Referências bibliográficas: 1- Davidson J. et al. “New prolonged-release metformin improves gastrointestinal tolerability.” Br J. Diabetes Dis 2004; 4:273-7. 2- Revista ABC FARMA nº 222, Fev/2010. 3- Blonde L et al. “Gastrointestinal tolerability of extended-release metfromin tablets compared to immediate-release tablets: results of a retrospective cohort study.” Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20(4): 565-72. 4- Fujioka K. et al. “Efficacy, dose-response relationship and safety af once-daily extended-release metformin (Glucophage XR) in type 2 diabetic patients with inadequate glycaemic control despite prior treatment with diet and exercise. ” Diabetes Obes Metab 2005; 7(1):28-39.

METTA SR (cloridrato de metformina). Registro MS 1.0525. 0031. USO ADULTO. Composição: Cada comprimido contém 500 mg de cloridrato de metformina (equivalente a 390 mg de metformina base). Forma Farmacêutica e Apresentação: embalagens com 30 comprimidos de ação prolongada. Indicações: agente antidiabético, para o tratamento de: Diabetes do tipo 2, isoladamente ou complementando a ação de outros antidiabéticos (como as sulfonilureias). Diabetes do tipo 1: como complemento da insulinoterapia em casos de diabetes instável ou insulino-resistente. Também indicado na Síndrome dos Ovários Policísticos (S. de Stein-Leventhal). Contraindicações: Gravidez e lactação; insuficiência renal; ICC; IAM; patologias agudas com risco de alteração da função renal: desidratação, febre, estados infecciosos e/ou hipóxicos graves (choque, septicemia, infecção urinária, pneumopatia); descompensação ceto-acidótica, pré-coma diabético; conhecida hipersensibilidade a qualquer um dos componentes dos produtos. Precauções e advertências: antes de iniciar o tratamento deve-se medir a creatinina sérica e, a seguir, monitorá-la regularmente. É necessária cautela se houver qualquer elevação da creatinina sérica. Deve-se interromper o tratamento com metformina 48 horas antes da realização de exames radiográficos com contrastes, só reiniciando-o 48 horas após a realização dos exames, de maneira a evitar ocorrência de acidose láctica, que pode ser fatal. A insuficiência renal aguda pode levar ao acúmulo de metformina. O aparecimento de cãibras musculares, alterações digestivas, dores abdominais e astenia intensa deve despertar a atenção do médico. O tratamento deve ser interrompido se houver elevação de lactato no sangue, acompanhada de aumento da creatinina sérica. Pediatria: esse medicamento não é indicado para crianças abaixo de 17 anos. Pacientes idosos: deve ser usado com cautela, a dose inicial e de manutenção devem ser conservadoras. Quaisquer ajustes de posologia somente devem ser feitos após cuidadosa avaliação da função renal. Em geral, os pacientes idosos não devem receber a dose máxima do produto. Interações medicamentosas: Certos agentes hiperglicemiantes (corticosteroides, diuréticos tiazídicos, contraceptivos orais, fenotiazinas, agentes simpaticomiméticos β2, tetracosactida, danazol, estrógenos, hormônios tireoidanos, fenitoína, ácido nicotínico, bloqueadores de canais de cálcio e isoniazida) podem tornar necessário o aumento da dose de metformina ou a sua combinação com sulfonilureias hipoglicemiantes ou terapia com insulina. Os IECAs podem reduzir a glicemia. Os diuréticos, especialmente os de alça, podem levar ao acúmulo de metformina e risco de acidose láctica. Pode ocorrer falência renal com acúmulo de metformina e risco de acidose láctica, em decorrência da utilização intravascular de contrastes iodados. É necessário estar atento à potencialização de ação, quando