Crisis hipertensivas
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CRISIS HIPERTENSIVAS
Dr Juan Manuel Lara Hernández
¿Qué es la crisis hipertensiva?
CRISIS HIPERTENSIVAS
“Aumento súbito de la tensión arterial, habitualmente por
arriba del estadio 2, y que puede (o no) estar acompañada de
lesión a órgano blanco”
¿Cómo se clasifican las crisis
hipertensivas?
Urgencia Hipertensiva-Aumento súbito de la tensión arterial sin lesión a órgano blanco, pero con sintomatología significativa
Emergencia Hipertensiva
-Elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos blanco
Hipertensión arterial maligna o acelerada
-Elevación de TA y retinopatía
-HAS severa y papiledema.
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
CRISIS HIPERTENSIVAS
PseudocrisisAumento transitorio de la TA producido por un estimulo masivo simpático
-Dolor-Hipercapnia-Hipoglucemia-Ansiedad-Estado postictal
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
CRISIS HIPERTENSIVAS
¿Por qué es importante hacer la diferencia entre urgencia y emergencia
hipertensiva?
¡¡¡Es la clave para la elección del tratamiento, la vía de
administración del medicamento; y nos indica
gravedad!!!
¿Cómo se hace el diagnostico en el servicio
de urgencias?
Presentación clínica en urgencias
SINTOMAS COMUNES:
- Cefalea
- Mareo
- Vómito
- Alteraciones visuales
- Dolor torácico
- Dificultad Respiratoria
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
EXPLORACIÓN FISICA:
Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
Hipertensión grave asociada a daño agudo y progresivo de órganos diana
- TAD mayores a 140 mmHg
- 1% de la población
- Natriuresis intensa con participación SRA
- Se asocia tabaquismo intenso
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
- Necrosis fibrinoide de las pequeñas arteriolas
- Hemorragias lineales en la retina
- Exudados algodonosos
- Cuerpos citoides
- Elevación azoados
- Anemia hemolítica microangiopática
- Tele Tórax: Cardiomegalia, signos ICC
- EKG: HVI
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
SINTOMAS:
- Cefalea intensa
- Visión borrosa
- Disnea
- Dolor torácico
- Síntomas de uremia
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
COMPLICACIONES:
- IRA
- Insuficiencia cardiaca
- IAM
- Hemorragia cerebral
- Encefalopatía hipertensiva
CRISIS HIPERTENSIVAS
Chest Vol 118(1). July 2005
Presentación clínica en urgencias
Hipertensión malignaTRATAMIENTO:
- Nitroprusiato Na
- Enalaprilat (FCA)
- Calcioantagonista (Falla Renal o niveles Cr > 1.5)
- Reducir TA 25% 1ª hr, en las siguientes 2 a 6 hrs no menor 160/100 mmHg
- Monitorización invasiva TA
CRISIS HIPERTENSIVAS
Chest Vol 118(1). July 2005
Presentación clínica en urgencias
Sx de inicio brusco y reversible secundario al incremento brusco de PA por encima de los limites de la autorregulación cerebral.
- Cefalea gradual
- Vómitos
- Somnolencia
- Confusión
- Convulsiones
- Perdida de la visión
- Coma
Encefalopatía hipertensiva
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
EXPLORACION FISICA:
- Déficit Neurológico distribución parcheada
- Papiledema
- Retinopatía hipertensiva grave
DIAGNOSTICO:
-TAC normal
-EEG inespecífico
-LCR claro, presión discretamente elevada, proteinorraquia
Encefalopatía hipertensiva
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CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
Encefalopatía hipertensiva
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Todo tipo de ictus
- Hemorragias intracraneales
- Meningoenecefalitis
- Tumores cerebrales
- Coma metabólico
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
Presentación clínica en urgencias
Encefalopatía hipertensiva
TRATAMIENTO:
- Nitroprusiato Na (25% 1 hr) buscando PAM mínimo 110 mmHg.
