Dra. Teresa Suárez

Medicina Interna

HPPR

CRISIS HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO Y MANEJO

La hipertensión es un síndrome

cardiovascular progresivo que se debe a

etiologías complejas e interrelacionadas.

American society of hypertension 20th annual scientific meeting and exposition

Es una característica que se

puede medir y evaluar de forma

objetiva como indicador de un

proceso biológico normal o

patológico, o de las respuestas

a intervenciones terapéuticas.

Biomarkers Definitions Working Group

PRESIÓN DE

PULSO AMPLIA

PRESIÓN

DIASTÓLICA

ELEVADAINTERMITENTE

Enfermedad de

grandes

arterias

Enfermedad

microvascular

Variado

PA elevada

180/120 mmHg

SI

Emergencia

24%

NO

Urgencia

76%

Daño a órgano blanco

Manifestaciones clínicas

Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

PRE-

TRATAMIENTO POST-

TRATAMIENTO

Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

Evaluar paciente

Investigar tratamiento antihipertensivo

y cumplimiento.

Disminuir PA en 24-48 horas

Tratamiento VO

No requiere hospitalización

– Encefalopatía hipertensiva

– AVC:

• Isquémico

• Hemorrágico

CHEST / 131 / 6 / JUNE, 2007

50% de Hipertensos Crónicos

alcanzan límite inferior de

autorregulación con 11-20% de

reducción de PAM.

En 50% de hipertensos el límite

inferior estaba por encima del

promedio.

La mayoría de las complicaciones

isquémicas se desarrollan con

reducciones 30% de PAM

Kanaeko J. Cereb Blood Flow Metab 3:51. 2000

Cefalea intensa, incoercible, en un paciente conantecedentes de HTA o enfermedad renal sinantecedentes de migraña Nauseas y vómitos.

Características clínicas probables:Convulsiones, Signos neurológicosfocales, Trastornos visuales.

Tratamiento: Descenso de TA del 20%al 25 % de la PAM

Mejoría Sintomática confirma eldiagnóstico.

Ausencia de mejoría o empeoramiento,considerar Dx diferenciales.

Circulation. 2007;115:e310-e311

• Ruptura de una MAV o aneurisma

• Irritación meníngea

• PL

• Reducir TA controversial

• PAM > 130 mmhg Descenso

cauteloso

CARACTERÍSTICAS NEUROLÓGICAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

ISQUEMIA

TRANSITORIA

TROMBOSIS

CEREBRAL

HEMORRAGIA

INTRACEREBRAL HSA

ENCEFALOP

HIPERTENSIVA

INICIO Rápido 1-2 horas Rápido Rápido 24-48 horas

CEFALEA No Variable Variable Severa Severa

Hª PREVIA DE

HIPERTENSIÓN

Común pero

variable

Común pero

variable Común pero variable

Común pero

variable Siempre

PROGRESIÓN

NEUROLÓGICA No, regresa

A lo largo de varias

horas De minutos a horas En minutos

Si, en 24-48

horas

NIVEL DE

CONCIENCIA No

No, a no ser que

sea de tronco

Disminuido

habitualmente Muy disminuido

Disminución

tardía

OTROS

SÍNTOMAS No Transitorio previo Vómitos repentinos Vómitos

Letargia y

convulsiones

FOCALIDAD

NEUROLÓGICA Si, transitorios Si, constantes Si, constantes A veces

Transitorios o

migratorios

TAC Normal Según el tiempo

transcurrido Siempre patológico

Con frecuencia

patológico Normal

Dolor

Ansiedad

Disnea

Sudoración

Palpitaciones

Náuseas y vómitos

25%Silentes

1. Aumento de consumo miocárdico de

O2 en coronarias con placa estable

2. Ruptura de placa con trombosis

sobreagregada

3. Isquemia subendocardica en VI

hipertrófico

Nitratos

Betabloqueantes

Reposo, oxigeno, sedación, monitorizar EKG

NPS solo si no hay control con nitratos

FARMACO DOSIS INICIO VM CONSIDERACIONES

Nitroprusiato 1-10mcg/kg/min cada 5 min 1-2min 3-4mDonante de ON

Intoxicación por tiocianatos

Nitroglicerina5-15mcg/min subir c/min hasta max

200mcg/min2-5min 10 m

Vasodilatador coronario

Reduce pre y post carga

Labetalol20mg c/20min

Perfusión 1-2mg/min2-5 min 4-6 h

No cardioselectivo

Reduce RP sin alterar flujo cerebral,

renal o cardiaco

Esmolol0,5mg/kg/min

Perfusión: 25-100mg/k/min1-2min 10m

Cardioselectivo

BB de elección en SCA

Fenoldopam0,1mg/k/m aumentar hasta

0,3mg/k/m5min 60m

Agonista receptor A1 dopamina

Preserva flujo renal y natriuresis

Fentolamina 1-5mg repetir hasta alcanzar 15mg 1-2min 60mBloqueador alfa adrenergico

Uso: hiperreactividad adrenergica

Hidralazina 10-20mg en bolo c/4-6h 5-10min 4.6 hTaquicardia refleja

Retención de liquidos

Nicardipina5mg/h subiendo 2,5mg/h cada 5

min hasta TA deseada,5min 4-6 h

Vasodilatador coronario y periférico

Taquicardia refleja

Enalapril 0,625-1,25mg en 5 min30-

60min

12-

24hÚnico IECA ev, útil en ICC

Falla aguda y severa del VI por sobrecarga

hemodinámica

Aumento de la postcarga

Congestión pulmonar

Nitratos

NPS

Diuréticos

Signos y síntomas:

