CAPÍTULO 334

Artritis infecciosa

Lawrence C. Madoff

As. como Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae y otras bacterias

son los agentes que m.s a menudo producen artritis infecciosas, tambi.n

existen diversas micobacterias, espiroquetas, hongos y virus que

pueden infectar las articulaciones (cuadro 334-1). Dado que las infecciones

bacterianas agudas pueden destruir r.pidamente el cart.lago articular

es indispensable valorar sin demora todas las articulaciones

infl amadas para descartar los procesos no infecciosos y establecer el

tratamiento

antimicrobiano y las t.cnicas de drenaje que tendr.n que aplicarse.

Para obtener una informaci.n m.s detallada sobre las artritis

infecciosas causadas por agentes espec.fi cos v.anse los cap.tulos que tratan

de estos microorganismos.

La infecci.n bacteriana aguda suele afectar una sola o unas pocas

articulaciones. En caso de monoartritis u oligoartritis subaguda o cr.nica

se debe sospechar infecci.n micobacteriana o f.ngica; la evoluci.n

en forma de brotes de infl amaci.n articular se observa en s.fi lis,

enfermedad

de Lyme y artritis reactiva que sigue a infecciones intestinales y a

uretritis por clamidias. La infl amaci.n poliarticular aguda ocurre como

una reacci.n inmunitaria en el curso de endocarditis, fi ebre reum.tica,

infecci.n gonoc.cica sist.mica y hepatitis B aguda. En ocasiones, las

bacterias y los virus infectan muchas articulaciones; las primeras atacan

sobre todo a personas con artritis reumatoide.

Artritis infecciosa ESTUDIO DEL

PACIENTE

La aspiraci.n del l.quido sinovial, un elemento esencial para el estudio

de las articulaciones potencialmente infectadas, se puede realizar

sin problema en gran parte de los casos introduciendo una

aguja de grueso calibre en el punto donde se percibe la m.xima

fluctuaci.n o dolor con el contacto y la presi.n, o siguiendo la v.a

de m.s f.cil acceso. Se puede recurrir a la ecograf.a o a la fluoroscopia

para dirigir la punci.n-aspiraci.n en los derrames de acceso

dif.cil, como los de la cadera y, en ocasiones, los del hombro y de

otras articulaciones. El l.quido sinovial normal contiene <180 c.lulas/

μl (en forma predominante mononucleares). En las infecciones

bacterianas agudas, el n.mero de c.lulas en el l.quido sinovial en

promedio es de 100 000/μl (intervalo de 25 000 a 250 000/μl) con

>90% de neutr.filos. La artritis reumatoide, las artropat.as inducidas

por cristales y otras artritis inflamatorias no infecciosas suelen

cursar con <30 000 a 50 000 c.lulas/μl; los recuentos de 10 000 a

30 000/μl con 50 a 70% de neutr.filos y el resto de linfocitos son

frecuentes en las infecciones por micobacterias y por hongos. El

diagn.stico seguro de un proceso infeccioso se basa en la identificaci.n

del pat.geno causal en los frotis te.idos del l.quido sinovial, en

su aislamiento en los cultivos de sangre o l.quido sinovial, o en la

detecci.n de los .cidos nucleicos y prote.nas microbianos mediante

an.lisis con reacci.n en cadena de polimerasa (PCR, polymerase

chain reaction) y t.cnicas inmunol.gicas.

ARTRITIS BACTERIANA AGUDA

Patogenia

Las bacterias llegan a la articulaci.n a trav.s de la corriente sangu.nea;

desde un foco contiguo de infecci.n situado en el hueso o en los tejidos

blandos; o por inoculaci.n directa durante intervenci.n quir.rgica,

inyecci.n o traumatismo. En la infecci.n hemat.gena, las bacterias

atraviesan con facilidad los capilares sinoviales, que carecen de membrana

basal, y en cuesti.n de horas provocan infi ltraci.n neutr.fi la de la

membrana sinovial. Los neutr.fi los y las bacterias penetran en el espacio

articular, luego, las bacterias se adhieren al cart.lago articular. La

degradaci.n del cart.lago comienza en las 48 h siguientes como

consecuencia

del aumento de la presi.n intraarticular, la liberaci.n de proteasas

y citocinas por los condrocitos y macr.fagos sinoviales, y la invasi.n

Enfermedad por depósito de oxalato

TRATAMIENTO de calcio

El tratamiento de la artropat.a por CaOx mediante NSAID, colchicina,

glucocorticoides intraarticulares y una mayor frecuencia de

di.lisis (o varios de estos elementos juntos) ha ocasionado s.lo

mejor.a leve de la oxalosis primaria y el trasplante hep.tico ha inducido

una notable disminuci.n en los dep.sitos de dichos minerales

(cap. 364).

