AINS et toxicité digestif Atelier - smmad · Toxicité des AINS: problème de santé public •...

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AINS et tube digestif Les méfaits: Hliwa wafaa Les bienfaits: Pr Badre Wafaa Atelier SMMAD 9 Déc 2016 Tanger

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  • AINS et tube digestif

    Les méfaits: Hliwa wafaa

    Les bienfaits: Pr Badre Wafaa

    Atelier SMMAD 9 Déc 2016 Tanger

  • Toxicité des AINS: problème de santé public

    • AINS : Largement prescrit car

    – action antalgique, anti-inflammatoire, antipyrétique,

    anti-agrégants plaquettaire

    – Plus de 30 million d’utilisation par jour NSAIDs soit 60% de la médication

    analgésique au US

    • Effet secondaires Fréquents ( notamment digestifs)

    • AINS: Premier rang des médicaments iatrogènes

    • Complications digestives graves : 1 à 2% des prescriptions.

    • Morbidité, mortalité, coût…

    Singh G: ARAMIS database.. Am J Ther 2000,

  • Observation médicale• Homme de 59 ans

    • ATCD: ancien alcoolo-tabagique

    • Diabétique sous ADO

    • Coronarien sous Aspégic: 150 mg/j (prévention secondaire)

    • ATCD de pathologie gastroduodénale : pas de documents

    • Arthrose du genou : poussée congestive douloureuse: résistance à

    acétaminophen ( paracétamol)

    • Prise de AINS: Mobic* supp 15 mg.(par vendeur en pharmacie)

    + Gastrogel sirop

  • Observation médicale

    • A j3:

    – douleurs abdominales vagues et discrètes

    – Moelena

    – Examen clinique

    • Stabilité hémodynamique

    • Sensibilté abdominale diffuse

    • examen cardiaque : normal

    – ECG, troponine : rien d’alarmant

    – Hb : 9.5g/dl

    – Reste : RAS

  • Observation médicaleGastroscopie j4

    • Oesophagite érosive

    • Érosions gastriques à l’emporte pièce

    • Deux ulcères bulbaires à fond propre

    • Absence de sang au niveau gastrique

    • Hp + (sérologie)

  • Observation médicale

    Quels sont les facteurs de risque retrouvés chez ce patient

    1 – Age (59 ans)

    2- tabagique

    3- Co-morbidité

    4-Type d’AINS (méloxicam)

    5-Aspirine 150mg

    6- l’arthrose

  • Toxicité digestive haute

    • AINS: x 3 à 5 le risque des complications digestives hautes

    • Complication grave est faible : 0,2 à 0,5 % . mortalité 0,08 %)

    • „risque constant au cours du temps

    • Risque persiste à l’arrêt du traitement

    Epidemiology overview of gastrointestinal and renal toxicity of NSAIDs.Henry D, McGettigan P . Int J Clin Pract Suppl. 2003

    Tramer MR. Pain 2000, Singh G. J Rheumatol 1998, McDonald TM. BMJ 1997

  • Classification simple des AINS

    • AINS classiques, non COX-sélectifs ( COX1 et COX2)

    • AINS préférentiels COX-2: méloxicam, le nimésulide ,

    nabumétone

    • AINS sélectifs COX2: Célébrex* Arcoxia*

    • Cas particulier: Aspirine

  • ESTOMAC et AINS: action direct + action systémique

  • AINS- toxicité digestive: facteurs de risque

    • Age ≥65 ans (spécialement >70 ans)

    • ATCD maladies ulcéreuse gastro-duodénale

    • AINS: Association de deux AINS ou plus, dose élevée, durée prolongée, type

    • Traitements concomitant :

    – Aspirine même faible dose, (antiagrégants plaquettaires)

    – Anticoagulants: majoration du risque hémorragique

    – Autres : corticoïdes , ISRS

    • Co-morbidité sévère (terrain cardiovasculaire, polyarthrite rhumatoïde,diabète..)

    • Infection à HP , Tabac, alcool

    • Le type : RR of GI complications

    5 piroxicam, azapropazone and ketorolaco

    Castellsague J et coll. : a systematic review and meta-analysis (the SOS project) Drug Saf. 2012

  • Castellsague J et coll. a systematic review and meta-analysisof observational studies (the SOS project) Drug Saf. 2012

    Notre malade

  • Observation clinique

    • Quels sont les éléments qui ne sont pas en faveur de la toxicité

    digestive hautes des AINS

    A. La présence d’une œsophagite érosive à l’endoscopie?

    B. La voie d’administration :suppositoire

    C. La discrétion des douleurs abdominale

    D. La survenue des symptômes qu’à J4 après prise d’AINS?

    E. Hélicobacter pylori (sérologie +)

    F. L’absence de sang au niveau au niveau de l’estomac

  • AINS: toxicité digestiveŒsophage - Ulcération : œsophagite médicamenteuse

    - Aggravation des oesophagite peptiques (RGO)- Aggravation d’un RGO pré-éxistant- Aggravation du risque de sténose peptique