- Labetalol
- Fenoldopam
- Nicardipina
- Enalaprilat
- NTG e Hidralazina > FSC
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
* El Txo tardío implica daño cerebral irreversible ó muerte; con la terapéutica oportuna el daño puede revertir a las 12 a 24 hrs.
Presentación clínica en urgencias
Ictus
- 85% no son hemorrágicos
- No se recomienda la disminución de la TA
-Única excepción es la asociación con disección aórtica
- Pacientes con TA sostenidas 185/110 mmHg no Txo trombolítico
CRISIS HIPERTENSIVAS
Chest Vol 118(1). July 2005
Presentación clínica en urgencias
Ictus TRATAMIENTO: (15-20%)
- Labetalol (Reajustan la autorregulción cerebral)
- Bloqueantes adrenérgicos (Conservan la reactividad a la pCO2)
- IECA
CONTRAINDICADOS:
- Vasodilatadores: > PIC, < reactividad cerebrovascular cambios pCO2, potencian < PPC
CRISIS HIPERTENSIVAS
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Presentación clínica en urgencias
Disección Aórtica
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
La disección proximal de la aorta, es una urgencia quirúrgica
- Dolor precordial
- Alteración en el pulso
- Soplo de insuficiencia aórtica
- Déficit neurológico
- Rx Tórax: Ensanchamiento mediastínico
Presentación clínica en urgencias
Disección Aórtica
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO:
- La finalidad < fuerza de eyección y < resistencias vasculares
- Requiere de txo IV agresivo
- B Bloqueador + Vasodilatador
- Labetalol, Esmolol + Nitroprusiato hasta una PAS 100-120 mmHg.
Presentación clínica en urgencias
Isquemia Cardíaca
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
* Esta indicada la < inmediata de la TA para prevenir daño miocardico
- Nitroprusiato Na puede producir taquicardia refleja y no favorece circulación colateral
Presentación clínica en urgencias
Isquemia Cardíaca
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
- La Nitroglicerina elección mejora precarga y poscarga, mejora perfusión coronaria
- B Bloqueador, Ca Antagonista, IECA
- Precaución TROMBOLISIS (185/110 mmHg)
Presentación clínica en urgencias
Edema Agudo Pulmonar
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
- Causa/Efecto- > brusco PA con falla aguda
VI- Falla cardiaca sistólica o
diastólica (ECO)- FCD: Los Nitratos/Diuréticos
< precarga y congestión pulmonar
- FCS: Diuréticos/Digital/IECA Vasodilatadores
Presentación clínica en urgencias
Insuficiencia Renal
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
- Elevación grave PA provoca falla renal aguda o empeoramiento de la IRC
- En IRC: IECA, calcio antagonistas, diuréticos
- En IRA: Nitroprusiato Na, Nicardipina
Presentación clínica en urgencias
Preeclampsia/Eclampsia
Chest Vol 118(1). July 2005
CRISIS HIPERTENSIVAS
- Afecta al 5-10% embarazos
- PA diastólica > 100mmHg
- Txo elección: Hidralacina ocasiona taquicardia e hipotensión
- Derivación obstétrica y control convulsiones
- Nicardipina, Labetalol
PARACLINICOS
- QS
- Rx Tórax
-EKG
-TAC Craneo
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
CRISIS HIPERTENSIVAS
LINEAMIENTOS GENERALES
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
-Reducción en horas o días
-Tratamiento por Vía Oral
-Evitar < abrupta TA
-La mayoría de los pac. podrán darse de alta
- Ajuste de Tratamiento de sostén
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
CRISIS HIPERTENSIVAS
Tratamiento
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármaco Dosis Inicio/duración Indicaciones Efectos secundarios
Captopril6.25 a 25 mg VO c/ 6 hrs.
15 a 30 min. / 4 hrs.
Bien tolerado en la mayoría de casos
Tos, aumento del potasio sérico, hipotensión en estados hiper reninemicos
Labetalol100 a 200 mg VO c/ 2 a 3 hrs.