Agradecimiento

El artículo presente fue revisado en la versión original escrita por el doctor

Antonio Reginato, de las ediciones recientes de Principios de Medicina

Interna de Harrison.

LECTURAS ADICIONALES

Maldonado I et al: Oxalate crystal deposition disease. Curr Rheumatol

Rep 4:257, 2002

Molloy ES, McCarthy GM: Basic calcium phosphate crystals: Pathways

to joint destruction. Curr Opinion Rheumatol 18:187, 2006

Reiders MK et al: A randomised controlled trial on the efficacy and

tolerability with dose escalation of allopurinol 300–600 mg/day versus

benzbromarone 100–200 mg/day in patients with gout. Ann

Rheum Dis 68:892, 2009

Richette P et al: An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate

dihydrate crystal deposition disease. Rheumatology (Oxford)

48:711, 2009

Thouverey C et al: Inorganic pyrophosphate as a regulator of

hydroxyapatite

or calcium pyrophosphate dihydrate mineral deposition by

matrix vesicles. Osteoarthritis Cartilage 17:64, 2009

Wortmann RL et al (eds): Crystal-Induced Arthropathies: Gout,

Pseudogout and Apatite-Associated Syndromes . New York, Taylor &

Francis, 2006

Figura 333-4 Los cristales de oxalato de calcio (CaOx) polimorfos pequeños

y bipiramidales, en líquido sinovial, constituyen el dato clásico en la

artropatía por

CaOx (microscopio corriente, 400Å~).

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CAPÍTULO 334 Artritis infecciosa

2843

del cart.lago por las bacterias y las c.lulas infl amatorias. En el estudio

histol.gico se observa la presencia de bacterias que recubren la sinovial

y el cart.lago, y de abscesos que se extienden por la sinovial, por el cart.lago

y, en casos graves, por el hueso subcondral. La proliferaci.n de la

sinovial da lugar a la formaci.n del pa.o sinovial que recubre al cart.lago

y a esto se suma la trombosis de los vasos sinoviales infl amados. Los

factores bacterianos que parecen ser importantes en la patogenia de la

artritis infecciosa son varias adhesinas de superfi cie elaboradas por S.

aureus que favorecen su adherencia al cart.lago y las endotoxinas que

contribuyen a la destrucci.n del cart.lago mediada por los condrocitos.

Microbiología

La infecci.n hemat.gena es la v.a m.s frecuente en todos los grupos de

edad y casi cualquier bacteria pat.gena es capaz de causar artritis s.ptica.

En los lactantes, los pat.genos habituales son estreptococos del grupo

B, bacilos intestinales gramnegativos y S. aureus. Desde que se obtuvo

la vacuna contra Haemophilus infl uenzae, las bacterias que han

predominado

en ni.os menores de cinco a.os son S. aureus, Streptococcus

pyogenes (Streptococcus del grupo A) y en algunos centros Kingella kingae.

En adultos j.venes y adolescentes, N. gonorrhoeae es el microorganismo

causal m.s frecuente. S. aureus provoca la mayor parte de las

infecciones que sufren los adultos de cualquier edad cuando no se a.slan

gonococos; por su parte, bacilos gramnegativos, neumococos y

estreptococos

hemol.ticos β (en especial de los grupos A y B, pero tambi.n de

los grupos C, G y F) est.n implicados hasta en un tercio de los casos

observados en adultos de edad avanzada, en particular los que padecen

otras enfermedades subyacentes.

Las infecciones secundarias a una intervenci.n quir.rgica o a lesiones

penetrantes se deben principalmente a S. aureus y en ocasiones, a

otras bacterias grampositivas o a bacilos gramnegativos. Las infecciones

por estafi lococos coagulasa-negativos son poco frecuentes salvo despu.s

de artroscopia o de colocar una pr.tesis articular. Los agentes

anaerobios, a menudo asociados a bacterias aerobias o facultativas, se

observan despu.s de mordeduras humanas y cuando una .lcera por

dec.bito o un absceso intraabdominal se extiende a una articulaci.n

adyacente. Las infecciones polimicrobianas complican lesiones traum.ticas

muy contaminadas. Las mordeduras y ara.azos de gatos y otros

animales pueden introducir Pasteurella multocida en las articulaciones,

y las mordeduras de otros humanos pueden introducir Eikenella corrodens

u otros componentes de la fl ora oral.