    Estomac-duodénum - Nausées, vomissement, épigastralgies, dyspepsie- Erosion, ulcération, ulcère- Complications: hémorragies digestives, perforation

    Intestin grêle -Entéropathie infraclinique: augmentation de la perméabilité, inflammation, malabsorption-Entéropathie clinique: entéropathie exudative( hypoalbuminémie)-Ulcération( hémorragies, perforations sténoses en diaphragme) atrophie villositaire (diarrhée)

    Colon- rectum -Sur muqueuse saine: colite, rectite, ulcère, sténose en diaphragme, hémorragie, fistule-Sur pathologie pré-éxistante: diverticulose, MICI?

    foie

    pancréas

  • AINS: Toxicité digestivela règle de « tous »

    • Tous les organes digestifs :

    • Oesophage, estomac-duodénum, grêle, colon, rectum, foie

    • Fréquente: 10 à 25 % des sujets traités

    • 30 à 50 % lésions endoscopiques parfois asymptomatiques.

    • Commune à

    – Tous les AINS

    – Toutes les formes géléniques

    – Toutes les voies d’administration

    • orale, rectale, parentérale

  • AINS et douleur ulcéreuseUlcères gastriques post AINS

    Silencieux

    Diminution PgE ( impliquée sensibilisation des fibres C

    Retard diagnostique

  • AINS: Toxicité digestive haute

    Intensité variable des symptômes .

    Délai:

    – parfois dès le début de la prise de l’AINS , souvent J3 , J4

    – voir tardivement plusieurs jours après l’arrêt de l’AINS

    – Parfois c’est l‘aspect endoscopique des lésions qui orientent vers l’origine iatrogène

    Complication inaugurale possible: pouvant engager le pronostic vital

    – hémorragie digestive haute: risque multiplié par 2

    – perforation(risque de 2 à 3 fois plus élevé que celui d’hémorragies digestives)

    – Ces complications imprévisibles et grave:

    • toujours rechercher par l’interrogatoire la prise d’AINS.

    Diagnostic: Interrogatoire +endoscopie ****

  • Toxicité digestive haute: endoscopiepas de parallélisme

    Oesophagite érosive/ sténose bénigne

    Estomac ***

    Antre**

    Lésions superficielle :

    souvent précoces et éphémères

    Œdèmes Hémorragies intramuqueuse,

    purpura, pétéchies

    Perte de substance:

    Erosions G> D ,antre ** ulcération ,

    Ulcères: svt gastrique

    Saignement distillant, anémie chronique

    Nouvelle poussée de MUGD

  • • Sur le plan thérapeutique quelle option choisir?

    A. IPP+ Continuer AINS, Aspégic

    B. IPP+ Arrêter AINS , Aspégic

    C. IPP+ Arrêter AINS , Aspégic et démarrer coxibs

    D. IPP + coxibs et garder Aspegic

    E. IPP + coxibs et garder Aspegic

    F. Traitement d’éradication Helicobactèr pylori

    G. Autre solution?

    Observation clinique

  • IPP+Eradication Hp en prévention récidive ulcère sous AINS/Aspirine

  • H.Pylori - AINS

  • Aspirine à faible dose (

  • Antiagrégants et risque d’hémorragie digestive

    • Antiagrégants augmentent risque de saignement digestif haut : prévention

    primaire , secondaire.

    • Aspirine, clopidogrel (plavix): même risque

    • L’association des deux : risque augmenté/ comparé au traitement d’ASA seul

    Yusuf S, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronarysyndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001Drepper MD, et all. Clopidogrel and proton pump inhibitors – where do we stand in 2012 ? World J Gastroenterol 2012

  • Ulcères hémorragiques -aspirine

  • ANTIAGRÉGANTS LORS D’UNE HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

    Notre malade

  • Martine Louis Simonet, Rev Med Suisse 2012consensus sociétés savantes cardio: ACCF/ACG/AHA 2008

    HAS 2009

    • Malade sous Aspegic ( but prévention)

    • Si pas de facteur de risque digestif

    – Rechercher et éradiquer Hp

    – dose minimale d’Aspirine

    • Si facteur de risque ( 1 ou plus)

    – Chercher et éradiquer Hp,

    – dose minimale d’Aspirine

    – gastroprotection

    Aspirine en préventif et gastroprotection

    • Facteurs de risque digestif:

    Age

    AINS forte dose

    ATCD d’ulcère non

    compliqué

    Utilisation concomitante

    d’antiagrégants, corticoïdes,

    anticoagulants

  • Observation médicale

    • Traitement:

    – IPP pleine dose 4 semaines

    – Aspegic arret 5 jours puis reprise (car prévention secondaire + pas de stigmates de

    saignement

    – Eradication d’HP

    • Prévention: ? (car il à deux facteurs de risque)

    – Si on décide de continuer AINS: Quelle gastroprotection?