administrado em associação com insulina ou sulfonilureias. Outros medicamentos, listados a seguir, podem interagir com a metformina: furosemida, amilorida, tiazida, cimetidina, nifedipino, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinino, ranitidina, triantereno, trimetropina, vancomicina, niacina, fenotiazina, clofibrato, inibidores da MAO, probenecida, propranolol, rifabutina, rifampicina, salicilatos, sulfonamidas. Reações adversas: hipoglicemia, diminuição da absorção de vitamina B12, distúrbios do paladar, cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia, indisposição gástrica, gases, perda de peso e do apetite. Essas últimas reações ocorrem mais durante o início do tratamento e regridem espontaneamente na maioria das vezes. Anormalidades em testes da função hepática ou hepatite, que se resolvem com a descontinuação do tratamento. Reações na pele tipo eritema, prurido e urticária. Acidose láctica (muito rara). Alterações nos exames laboratoriais: pode haver resultado falso-positivo de cetonas na urina. Concentrações de lactato, colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos podem estar alteradas. Posologia: não deve ser excedida a dose diária máxima recomendada (2.550 mg/dia). Deve ser tomada diariamente, sem interrupção, exceto quando orientado pelo médico. Os comprimidos devem ser engolidos inteiros sem serem mastigados, durante o jantar e junto com a comida. Os componentes inertes dos comprimidos podem, ocasionalmente, aparecer intactos nas fezes, como uma massa hidratada parecida com o comprimido original. Caso haja esquecimento de administração de uma dose, deve-se tomar a dose seguinte no horário habitual. A dose terapêutica inicial é de 1 comprimido, uma vez ao dia, no jantar. Se necessário, a dose será aumentada de 1 comprimido, a cada 2 semanas, até chegar ao máximo de 4 comprimidos, equivalentes a 2 g de metformina (sempre no jantar). Em pacientes que já fazem uso de metformina simples, a dose inicial deve ser equivalente à dose diária total dos comprimidos simples. Se o controle glicêmico não for alcançado com a dose máxima diária uma vez ao dia, a mesma dose pode ser considerada, mas dividida ao longo do dia (2 comprimidos no café e 2 no jantar). Pacientes diabéticos Tipo 2: a metformina pode ser usada isoladamente ou em combinação com sulfonilureias hipoglicemiantes. Se a metformina for usada em substituição ao tratamento com outros hipoglicemiantes orais (exceto a clorpropamida), a troca pode ser feita imediatamente. Se o agente for a clorpropamida, na passagem para a metformina, durante 2 semanas, deve-se estar atento à possibilidade de reações hipoglicêmicas. Pacientes diabéticos Tipo 1: a metformina nunca substitui a insulina, mas pode permitir redução nas doses de insulina e obtenção de uma melhor estabilização da glicemia. Se a dose de insulina for menor que 40 unidades/dia, a metformina deve ser administrada na dose usual de 2 comprimidos ao dia (1 pela manhã e 1 à noite), aumentando-se para 3 comprimidos ao dia, se necessário. A dose de insulina é, simultaneamente, reduzida de 2 a 4 unidades a cada dois dias. Se a dose de insulina for maior que 40 unidades/dia, é aconselhável hospitalizar o paciente para efetuar a combinação. Simultaneamente, a dose diária de insulina é reduzida, a partir do 1º dia, de 30 a 50%. Síndromes dos Ovários Policísticos: usualmente 1.000 a 1.500 mg/dia, em uma única tomada. Aconselha-se iniciar com dose de 500 mg/dia e aumentar gradualmente a dose (1 comprimido a cada semana), até atingir a posologia desejada. (Fev 09). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.