Artritis bacteriana no gonocócica

Epidemiología Aunque en personas sanas se observan infecciones

hemat.genas por microorganismos virulentos como S. aureus, H.

infl uenzae y los estreptococos pi.genos, en la mayor parte de los casos

de artritis s.ptica existe una predisposici.n subyacente en el hospedador.

La artritis infecciosa, causada casi siempre por S. aureus, alcanza su

m.xima incidencia en los pacientes con artritis reumatoide como resultado

de infl amaci.n articular cr.nica, tratamiento con glucocorticoides,

rotura frecuente de n.dulos reumatoides, .lceras secundarias a vasculitis

y deformidad de la piel que cubre las articulaciones. Igual ocurre con

diabetes mellitus, administraci.n de glucocorticoides, neoplasias malignas

y hemodi.lisis, factores todos que aumentan el riesgo de infecciones

por S. aureus y por bacilos gramnegativos. Los inhibidores del factor de

necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) (etanercept e infl iximab),

cada vez m.s utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide,

predisponen

a las infecciones micobacterianas y quiz. a otras infecciones

bacterianas pi.genas, adem.s de que posiblemente facilitan la artritis

s.ptica en esta poblaci.n. El alcoholismo, el d.fi cit de la inmunidad

humoral y las hemoglobinopat.as se complican con infecciones

neumoc.cicas.

Los neumococos, Salmonella y H. infl uenzae producen artritis

s.pticas en personas infectadas por el VIH. Los pacientes con d.fi cit

primario de inmunoglobulinas est.n expuestos a padecer una artritis

por micoplasmas que provoca una lesi.n articular permanente si no se

instaura un tratamiento inmediato con tetraciclina y se repone la

inmunoglobulina

por v.a intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin).

Quienes usan drogas inyectadas adquieren infecciones por estafi lococos

CUADRO 334-1 Diagnóstico diferencial de los síndromes artríticos

Artritis monoarticular aguda Artritis monoarticular crónica Artritis

poliarticular

Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae Micobacterias no tuberculosas N. gonorrhoeae

Estreptococos hemolíticos β Borrelia burgdorferi Artritis bacteriana no

gonocócica

Bacilos gramnegativos Treponema pallidum Endocarditis bacteriana

Neisseria gonorrhoeae Especies de Candida Especies de Candida

Especies de Candida Sporothrix schenckii Enfermedad de Poncet

(reumatismo tuberculoso)

Artritis inducida por cristales Coccidioides immitis Virus de la hepatitis B

Fracturas Blastomyces dermatitidis Parvovirus B19

Hemartrosis Especies de Aspergillus VIH

Cuerpos extraños Cryptococcus neoformans Virus linfotrópico T humano de

tipo I

Artrosis Especies de Nocardia Virus de la rubéola

Necrosis isquémica Especies de Brucella Virus transmitidos por artrópodos

Artritis reumatoide monoarticular Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Brotes de drepanocitosis

Osteoartritis Artritis reactivas

Enfermedad del suero

Fiebre reumática aguda

Enfermedad inflamatoria intestinal

Lupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoide-enfermedad de Still

Otras vasculitis

Sarcoidosis

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PARTE 15 Trastornos de las articulaciones y tejidos adyacentes

2844

y estreptococos de su propia microfl ora, y se infectan por seudomonas y

otros agentes gramnegativos que contaminan las drogas y el equipo de

inyecci.n.

Manifestaciones clínicas En alrededor de 90% de los pacientes est.

afectada una sola articulaci.n, sobre todo la rodilla, y con menor frecuencia

la cadera, y todav.a menos el hombro, la mu.eca o el codo. Las

peque.as articulaciones de las manos y los pies son afectadas m.s a

menudo despu.s de una mordedura o por inoculaci.n directa. Las personas

que se inyectan drogas por v.a intravenosa presentan infecciones

de columna, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares (fi g. 334-

1) con m.s frecuencia que en las articulaciones de los miembros. La

infecci.n poliarticular predomina en los pacientes con artritis reumatoide

y puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.