30 a 120 min./ 2 a 8 hrs.
Bien tolerado en la mayoría de casos
Falla cardiaca, bloqueo cardiaco, bronco espasmo
Clonidina01 a 02 mg c/ hr, máximo 0.8mg
30 a 60 min./6 a 12 hrs.
Hipertensión grave no complicada
Sedación, bradicardia, sequedad de boca
LINEAMIENTOS GENERALES
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
- Traslado del paciente a Unidad Choque
- Tratamiento por Vía intravenosa
- Monitoreo continuo e invasivo
- Reducción de la TAM 25% y mantener 160/100mmHg
- El tiempo para < las cifras de TA dependerá del contexto clínico
- Manejo en la UCI
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
CRISIS HIPERTENSIVAS
Tratamiento
FARMACOLOGIA
CRISIS HIPERTENSIVAS
Nitroprusiato de sodio
- Fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas
- Vasodilatador arterial y venoso
- Disminuye la precarga y postcarga
- Vasodilatador crebral: > FSC y la PIC
- Acción inmediata. VM: 3-5 min.
- Dosis: 0.5-10 ug/kg/min. Dosis inicial .25-1.0
- No usar por más de 48-72% acumulación de cianuro y tiocianato
- Náusea, vómito, cólicos, fasciculaciones musculares, hiperreflexia, convulsiones, disminución del Edo. Conciencia, psicosis- No seguro en embarazo
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Nitroglicerina
- Vasodilatador predominantemente venoso
- < la presión telediastólica del VI, < la precarga y el gasto cardiáco
- Peligrosa en pac. deterioro perfusión renal y/o cerebral
- Su uso se limita en pac. isquemia cardiaca y edema pulmonar
- Infusión 5-200ug/min; comenzar 20 ug/min e incrementar c/5 min.
- Efectos secundarios: Cefalea, Taquicardia refleja e Hipotenión.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Fenoldopam
- Agonista del receptor periférico tipo 1de la dopamina (sist. vascular y renal) median la vasodilatación sistémica, renal y mesentérica
- Inicio de acción muy rápido con semivida eliminación 9 min
- Dosis: .1 ug/kg/min aumentándose c/15 min hasta dosis 1.6 ug/kg/min
-Alternativa al Nitroprusiato: < incidencia hipotensión, sin riesgo toxicidad ni sensibilidad luz
- Taquicardia refleja, cefalea y enrojecimiento facial
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Hidralacina
- Vasodilatador arterial directo
- Dosis: 5 mg inicio, repitiendo c/20 min dosis 5-10mg
- Inicio de acción 10 minutos con una duración: 2-6 hrs
- Reducción de poscarga con activación de los barorreceptores
- Efecto adverso: taquicardia refleja, enrojecimiento facial, náusea y vómito
- Contraindicado en Angina, IAM ó Disección Aortica
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Labetalol
- Bloqueador de los receptores alfa-1 musc. liso vascular y bloquea los receptores Beta del musculo cardiaco
- Se puede administrar IV y VO y el cambio es my fácil
- Dosis: Inicial 20mg; c/5 min dosis adicionales 20,40 o hasta 80mg o Infusión después dosis carga 1 a 2mg/min.
- Dosis máxima: 300 mg
- VENTAJAS: No produce taquicardia refleja, no afecta FSC ni la función renal, no produce descensos TA no controlables
- Efectos adversos: Hipotensión ortostatica muy grave, nausea, vomito, bloqueo cardiaco y broncoespasmo
- Contraindicado en ICC, Bloqueo cardiaco, Feocromocitoma y Asma
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Esmolol
- B Bloqueador cardioselectivo B1
- Inicio rápido de acción (60 seg.)
- Corta duración (15 min.)
- DI: 200 – 500 ug/kg p/1min, posteriormente
Infusión 50 –100 ug/kg/min; con efecto máximo 5 min.
