    Peura. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2002

  • Les complications digestives graves:

    1,5% par anne de traitement, parfois inaugurales

    mais GRAVESMortalit:

    1,4% < 65 ans

    14% > 70 ans

    Dans la moiti des cas, ces complications surviennent sans symptmes d'alarme.

    Piroxicam > Ketoprofne > Naproxne - Diclofnac

  • Complications

    Risque est multipli par 4 par les AINS:

    Hmorragies digestives hautes:

    1 pour 6000 10000 prescriptions

    Perforation d'ulcre

    Risque de dcs.

  • Bombardier & al. NEJM 2000

  • Dlai dapparition des lsions graves

    Risque lev dans les 30 premiers jours dutilisation

    Dans une mta-analyse de 16 tudes: risque decomplications svres (OR)

    AINS < 1 mois OR = 8.00

    AINS: 1- 3 mois OR = 3.31

    AINS> 3 mois 0R = 1.92

    Une adapatation de la muqueuse gastrique a tsuggre

    Cependant, une cohorte de suivi long terme de1600 patients le risque persiste sur un suivi de 10ans, contestant cette hypothse.

    Peura. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2002

  • Complications Hmorragiques

  • Epidmiologie des Hmorragies Digestives Hautes au Maroc :

    Rsultats dune tude multicentrique

    1145 patients/ 1 an

    La prise des mdicaments gastrotoxiques:

    AINS: 11,3% (n=129)

    Aspirine: 9,5% (n=109)

    Anticoagulants: 3,2%

    I Mellouki & al. En cours de publication

  • Epidmiologie des hmorragies digestives hautes au Maroc : Rsultats dune tude multicentrique

    > 20 % de nos patients ont prsent une HDH suite

    la prise daspirine ou dAINS

    Ce pourcentage national a connu une augmentation

    par rapport aux sries hospitalires ralises dans les

    annes 80 et 90, o ce taux variait entre 5 et 10%

    augmentation du nombre des HDH secondaires aux

    anti-inflammatoires.

    I Mellouki & al. En cours de publication

  • AUTEURS Pourcentage (%)

    Mourid & al 9,76

    Essaid & al 5

    Zeltman 17,6

    Hawkey 35

    Amourreti 38,6

    Mel 59,6

    Ibrahimi & al 5,23

    Srie multicentrique Maroc 24%

    Prvalence de la prise mdicamenteuse gastrotoxique dans les HDH

  • Mta-Analyses et tudes montrant laugmentation du risque dhmorragie digestive sous AINS

    Moore & al. Pain practice 2014

  • Les anti Cox 2 sont ils mieux tolrs?

    Une mta-analyse des essais cliniques Cochrane les inhibiteurs slectifs des COX-2 (celecoxib)sont associs moins:

    dulcres symptomatiques

    dulcres dtects en endoscopie

    et darrt de traitement cause deffetssecondaires digestifs

    Sostres & al. Arthritis Research & Therapy 2013

  • PREVENTION Gastropathie aux AINS

    Qui prvenir?

    Comment prvenir ?

  • Facteurs de risque de la Gastropathie aux AINS

    FACTEURS DE RISQUE DEMONTRES:

    Lis au patient: Age > 65 ans ATCD dulcre gastro-duodnal ATCD dulcre compliqu

    Lis au traitement: Type dAINS Dose leve Association AINS- aspirine faible dose Association AINS- corticodes Association AINS- anticoagulants

    FACTEURS DE RISQUE DISCUTES:

    Sexe fminin, rhumatisme inflamma