Las manifestaciones habituales consisten en dolor moderado o intenso

que es homog.neo alrededor de toda la articulaci.n, con derrame,

espasmo muscular y limitaci.n de los movimientos. Suele haber fi ebre

de 38.3 a 38.9ÅãC y a veces m.s alta, pero puede estar ausente, en

particular

en pacientes con artritis reumatoide, insufi ciencia hep.tica o renal, o

en los procesos que requieren tratamiento con inmunodepresores. En la

exploraci.n se observa clara infl amaci.n e hinchaz.n articular salvo en

el caso de las articulaciones profundas, como la cadera, el hombro o las

articulaciones sacroiliacas. La artritis s.ptica debe distinguirse de celulitis,

bursitis y osteomielitis aguda, procesos que pueden dar un cuadro

cl.nico parecido, pero donde la limitaci.n de los movimientos es menor

y la hinchaz.n no se extiende a toda la circunferencia articular. Hay que

buscar siempre un foco infeccioso extraarticular, como un fur.nculo o

una neumon.a. En la sangre perif.rica suele haber leucocitosis con

desviaci.n

a la izquierda y aumento de la velocidad de eritrosedimentaci.n

(ESR, erythrocyte sedimentation rate) o de la prote.na C reactiva.

En las radiograf.as simples se encuentran signos de hinchaz.n de los

tejidos blandos, ensanchamiento del espacio articular y desplazamiento

de los planos h.sticos por la distensi.n de la c.psula articular. El

estrechamiento

del espacio articular y las erosiones .seas son signos de infecci.n

avanzada y de mal pron.stico. La ecograf.a es .til para detectar derrames

de la cadera, y con la CT o la MRI se pueden descubrir infecciones de las

articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares y de la columna vertebral.

Datos de laboratorio Es necesario obtener muestras de la sangre perif.rica

y del l.quido sinovial antes de iniciar la administraci.n de antibi.ticos.

Los hemocultivos son positivos hasta en 50 a 70% de las infecciones

por S. aureus, pero bastante menores en las causadas por otros

microorganismos.

El l.quido sinovial es turbio, serosanguinolento o francamente

purulento. Los frotis te.idos con t.cnica de Gram demuestran la

presencia de abundantes neutr.fi los. Las concentraciones de prote.nas

totales y de deshidrogenasa l.ctica en el l.quido sinovial est.n elevadas,

y la glucosa est. disminuida; sin embargo, estos datos no son espec.fi cos

de infecci.n y no son necesarios para establecer el diagn.stico. En el

l.quido sinovial deben buscarse cristales, porque la gota y la seudogota

pueden producir un cuadro cl.nico parecido al de la artritis s.ptica, y en

ocasiones coexisten la infecci.n y la enfermedad articular inducida por

cristales. Se descubren microorganismos en los frotis de l.quido sinovial

en casi 75% de las infecciones por S. aureus y por estreptococos, y en 30

a 50% de los casos debidos a agentes gramnegativos o a otras bacterias.

El cultivo del l.quido sinovial es positivo en >90% de los casos. Cuando

el l.quido sinovial se siembra en un frasco que contiene el medio l.quido

utilizado para los hemocultivos se incrementa el porcentaje de resultados

positivos, en especial si el pat.geno es un microorganismo dif.cil de

cultivar (“trofoespec.fi co”) o si el paciente est. tomando antibi.ticos.

Los an.lisis del DNA bacteriano mediante PCR a.n no est.n ampliamente

disponibles, pero son .tiles para diagnosticar a los pacientes parcialmente

tratados o con cultivos bacterianos negativos.

TRATAMIENTO Artritis bacteriana no gonocócica

La administraci.n inmediata de antibi.ticos sist.micos y el drenaje

de la articulaci.n enferma pueden evitar la destrucci.n del cart.lago,

la artropat.a degenerativa posinfecciosa, la inestabilidad y la deformidad

articular. Una vez obtenidas las muestras de sangre y de

l.quido sinovial para realizar los cultivos, deben administrarse los

antibi.ticos presuntamente eficaces contra las bacterias detectadas

en los frotis o contra los pat.genos probables, teniendo en cuenta la

edad del paciente y los factores de riesgo. Al principio se utilizan

bactericidas por v.a intravenosa; no es preciso instilar antibi.ticos

directamente en la articulaci.n para obtener concentraciones suficientes

en el tejido y el l.quido sinovial. En la mayor parte de las

infecciones extrahospitalarias de los adultos donde los frotis no

muestran los microorganismos causales, se utiliza tratamiento emp.rico

con una cefalosporina de tercera generaci.n por v.a intravenosa,

como cefotaxima (1 g cada 8 h) o bien ceftriaxona (1 a 2 g cada 24 h)

por v.a intravenosa. Cuando se observan cocos grampositivos en el

frotis se administra vancomicina intravenosa (1 g cada 12 h). Si es

poco probable que se trate de S. aureus resistente a meticilina (p. ej.,

cuando este microorganismo no se encuentra diseminado en la

comunidad) se administra entonces oxacilina o nafcilina (2 g cada

4 h). Adem.s, en los usuarios de drogas por v.a intravenosa o en los

casos en que el agente causante puede ser Pseudomonas aeruginosa se

debe a.adir un aminogluc.sido o cefalosporina de tercera generaci.n.

