ENFER INFECC 23(10)dic2005

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  • FORMACIN MDICA CONTINUADA

    Dengue y otras fiebres hemorrgicas viralesCristina Domingo-Carrascoa y Joaqun Gascn-Bustrengab

    aLaboratorio de Arbovirus y Enfermedades Vricas Importadas. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. bCentro de Salud Internacional. Hospital Clinic (IDIBAPS). Barcelona. Espaa.

    tologa inespecfica, que se vuelve ms caracterstica enlas fases tardas de la enfermedad cuando se produce el fa-llo orgnico que puede llevar a la muerte.

    Excepto en muy pocos casos, no existe un tratamientoespecfico ni eficaz para las FHV, e incluso cuando se dis-pone de los cuidados mdicos adecuados, cursan con unaalta mortalidad.

    Debido al potencial de transmisin persona-persona queposeen algunos de los virus responsables de este tipo deenfermedades, pueden originar brotes epidmicos e infec-ciones nosocomiales si no se aplican las medidas de con-tencin adecuadas, y por tanto, han de ser identificados oexcluidos eficientemente ante la sospecha de una fiebrehemorrgica.

    El aumento de los viajes a pases tropicales y la impli-cacin internacional en situaciones de conflicto y desastresnaturales, hace posible la importacin de FHV a zonas noendmicas. Recientemente se han comunicado casos im-portados de fiebre amarilla, virus Lassa o virus Crimea-Congo en Europa, lo que ha originado situaciones de alar-ma y ha puesto de manifiesto la necesidad de establecerpautas de control y cuidado de los pacientes con sospechade padecer fiebre hemorrgica viral1.

    Etiologa

    Flaviviridae: dengue y fiebre amarillaLos flavivirus son virus icosahdricos, envueltos, de pe-

    queo tamao (30-40 nm), que contienen un ARN monoca-tenario de polaridad positiva que codifica tres protenasestructurales (C, preM/M, E) y 8 protenas no estructura-les (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, 2K, NS4B y NS5)2.Desde el punto de vista biolgico la glucoprotena E es lams importante, puesto que participa en los procesos deadhesin y entrada en la clula y contiene en su superfi-cie dominios antignicos capaces de estimular la produc-cin de anticuerpos neutralizantes.

    El virus de la fiebre amarilla es el prototipo de la familiaFlaviviridae, siendo esta enfermedad la primera fiebre he-morrgica descrita. A su vez las infecciones por dengue(VDEN) estn causadas por cuatro serotipos diferentesde VDEN antignicamente relacionados (VDEN-1, VDEN-2,VDEN-3, VDEN-4). Otros flavivirus como la fiebre hemo-rrgica de Omsk, la fiebre del bosque de Kyasanur, o elvirus Alkhurma son tambin causa de fiebres hemorrgi-cas en el hombre3.

    Filoviridae: Marburg y bolaLos virus Marburg y bola son virus poco conocidos que

    comparten ciertas similitudes con los rhabdovirus, aunquehan sido propuestos y aceptados como miembros de la nue-va familia Filoviridae.

    Pocas enfermedades crean tanta alarma en la poblacin y en los profesionales sanitarios como las fiebreshemorrgicas virales (FHV).Las FHV son infecciones agudas con altas tasas de mortalidad, difciles de diagnosticar y distinguirclnicamente, que requieren un diagnstico de laboratorioeficaz tanto para tratar adecuadamente al paciente, como para limitar el riesgo de transmisin y aparicin de casos secundarios.Todava hoy se desconocen muchos aspectos sobre el origen, patogenia, tratamiento y control de estasenfermedades.

    Palabras clave: Fiebres hemorrgicas virales. Flavivirus.Filovirus. Arenavirus. Bunyavirus.

    Dengue and other hemorrhagic viral fevers

    Few diseases generate such alarm among the generalpopulation and health professionals as viral hemorrhagicfevers (VHFs). VHFs are acute infections with highassociated mortality that are difficult to clinically diagnoseand differentiate. Reliable laboratory diagnosis is requiredfor proper patient support and to limit the risk oftransmission and the development of secondary cases.Even today many factors related to origin, pathogenesis,treatment and control of these diseases remain uncertain.

    Key words: Viral hemorrhagic fevers. Flavivirus. Filovirus. Arenavirus. Bunyavirus

    IntroduccinEl trmino fiebre hemorrgica viral (FHV) describe un

    sndrome caracterizado por la presencia de fiebre y hemo-rragias en humanos, causado por virus pertenecientes adistintas familias (Filoviridae, Arenaviridae, Bunyaviri-dae y Flaviviridae), transmitidos al hombre por artrpo-dos (mosquitos y garrapatas), reservorios vertebrados, eincluso por transmisin directa. En un primer momentoestos virus causan una infeccin aguda con una sintoma-

    Correspondencia: Dra. C. Domingo-Carrasco.Laboratorio de Arbovirus y Enfermedades Vricas Importadas. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III.Ctra. de Majadahonda a Pozuelo, km 2. 28220 Majadahonda. Madrid. Espaa.Correo electrnico: domingoc@isciii.es

    Manuscrito recibido el 30-5-2005; aceptado el 17-6-2005.

    Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):615-26 61549

    ENFER INFECC 23(10)dic2005 14/11/05 17:25 Pgina 615

    Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/08/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

  • Los Filovirus comprenden dos gneros: el Marburgvi-rus que contiene una especie (el virus Marburg del lagoVictoria, del que hay numerosas cepas), y el gnero bo-lavirus que contiene 4 especies (bola Costa de Marfil, Su-dn, Zaire y Reston)4.

    Son virus pleomrficos de longitud variable siendo lamedia de longitud de 790 nm para Marburg y 920 nm parabola. El dimetro del virin ronda los 80 nm. Estn com-puestos por una nucleocpside helicoidal rodeada por unaenvuelta lipdica donde se insertan hacia el exterior gluco-protenas. Dentro de la nucleocpside se encuentra unanica hebra de ARN de polaridad negativa, no infecciosa,que codifica 7 protenas diferentes (NP, VP35, VP40, GP,VP30, VP24 y L)2.

    Arenaviridae: Lassa y fiebres hemorrgicasamericanas

    La familia Arenaviridae incluye 23 especies virales, ydentro del gnero Arenavirus se encuentran aquellos cau-santes fiebres hemorrgicas en el hombre (virus Lassa,Junn, Machupo, Guanarito y Sabia).

    Los arenavirus se clasifican en dos grupos antignicosdiferentes: los arenavirus del Viejo Mundo, que incluyevirus endmicos en frica (Lassa) y el virus de la Linfoco-riomeningitis (LCMV) de distribucin mundial, y los are-navirus del Nuevo Mundo (o grupo Tacaribe) que incluyevirus endmicos en las Amricas (Junn, Machupo, Gua-narito, Sabia, Whitewater Arroyo, etc.).

    Los arenavirus son virus pequeos, de entre 100-130 nmde dimetro, con una envuelta lipdica que contiene pro-yecciones glucoproteicas en su superficie. Dentro del vi-rin hay ribosomas que tienen la apariencia de granos dearena cuando se observan al microscopio electrnico, ca-racterstica que les da nombre.

    El genoma viral est formado por dos segmentos linea-les de ARN monocatenario: el segmento largo (L) que co-difica la polimerasa viral, y una protena de unin a cinc,y el fragmento corto (S) que codifica la nucleoprotena(NP), y dos glucoprotenas (GP-1 y GP-2). La mayor partedel genoma es de polaridad negativa, pero una pequeaparte es de polaridad positiva por lo que son virus ambi-sense5.

    Bunyaviridae: Crimea-Congo y Valle del RiftLos Bunyavirus son virus esfricos de entre 85-100 nm

    de dimetro, con una membrana de la que emergen pro-yecciones de manera uniforme. Contienen un ARN mo-nocatenario no infeccioso de polaridad negativa formadopor tres segmentos, y se diferencian unos de otros preci-samente por el diferente tamao de los mismos. El seg-mento pequeo (S) codifica la protena de la nucleocpsi-de, el fragmento mediano (M) codifica el precursor de laglucoprotena del que se generan las dos glucoprotenasvirales, y el fragmento largo (L) codifica la ARN polime-rasa viral.

    Dentro de esta familia (excluyendo los hantavirus,previamente descritos en esta serie), dos virus se aso-cian con hemorragias: el virus de la fiebre hemorrgicade Crimea-Congo (FHCC), el cual pertenece al gneroNairovirus al que pertenecen otros 32 virus transmiti-dos por garrapatas, y el virus de la fiebre del valle delRift (FHVR) que a su vez pertenece al gnero Phlebo-virus3.

    Epidemiologa de las fiebres hemorrgicasvirales

    En general los virus causantes de fiebres hemorrgicasse mantienen en un ciclo zoontico y pasan al hombre biena travs de un vector, un reservorio, o bien por contacto di-recto con un hospedador infectado. Algunos de ellos tienengran facilidad para la transmisin persona-persona y sonpor tanto capaces de generar brotes nosocomiales (fig. 1).

    FlaviviridaeLos virus dengue se transmiten de persona a persona (sin

    hospedador vertebrado intermedio) a travs de mosquitos,siendo el hombre el principal reservorio del virus. De todoslos vectores capaces de transmitir el virus, la hembra delmosquito Aedes aegypti es el vector ms eficiente, permane-ciendo infectivo el resto de su vida. Otros mosquitos del mis-mo gnero son capaces de transmitir la enfermedad comoA. albopictus, A. polynesiensis y A. scutellaris.

    El dengue se distribuye globalmente entre los paralelos30 N y 40 S, siendo una enfermedad endmica en el Su-deste Asitico, el Pacfico, frica, el Caribe y las Amricas.La transmisin se produce durante todo el ao en lasreas endmicas tropicales, sin embargo en la mayora delos pases existe un patrn estacional con una mayor inci-dencia en la poca de lluvias6.

    El dengue es la enfermedad por arbovirus ms impor-tante en humanos, tanto por su morbilidad como por sumortalidad. Se estima que se producen 50.000.000 de in-fecciones por VDEN anualmente, con 500.000 hospita-lizaciones debidas a fiebre hemorrgica por dengue (FHD)o sndrome de shock por dengue (DSS) con un total de21.000 muertes7. Desde hace 20 aos el dengue no cesade extenderse geogrficamente, as como el mosquito vec-tor, lo que contribuye a un incremento tanto en la frecuen-cia de aparicin de epidemias como en la presencia de lasformas m