- Disección Aórtica, PO cirugía cardiáca
- CI: Sobredosis cocaína, Feocromocitoma, ICC, Asma.
- Tromboflebitis en venas pequeñas, si extravasa necrosis grave tejidos blandos
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Fentolamina
- Bloqueador alfa adrenérgico, inhibidor competitivo de la noradrenalina
- Indicación fundamental: Elevación súbita de catecolaminas (Feocromocitoma, sobredosis cocaína, crisis sec. al uso IMAO)
- Acción en 1 – 2 min. Duración 5 – 30 min.
- Dosis: 1- 5mg en bolo o en Infusión: 5-10 ug/kg/min
-Efecto Secundario: Taquicardia refleja
-Se puede cambiar Fenoxibenzamina VO
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Trimetafán
- Bloqueante ganglionar simpático
- Inhibe el efecto adrenérgico sobre arteriolas produciendo vasodilatación y mejorando flujo sanguíneo en lechos vasculares
- Dosis: 0.3 a 43 mg/min
- Inicio de acción de 1-5 min. Duración de 10 minutos
- Uso limitado: Taquifilaxia o < respuesta al fármaco
- Efectos secundarios: atonía vesical, íleo, atonía gástrica, hipotensión ortostática- 2a. Elección en emergencias hipertensivas por Disección Aortica
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Nicardipina
- Calcio antagonista IV, familia dihidropiridinas
- Uso: Postoperatorio, Hipertensión maligna y Mujeres embarazadas
- Infusión: Inicio 5mg/hr incrementando c/15 min hasta una dosis máxima 15mg/hr
- Inicio 5-15 min, duración acción 4-6 hrs
- Existe un preparado oral para su paso del tratamiento agudo a crónico
- CI: Cirróticos, renales y pac. mala función VI.
- ES: Enrojecimiento facial, taquicardia, cefalea
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Enalaprilat
- Metabolito activo parenteral del IECA
- Dosis: .625-5 mgs embolo, con efecto máximo 15min hasta horas
- ES: Angioedema idiopático, uremia en ancianos, tos e IR
- Son tóxicos 1er trimestre embrazo
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Verapamil
- Calcioantagonista
- Vasodilatador arterial, cronotrópico negativo.
- Dosis: 0.07 – 0.15 mg/kg en 5 min.
- Útil en casos de Isquemia Miocárdica
- CI: Pacientes con Insuficincia cardiáca
- ES: cefalea y bradicardia
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Nifedipina
- Calcioantagnista, familia Dihidropiridina de acción rápida
- Barata, sencilla de aplicar
- El efecto depende de la absorción gástrica
- Produce un brusco e incontrolable descenso de la TA
- Disminución del llenado coronario y taquicardia refleja
- Isquemia Miocárdica
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Dinitrato de Isosorbide
- Donador de Oxido Nítrico
- Seguridad, facilidad de empleo y disponibilidad
- Evita la isquemia tisular, aumenta el flujo coronario
- 5 mg s.l. de ingreso. 2a. dosis a los 45 min. si la reducción de la TAM es < 15%
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
Captopril
- IECA
- 25- 50 mg VO
- Rápido inicio de acción, adecuado perfil de seguridad, barato, disponible
- La respuesta depende del grado de salivación del paciente y de su estado de
hidratación
- Util en las Urgencias Hipertensivas
CRISIS HIPERTENSIVAS
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
GRACIAS!!!!
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EN EL ANCIANO
- Poco frecuente; cuando se presentan requieren manejo rápido y adecuado
- Disminución de la reserva funcional de varios órganos
- Labilidad a los cambios bruscos de la TA, con isquemia tisular
- Cambios hemodinámicos en el SNC Autorregulación del FSC > que en normotensos (85-150mmHg comparado a 60-160mmHg)
- La reducción brusca de la TA provoca isquemia cerebral
CRISIS HIPERTENSIVAS