Apresentação: 500 mg com30 comprimidos

Após liberação total da metformina, a matriz do comprimido é liberada pelas fezes.

Interação medicamentosa: corticosteroidesContraindicação: insuficiência renal

Registro: 1.0525.0031

Meta de adesão:Possui menor índice de abandono: 1,8% de liberação prolongada vs. 5,9% de liberação imediata1

Meta de acesso: A metformina de liberação controlada mais econômica2

Meta de tolerabilidade:Menos efeitos gastrintestinais3,4

É assim que se escreve a nova identidade da metformina de liberação prolongada

Disponível tambémna Farmácia Popular

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Número 8 - 2010

MatErIal dE dIstrIBuIção ExClusIva à ClassE MédICa.

AtERoSCLERoSE E inSuFiCiênCiA

CARDíACA

AtERoSCLERoSE E inSuFiCiênCiA

CARDíACA

o que dizem os estudos sobre os tratamentos da insuficiência cardíaca

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Editora responsável: Silvia Campolim

Diretora de arte: Renata Variso Peres

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Editorial

doença arterial coronariana, causada pela aterosclerose, é uma das etiologias mais prevalentes da insuficiência

cardíaca (IC). “Evento crônico, silencioso, geralmente ignorado e desconhecido pelo paciente, a ateroscle-

rose, em especial a coronariana, tem como principal complica-ção o infarto do miocárdio, que invariavelmente leva à disfunção ventricular e à insuficiência cardíaca”, afirma o diretor científico do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DA-SBC), Dr. Hermes Toros Xavier. No Brasil, dois milhões de indivíduos sofrem de IC. A hipertensão arte-rial, o diabetes mellitus, a obesidade e a síndrome metabólica são considerados a via comum para a progressão da doença ateros-clerótica coronária e os eventos isquêmicos que levam à insufi-ciência cardíaca. Segundo Dr. Hermes, por ser uma desordem multifatorial subestimada, na maioria das vezes, a aterosclerose persiste, lamentavelmente, acometendo número cada vez maior de indivíduos. Como é uma doença que apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade, diminui a qualidade de vida dos pa-cientes e tem alto impacto econômico, os especialistas conside-ram ser necessário definir ações específicas de prevenção da IC. Na entrevista que apresentamos a seguir, o diretor científico do Departamento de Aterosclerose da SBC fala sobre o uso de es-tatinas na IC, os tratamentos farmacológicos combinados e as medidas de prevenção dos fatores de risco. Confira.

Silvia CampolimEditora-chefe

Número 8 - 2010

Material de distribuição exclusiva à classe Médica.

aterosclerose e insuficiência

cardíaca

aterosclerose e insuficiência

cardíaca

o que dizem os estudos sobre os tratamentos da insuficiência cardíaca

4 Aterosclerose coronarianaIntervenções para prevenção da insuficiência cardíacaA doença arterial coronariana, causada pela aterosclerose, é uma das etiologias mais prevalentes da insuficiência cardíaca (IC). A hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a obesidade e a síndrome metabólica são considerados a via comum para a progressão da doença aterosclerótica coronária e os eventos isquêmicos que levam à IC.

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CARDiomEtAboLiSmo

Aterosclerose coronarianaIntervenções para prevenção

da insuficiência cardíaca

A doença arterial coronariana, causada pela aterosclerose, é uma das etiologias mais prevalentes da insuficiência cardíaca (IC). A hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a

obesidade e a síndrome metabólica são considerados a via comum para a progressão da doença aterosclerótica coronária e os eventos isquêmicos que levam à IC.

Por Cristiana BravoDa Redação

Uma enfermidade comum, a insuficiência cardíaca (IC) acomete 2% da população mundial, mas vem apresen-tando prevalência crescente devida ao aumento global da população de idosos. No Brasil, segundo o DATASUS, existem dois milhões de indivíduos diagnosticados e sur-gem por ano no País 240 mil novos casos. Como é uma doença que apresenta altas taxas de morbidade e morta-lidade, diminui a qualidade de vida dos pacientes e tem alto impacto econômico, os especialistas consideram ser necessário definir ações específicas de prevenção da IC.

A American Heart Association (AHA) e o American Col-lege of Cardiology (ACC) definem a IC como uma “síndro-me clínica complexa, decorrente de qualquer transtorno cardíaco estrutural ou funcional, que diminui a capaci-dade do ventrículo em preencher ou ejetar o sangue”. É manifestada por fadiga e dispneia, capacidade redu-zida de exercício e está associada à retenção de fluidos. Várias enfermidades estão envolvidas em sua etiologia (Tabela 1). No Brasil, essas causas estão associadas à desnutrição e a doenças como Chagas.

Tabela 1. Etiologia da IC no BrasilEtiologia Situação clínica

Doença isquêmica Especialmente na presença de fatores de risco, angina ou disfunção segmentar

Hipertensão arterial Frequentemente associada à hipertrofia ventricular e à fração de ejeção preservada

Doença de Chagas Especialmente na presença de dados epidemiológicos sugestivos e BRD/BDAS

Cardiomiopatia Hipertrófica, dilatada, restritiva e displasia arritmogênica do ventrículo direito

Drogas Bloqueadores de canal de cálcio, agentes citotóxicos

Toxinas Álcool, cocaína, microelementos (mercúrio, cobalto e arsênio)

Doenças endócrinas Diabetes, hipo/hipertireoidismo, Cushing, insuficiência adrenal, feocromocitoma, hiper-secreção do hormônio de crescimento

Nutricional Deficiência de selênio, tiamina, carnitina, obesidade, caquexia

Infiltrativa Sarcoidose, amiloidose, hemocromatose

Doença extracardíaca Fístula arteriovenosa, beribéri, doença de Paget, anemia

Outras Periparto, miocardiopatia do HIV, doença renal crônica

BRD = bloqueio de ramo direito; BDAS = bloqueio divisional anterossuperior.Fonte: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica

FonteDr. Hermes Toros Xavier, diretor científico do Departamento de Aterosclerose

da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DA-SBC) (em entrevista).

