Objectifs - Atlas Médic · Aussi efficace que AINS oraux pour l’arthrose et lésions musculaires...

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Démystifiez la pharmacologie de la douleur sans vous casser la tête !!!

Marie-Eve Levasseur, Physiatre

CHUM

Institut de Physiatrie du Québec

18 février 2015

Objectifs

� Décrire les principaux types de douleur

� Revoir les différentes classes de médicaments utilisés dans les cas de douleur

� Recourir de façon judicieuse aux AINS

� Sélectionner l’analgésique ou le co-analgésique approprié selon le type de douleur

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Prévalence de la douleur chronique

� Au Canada: 18.9%� 15.7% au Québec vs 21.9% maritimes

� La lombalgie est la principale source de douleur chronique

Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450

Prévalence de la douleur chronique

� Superposable lorsque jeune adulte, avec l’âge la prévalence de la douleur chronique chez la femme augmente plus rapidement que chez l’homme� 18-25 ans: 16.3% F vs 17.3% M� Plus de 65 ans: 31.5% F vs 22.2% M


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Conséquences de la douleur chronique chez la personne âgée

� Perte d’autonomie

�Chutes: patron de marche modifié

�Ð de la qualité de vie

� État anxio-dépressif

� Troubles cognitifs: Ðattention/ concentration Délirium

� Recherche de soulagement (alcool) et impacts

� Trouble du sommeil…


Neurophysiologie de la douleur

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Neurophysiologie

Physiologie: Inflammation

Libération locale de substance P, neurokinines, CGRP (Calcitonin gene related peptide)

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Sensibilisation centrale

Neurophysiologie

Sensibilisation périphérique

Sensibilisation centrale

RéorganisationPerte inhibition

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA

Sérotonine/NARécepteurs opiacés

a2

Voie spino-thalamiqueNMDA

AMPAmGlur

substance P

Canaux Na

CanauxNa

GABABGABAA

glutamate

Canaux Ca

Cibles thérapeutiques

Fibre AdProstaglandines

Substance P

glutamate

Schneiderman, JS McGill Interactive Learning Series 2001

DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na

CanauxNa

GABABGABAA

glutamate

Canaux Ca



Substance P

glutamate


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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na

CanauxNa

GABABGABAA

glutamate

Canaux Ca



Substance P

glutamate


Types de douleurs

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Types de douleursNociceptive Neuropathique

Psychologique

Douleur neuropathique

Douleur attribuable à lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique/ central ou sensibilisation des neurones centraux de la douleur

Douleur nociceptive

Douleur causée par stimulation directe des nocicepteurs périphériques (somatique ou viscérale)

Merskey H et Bogduk N, 2004.

Constante ou intermittente, brûlement, froid douloureux.

Paresthésies: chocs électriques, picotements, engourdissements

Parfois mal localisée, peut irradier

Sourde, pesante, vive,Pulsatile, constante ou intermittente

Bien localisée ou plus diffuse si provient de structures profondes ou

des viscèresHabituellement associée à une lésion tissulaire ou processus inlammatoire

Types de douleurs

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� Douleur mixte� Douleur ayant une composante nociceptive et

une composante neuropathique� Exemple: hernie discale avec sciatalgie

Types de douleurs

Types de douleurs

� Pourquoi distinguer les types de douleurs?� Change l’approche thérapeutique!� Une douleur nociceptive pure répond bien aux

analgésiques mais…� Une douleur neuropathique nécessitera très

souvent une combinaison de médicaments dont la coanalgésie

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Évaluation de la douleur

Échelles d’évaluation de la douleur

Williamson A et Hoggart B, 2005.

Aucune douleur

Douleur la plus intense qu’on puisse

imaginer

Échelle visuelle analogique de 10 cm

Aucune douleur

Douleur insupportable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Échelle numérique d'évaluation de la douleur, de 0 à 10

Aucune douleur

Douleur légère

Douleur modérée

Douleur intense

Douleur très

intense

La pire douleur possible

Échelle descriptive simple de mesure de l'intensité de la douleur

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Évaluation de la douleur: PQRST

�Provoque / Présentation

�Qualité / Quantité

�Région / Radiation

�Soulage / Symptômes associés

�Temps / Tempo

Rechercher une composanteneuropathique

� Brûlure, choc électrique

� Paresthésie

� Hypoesthésie

� Hyperalgésie

� Allodynie

� Différents outils� ex Questionnaire DN4

� Sensibilité 82,9%� Spécificité 89,9%

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�Outre l’examen MSK

�Examen neurologique� Force segmentaire (myotomes), tonus� Réflexes ostéotendineux� Sensibilité (dermatomes)� Hypoesthésie au toucher et à l’aiguille� Allodynie� Hyperalgésie

