APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES CONDENSATIONS PULMONAIRES CONDENSATIONS PULMONAIRES

CHRONIQUESCHRONIQUESCHRONIQUESCHRONIQUES

I Rid M S l h S H t Z dI. Ridene, M. Salah, S. Hantous-Zannad,A. Zidi , I. Baccouche , K. Ben Miled-Mrad

Service dimagerie mdicaleCHU Abderrahman Mami Ariana - Tunisie

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Le syndrome de comblement alvolaire est une entit radiologique qui regroupe les opacits pulmonaires dtermines par le remplacement de l'air alvolaire par un produit pathologique de densit plus leve. Le comblement alvolaire peut tre ralis par du liquide, des cellules ou par une substance anormale.

DEFINITIONDEFINITION

Condensation: hyperdensit parenchymateuse effaant lescontours des vaisseaux pulmonaires et les paroisbronchiques .Les bronches normalement ares apparaissent au sein del'opacit sous forme d'un bronchogramme ariqueChronique: voluant depuis plus dun mois

La condensation alvolaire : remplacement de lairSUBSTRATUM SUBSTRATUM ANATOMOANATOMO--PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE

La condensation alvolaire : remplacement de l airalvolaire par du liquide, des cellules ou une substanceamorphe.La condensation pseudo-alvolaire : crasement des lumires alvolaires par un processus infiltrant l'interstitium pulmonaire.

CARCINOME BRONCHIOLOALVEOLAIRE (CBA)

PRINCIPALES ETIOLOGIESPRINCIPALES ETIOLOGIES

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF (LPP)

SARCOIDOSE

PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILES (PCE)

VASCULARITES (CHURG STRAUSS, WEGENER)

CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRONCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE

INCIDENCE1,5 6 % des cancers pulmonairesAGE 40 70 ansSEX RATIOHomme=femme

CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRONCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE

ANATOMOPATHOLOGIEProlifration tumorale partir des pneumocytes de type II et de l'pithlium bronchiolaire avec extension le long des parois alvolaires et des septas avec respect de l'architecture pulmonaireCLINIQUEasymptomatiquetoux , hmoptysiebronchorrhedyspnealtration de l 'tat gnral , fivre

IMAGERIE

CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRONCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE

Formes radiologiques: 3 formesnodulaire solitaire, pneumonique et multifocaleCondensation parenchymateuseUnique ou multiplePriphriqueprsence dun vasculogrammebombement scissuralsignes associs: verre dpoli et nodules

CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRONCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE

Condensation parenchymateuse isole du lobe infrieur gauche parcourue par un bronchogramme arique Le signe de langiogramme : visualisation dun arbre vasculaire au sein de la condensation (flches)

CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRONCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE

Condensations parenchymateuses bilatrales avec bronchogramme arique

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

INCIDENCE3 4% des lymphomes extra ganglionnairesMoins de 0.5 1% des tumeurs malignes primitives dupoumon.AGE50 60 ansSEX RATIOSEX RATIOHomme=femmeFACTEURS DE RISQUEImmunodpression, greffe dorgane, SIDA

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

ENTITS ANATOMOPATHOLOGIQUES1. Les LPP petites cellules B de bas grade de malignit sedveloppant dans 90% des cas au dpens du tissulymphode associ aux muqueuses bronchiques (MALT) (80 90% des LPP)2. Les LPP grandes cellules B de haut grade (11 19%)3 La granulomatose lymphomatode (< 3% des LPP)3. La granulomatose lymphomatode (< 3% des LPP)

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

Cest le lymphome type MALT qui peut se prsentercomme une ou des condensations pulmonairesdvolution chroniqueCLINIQUE:asymptomatique (50% des cas)tableau dinfection pulmonaire souvent rvlateurtableau d infection pulmonaire souvent rvlateursignes gnraux peu frquents < 25% des cas.

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

IMAGERIECondensation parenchymateuse unique ou multiple,souvent sige dun bronchogramme parfois dilat ou dunvasculogramme.Micronodules , Nodules et/ou masses souventmultiplespRticulations septales associes un paississementpri-broncho vasculaire

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

Condensation parenchymateuse de la lingula, de contours spiculs, sige dun bronchogramme non distordu. Lsion stable aprs 20 mois sans traitementBiopsie chirurgicale: lymphome pulmonaire primitif de type Malt

TDM 22/11/2004 TDM 14/06/2006

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

Femme de 60 ansToux sche trainante depuis 1 an Fibroscopie bronchique: aspect inflammatoire diffus de la muqueuse bronchique TDM de novembre 2006Condensations parenchymateuses bilatrales bords convexes

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

Diagnostic de BOOP suspect et instauration dun traitement corticodeTDM daout 2007 (contrle trois mois de traitement)Rgression partielle des condensations parenchymateuses sous corticodes et apparition en lieu et place de signes de fibrose (flches)

LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF

Persistance dopacits alvolaires la Rx thorax malgr la poursuite du traitement corticodeTDM de mars 2008Extension des condensations parenchymateuses bords convexesBiopsie chirurgicale: lymphome pulmonaire primitif de type Malt

SARCOIDOSESARCOIDOSE

PATHOGENIELa sarcodose est une granulomatose multisystmique dorigine inconnue qui saccompagnedune atteinte thoracique dans 90 % des cas, qui estmdiastinale ganglionnaire et/ou parenchymateuseINCIDENCEVariable en fonction des critres gographiques etethniquesethniquesAGE30 50 AnsSEX RATIOPrdominance fminine 1.36 / 1

SARCOIDOSESARCOIDOSE

ANATOMOPATHOLOGIEGranulome tuberculode sans ncrose caseuseAlvolite lymphocytaire murale et luminaleCLINIQUEAsymptomatiqueManifestations respiratoiresManifestations extra-pulmonaires (cardiaques,neurologiques et osto-articulaires)Evolution variableLBAlymphocytaire ( CD4/CD8 > 2 )

SARCOIDOSESARCOIDOSE

IMAGERIE :Atteinte parenchymateuse nonf bfibreuse- Atteinte micronodulaire de distributionlymphatique++- Prdominance dans les rgions suprieures etmoyennes, et particulirement suprieures etpostrieures droites+++postrieures droites+++- Atteinte bilatrale souvent symtrique- Parfois zones d'hyperdensit en verre dpoli

SARCOIDOSESARCOIDOSE

LA FORME PSEUDO-ALVOLAIRE DE LALA FORME PSEUDO ALVOLAIRE DE LASARCODOSERare 4.5 5 % des casLinfiltration parenchymateuse pulmonaire parles follicules tuberculodes est parfois simassive quelle engendre la formation demassive qu elle engendre la formation delsions acinaires sous forme de nodules mallimits et confluents, provoquant le collapsusdes espaces ariens alvolaires et mimant leurcomblement

SARCOIDOSESARCOIDOSE

LA FORME PSEUDO-ALVOLAIRE DE LASARCODOSEIMAGERIEPrdominance topographique aux rgions proximaleset suprieuresAtteinte ganglionnaire et parenchymateuse vocatriceassocie: micronodules sous-pleuraux et/ou pri-vasculaires, atteinte ganglionnaire hilaire.Signe vocateur: micronodules coalescents autour descondensations et des nodules.

SARCOIDOSESARCOIDOSE

Condensations parenchymateuses proximales (flches) associes un paississement pri-broncho-vasculaire avec de multiples micronodules pri-bronchovasculaires et des adnomgalies hilaires bilatrales.

SARCOIDOSESARCOIDOSE

Condensations parenchymateuses proximales bilatrales associes un paississement pri-broncho-vasculaire

Rgression partielle des condensations aprs 6 mois de traitement corticode

PATHOGENIEProcessus de rparation la suite d ' une agression dePNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

Processus de rparation la suite d une agression del'pithlium bronchiolaire entranant la prolifrationexcessive de tissu de granulation sous forme debourgeons fibro-inflammatoires intra- bronchiolaires(bronchiolite oblitrante) et intra-alvolaires(pneumonie organise).ETIOLOGIESETIOLOGIESSecondaires ( infections, irradiation, mdicaments,collagnose et vascularites, transplantation de moelleosseuse ou pulmonaire)Pneumonie organise cryptognique (COP)

AGE 50 60 AnsPNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

AGE 50 60 AnsSEXE Homme = FemmeCLINIQUEPneumopathie subaigu ou aigu rsistante auxantibiotiques ou rcidivante dans dautres territoiresEVOLUTIONCortico-sensibleRechutes frquentes

IMAGERIE

PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

Condensations parenchymateuses uniques oumultiples, sous pleurales ou pri bronchiques,prdominantes dans les rgions infrieuresCondensations parfois de forme nodulaireMigratrices+++Bronchogramme arique frquentBronchogramme arique frquentParfois Verre dpoli central (signe du halo invers)

PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

Femme 44 ans, dyspne, douleurs th i i i d b lithoraciques, suspicion dembolie pulmonaireTDM juin 2007Pas dembolie pulmonaireCondensations parenchymateuses bilatrales priphriques

PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

Mme patiente, TDM juillet 2007Majoration des foyers de condensation du lobe suprieur droit et du lobe infrieur gauche, entours de verre dpoli Rgression totale de la condensation lobaire infrieure droite et partielle de la condensation lobaire moyenne qui est le sige de signes de distorsion bronchique (flche)

PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)

Homme de 63 ans, intub ventilPneumopathie dinhalation traite par p pantibiothrapie pendant 10 jours avec volution initiale favorableApparition secondaire dune toux et dopacits