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A doença arterial coronariana, causada pela ateroscle-rose, é uma das etiologias mais prevalentes da IC, de acordo com Dr. Hermes Toros Xavier, diretor científico do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Bra-sileira de Cardiologia (DA-SBC). “Evidências recentes vêm redefinindo o conceito da aterosclerose como sendo uma desordem sistêmica, resultante da interação de múl-tiplos processos, associados principalmente a estados de hiperlipidemia, disfunção endotelial e resposta inflama-tória”, diz o especialista. “Esses processos, associados a fatores genéticos e influências hemodinâmicas locais, promovem a formação da placa aterosclerótica como uma resposta reparadora da parede arterial”, acrescenta Dr. Hermes. “Evento crônico, silencioso, geralmente ignorado e desconhecido pelo paciente, a aterosclerose, em especial a coronariana, tem como principal compli-cação o infarto do miocárdio, que invariavelmente leva à disfunção ventricular e à IC. Esta última, considerada o estágio final do continuum cardiovascular”.

A hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a obesidade e a síndrome metabólica são considerados a via comum para a progressão da doença aterosclerótica coronária e os eventos isquêmicos que levam à IC. Segundo Dr. Hermes, por ser uma desordem multifatorial subesti-mada, na maioria das vezes, a aterosclerose persiste, lamentavelmente, acometendo número cada vez maior de indivíduos. “Devemos lembrar que o aumento da ex-pectativa de vida tem sido acompanhado de um notável incremento na mortalidade e na morbidade imposta pelas complicações da aterosclerose, que se constitui no grupo de doenças de maior interesse dentre as en-fermidades crônicas não transmissíveis”.

Estatinas na ICUm dos meios para prevenção da aterosclerose e, con-sequentemente, da doença aterosclerótica coronariana é o controle da colesterolemia pelas estatinas. Em pacien-tes com doença arterial coronariana instalada, as esta-tinas previnem a ocorrência de IC, não só pela redução do colesterol, mas por outras ações como diminuição da inflamação e melhora da função endotelial, considerada responsável pela falência múltipla de órgãos na IC.

O diretor científico do Departamento de Ateroscle-rose da SBC afirma que “estudos, como o MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Choleste-rol Lowering) e o PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) já demonstraram cla-ramente que o uso de estatinas na fase aguda do infarto do miocárdio pode conferir maior proteção, reduzindo os desfechos principais e a mortalidade. As estatinas produzem efeitos independentes da redução do coles-terol, como a restauração da função endotelial e a ação

anti-inflamatória, que são muito importantes na síndro-me isquêmica aguda. No estudo PRISM (The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), a interrupção do tratamento com estatinas predisse pior evolução em todos os desfechos clínicos e nos níveis dos marcadores de necrose como a troponina”.

Na IC instalada, entretanto, o uso das estatinas mostra-se controverso, segundo Dr. Hermes Toros Xavier. “Considerando o sucesso dessa medicação na prevenção de eventos cardiovasculares, não nos surpreende a tentativa de estender seu uso à IC”, ele diz. “Porém, os resultados de estudos especialmen-te desenhados para avaliar tal uso não foram muito favoráveis”, acrescenta, fazendo a ressalva de que as conclusões ainda não devem ser consideradas defi-nitivas. “Na verdade, o racional para a indicação das estatinas na IC parte da premissa básica de que esta é caracterizada por inflamação, disfunção endotelial e ativação neuro-hormonal, condições que são, clara-mente, atenuadas pela ação das estatinas”.

