DISLIPIDEMIAS

Ms. Roberpaulo Anacleto

Considerações

• Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênicoé a obstrução causada por uma placa aterosclerótica

• Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicaçõesfocais em diferentes leitos vasculares

Considerações

• A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentadopara o desenvolvimento da aterogênese

• A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retençãosubendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína

Considerações

• A resposta biológica a está retenção é caracterizada por:• Macrófagos cronicamentemal adaptados• Resposta inflamatória mediada – linfócitosT• Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas

Basefisiopatológica

• Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendodifícil separar os componentes implicados na sua manifestação

Sinaisclínicos

• Exame físico• Geralmente a primeira manifestação é a de doença aterosclerótica,especialmente DAC

• Em alguns casos pode ocorrer• arco corneano em adolescente e adulto jovem

• Em idosos é comum e tem pouca importância• xantelasma• xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos e túbero-eruptivos

Sinaisclínicos

• Hipercolesterolemia familiar• Xantomas tuberosostendíneos• Arcocorneal• Xantelasmas

• Hipertrigliceridemia• Xantomas eruptivos• Alteraçõesretinianas

Avaliaçãolaboratorial

• Operfillipídicoédefinidopelasdeterminaçõesbioquímicas• ColesteroltotalouCT• ColesterolligadoàHDLouHDL-colesterol(HDL-C)• TriglicerídeoouTG• ColesterolligadoàLDLouLDL-colesterol(LDL-C)

• Apósjejumde12a14horas

Avaliaçãolaboratorial

• Adeterminaçãodoperfillipídicodeveserfeitaemindivíduoscomdietahabitual,estadometabólicoepesoestáveisporpelomenosduassemanasantesdarealizaçãodoexame• Deve-seevitar

• Ingestãodeálcool– 72horas• Atividadefísicavigorosa– 24horas

Classificação

• AclassificaçãofenotípicaoubioquímicaconsideraosvaloresdoCT,LDL-C,TGeHDL-C

• Compreendequatrotiposprincipais:• Hipercolesterolemiaisolada• Hipertrigliceridemiaisolada• Hiperlipidemiamista• HDLbaixo

Classificação

• Hipercolesterolemiaisolada• ElevaçãoisoladadoLDL-C(≥160mg/dL)

• Hipertrigliceridemiaisolada• ElevaçãoisoladadosTG(≥150mg/dL),

• RefleteoaumentodovolumedepartículasricasemTGcomoVLDL,IDLequilomícrons

Classificação

• Hiperlipidemiamista• Valoresaumentadosdeambos

• LDL-C(≥160mg/dL)• TG(≥150mg/dL)

• NoscasoscomTG≥400mg/dL,considerar-se-áhiperlipidemiamistaseoCTformaiorouiguala200mg/dL

Classificação

• HDL-Cbaixo• ReduçãodoHDL-C

• Homens<40mg/dL• Mulheres<50mg/dL

• IsoladaouemassociaçãocomaumentodeLDLColesteroloudeTG

Dislipidemiasecundária

•Doenças• Obesidade(↑ CT,↑ TG↓ HDL)• Diabetes(↑ TG,↓ HDL)• Hipotireoidismo(↑ CT,↑ TG)• Síndromenefrótica(↑ CT,↑ TG)• Insuficiênciarenalcrônica(↑ CT)• Hepatopatiascolestáticascrônicas(↑ CT)

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

DislipidemiasecundáriaMEDICAMENTO CT TG HDL-C

Diuréticos tiazídicos – ↑ ↓

Beta bloqueadores(sem at. simpatomimética intrínseca) – ↑ ↓

Anticoncepcionais ↑ ↑ –

Corticosteróides ↑ ↑ –Estradiol(Transdérmiconão altera TG ) ↓ ↑ ↑

Ciclosporínas ↑ ↑ ↑ ↑

Inibidores de Protease ↑ ↑ ↑ ↑ –

Estratificaçãoderisco

1. Presençadedoençaateroscleróticasignificativaoudeseusequivalentes

2. Escorederisco3. Fatoresagravantes4. Metasterapêuticasereavaliaçãodorisco

Doençaaterosclerótica

• Oriscodedoençaateroscleróticaéestimadocombasenaanáliseconjuntadecaracterísticasqueaumentamachancedeumindivíduodesenvolveradoença

Doençaaterosclerótica

• Omaisclaroidentificadorderiscoéamanifestaçãopréviadaprópriadoençaoudeseusequivalentes• Indivíduosassimidentificadospossuemriscomaiordoque20% em10anos deapresentarnovoseventoscardiovasculares

Escorederisco

• Pode-seestimarpeloEscoredeRiscodeFramingham(ERF)

• Riscobaixo (probabilidademenorque10% deinfartooumortepordoençacoronárianoperíodode10anos)

Escorederisco

• Riscointermediário (probabilidadeentre10%e20%deinfartooumortepordoençacoronárianoperíodode10anos),maioratençãodeveráserdadaaosfatoresagravantes

Escorederisco

• Riscoalto (probabilidademaiordoque20% deinfartooumortepordoençacoronárianoperíodode10anos)