    • Coxibs seul ( sans IPP)

    • Coxibs +IPP

    • AINS classique +IPP

    • Misoprostol (cytotec *) cp 200µg

  • Sujets sous AINS: La gastro-protectionquand? et comment?

    • Quant ?

    – Non systématique (revoir règles de bon usage)

    – Si au moins un facteur de risque digestif

    • Comment

    – IPP : AINS classique+ IPP

    – Misoprostol

    – Coxibs : seul ou coxib +IPP

  • Gastro-protection par IPP

    • La gastroprotection par IPP

    Réduction ~ 50 % le risque de

    complications digestives graves, (pour

    AINS et célécoxib

    HAS 2009: Si la prise d’AINS est

    indispensable et qu’il ne s’agit pas

    d’un ulcère compliqué, le traitement

    par IPP permet de poursuivre le

    traitement par AINS (Grade A)

    HAS IPP 2009

    IPP et lésions post- AINS: Traitement et prévention

  • • Complications digestives graves, hautes et basses

    Célécoxib versus AINS+IPP: Réduction de 50 %

    AINS+IPP versus célécoxib: deux fois plus de complications (1,20 et 0,96/100 patients-année,

    respectivement)/: Etude hollandaise PHARMO 7 (3 millions de personnes/4ans

    • Hospitalisation pour complications digestives chez sujets 65 ans

    Célécoxib Versus AINS moins d’hospitalisation (2,5 vs 5,1 par 1 000 patients/année).

    données de la RAMQ de 1999 à 2002,

    • Célécoxib 400 mgx2 : moins de complications digestives que les AINS à six mois, mais la différence devenait non significative à 12 mois: Celebrex Long-Term Arthritis Safety Study),

    • Les effets des AINS et du célécoxib sur le rein, la tension artérielle et sur les complications cardiovasculaires sont semblables

    • Anti-cox2 versus AINS classique: moins de toxicité digestive haute mais plus de risque cardivoasculaire

    - Silverstein FE, et al. the CLASS study – randomized controlled trial. JAMA 2000

    - Bombardier C,. VIGOR Study Group. NEJM2000 - Masso´ Gonza´ lez EL, et al.. Arthritis Rheum 2010-ADAPT Research Group - 2006 PLoS Clin Trials 2006 nov (1) 7

    Gastro-protection par anticox2=coxibs

  • -Evaluer les risques ( digestif, cardiovasculaire, rénal..revoir les règles de bon usage des AINS

    -Chercher et éradiquer Hélicobacter Pylori

    Absence de risque gastro-intestinal

    AINS classique

    Présence de risque gastro-intestinal

    Risque modéréAge> 65 ans ou < 75 ansATCD d’ulcère non compliquéCo-morbiditéMédicaments concomitantsAntiagrégants plaquettaires, corticoïdes, IRSR..

    AINS +IPP ou COXIBs seul

    Risque élevéAge> 75 ansATCD d’ulcère compliquéPerforation, hémorragiesAssociation Aspirine +clopidogrelanticoagulants (AVK) ( INR*)

    COXIBs +IPP

    Gastro-protection

  • Observation médicale (suite)

    • Evolution:

    • Persistance de moelena Hb 8.5g/dl ( déglobulisation) et des

    douleurs abdominales vagues

    • Endoscopie: pas de sang, nette amélioration des

    lésions endoscopiques

    CAT?

  • Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upperand lower gastrointestinal mucosal damage

    Carlos Sostres1,2, Carla J Gargallo1,2 and Angel LanasSostres et al. Arthritis Research & Therapy 2013, 15(Suppl 3):S3

    http://arthritis-research.com/content/15/S3/S3

  • AINS: toxicité digestiveŒsophage - Ulcération : œsophagite médicamenteuse

    - Aggravation des oesophagite peptiques (RGO)- Aggravation d’un RGO pré-éxistant- Aggravation du risque de sténose peptique

    Estomac-duodénum - Nausées, vomissement, épigastralgies, dyspepsie- Erosion, ulcération, ulcère- Complications: hémorragies digestives, perforation

    Intestin grêle -Entéropathie infraclinique: augmentation de la perméabilité, inflammation, malabsorption-Entéropathie clinique: entéropathie exudative( hypoalbuminémie)-Ulcération( hémorragies, perforations ,sténoses en diaphragme) atrophie villositaire (diarrhée)

    Colon- rectum -Sur muqueuse saine: colite, rectite, ulcère, sténose en diaphragme, hémorragie, fistule-Sur pathologie préxistante: diverticulose, MICI

    foie

    pancréas

  • Lanas A,. Gastroenterol Clin North Am 2009,

  • AINS -intestin• Toxicité intestinale de plus en plus connue

    • Complication la plus fréquente: saignement digestif chronique

    • Aggraver ou révéler pathologie préexistantes: diverticulitesévère,

    MICI

    • Coxibs et intestin

    – Toxicité réduite versus AINS classique

    – Mais contreverse : traitement au long cours, MICI

    – Si MICI: attention aux AINS ****