O estudo CORONA (Controlled Rosuvastatin Multi-national Study in Heart Failure), publicado em 2007 no New England Journal of Medicine, que incluiu mais de 5.000 pacientes com idade média de 73 anos, em um se-guimento de 33 meses, avaliou o efeito da rosuvastatina na IC e demonstrou que elas não diminuíram a mortali-dade dos idosos com IC, mas reduziram o número total de hospitalizações desses pacientes. Os participantes fo-ram randomizados em dois grupos, placebo e tratamen-to com rosuvastatina. Para a equipe de pesquisadores do CORONA, o medicamento, provavelmente, evitou o desenvolvimento da doença coronária aguda que con-tribuía para esses episódios.

Uma explicação alternativa é que a rosuvastatina reduziu a isquemia miocárdica ao melhorar a função endotelial e microvascular, ou por ter alguma ação em cardiomiócitos, em razão do efeito pleiotrópico desses medicamentos. Segundo Dr. Hermes Xavier, “o trata-mento com estatina não demonstrou benefício signifi-cativo sobre os desfechos cardiovasculares no estudo CORONA, mas na análise de subgrupos da amostra, como a dos pacientes identificados pelos biomarcado-res NT-ProBNP e PCR, foi constatada redução signi-ficativa de eventos”.

Os próprios pesquisadores responsáveis pelo estudo afirmaram que, em relação aos desfechos cardiovascu-lares, “existe a possibilidade de que não se tenha feito o seguimento em prazo suficiente para se ver o efeito benéfico do tratamento”. “O médico pode impedir que o paciente com aterosclerose desenvolva IC”, aconse-lha Dr. Hermes, “por meio de orientações sobre uma vida mais saudável e controle global dos fatores de risco

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CARDiomEtAboLiSmo

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cardiovascular. Estas são intervenções que já demons-traram melhorar o prognóstico evolutivo dos pacientes, com benefícios clínicos inequívocos na redução do risco de eventos e na mortalidade”.

Prevenção de riscosEm razão da variedade de fatores que concorrem, si-multaneamente, para o desenvolvimento da IC, é mui-to difícil determinar sua causa básica. Condições como hipertensão arterial, doença aterosclerótica, diabetes mellitus, obesidade e síndrome metabólica são fatores de risco que, se controlados, retardam o desenvolvimento da síndrome (Tabela 2).

O aumento na incidência de IC está relacionado aos avanços terapêuticos no tratamento do infarto agudo do miocárdio, da hipertensão arterial e da própria IC. Eles aumentaram a sobrevida dos pacientes e, conse-quentemente, a prevalência da síndrome e o inevitável crescimento de internações hospitalares. Diante dos custos que representa para o sistema hospitalar, nos países cuja população idosa é crescente, a IC é consi-derada hoje como um importante problema de saúde pública. Apesar do reconhecimento atual sobre a im-portância da IC, em nosso meio faltam dados epidemio-lógicos, clínicos e terapêuticos sobre a doença, o que dificulta a elaboração de estratégias preventivas.

Tabela 2. Manuseio dos fatores de risco para desenvolvimento da IC

Fator de risco População objetivo do tratamento

Hipertensão

Sem diabetes ou doença renal < 140/90 mmHg

Diabetes < 130/80 mmHg

Insuficiência renal >1 g/dia de proteinúria 125/75 mmHg

Insuficiência renal <1 g/dia de proteinúria 130/85 mmHg

Diabetes Conforme diretrizes da ADA

Dislipidemia Conforme diretrizes da SBC

Sedentarismo Para todosManter atividade aeróbica por 20 a 30 minutos, três a cinco vezes por semana

obesidadePara todos com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2

Redução do peso para IMC< 30 kg/m2

ingestão excessiva de álcool

HomensLimitar ingestão de álcool para uma ou duas doses/dia

Mulheres 1 dose/dia

Para todos com tendência ao abuso da ingesta de álcool ou com cardiomiopatia alcóolica

Abstenção

tabagismo Para todos Abolir

Dieta hiperssódicaPara todos Máximo 2 g a 3 g de sódio/dia

Para todos Dieta rica em potássio/cálcioFonte: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica

ReferênciasBocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;92(6 supl.1):1-71.

Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes (PROVE-IT-TIMI 22). N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504. Epub 2004 Mar 8.

Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Böhm M, Cleland JG, Cornel JH, et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure (CORONA). N Engl J Med. 2007 Nov 29;357(22):2248-61.

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Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;92(6 supl.1):1-71.

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