EscoredeFramingham

• Idade• Gênero• Colesteroltotal• ColesterolHDL• Tabagismo• Pressãosistólica

• Tratamento

Fatoresagravantes

• AestimativadoriscodeeventoscoronarianospeloERFémenosprecisanosindivíduosderiscointermediário,naavaliaçãodoriscocardiovasculardecurtoprazoenosjovensenasmulheres• Oscritériosagravanteslevamoindivíduoàcategoriaderiscoimediatamentesuperior

Influência• Perdadepeso(5Kg)

• ↓ LDL- Cde5a8%• ↓ TG15%

• Exercícioregular• ↓ TG24%• NãoalteraoColesteroleLDL- C• ↑ HDL-C8%

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Influência

• Dieta• ↓ Gordurasaturada(↓ LDL- Cde8%a10%)• ↓ Colesterol- 200mg/dia- (↓LDL- Cde3%a5%)• ↑ Fibrassolúveis5a10g/dia(↓LDL- Cde3%a5%)• Fitosteróis2g/dia(↓ LDL- C6%a15%)

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

MedicamentosparaColesterolemia• Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentosrecomendados são as estatinas, que podem ser administradasem associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente afibratos ou ácido nicotínico

MedicamentosparaColesterolemia• Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase

• Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, comoconsequência, há aumento do número de receptores de LDL noshepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação pararepor o colesterol intracelular

Titulaçãoem trêsetapas

10 20 30 40 50 60

% DE REDUÇÃO DO LDL-C

0

–6% –6%

Estatina 10 mg20mg

40mg

80mg

–6%

MedicamentosparaColesterolemia

•ATEROSCLEROSE• Fisiopatologia

• eManfestações Clínicas

ATEROSCLEROSEAterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica eprogressiva com múltiplos estágios caracterizada por umendurecimento e estenose da camada íntima com acúmulo deplaca contendo partículas de lipoproteínas intra e extracelular emacrófagos.

FISIOPATOLOGIA• Osestágiosdodesenvolvimentodaaterosclerose

Parede Arterial:estruturaefunção

Adventícia-Vascularização-Inervação

Media-Tônus Vascular

Íntima

EndotélioEndotélio

Endotélio-Hemostasia vs trombose-Regulação do Tônus vascular-Regulação da permeabilidade vascular

Moléculas de adesão

Diferentes estágios dodesenvolvimento daplaca aterosclerótica

Grau I Grau II Grau IVGrau III Grau V Grau VI

Linha gordurosa extracelular

Núcleo lipídico Núcleo lipídico de placa

aterosclerótica envolvido na

fibrose

Placa aterosclerótica

complicada (Rotura da placa,

trombose, hemorragia)

Células espumosas

Assintomático Eventos Clínicos eventuais

•Crescimento da placa•Aterotrombose•Rotura da placa

•Acúmulo de lípides Intra- e Extracelular•Formação de núcleo lipídico

Desenvolvimento da fibrose que circunda o núcleo lipídico

Linha gordurosa

Da placa para trombose,evento chave:rupturadaplaca

Trombose oclusiva parcial

Trombose oclusiva

FISIOPATOLOGIA• Opapeldosmacrófagos

Placa VulnerávelOpapelchavedosmacrófagosnainflamaçãodaparedevascular

Recrutamento de

outras células

Diminuição da resistência

da capa fibrótica

Inflamação

LDL OxidadaFator tissular

Citocinas

Céls musculares lisas

Macrófagos

Fibrinogênio como umfator deriscoindependente para aterosclerose

Liberação dos mediadores

inflamatórios por macrófagos

Aumento da expressão dofibrinogênio B

hepáticoAumento da concentração

plasmática de fibrinogênio

Risco cardiovascular aumentado

LDLOxidada

Macrófagos

Fibrinogênio (mg/dL)

Risco Relativo

Fator tissular:Oiniciadordacoagulaçãoedatrombogêneseinvivo

PlaquetasPlaquetas

Trombogênese

Agressão Vascular

Fator TissularCél. Endotelial

Fator Tissular

FISIOPATOLOGIA• Opapeldaslipoproteínasaterogênicas

LDLOxidada etrombogênese

Hipercoagulabilidade

Inibição da fibrinólise

LDL Oxidada

Estimula expressão de Fator Tissular

Aumento da produção de PAI-1

Plaquetas

FISIOPATOLOGIA• Ainfluênciadosfatoresderisco

Diabeteseaterosclerose

Aumento do LDL oxidadaVasoconstriçãoLeve proliferação de

células musculares lisas Ativação da

coagulação

Aumento da permeabilidade vascular

Liberação de citoquinasIL-1, TNFα

Hiperglicemia CrônicaAcúmulo sangüíneo de proteínas glicadas

Tabagismo eaterosclerose

Radicais livres oxidativos

Citoquinas

VasospasmoInflamaçãoAumento da oxidação do LDL

Citotoxicidade direta

Nicotina

Dislipidemia eaterosclerose

Aumento da expressãode moléculas de adesãoAumento do LDL

Lp-B; C-III

Aumento da capturadas lipoproteínas

Aumento da penetração do LDL