El tratamiento definitivo se basa en la identidad y la sensibilidad a

los antibi.ticos de las bacterias aisladas en los cultivos. Las infecciones

por estafilococos se tratan con oxacilina, nafcilina o vancomicina

durante cuatro semanas. Las infecciones neumoc.cicas y estreptoc.cicas

por cepas sensibles a la penicilina responden a la administraci.n

durante dos semanas de bencilpenicilina (penicilina G) (2 millones de

U cada 4 h por v.a intravenosa); las infecciones causadas por H.

influenzae o por cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina se

tratan con ceftriaxona o cefotaxima por dos semanas. Una gran parte

de las infecciones por agentes intestinales gramnegativos se cura en

tres a cuatro semanas con una cefalosporina de segunda o tercera

generaci.n por v.a intravenosa o con una fluoroquinolona, como la

levofloxacina (500 mg por v.a intravenosa o por v.a oral cada 24 h).

Las infecciones por P. aeruginosa deben tratarse al menos durante dos

semanas con un aminogluc.sido combinado con una penicilina de

amplio espectro, como la mezlocilina (3 g por v.a intravenosa cada 4

h) o con una cefalosporina antiseudomonas, como la ceftazidima (1 g

por v.a intravenosa cada 8 h). Si se tolera bien, esta pauta se mantiene

durante dos semanas m.s; otra posibilidad es dar una fluoroquinolona,

como ciprofloxacina (750 mg por v.a oral cada 12 h), sola o junto

con la penicilina o la cefalosporina en lugar del aminogluc.sido.

Para obtener un pron.stico favorable es necesario drenar el pus y

los restos necr.ticos en el momento oportuno. En las articulaciones

Figura 334-1 Artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular.

Varón en el quinto decenio de la vida con antecedente de cirrosis que

acudió con

fiebre de inicio reciente y dolor en cuello. No existe el antecedente de

consumo de

drogas intravenosas o colocación previa de catéter. A la exploración física

era evidente

la ictericia y un área inflamada dolorosa sobre la articulación

esternoclavicular

izquierda. Los hemocultivos obtenidos al momento de la hospitalización

reportaron

estreptococo del grupo B. El paciente presentó recuperación después del

tratamiento

con penicilina intravenosa. (Cortesía de Francisco M. Marty, MD, Brigham

& Women’s

Hospital, Boston; con autorización.)

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CAPÍTULO 334 Artritis infecciosa

2845

de f.cil acceso, como la rodilla, puede bastar la punci.n-aspiraci.n

con aguja si no hay loculaciones ni part.culas s.lidas en la articulaci.n

que impidan el vaciamiento y la descompresi.n completos.

Tambi.n se puede realizar drenaje y lavado por artroscopia desde el

primer momento o d.as despu.s de advertir que, incluso repitiendo

las aspiraciones con aguja, los s.ntomas no se alivian, que el volumen

del derrame y el n.mero de leucocitos en el l.quido sinovial no disminuyen

y que las bacterias no desaparecen de los frotis ni de los

cultivos. En algunos casos es necesaria la artrotom.a para suprimir

las loculaciones y desbridar la sinovial, el cart.lago o el hueso infectados.

La artrotom.a es el mejor recurso para tratar la artritis s.ptica

de la cadera, en especial en ni.os peque.os, donde la infecci.n amenaza

la viabilidad de la cabeza femoral. En las artritis s.pticas no es

necesaria la inmovilizaci.n, salvo para aliviar el dolor antes de que el

tratamiento consiga atenuar los s.ntomas. Se evita la carga o el apoyo

sobre la articulaci.n enferma hasta que remitan los signos de la inflamaci.n,

pero est. indicado realizar precozmente movimientos pasivos

para conservar la m.xima movilidad. Aunque en las artritis por

S. aureus de animales de experimentaci.n, el pron.stico mejora

a.adiendo glucocorticoides al tratamiento citado, en los seres humanos

no se han realizado ensayos cl.nicos para valorar ese tratamiento.