Dolor torácico de inicio súbito, lancinante

o pulsátil, irradiado a dorso, MsSs, y

cuello

Dolor abdominal

Ausencia o disminución de la amplitud del

pulso arterial en miembros

Signos de mala perfusión distal

Sincope o shock de causa desconocida

Ensanchamiento mediastinal en Rx de

tórax

• HTA severa

• Micro o macrohematuria

• Elevación de azoados

• Proteinuria

• Cilindros en orina

Reducir de 10 a 20% de TA en las primeras 2 horas, luego

10 a 15 % en las siguientes 6 a 12 horas

• Feocromocitoma

• IMAO + tiramina

• Cocaína

Bloqueador alfa: fentolamina,

luego BB

OBJETIVOS DE CONTROL TENSIONAL EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS

Disección aórtica: reducir TAM

hasta 80 mmHg en 30 minutos.

Edema agudo de pulmón:

reducir 10-15% la TAM en 30-60´

Síndrome coronario agudo:

Hasta que ceda el episodio de

isquemia –dolor.

Habitualmente con reducción del

15% de la TAM es suficiente. en

30 minutos.

Encefalopatía hipertensiva:

Hasta un 25% de la TAM en 2-3

horas.

Hemorragia intracraneal: entre

0-25% en 6-12 horas

Hemorragia subaracnoidea:

Hasta un 25% de la TAM en

6-12 horas. En días siguientes

normalizar.

Hemorragia

intraparenquimatosa: no

reducir la TAM. Mantener en

170-160/100-95 mmHg y en

hipertensos previos en

185-180/110-105 mmHgGifford RJ. Management of hypertensive crisis. JAMA

HTA

Proteinuria

TRATAMIENTO:

• Hidralazina: Dosis inicial es 5 mg ev directo y secontrola la PA cada 5 minutos. Segunda dosis de 5 mga los 20 min.

• Nifedipina: 10 a 20 mg VO

• Labetalol: dosis inicial es de 20 mg, seguido de 20 a80 mg ev cada 20 a 30 minutos hasta controlar lacrisis, no mas de 300 mg.Infusión continua EV 0,5-2,0 mg/min.

• Sulfato de Magnesio

7 y 10% de la población gestante

Sociedad chilena obstetricia y ginecología

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL LOS SÍNDROMES HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO

HTA cr PE HTA+PE HTA transitoria

Paridad multípara primigesta multípara multípara

Semana de inicio <20 >20 <20 >36

Antecedentes

familiaresHTA PE HTA HTA

Fondo de ojo esclerosis edemaesclerosis y

edema-

Proteinuria >300 mg/L + o - + + -

Acido úrico > 5 mg/dl - + + -

Deterioro función

renal+ o - + + -

PA postparto elevada normal elevada normal

Recurrencia + - + +

Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología

– Control de PA estricto.

– Cambios de estilo de vida

– Ejercicio regular

– Dieta

– Limitar consumo de alcohol.

– Cese de hábito tabáquico

Integrated Blood Pressure Control 2010:3 105–111

FARMACO DOSIS INICIO VM CONSIDERACIONES

Nitroprusiato 1-10mcg/kg/min cada 5 min 1-2min 3-4mDonante de ON

Intoxicación por tiocianatos

Nitroglicerina5-15mcg/min subir c/min hasta max

200mcg/min2-5min 10 m

Vasodilatador coronario

Reduce pre y post carga

Labetalol20mg c/20min

Perfusión 1-2mg/min2-5 min 4-6 h

No cardioselectivo

Reduce RP sin alterar flujo cerebral,

renal o cardiaco

Esmolol0,5mg/kg/min

Perfusión: 25-100mg/k/min1-2min 10m

Cardioselectivo

BB de elección en SCA

Fenoldopam0,1mg/k/m aumentar hasta

0,3mg/k/m5min 60m

Agonista receptor A1 dopamina

Preserva flujo renal y natriuresis

Fentolamina 1-5mg repetir hasta alcanzar 15mg 1-2min 60mBloqueador alfa adrenergico

Uso: hiperreactividad adrenergica

Hidralazina 10-20mg en bolo c/4-6h 5-10min 4.6 hTaquicardia refleja

Retención de liquidos

Nicardipina5mg/h subiendo 2,5mg/h cada 5

min hasta TA deseada,5min 4-6 h

Vasodilatador coronario y periférico

Taquicardia refleja

Enalapril 0,625-1,25mg en 5 min30-

60min

12-

24hÚnico IECA ev, útil en ICC

• Medicamentos SL e IM deben ser evitados debido a su impredecible

farmacodinamia

• Nifedipina VO o SL NO debe

ser utilizada.

• Diuréticos en

situaciones especiales.

1) La gravedad de la situación no debe ser

valorada, al menos exclusivamente, por las

cifras tensionales, por elevadas que puedan

ser.

2) Debemos evitar actitudes agresivas a la

hora de descender los valores de PA.

3) Se ha demostrado que con 30-60 minutos

de reposo se pueden controlar el 45% de las

crisis hipertensivas.