� Changements coloration, température, œdème, sudation, moteur/trophiques…

Examen physique

Principes généraux

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� Reconnaître l’importance de traiter la maladie sous-jacente et la douleur aiguë de façonénergique� Améliorer les capacités fonctionnelles� Prévenir la douleur chronique

� Traitement de la douleur chronique� Approche Bio-Psycho-Sociale

Approche pharmacologique multimodale

� La combinaison des modalités avec des mécanismes d’action différents ont un effet bénéfique additif voire même synergique. Ceci permet souvent de minimiser les doses utilisées limitant ainsi les effets secondaires.

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� Recourir à une analgésie multimodale

� Augmenter progressivement les doses

� Individualiser la posologie

� Évaluer les effets de la thérapie

� Prévenir et traiter les effets secondaires

AcétaminophèneAINS

Inhib. COX-2(± coanalgésiques)± relaxant musculaire

D’après l'Échelle analgésique à 3 paliers de l'OMS, Traitement de la douleur cancéreuse, 2e édition, Organisation mondiale de la santé.

Douleurlégère

Échelle analgésique modifiée de l’OMS

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Douleurmodérée


TramadolCodéine

OxycodoneBuprénorphine

(Hydromorphone)± Acétaminophène±AINS/COXIB

(± coanalgésiques)± relaxant musculaire

Multimodale

FentanylHydromorphone

MéthadoneMorphine

Oxycodone (±Tramadol)

±Acet/AINS/COXIB(± coanalgésiques)± relaxant musculaire

Douleursévère


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Médicaments pour la douleur nociceptive

� Acétaminophène

� AINS et inhibiteur sélectif COX 2

� Relaxants musculaires

�Opiacés

�Cannabinoïdes

� Antidépresseurs

� Anticonvulsivants

�Cannabinoïdes

�Opiacés

�Crème de lidocaïne

Médicaments pour la douleur neuropathique

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Analgésiques simples

Acétaminophène

� L’acétaminophène est utilisé contre la douleur nociceptive légère ou modérée.

� Son mode d’action reste à établir

� Pas de risque cardiovasculaire, rénal, gastro-intestinal

� Traitement de première ligne dans l’arthrose(selon l’American College of Rhumatology)

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Acétaminophène

� Efficacité limitée…

� Hépatotoxicité� Attention si déplétion réserve glutathion� Pt âgé, dénutrit, Cirrhose, Mx hépatique

Acétaminophène : Posologies maximales suggérées

� 4 g/j – usage à court terme chez des patients en bonne santé

� 3,2 g/j – usage prolongé chez des patients en bonne santé (> 10 jours)

� Hausse des enzymes hépatiques chez les patients prenant jusqu’à 4000 mg par jour; risque d’hépatotoxicité

� Recommandation du comité d'experts de la FDA , mai 2009

� 2,6 g/j – usage prolongé chez des patients à risque

* La consommation quotidienne d'alcool, la prise de warfarine, le jeûne, un régime alimentaire pauvre en protéines, la maladie cardiaque et l'insuffisance rénale augmentent le risque d'hépatotoxicité.

Zimmerman HJ et Maddrey WC, 1995; Seeff LB et al., 1986; Bromer MQ et Black M, 2003; Swarm RA et al., 2001; Garcia Rodriguez LA et al., 2001; Watkins et al., 2006.

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AINS

� Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien

� Inhibiteur de la cyclooxygénase (COX 1 et 2)� Enzyme qui participe à la synthèse des

prostaglandines à partir de l’acide arachidonique� Effet GI, rénaux, tension, plaquettes,

bronchospasme…� Limite parfois leurs utilisation

AINS

� Les AINS sont utilisés contre la douleur nociceptive légère ou modérée

� Ils sont particulièrement efficaces dans les douleurs de type musculosquelettique, inflammatoire(maladies rhumatismales) ou post-traumatique

� Ils peuvent diminuer du tiers les doses d’opiacés nécessaires et diminuer ainsi le risque d’effets secondaires des opioïdes

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AINS

�Per os� Naproxen 500 mg po ou IR BID (Naprosyn,

Anaprox)� Ibuprophène 400 mg po QID (Advil, Motrin)� Diclofenac 50-100 mg po BID (Voltaren)� Indomethacine 25-50mg po TID (Indocid)� Kétorolac 30 mg IM q6-8hrs (Toradol)