Artritis gonocócica

Epidemiología Si bien su incidencia ha disminuido en los .ltimos

a.os, la artritis gonoc.cica (cap. 144) provoca hasta 70% de los episodios

de artritis infecciosa en individuos <40 a.os de edad en Estados

Unidos. La artritis por N. gonorrhoeae es el resultado de la bacteriemia

por la infecci.n gonoc.cica o, con mayor frecuencia, de la colonizaci.n

gonoc.cica asintom.tica de las mucosas de uretra, cuello uterino o

faringe. Las mujeres est.n m.s expuestas durante la menstruaci.n o en

el embarazo y tienen dos a tres veces m.s probabilidades de padecer

infecciones gonoc.cicas diseminadas (DGI, disseminated gonococcal

infection) y artritis gonoc.cicas que los varones. Los pacientes con d.fi -

cit del complemento, en especial de los .ltimos factores, tienden a sufrir

episodios repetidos de gonococemia. Las cepas de gonococos que causan

infecciones diseminadas con mayor frecuencia son las que producen

colonias transparentes en los cultivos, las que tienen la prote.na de

tipo IA en la membrana externa o las del tipo aux.trofo AUH.

Manifestaciones clínicas y datos de laboratorio Las manifestaciones

m.s frecuentes de infecci.n gonoc.cica diseminada son fi ebre, escalofr.os,

erupci.n cut.nea y s.ntomas articulares. En el tronco y la superfi -

cie de extensi.n de la parte distal de los miembros aparece un peque.o

n.mero de p.pulas que se convierten en p.stulas hemorr.gicas. Destaca

mucho una artritis migratoria con tenosinovitis de rodillas, manos,

mu.ecas, pies y tobillos. Se supone que las lesiones cut.neas y las

manifestaciones

articulares se deben a una reacci.n inmunitaria dirigida

contra los gonococos circulantes y al dep.sito de inmunocomplejos en

los tejidos. Por eso, los cultivos del l.quido sinovial son constantemente

negativos, y los hemocultivos son positivos en <45% de los pacientes. A

veces es dif.cil extraer el l.quido sinovial de las articulaciones infl amadas,

que habitualmente s.lo contiene de 10 000 a 20 000 leucocitos/μl.

La artritis s.ptica gonoc.cica verdadera es menos frecuente que el

s.ndrome de infecci.n diseminada descrito previamente, y siempre

sigue a una infecci.n generalizada que no se diagnostica en un tercio de

los pacientes. Por lo com.n s.lo est. afectada una articulaci.n, como la

cadera, la rodilla, el tobillo o la mu.eca. El l.quido sinovial, que contiene

>50 000 leucocitos/μl, es f.cil de obtener; el gonococo s.lo es

ocasionalemente

evidente en los frotis te.idos con t.cnica de Gram, y el cultivo

del l.quido sinovial es positivo en <40% de los casos. Los hemocultivos

son casi siempre negativos.

Dada la difi cultad de aislar los gonococos en el l.quido sinovial y la

sangre, las muestras para el cultivo deben obtenerse de los puntos de las

mucosas posiblemente infectados. De cuando en cuando, los cultivos y

los frotis de las lesiones cut.neas te.idas con t.cnica de Gram dan resultados

positivos. Todas las muestras destinadas al cultivo y tomadas a la

cabecera de la cama deben sembrarse directamente en una placa con

agar de Th ayer-Martin o en un medio especial de transporte para llevarlas

de inmediato al laboratorio de microbiolog.a en una atm.sfera de

CO2 a 5%, como la que produce una vela dentro de una vasija. Los an.lisis

con base en PCR tienen mayor sensibilidad para detectar el DNA

gonoc.cico en el l.quido sinovial. Si los cultivos son negativos, el diagn.stico

cl.nico del s.ndrome de infecci.n gonoc.cica diseminada se

consolida mucho m.s cuando 12 a 24 h despu.s de iniciar un tratamiento

antibi.tico correcto se observa alivio impresionante de los s.ntomas.

TRATAMIENTO Artritis gonocócica

El tratamiento inicial consiste en administrar ceftriaxona (1 g IV o

IM cada 24 h) para abarcar los microorganismos resistentes a la

penicilina. Una vez que los signos locales y generalizados empiezan

a mejorar y si lo permite la sensibilidad de la cepa aislada, el esquema

de siete d.as se completa por v.a oral, por ejemplo con ciprofloxacina

(500 mg cada 12 h). En caso de aislar microorganismos

sensibles a la penicilina se puede administrar amoxicilina (500 mg

cada 8 h). La artritis supurativa casi siempre responde a la aspiraci.n

con aguja combinada con un esquema de antimicrobianos con

duraci.n de siete a 14 d.as. Rara vez es necesario recurrir al lavado

artrosc.pico o la artrotom.a. Los pacientes con infecci.n gonoc.cica

diseminada deben recibir tratamiento contra Chlamydia trachomatis

a menos que se descarte esta infecci.n por medio de las

pruebas correspondientes.

