Características clínica de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea aguda

High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort studyBMJ 2010;341:c5204

Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz

La cefalea representa alrededor del 2% de los motivos de consulta en guardia.

A pesar de que la hemorragia subaracnoidea solo es responsable del 1 a3% de estas cefaleas, descartarla es un desafío diagnóstico.

Cefalea muy severa, de comienzo abrupto, con Déficit neurológico, directo a estudio de imágenes

Cefalea intensa solamente, sin signos neurológicos, 50 % de los pacientes.

Estudiamos (neuro-imagen, PL)?

95% de las neuro-imagenes indicadas para descarter hemorragia subaracnoidea son negativos, por lo que es necesario hacer una PL

Objetivo

• Identificar carácterísticas clinicas de alto riesgo de hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea, sin antecedentes neurológicos

• Diseño Estudio de cohortes prospectivo multicentrico

• Escenario Seis hospitales universitarios en Canadá Six university affiliated tertiary care teaching• hospitals in Canada. Data collected from

November 2000 until November 2005.

• Diseño Estudio de cohortes prospectivo multicentrico

• Escenario Seis hospitales universitarios en Canadá Estudio realizado entre noviembre de 2000 a

noviembre de 2005

Métodos

PoblaciónPacientes mayores a 16 añosAlertas (Glasgow 15)Que consultaron a la guardiaPor cefalea no traumática, que alcanzara el máximo dolor en una hora o con síncope asociado a la cefalea

Métodos

Exclusiones• Antecedentes de tres o más cefaleas recurrentes

de similares características en el último semestre• Derivados de otros centros para confirmar HAS• Que volvieran para una re-evaluación, si ya

habían sido estudiados con TAC o PL• Con edema de papila• Signos de foco nuevos• Diagnóstico previo de aneurisma cerebral o HAS

o tumor cerebral o hidrocefalia

Métodos

El médico de guardia llenó una hoja de registro, sobre presencia o ausencia de 33 signos

En los casos con estudios negativos se realizó un seguimiento telefónico al mes y a los 6 meses

Métodos

Medidas de resultado • HAS por TAC (sangre en TAC sin contraste,

xantocromia en el LCR, o GR (>5×106/l), • Con aneurisma o MAV evidente en la

angiografía

Métodos

Análisis de los datos• Por análisis univariado, se determinó la fuerza

de asociación entre 26 de las posibles variables predictoras

• Para las variables contínuas, se buscaron puntos de corte que las dicotomizaran

• Después se realizó el análisis multivariado, mediante análisis de partición recursivo de χ2

Resultados

Pacientes elegibles (n=3049) Se perdieron (n=1050)Se enrolaron (n=1999)

Se perdieron de seguimiento (n=26)

HSA (n=130)

ResultadosEstudios• TAC 1606 (80.3)• PL 905 (45.3)• TAC o PL 1657 (82.9)• Ambos 854 (42.7)• Angiografía 167 (8.4)• Internados 204 (10.2)• Muertos 12 (0.6)

Final diagnosis• Cefalena benigna 1011 (54.1)• Migraña 510 (27.3)• HSA 130 (6.5)

Tres reglas de predicciónRegla 1• Edad >40• Queja de dolor o rigidez de nuca• Pérdida de conciencia presenciada por un testigo• Comienzo con el esfuerzo Onset with exertion

Rule 2• Llegada en ambulancia• Edad >45• Vomito, por lo menos una vez• TA diastolica >100 mm Hg

Rule 3• Llegada en ambulancia• TA sistólica >160 mm Hg• Queja de dolor o rigidez de nuca• Edad 45-55

Con una o más de estas variables, TAC/PL

Tres reglas de predicciónRegla 1• Edad >40• Queja de dolor o rigidez de nuca• Pérdida de conciencia presenciada por un testigo• Comienzo con el esfuerzo Onset with exertion

Regla 2• Llegada en ambulancia• Edad >45• Vomito, por lo menos una vez• TA diastolica >100 mm Hg

Regla 3• Llegada en ambulancia• TA sistólica >160 mm Hg• Queja de dolor o rigidez de nuca• Edad 45-55

Con una o más de estas variables, TAC/PL

ConclusionesEn un estudio multicéntrico, de 5 años de duración, se construyeron tres reglas de predicción usando información clínica, para identificar pacientes con cefalea, sin signos neurológicos que requieran ser estudiados para descartar una HSA

• Llegar en ambulancia,• Edad ≥40, • Dolor o rigidez de nuca• Comienzo con el ejercicio,• Vomitos• Pérdida de la conciencia presenciada por un tercero• Presión arterial elevadase asociaron fuertemente con presencia de HAS

La presencia de uno o más de estas variables, en un paciente con cefalea no traumática, que alcanza su máximo en una hora y que no se parece a cefaleas previas, debería llevar a estudios para descartar HSA