� Formulations topiques� Diclofénac (Voltaren emulgel, Pennsaid)

Inhibiteur spécifique de la COX-2

� Célécoxib 200 mg po die vs BID (Célébrex)

� Diminution des risques gastro-intestinaux associés aux AINS non spécifiques

� Pas d’effet sur les plaquettes donc pas d’augmentation des saignements

� Attention car maintien des effets délétères au niveau rénal et certains risques cardiovasculaires

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AINS/Inhibiteur COX-2

�Contre-indications� Risque hémorragique� Insuffisance rénale avancée ou progressive� Ulcère gastroduodénal, gastrite récente ou

évolutive� Allergie� Insuffisance hépatique sévère� Grossesse� Prudence ++ si HTA/ insuffisance cardiaque

42

Réf. : Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) www.inesss.qc.ca, (Section Publications, mots-clés: Algorithme

d’utilisationdes anti-inflammatoires non stéroïdiens)

31 mars 2010

http://www.inesss.qc.ca/

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31 mars 2010

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31 mars 2010



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31 mars 2010

AINS: formulation topique(selon revue Cochrane 2010)

� Aussi efficace que AINS oraux pour l’arthrose et lésions musculaires aiguës� Périodes de 1 à 2 semaines

� Non efficace pour lombalgie aiguë et chronique, douleurs musculosquelettiquesétendues, douleur neuropathique périphérique

� Profil d’effets indésirables plus favorable


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AINS/inhibiteurs COX-2

Dommage tissulaire

Temps (jours)

Forc

ete

nsile

100%

0%

Avec AINS

Sans AINS

0 14

Fragilité tissulaire

AINS/ Inhibiteurs COX-2

� Tous les AINS ont un effet « fragilisant »

� Tous les tissus sont influencés� Os, ligaments tendons, muscles

� Dosage dépendant (jours et quantité)

� Études animales surtout

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� Toujours s’assurer du bien fondé et se questionner sur alternatives thérapeutiques

� Rechercher les facteurs de risques de toxicité digestive, rénale et cardiovasculaire

� Respecter les contre-indications

� Toujours utiliser la dose la plus faible pour la durée la plus courte de prescription

Règles de prescription des AINS

� Ajout d’un protecteur gastrique si besoin

� Ne jamais associer 2 AINS

� Éviter d’associer un AINS à la corticothérapie

� Savoir réduire les doses voire arrêter l’AINS lorsque possible

Règles de prescription des AINS

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Relaxants musculaires

RM: indications

� Lésion musculo-squelettique aiguë

� Désordres du système nerveux central avec spasticité

� Céphalée tensionnelle

� Névralgie du tri-jumeaux

� Désordres myofasciaux

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RM: utilisation clinique

� Utilisation limitée par la somnolence et le potentiel de dépendance

� Sevrage possible

�Ont généralement un métabolisme hépatique et une excrétion rénale

� Effets secondaires:� Étourdissement, vision trouble, confusion…� Anorexie, No/Vo, troubles gastriques

Methocarbamol

� Utiles lors de spasme musculaire aigu

� Formulation:� Oral, IV, IM� Robaxacin 500-750 mg, Max 4500 mg en 3 ou 4 doses� Robaxacet: associé à acétaminophène� Robaxisal: associé à ASA� Robaxplatine: associé à ibuprophène

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Cyclobenzaprine

� Dérivé tricycliques� Propriétés anticholinergiques:� Bouche sèche, trouble de vision, rétention urinaire,

constipation, augmentation pression intraoculaire� Attention glaucome,

� Trouble de conduction cardiaque� Attention Pt coronarien

� Flexeril 10 mg (max TID)

Analgésiques opiacés

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na

Canaux Na GABABGABAA

glutamate

Canaux Ca

Analgésiques opiacés

Fibre Ad

glutamate


Tramadol

� Analgésique à action centrale atypique (double mode d’action)�Opioïde agoniste faible et se lie au récepteur mu�Bloque le recaptage sérotonine, noradrénaline

� Indiqué pour la douleur modérée

� Pas de métabolites neurotoxiques

� Effets secondaires: nausées, étourdissements, somnolence, céphalées, constipation, prurit…

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

Tramadol

Fibre Ad

glutamate


Tramadol : formulation

Courte action�Ultram tramadol 50 mg� Tramacet�Combiné avec Acétaminophène (37,5/325mg)� 25% plus efficace que le tramadol seul� 1 à 2 co po QID PRN