Vale la pena se.alar que la meningococemia se acompa.a de

s.ntomas de artritis similares a los de DGI. Se han descrito varios

cuadros cl.nicos: s.ndrome de dermatitis-artritis, monoartritis

purulenta y poliartritis reactiva. Todas responden al tratamiento

con penicilina intravenosa.

ARTRITIS POR ESPIROQUETAS

Enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme (cap. 173), causada por infecci.n por Borrelia

burgdorferi, produce artritis hasta en 70% de las personas no tratadas.

D.as a semanas despu.s de la inoculaci.n de esta espiroqueta por la

garrapata Ixodes aparecen artralgias y mialgias intermitentes, pero no

una verdadera artritis. M.s tarde se confi guran tres clases de afecci.n

articular: 1) el 50% de las personas no tratadas sufre brotes intermitentes

de monoartritis u oligoartritis que afectan la rodilla y otras articulaciones

grandes. Los s.ntomas aparecen y desaparecen sin tratamiento en

un periodo de meses, y cada a.o hay 10 a 20% de pacientes que refi eren

la desaparici.n de los s.ntomas articulares. 2) El 20% de los casos no

tratados presenta un cuadro de artralgias que se acent.an y aten.an a

intervalos. 3) El 10% de los pacientes padece sinovitis infl amatoria cr.nica

consecutiva a las lesiones erosivas y a la destrucci.n de la articulaci.n.

En m.s de 90% de las personas con artritis de Lyme son positivas

las pruebas serol.gicas que detectan los anticuerpos IgG dirigidos contra

B. burgdorferi y en 85% de los casos los an.lisis basados en la PCR

detectan el DNA de Borrelia.

TRATAMIENTO Artritis de Lyme

En general, la artritis de Lyme responde bien al tratamiento. Se aconseja

un r.gimen a base de doxiciclina oral (100 mg cada 12 h por 30

d.as), amoxicilina oral (500 mg cada 6 h por 30 d.as), o ceftriaxona

parenteral (2 g/d.a por dos a cuatro semanas). Los pacientes que no

mejoran despu.s de dos meses de tratamiento oral o de un mes de

tratamiento parenteral es poco probable que se alivien con m.s antibi.ticos

y deben tratarse con antiinflamatorios o someterse a sinovectom.a.

Los fracasos terap.uticos se asocian a ciertas caracter.sticas

del hospedador, como genotipo del ant.geno leucoc.tico humano

(HLA, human leukocyte antigen)-DR4, reactividad persistente a la

OspA (prote.na A de la superficie externa [outer-surface protein A])

y presencia de hLFA-1 (ant.geno asociado a la funci.n leucoc.tica

humana 1 [human leukocyte function-associated antigen 1]), que

muestra reacci.n cruzada con la prote.na A de la superficie externa.

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PARTE 15 Trastornos de las articulaciones y tejidos adyacentes

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Artritis sifilítica

En los distintos periodos de la s.fi lis se observan manifestaciones

articulares

(cap. 169). En la s.fi lis cong.nita precoz hay hinchaz.n periarticular

e inmovilidad de los miembros afectados (seudopar.lisis de Parrot)

que complican la osteocondritis de los huesos largos. Entre los ocho y 15

a.os de edad aparece la articulaci.n de Clutton, una manifestaci.n tard.a

de la s.fi lis cong.nita que consiste en sinovitis cr.nica indolora con

derrames en las articulaciones grandes, en especial las rodillas y los

codos. La s.fi lis secundaria puede asociarse con artralgias, con artritis

sim.trica de rodillas y tobillos y en ocasiones de hombros y mu.ecas, y

con sacroile.tis. La artritis sigue una evoluci.n subaguda o cr.nica, con

pleocitosis mixta en el l.quido sinovial por mononucleares y neutr.fi los

(en general con cifras de 5 000 a 15 000/μl). Es posible que los mecanismos

inmunitarios contribuyan a la artritis y los s.ntomas suelen mejorar

en seguida con la penicilina. En la s.fi lis terciaria, las articulaciones de

Charcot son secundarias a la p.rdida de la sensibilidad producida por la

tabes dorsal. En estos casos no es .til la penicilina.

ARTRITIS POR MICOBACTERIAS

La artritis tuberculosa (cap. 165) representa casi 1% de todos los casos

de tuberculosis y 10% de las formas extrapulmonares de esta enfermedad.