Longue action� Zytram XL, Ralivia, Tridural, �Formulation 24 heures�Douleur chronique, titré sur plusieurs jours�100 à 400 mg po die

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Opiacés

� Codéine, morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl…

� Stimulent les récepteurs opioïdes dont les récepteurs m (mu), d (delta) et k (kappa)

� Indiqués pour la douleur modérée à sévère

� Les différents récepteurs sont responsable de l’analgésie mais également des effets secondaires� Nausées/vomissements� Iléus/Constipation, Rétention urinaire� Sédation, Dépression respiratoire� Spasme du sphincter d’Oddi

Dépistage du risque d’abus

� Différents outils� CAGE, …

� Envisager un dépistageurinaire (usage chronique)

� Entente (contrat) à établiravec le patient

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Codéine� La codéine est un

promédicament.

� la codéine est métabolisé au foie en morphine (analgésique actif principal) via l'isoenzymeCYP2D6.

O

HOH

NHCH3

HO 1

23

4

5

67

8

9

10

11

12

1314

15 16

Morphine (Astramorph)

HO- Group is needed for activity

HO- Group not important to activity

O

HOH

NHCH3

CH3O

Codeine (5X LESS potent than morphine)

Inefficiently converted to HO group in the liver

Environ 5 à 10 % des personnes de race blanche ont un défaut de l'isoenzyme CYP2D6, et la codéine est pratiquement inefficace en tant qu'analgésique chez ces personnes.

Monographie des comprimés de codéine à libération contrôlée, août 2009.

O

HOH

NHCH3

HO 1

23

4

5

67

8

9

10

11

12

1314

15 16

Morphine (Astramorph)

HO- Group is needed for activity

HO- Group not important to activity

O

HOH

NHCH3

CH3O

Codeine (5X LESS potent than morphine)

Inefficiently converted to HO group in the liver

Groupement hydroxyle nécessaire

à son activité

Codéine Morphine

Méthadone

� Analgésique opiacé de synthèse

� Indiqué pour soulagement de la douleur sévère

�Mécanismes d’action� Agit sur les récepteurs mu et delta� Blocage du récepteur NMDA� Blocage des canaux sodiques?

� 10 à 20 fois + puissante que morphine en administration chronique

� Nécessite un permis d’ordonnance spécial

http://en.wikipedia.org/wiki/Prodrug

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA

5HT/NARécepteurs opiacés

a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

Méthadone

Fibre Ad

glutamate


Opiacés à libération prolongée ou contrôlée

� Avantages potentiels� Meilleure adaptation effets secondaires� Analgésie plus uniforme� Moins interruption sommeil� Moins atteintes cognitives

� Traitement de la douleur chronique persistante modérée à intense chez les patients qui :

• nécessitent une analgésie continue aux opiacés en tout temps pendant une période prolongée

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Buprénorphine

� Analgésique opiacés semi-synthétique

� Agoniste partiel du récepteur mu

� Forte affinité et lente dissociation de ce récepteur

� Contre-indication: insuffisance hépatique sévère

� Présentation:� Système transdermique (timbre de 7 jours)� Butrans 5 à 20 ug/h� Traitement de la douleur persistante modérée

Co-analgésiques

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b0/Buprenorphine.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b0/Buprenorphine.svg

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Actualité m

édicale mai 2008

ww

w.m

dpassport.com

Antidépresseurs tricycliques

�Mécanismes d’action� Blocage recaptage sérotonine et noradrénaline� Inhibition récepteurs NMDA

� Amytriptyline (Élavil), Nortriptyline (aventyl)� 10 à 25 mg (effet après 2 sem) start slow, go slow

� Effets anticholinergiques� Bouche sèche, trouble de vision, constipation,

confusion, retention urinaire, hypotension ortho, arythmie, gain de poids

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA

sérotonine/NAopiacés

a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

Antidépresseurs tricycliques

Fibre Ad

glutamate


Anticonvulsivants (Gabapentinoïdes)

�Mécanisme d’action: Modulateurs des canaux calciques

�Gabapentin (neurontin)� 100-300mg ad 3600mg/jr (Tid ou Qid)� Pas d’interactions médicamenteuses� Effets secondaires: somnolence, étourdissements,

tremblements, œdème, diplopie, prise poids� Ajustement nécessaire si insuffisance rénale

� Prégabaline (lyrica)� 25 mg Hs ad 600 mg/jr (Bid)� Effets secondaires idem

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA

sérotonine/NARécepteurs opiacés

a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

Anticonvulsivantsgabapentinoïdes

Fibre Ad

glutamate


Traitement topique

�Mécanisme d’action: Blocage des canaux sodiques

� Lidocaïne 10%� Intervention de première intention si neuropathie

périphérique focale � Crème à faire préparer par pharmacien: 10 g de

poudre de lidocaïne dans 90 g de glaxal base.� Application locale 3-4 fois /jr, max 300 cm2 � Très peu d’effets secondaires

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DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

Lidocaïne 10%

Fibre Ad

glutamate


Tramadol/Opioïdes

� 1re ligne si:� Soulagement rapide lorsque l’on titre les agents

de 1re ligne� Épisodes d’exacerbation grave de la douleur� Douleur neuropathique aiguë� Douleur neuropathique liée au cancer

� Sinon 2e ligne

� Lorsqu’une utilisation à long terme est envisagée, favoriser l’administration d’agents à longue durée d’action

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Inhibiteurs Recaptage de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSN)

� Duloxetine (Cymbalta)� Débuter à 30 mg, max 60 mg Bid� Effets secondaires: nausées (prendre avec repas),

somnolence, étourdissements, céphalées, constipation, fatigue

� Ajustement nécessaire si insuffisance rénale� Reconnue pour lombalgie chronique et arthrose

du genou

� Venlafaxine (Effexor)� Débuter à 37.5 mg, nécessite doses antidépressives

pour effet analgésique (150-225 mg/jr)

DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

IRSN

Fibre Ad

glutamate


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Cannabinoïdes

�Mécanismes d’action� Action antinociceptive aux niveaux spinal et

supraspinal (thalamus) via le récepteur CB1� Effets analgésiques via mécanismes

pharmacologiques différents des opiacés

� Effets secondaires: somnolence, anxiété, confusion, hallucinations, étourdissements, hypotension, ataxie

�Contre-indication: ATCD psychose

Cannabinoïdes

� Nabilone (Césamet)� Contre nausées dues à chimio� Effet analgésique à faible dose� 0,25-1mg HS (max 3 mg BID)

� Tetracannabinol/cannabinol (Sativex)� Potentiellement moins d’effets secondaires� Voie buccale (spray)� Dosage de départ: max 4 sprays/jr q 4-6 hres� Dose habituelle 8-12 vapo/jr (max=12)

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3ième ligne : autres anticonvulsivants

� Carbamazépine (Tégretol), Topiramate(topamax), Lévétiracétam (keppra)…

� Plusieurs mécanismes d’action possible� Bloquent les canaux sodiques� Augmentent la transmission GABA-ergique� Diminuent la libération de glutamate� Bloquent AMPA, Kaïnate

� Effets secondaires plus importants

DRG

Fibre C

interneurone

Voies descendantes

GABA


a2


AMPAmGlur

substance P

Canaux Na


glutamate

Canaux Ca

Anticonvulsivants

Fibre Ad

glutamate


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3ième et 4iéme lignes: suite

� Surtout utilisés si dépression associée

� Inhibiteurs sélectifs recapture sérotonine� Paroxétine (Paxil) 10 à 50 mg� Sertraline (Zoloft) 25 à 200 mg� Citalopram (Célexa) 10 à 60 mg� Attention insuffisance hépatique et rénale

� Autre� Bupropion (Wellbutrin)� Attention trouble convulsif� 100 mg ad 300 mg (1-2 doses)

4ième ligne: Kétamine

�Mécanisme d’action� Inhibition récepteurs NMDA

�Cas de douleur neuropathique réfractaire

� Effets secondaires� Sédation, hallucination, tachycardie, HTA, trouble

vision

� Particulièrement utile chez patients avec allodynie ou tolérance aux opiacés

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Règles de prescription des co-analgésiques: lequel choisir?

� Selon la condition médicale du patient

� Selon les effets secondaires de la molécule

� Le moins toxique

� Le moins d’interactions médicamenteuses

Comment débuter?

� Par molécule proposée en 1ère ligne� Titrer progressivement� Donner des doses suffisantes

� Si douleur persistante� changer ou combiner avec une autre molécule

proposée en 1ère ligne� Si échec des Rx proposés 1ère ligne, passer aux

Rx proposés en 2ème ligne

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Conclusion

� La prise en charge pharmacologique d’un patient avec de la douleur peut comporter des défis uniques

� Le traitement optimal d’une douleur aiguë peut permettre d’éviter la chronicisation

� Il est essentiel de connaître le type de douleur et son intensité pour déterminer un plan de traitement

� Les Co-analgésiques sont indiqués pour le contrôle de la douleur neuropathique

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