La manifestaci.n m.s frecuente es una monoartritis granulomatosa

cr.nica. La enfermedad de Poncet es un cuadro muy poco com.n de

poliartritis reactiva sim.trica que afecta a los pacientes con formas

viscerales

o diseminadas de la tuberculosis. En las articulaciones no se

encuentran micobacterias y los s.ntomas desaparecen con los f.rmacos

antituberculosos.

A diferencia de la osteomielitis tuberculosa (cap. 126), que suele afectar

las porciones columnares dorsal y lumbar (50% de los casos), la artritis

tuberculosa afecta principalmente a las articulaciones grandes que

soportan peso, sobre todo caderas, rodillas y tobillos, y s.lo ocasionalmente

articulaciones peque.as que no soportan cargas. En el curso de

meses a a.os se observan dolor e hinchaz.n progresivos de una sola

articulaci.n, y los s.ntomas generales aparecen s.lo en la mitad de los

casos. La artritis tuberculosa ocurre durante la diseminaci.n que sigue

a la infecci.n primaria o en una reactivaci.n posterior, sobre todo en las

personas infectadas por VIH o portadoras de alguna otra inmunodepresi.n.

Es raro que coexista una tuberculosis pulmonar activa.

En la punci.n-aspiraci.n de la articulaci.n enferma se obtiene l.quido

con 20 000 c.lulas/μl en promedio y casi 50% de neutr.fi los. La tinci.n

de los bacilos acidorresistentes en el l.quido es positiva en menos

de un tercio de los casos y los cultivos son positivos en 80%. En las

muestras del tejido sinovial tomado por biopsia, el cultivo es positivo en

alrededor de 90% de los casos y en la mayor.a se encuentra una infl amaci.n

granulomatosa. Los m.todos de amplifi caci.n del DNA, como la

PCR, pueden reducir a uno o dos d.as el plazo de espera del diagn.stico.

En las radiograf.as se observan erosiones perif.ricas en los puntos de

fi jaci.n de la sinovial, osteopenia periarticular y, al fi nal, estrechamiento

del espacio articular. El tratamiento de la artritis tuberculosa es igual al

de la tuberculosis pulmonar y exige la administraci.n de varios f.rmacos

durante seis a nueve meses. En los pacientes inmunodeprimidos,

como los infectados por el VIH, hay que prolongar m.s el tratamiento.

Hay varias micobacterias at.picas (cap. 167) que residen en el agua y

en el suelo y que pueden producir una artritis insidiosa cr.nica. Este

proceso es secundario a un traumatismo y a la inoculaci.n directa que

ocurre al practicar tareas agr.colas, jardiner.a o actividades acu.ticas.

Las articulaciones m.s afectadas suelen ser las peque.as de los dedos,

mu.ecas y rodillas. Es t.pica la participaci.n de las bolsas sinoviales y

las vainas tendinosas. Las especies de micobacterias que intervienen son

Mycobacterium marinum, M. avium-intracellulare, M. terrae, M. kansasii,

M. fortuitum y M. chelonae. En las personas infectadas por el VIH

o que toman f.rmacos inmunodepresores se han descrito infecciones

articulares despu.s de la diseminaci.n hemat.gena de M. kansasii, M.

avium-intracellulare y M. haemophilum. El diagn.stico por lo general

requiere biopsias y cultivos y el tratamiento debe basarse en las pruebas

de sensibilidad a los antimicrobianos.

ARTRITIS MICÓTICA

Raras veces, los hongos producen una artritis monoarticular cr.nica.

Los hongos dim.rfi cos end.micos Coccidioides immitis, Blastomyces

dermatitidis e Histoplasma capsulatum (menos a menudo) (fi g. 334-2)

producen una infecci.n articular granulomatosa secundaria a siembra

hemat.gena o a propagaci.n directa desde las lesiones .seas que presentan

las personas con formas diseminadas de la enfermedad. Tambi.n se

observan lesiones articulares con muy poca frecuencia como complicaci.n

de la esporotricosis (infecci.n por Sporothrix schenckii) en los jardineros

y otras personas que trabajan con tierra o musgos (g.nero

Sphagnum). La esporotricosis articular es seis veces m.s frecuente en

varones que en mujeres, y los alcoh.licos y otros sujetos debilitados

est.n expuestos a padecer una infecci.n poliarticular.

Las infecciones por Candida que afectan una sola articulaci.n, en

especial rodilla, cadera u hombro, son secundarias a intervenciones

quir.rgicas,

inyecciones intraarticulares o a diseminaci.n hemat.gena (en

los pacientes muy graves con enfermedades debilitantes, como diabetes

mellitus, o con insufi ciencia hep.tica o renal, y en los pacientes q